{"id":70828,"date":"2023-03-02T11:28:59","date_gmt":"2023-03-02T10:28:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70828"},"modified":"2024-03-07T09:57:10","modified_gmt":"2024-03-07T08:57:10","slug":"manejo-de-las-lesiones-agudas-de-los-tendones-flexores-de-la-mano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-las-lesiones-agudas-de-los-tendones-flexores-de-la-mano\/","title":{"rendered":"Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano<br \/>\n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 5; 259<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of acute injuries to the flexor tendons of the hand<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 29\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 259<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Oier Abad Velaz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Macho Mier<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Roberto Garc\u00eda P\u00e9rez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Miguel Bielsa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sandra Abando Ruiz<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Hernando Sacrist\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tendones flexores de la mano se encargan de la flexi\u00f3n de las articulaciones que encontramos en la misma. La lesi\u00f3n del flexor profundo y flexor superficial tiene una incidencia alta en nuestra poblaci\u00f3n, la cual se asocia a multitud de secuelas, lo que hace de vital importancia su sospecha ante cualquier herida en la regi\u00f3n palmar de la mano o dedos, ya que, en caso de lesi\u00f3n, requiere de la reconstrucci\u00f3n del mismo. Su diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica, conociendo la anatom\u00eda de la regi\u00f3n, aunque en ocasiones nos podemos ayudar de la ecograf\u00eda para su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante cualquier herida producida sobre trayectos profundos, es obligatorio la exploraci\u00f3n quir\u00fargica para descartar roturas parciales o totales de los tendones, incluso con exploraci\u00f3n normal. En general, su tratamiento es quir\u00fargico, realizado si es posible por personal cualificado dentro de las primeras 24 horas siguiendo unos conceptos espec\u00edficos, y empleando, en la mayor\u00eda de casos, el tipo de sutura que mayor se adapte a los gustos del cirujano principal. Tras la reparaci\u00f3n, la rehabilitaci\u00f3n precoz es esencial para evitar la principal complicaci\u00f3n, el desarrollo de adherencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>rotura tend\u00f3n flexor mano, flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos, tratamiento, reconstrucci\u00f3n tend\u00f3n flexor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The flexor tendons of the hand are the responsibles for the flexion of the joints that we found in the hand. The injury of the deep and superficial flexor, has a high incidence in our population, which is associated with a multitude of sequelae. That makes of vital importance its suspicion before any injury in the palmar region of the hand and fingers. In case of injury, it requires the reconstruction of the same. Its diagnosis is based on the clinic, knowing the anatomy of the region.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Although, we could use the ultrasound for diagnosis. In case of any injury produced on deep paths, surgical exploration is mandatory to dismiss partial or total tendon ruptures, even with normal exploration. In general\u00a0the treatment is surgical, performed by qualified personnel, if it is possible, within the first 24 hours following specific concepts, and, using in most of the cases, the type of suture that best suits the tastes of the main surgeon. After repairing, early rehabilitation is essential to avoid the main issue, the development of adhesions.