{"id":70831,"date":"2023-03-03T09:35:00","date_gmt":"2023-03-03T08:35:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70831"},"modified":"2024-03-07T09:56:53","modified_gmt":"2024-03-07T08:56:53","slug":"la-historia-clinica-de-un-sincope-el-diagnostico-de-una-epilepsia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-historia-clinica-de-un-sincope-el-diagnostico-de-una-epilepsia\/","title":{"rendered":"La historia cl\u00ednica de un s\u00edncope, el diagn\u00f3stico de una epilepsia"},"content":{"rendered":"

La historia cl\u00ednica de un s\u00edncope, el diagn\u00f3stico de una epilepsia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Lou Calvo<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 5; 258<\/p>\n

The clinical history of a syncope, the diagnosis of epilepsy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 258<\/p>\n

AUTORES:<\/strong> Elena Lou Calvo1<\/sup>, Irene Marta Estrada L\u00e1zaro1<\/sup>, Marta Garc\u00eda Castelblanque2<\/sup>, Irene Morales Hernandez2<\/sup>.<\/p>\n

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL:<\/strong> 1. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Torrero La Paz. Espa\u00f1a; 2. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Almozara. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edncope es una entidad cl\u00ednica que se caracteriza por la p\u00e9rdida de conciencia con un inicio r\u00e1pido, corta duraci\u00f3n y recuperaci\u00f3n completa con posterioridad. En su diagn\u00f3stico y tratamiento hay que tener en cuenta las causas que pueden producir un s\u00edncope de alto riesgo como pueden ser los s\u00edncopes cardiog\u00e9nicos. A su vez, debemos tener en cuenta que un s\u00edncope es un episodio que se puede confundir con otras causes de p\u00e9rdida de nivel de conciencia como puede ser una crisis epil\u00e9ptica. La historia cl\u00ednica basada en una buena anamnesis con preguntas dirigidas y a ser posibles a testigos del episodio puede ser clave en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la causa de la p\u00e9rdida de conocimiento. A continuaci\u00f3n se expone un caso cl\u00ednico que en un inicio impresionaba de s\u00edncope cardiog\u00e9nico y en un segundo episodio se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de crisis epil\u00e9ptica.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong><\/p>\n

S\u00edncope, crisis epil\u00e9ptica, epilepsia.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Syncope is a clinical entity characterized by loss of consciousness with a rapid onset, short duration, and complete recovery afterwards. In its diagnosis and treatment, it is necessary to take into account the causes that can produce a high-risk syncope, such as cardiogenic syncope. In turn, we must bear in mind that a syncope is an episode that can be confused with other causes of loss of level of consciousness, such as an epileptic crisis. The clinical history based on a good anamnesis with directed questions and, if possible, witnesses to the episode can be key in the diagnosis and treatment of the cause of the loss of consciousness. The following paper is a clinical case that initially appeared to be cardiogenic syncope and in a second episode the diagnosis of epileptic crisis \u00a0was confirmed.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong><\/p>\n

Syncope, epileptic seizure, epilepsy.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CLINICO:<\/strong><\/p>\n

Paciente