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>flexor tendon of the hand rupture, flexor digitorum superficiales, flexor digitorum profundus, treatment, flexor tendon reconstruction<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La funci\u00f3n principal del tend\u00f3n es la transmisi\u00f3n de fuerza desde el vientre muscular de origen hacia el hueso final donde se inserta(1). Las lesiones de los tendones flexores de la mano tienen una incidencia alta en nuestra poblaci\u00f3n lo que hace importante conocer su tratamiento debido a la elevada posibilidad de secuelas que pueden llegar a afectar a la funci\u00f3n diaria de la mano(2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo que persigue este estudio, es realizar una revisi\u00f3n de la literatura y un an\u00e1lisis de dicha patolog\u00eda para poder entenderla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para comprender estas lesiones es imprescindible el conocimiento de la anatom\u00eda. Los tendones flexores se localizan en la regi\u00f3n palmar y como su nombre indica se encargan de la flexi\u00f3n de las distintas articulaciones que encontramos(3). El pulgar est\u00e1 formado por dos falanges mientras que el resto est\u00e1 formado por tres, esto hace que el primer dedo va a ser algo distinto en cuento a los tendones y manejo quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Centr\u00e1ndonos en los distintos flexores encontramos(4):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Flexor profundo de los dedos:<\/u> este se origina en la superficie anterior y medial del c\u00fabito y mitad medial anterior de la membrana inter\u00f3sea insert\u00e1ndose en las falanges distales de los cuatro dedos. Est\u00e1 inervada la cara medial por el nervio mediano y su cara lateral por el nervio cubital. Tienen como funci\u00f3n la flexi\u00f3n de la interfal\u00e1ngica distal y colabora en la flexi\u00f3n de la interfal\u00e1ngica proximal y la flexi\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica(4).<\/li>\n<li><u>Flexor superficial de los dedos:<\/u> Se origina en la cabeza humerocubital y cabeza radial y se inserta en las superficies palmares de las falanges medias de los cuatro dedos. Est\u00e1 inervado por el nervio mediano y se encarga de la flexi\u00f3n de la interfal\u00e1ngica proximal y ayuda en la flexi\u00f3n de la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica.(4)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dichos tendones tienen una distribuci\u00f3n distinta en funci\u00f3n del punto de la mano donde nos encontramos. En la parte proximal de los dedos trifal\u00e1ngicos el superficial discurre por encima del profundo. Cuando se llega a la falange proximal el superficial se bifurca en 2 bandas que se disponen a ambos lados del tend\u00f3n flexor profundo y despu\u00e9s se vuelven a unir debajo de este. Al insertarse en el tercio proximal de la falange medial generan un sobrecruzamiento que se conoce como el quiasma de Camper. A partir de ah\u00ed, \u00fanicamente sigue el flexor profundo y se inserta en forma de abanico en el tercio proximal de la falange distal(5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n es importante que hay una serie de v\u00ednculos que lo que hacen es evitar la retracci\u00f3n del tend\u00f3n durante las laceraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A parte de estos dos tendones, tenemos el <u>flexor radial del carpo<\/u> y el <u>flexor cubital del carpo<\/u>, ambos encargados de la flexi\u00f3n de la mu\u00f1eca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya hemos dicho, el pulgar tiene caracter\u00edsticas algo distintas con respecto a los otros cuatro dedos. En \u00e9l se encuentra el <u>flexor largo del pulgar<\/u>. Este se origina en la superficie anterior del radio y mitad radial de la membrana inter\u00f3sea y se inserta en la superficie palmar de la base de la falange distal del pulgar. Est\u00e1 inervado por el nervio mediano y su funci\u00f3n es la flexi\u00f3n de la interfal\u00e1ngica del primer dedo y colabora con la flexi\u00f3n de la metacarpofal\u00e1ngica(4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos tendones est\u00e1n recubiertos de unas vainas sinoviales que se encargan de la nutrici\u00f3n y deslizamiento de los tendones. Tienen dos capas. Una interna o epitend\u00f3n que rodea al tend\u00f3n y una externa o parietal que tapiza el interior de la vaina fibrosa. Estas dos capas forman una cavidad cerrada (mesotend\u00f3n) con l\u00edquido sinovial en su interior permitiendo la vascularizaci\u00f3n del mismo(2)(6). Se distinguen dos tipos de vainas sinoviales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Dos digitocarpianas<\/u> (radial y cubital): Dedos pulgar y me\u00f1ique, respectivamente con extensi\u00f3n hasta el t\u00fanel carpiano. En el caso de la cubital, a nivel del t\u00fanel carpiano, engloba al resto de tendones flexores superficiales y profundos(2).<\/li>\n<li><u>Tres digitales:<\/u> Dedos \u00edndice, medio y anular. Estos engloban desde la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica distal hasta el cuello de los metacarpianos(2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La funci\u00f3n de esta vaina sinovial es la cicatrizaci\u00f3n de las lesiones tendinosas, lo que resulta imprescindible para la reparaci\u00f3n de estas lesiones(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, nos encontramos con el sistema de poleas, que son unas vainas fibrosas que permiten mantener el aparato tendinoso en la articulaci\u00f3n en la que act\u00faan:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>T\u00fanel carpiano:<\/u> Mantiene retenidos los flexores de los dedos trifal\u00e1ngicos sobre la l\u00ednea media del carpo. En el lado cubital, es la ap\u00f3fisis unciforme quien sujeta a los tendones m\u00e1s mediales durante la flexi\u00f3n de los dedos con desviaci\u00f3n cubital de la mu\u00f1eca. En el lado radial, el tend\u00f3n del flexor largo del pulgar est\u00e1 protegido por medio del escafoides y el trapecio(2).<\/li>\n<li><u>T\u00fanel palmar de los tendones flexores: <\/u>Se localiza en el tercio distal de la zona metacarpiana de los cuatro dedos. Sus l\u00edmites son necesarios para poder localizar los tendones en el interior. Se encuentra limitado lateral y medialmente por los tabiques paratendinosos verticales, volarmente por bandas pretendinosas y fibras transversales de la aponeurosis palmar media, as\u00ed como dorsalmente por la aponeurosis palmar profunda. A nivel del pulgar no encontramos esta estructura(2).<\/li>\n<li><u>Vainas fibrosas digitales<\/u> (Imagen 1): Van desde la cabeza de los metacarpianos hasta la base de las falanges distales. Se insertan en la zona lateral en la falange proximal y media y en la regi\u00f3n palmar en la falange distal(2,6). Al igual que como ocurr\u00eda previamente, tenemos que distinguir entre los dedos trifal\u00e1ngicos del primer dedo:<\/li>\n<li>Dedos trifal\u00e1ngicos:\n<ul>\n<li>Cinco poleas anulares que son m\u00e1s gruesas y act\u00faan evitando la luxaci\u00f3n palmar de los tendones y con ello el fen\u00f3meno conocido como cuerda de arco. Es decir, mantienen el tend\u00f3n cerca de la articulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Tres poleas cruciformes que son m\u00e1s finas y act\u00faan permitiendo que la vaina fibrosa se acomode a la flexi\u00f3n digital y favorecen que las poleas anulares se aproximen entre s\u00ed(2,6).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Dedo pulgar:\n<ul>\n<li>Dos poleas anulares<\/li>\n<li>Una polea oblicua, la cual funcionalmente es m\u00e1s importante (Imagen 2)(2,6)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener en cuenta que, en los dedos del segundo al quinto, las poleas A2 y A4 son las m\u00e1s importantes para evitar la luxaci\u00f3n palmar y son las m\u00ednimas necesarias para evitar el fen\u00f3meno de cuerda de arco(6). Hay que intentar mantenerlas en toda la cirug\u00eda o repararlas en caso de que est\u00e9n afectadas. Existen una especia de ventanas entre las poleas anulares que te permiten llegar al tend\u00f3n sin afectarlas realizando incisiones en forma de L(6). Una afectaci\u00f3n hasta del 25% bien de la polea A2 o la A4 permite mantener el compromiso biomec\u00e1nico. Para reconstruirlas hay diferentes m\u00e9todos donde destaca el uso del tend\u00f3n del palmar largo(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la fisiopatolog\u00eda, la reparaci\u00f3n de los tendones es doble. Una parte intr\u00ednseca del propio tend\u00f3n y una parte extr\u00ednseca desde la periferia donde participan el l\u00edquido sinovial y los fibroblastos(7). El hecho de que la reparaci\u00f3n sea doble, permite que no sea necesario una larga inmovilizaci\u00f3n para la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n, ya que esto lleva a la formaci\u00f3n de adherencias, principal complicaci\u00f3n de estas lesiones(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando un tend\u00f3n se lesiones, sufre una serie de fases fisiopatol\u00f3gicas hasta su nueva reparaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Fase inflamatoria (0-5 d\u00edas): En ella se produce la proliferaci\u00f3n celular sin observarse crecimiento del tend\u00f3n(7)<\/li>\n<li>Fase fibrobl\u00e1stica (5-28 d\u00edas): Tiene lugar la proliferaci\u00f3n fibrobl\u00e1stica con col\u00e1geno de forma desorganizada, coincidiendo con un aumento de la longitud(7).<\/li>\n<li>Fase de remodelado (&gt; 28 d\u00edas): Durante esta fase, se produce la organizaci\u00f3n del col\u00e1geno formado en la fase fibrobl\u00e1stica, tolerando un mayor rango de movimiento(7).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo de lesi\u00f3n ocurre por laceraciones volares o traumatismos que se asocian, en muchas ocasiones, a lesiones neurovasculares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico suele ser cl\u00ednico, observando la postura y la ausencia de funci\u00f3n del tend\u00f3n a explorar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar una exploraci\u00f3n global, en condiciones normales, cuando tu realizas la extensi\u00f3n pasiva de la mu\u00f1eca se produce una flexi\u00f3n de los dedos, no ocurriendo en este caso(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para evaluar el flexor profundo de los dedos hay que bloquear la articulaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal en extensi\u00f3n y pedirle que flexione la interfal\u00e1ngica distal que no puede. Para evaluar los tendones superficiales hay que mantener el resto de dedos en extensi\u00f3n completa para anular la funci\u00f3n del flexor profundo y le pides al paciente que flexione la interfal\u00e1ngica proximal que no podr\u00e1(3). Es importante tener en cuenta que en el 33% de la poblaci\u00f3n, el flexor superficial de los dedos a nivel del quinto dedo no es capaz de producir la flexi\u00f3n activa de la interfal\u00e1ngica proximal o incluso que no exista el flexor profundo de los dedos del quinto dedo no exista, teniendo que suplir su funci\u00f3n en flexor superficial, insert\u00e1ndose a nivel de las falanges media y distal(8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando ambos tendones est\u00e1n lesionados, el dedo se queda en extensi\u00f3n completa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante recordar que, si la herida se produce a nivel de la mu\u00f1eca, se puede mantener la flexi\u00f3n activa debido a las comunicaciones entre los tendones flexores profundos(6). Esto hace que, en heridas producidas sobre trayectos tendinosos, es obligatoria la exploraci\u00f3n quir\u00fargica para descartarlas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La herida puede ocurrir a dos niveles claramente diferenciables:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Lesiones en la palma<\/u>: Es importante examinar la sensibilidad y la musculatura dependiente de los nervios mediano y cubital. A parte, hay que realizar una buena exploraci\u00f3n tendinosa como se ha explicado previamente(2)<\/li>\n<li><u>Lesiones en los dedos<\/u>: El primer paso es la exploraci\u00f3n sensitiva. Cuando la exploramos, si en el pulpejo del dedo el paciente no es capaz de discriminar, tenemos que asumir que existe una lesi\u00f3n del nervio digital. Posteriormente, se exploran dichos tendones. Hay que tener en cuenta que, en el 70% de los casos, las lesiones de los flexores se asocian a una lesi\u00f3n de los nervios digitales, los cuales requieren tratamiento espec\u00edfico(2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para llevar a cabo un tratamiento quir\u00fargico se divide la mano en cinco regiones y al dedo pulgar en tres m\u00e1s (Imagen 3). El pron\u00f3stico de las lesiones depende de la localizaci\u00f3n y del grado de laxitud. As\u00ed, la zona III y V tienen mejor pron\u00f3stico ya que el tend\u00f3n se encuentra rodeado de estructuras m\u00f3viles mientras que la zona II es la de peor pron\u00f3stico(7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta es la distribuci\u00f3n de las distintas zonas quir\u00fargicas en los dedos trifal\u00e1ngicos (Imagen 3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Zona I: Es el recorrido del flexor profundo hasta la inserci\u00f3n del tend\u00f3n superficial, es decir, desde la inserci\u00f3n distal del flexor profundo de los dedos en la falange distal hasta la inserci\u00f3n del flexor superficial. Es la zona m\u00e1s asociada a avulsiones(1,2,6).<\/li>\n<li>Zona II: Es el espacio comprendido entre el pliegue palmar distal y la inserci\u00f3n del flexor superficial de los dedos. En esta zona, ambos flexores coinciden en una vaina fibrosa conocida como \u201ctierra de nadie\u201d(1,2,6)<\/li>\n<li>Zona III: Se sit\u00faa entre el extremo distal del ligamento anular del carpo (borde distal del retin\u00e1culo flexor) y el pliegue palmar distal (inicio de la vaina digital fibrosa).(1,2,6)<\/li>\n<li>Zona IV: Corresponde al retin\u00e1culo flexor (t\u00fanel del carpo)(1,2,6)<\/li>\n<li>Zona V: Es la uni\u00f3n entre la zona miotendinosa y el borde superior del retin\u00e1culo flexor.(1,2,6)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al dedo pulgar, el flexor profundo atraviesa en la palma las zonas IV y V previamente explicadas. A parte, recorre tres zonas m\u00e1s a nivel del primer dedo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Zona T1: Se localiza entre la inserci\u00f3n del tend\u00f3n en la falange distal hasta la zona proximal de la polea A2, es decir, el segmento distal a la polea oblicua.(1,2,6)<\/li>\n<li>Zona T2: Zona entre la parte distal de la polea oblicua y la regi\u00f3n proximal a la polea A1, a nivel del cuello del primer metacarpiano(1,2,6).<\/li>\n<li>Zona T3: Trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, entre los fasc\u00edculos del flexor corto del pulgar(1,2,6).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha dicho con anterioridad, el nivel en el que se lesionan estos tendones va a marcar el manejo quir\u00fargico, as\u00ed como el pron\u00f3stico y evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya pasando al tratamiento, podemos distinguir entre tratamiento ortop\u00e9dico o quir\u00fargico. Este puede ser conservador cuando la laceraci\u00f3n es menor al 60% del grosor del tend\u00f3n, realizando una buena inmovilizaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n precoz. Cuando las laceraciones son superiores a dicho valor, el tratamiento es quir\u00fargico(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso, y teniendo en cuenta la fisiopatolog\u00eda explicada, hay dos tiempos preferibles de cara a la cirug\u00eda. Siempre que sea posible, el tratamiento debe realizarse en las primeras 24 horas conocido como reparaci\u00f3n primaria o de urgencia(2). Si esta no ha sido posible, ya sea por falta de equipo especializado o por falta de recursos, nos encontramos una segunda ventana a partir de la primera semana, una vez que la inflamaci\u00f3n ha bajado, conocido como reparaci\u00f3n secundaria o diferida(2). En caso de que no haya sido posible en estos dos tiempos, podemos realizarlo de forma tard\u00eda, en una cirug\u00eda secundaria o reconstructiva tard\u00eda(2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que nos decantamos por el tratamiento quir\u00fargico, el orden de reparaci\u00f3n es primero el de la fractura, segundo el tend\u00f3n y en un tercer lugar la reparaci\u00f3n vasculonerviosa(6). En los dedos que est\u00e1n lesionados ambos tendones se recomienda reparar ambos dos, pero si no es posible tiene preferencia el flexor profundo sobre el superficial, debido a la funci\u00f3n que desempe\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para comprender esta reparaci\u00f3n, vamos a explicar los principales conceptos generales, as\u00ed como las v\u00edas de abordaje para posteriormente centrarnos en cada zona quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principios generales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Minimizar el espacio entre los cabos<\/li>\n<li>Tratar de lesionar lo menos posible los extremos de los tendones para facilitar la sutura de los mismos.<\/li>\n<li>Usar materiales no reabsorbibles de tipo monofilamento (Prolene, Seda) diferenciando entre una sutura central y una epitendinosa(8)\n<ul>\n<li>Para la sutura central se emplea en general una sutura de 3\/0 o 4\/0.<\/li>\n<li>Para la sutura epitendinosa empleamos sutura de 6\/0 o 7\/0.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>La sutura debe realizar a una distancia de al menos entre 0,7 y 1 cm del cabo tendinoso en su regi\u00f3n dorsal(8)<\/li>\n<li>Es preferible el empleo de suturas a 4 bandas, es decir, que la sutura atraviese en cuatro ocasiones entre ambos cabos del tend\u00f3n. Esto es as\u00ed porque la longitud de reparaci\u00f3n es proporcional al n\u00famero de veces que se pasa la sutura por la zona a reparar(6).<\/li>\n<li>Hay que intentar reparar la vaina fibrosa tras la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n porque mejora la nutrici\u00f3n, aunque lleva a mayor cantidad de tejido cicatricial.(8)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las v\u00edas de abordaje, se deben hacer incisiones sobre l\u00edneas neutras que no cambien de longitud al mover la mano. Deben evitarse que las incisiones atraviesen perpendicularmente los pliegues de la piel. Cuando es necesario atravesarlos, se intenta realizar en forma de zigzag tipo Brunner o cerrar posteriormente con Z-plastias, evitando los \u00e1ngulos rectos debido a la necrosis de los bordes(3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una lesi\u00f3n, siempre hay que tener en cuenta las caracter\u00edsticas tanto del paciente como del tend\u00f3n lesionado, evitando lesionar sus extremos minimizando el espacio entre los cabos tendinosos(8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como anestesia, se pueden emplear distintos tipos como es la anestesia con bloqueo braquial o incluso la anestesia local sin torniquete (anestesia tipo WALANT) que te permite comprobar de forma intraoperatoria el resultado de la sutura. Un concepto importante si empleamos la anestesia convencional, es retirar la isquemia antes de terminar, para poder ver el sangrado y que no hayamos lesionado estructuras vasculares adyacentes(6,8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de una sutura u otra, depende en gran medida de los gustos del cirujano principal y de la zona donde se produzca la rotura.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Zona I: Al ser lesiones muy distales en las que solo est\u00e1 involucrado el flexor profundo de los dedos, adem\u00e1s de, como hemos dicho antes, suelen asociar avulsiones del hueso, se emplea la sutura tipo \u201cPull out\u201d en la que se realiza un reanclaje del tend\u00f3n al hueso que se hace desde palmar a dorsal(2,6,8).<\/li>\n<li>Zona II: La sutura m\u00e1s empleada es el Kessler modificado, ya que se ha demostrado que t\u00e9cnicas m\u00e1s complejas no mejoran los resultados y est\u00e1n asociadas a mayor \u00edndice de adherencias. Este tipo de sutura tiene la ventaja que los nudos se quedan por dentro de la regi\u00f3n asociada, aunque, seg\u00fan la sutura que empleemos, es m\u00e1s complicado que esta deslice. Por otro lado, tenemos la sutura tipo Tajima, que permite el uso de una sutura de tracci\u00f3n para pasar el tend\u00f3n a trav\u00e9s de la vaina por debajo de las poleas. Esta tiene la ventaja de que, al igual que el Kessler modificado, de la los nudos dentro de la regi\u00f3n seccionada. Por \u00faltimo, en el caso de la zona II, a\u00f1adida a la sutura central tenemos que poner una sutura epitendinosa, la cual es una sutura perif\u00e9rica continua alrededor de la zona seccionada. Esta se emplea ya que disminuye el grosor del mu\u00f1\u00f3n de la zona reparada adem\u00e1s de que aumenta la resistencia de la sutura, necesario para realizar una movilizaci\u00f3n precoz(2,6,8).<\/li>\n<li>Zona III, IV y V: Estas lesiones generalmente tienen mejor pron\u00f3stico que aquellas de la zona II puesto que se sit\u00faan proximales a la polea A1, sin afectar a A2 y A4. Las suturas a emplear son similares que la zona II(2,6,8).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como tratamiento postoperatorio, se coloca una f\u00e9rula dorsal de yeso desde el codo hasta la punta de los dedos con una flexi\u00f3n de mu\u00f1eca a 20-30\u00ba y flexi\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica a 40-60\u00ba(7). Los dedos en la zona volar deber de estar libres para la movilizaci\u00f3n precoz. El riesgo de reruptura del tend\u00f3n es variable seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n, con un primer pico inicial tras la cirug\u00eda y un segundo pico a los 6 meses cuando la rehabilitaci\u00f3n es m\u00e1xima(6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la rehabilitaci\u00f3n, comenzamos con una movilizaci\u00f3n controlada durante 6 semanas donde destacamos dos grupos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Protocolos de movilizaci\u00f3n pasiva precoz sobre f\u00e9rula que nos permite la flexi\u00f3n de la mu\u00f1eca e impide la hiperextensi\u00f3n de los dedos de forma que hay menor riesgo de rotura y menor rango de movimiento(6,8). Tenemos la t\u00e9cnica de Keinert, la cual es la m\u00e1s empleada, en la que se emplean bandas el\u00e1sticas para la flexi\u00f3n pasiva, donde el paciente realiza extensi\u00f3n activa contra dichas bandas. Por otro lado, tenemos el protocolo de Duran, que consiste en una flexi\u00f3n pasiva manual seguido de una extensi\u00f3n activa de las interfal\u00e1ngicas distales y las interfal\u00e1ngicas proximales de forma alternativa, con el resto de articulaciones flexionadas(6).<\/li>\n<li>Protocolos de movilizaci\u00f3n activa precoz que realizan de forma activa la flexi\u00f3n y extensi\u00f3n pasiva dentro de una f\u00e9rula dorsal que mantiene la mu\u00f1eca flexionada(6).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizada la movilizaci\u00f3n controlada, se pasa a una rehabilitaci\u00f3n contrarresistencia, aproximadamente a los tres meses tras la reconstrucci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como complicaciones principales tenemos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Adherencias de los tendones: es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan, sobre todo en la zona II donde realizamos la sutura epitendinosa para evitar dicho fen\u00f3meno. Como tratamiento tendr\u00edamos la terapia f\u00edsica y la realizaci\u00f3n de tenolisis, la cual se realiza cuando a los 4-6 meses despu\u00e9s de la reparaci\u00f3n del tend\u00f3n y existe p\u00e9rdida de funci\u00f3n del mismo(6)<\/li>\n<li>Reruptura: en un 15-25% de los casos. En este caso cuando la distancia es menor a 1 cm se realiza una nueva sutura con cierre directo. En caso de que la distancia sea mayor a 1 cm, se puede llegar a requerir el uso de injertos(6).<\/li>\n<li>Contractura de la uni\u00f3n(6)<\/li>\n<li>Deformidad en cuello de cisne(6)<\/li>\n<li>Dedo en gatillo(6)<\/li>\n<li>Lesiones de los umbricales(6)<\/li>\n<li>Cuadrigia(6)<\/li>\n<\/ul>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/lesiones-tendones-flexores.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pacheco L\u00f3pez RC. Reparaci\u00f3n aguda de los tendones flexores. Cirug\u00eda Pl\u00e1stica Ibero-Latinoamericana. 2017;43:27\u201336.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Marco Mart\u00ednez F. Traumatolog\u00eda y ortopedia. Miembro superior. 1st ed. 2022. 349\u2013359 p.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Delgado Mart\u00ednez AD, Garc\u00eda Alonso M, Guerado Parra E, Marco Mart\u00ednez F. Conceptos esenciales en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. 5<sup>a<\/sup> ed. Buenos Aires; 2021. 295\u2013298 p.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Richard L Drake, Wayne Vogl A, Wayne Vogl Mitchell A. Gray. Anatom\u00eda para estudiantes. 4<sup>a<\/sup>. 2020.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Llus\u00e1 M, Mer\u00ed \u00c0, Ruano D. Manual y Atlas Fotogr\u00e1fico de Anatom\u00eda del Aparato Locomotor. 2004.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Max Lehfeldt MD, Edward Ray MD, Randy Sherman MD. Treatment of Flexor Tendon Laceration. Plast Reconstr Surg. 2008 Apr;<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gil Santos L, Llus\u00e1 P\u00e9rez M, Redin Huarte J. Handbook del residente COT. 2020. 392\u2013422 p.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Programa en Formaci\u00f3n en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda para residentes. 6<sup>a<\/sup>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano Autora principal: Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama Vol. XVIII; n\u00ba 5; 259<\/p>\n","protected":false},"author":715,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[17170,17169,17171,17168,2692],"class_list":["post-70828","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-flexor-profundo-de-los-dedos","tag-flexor-superficial-de-los-dedos","tag-reconstruccion-tendon-flexor","tag-rotura-tendon-flexor-mano","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo de las lesiones agudas de los tendones flexores de la mano Autora principal: Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama Vol. XVIII; 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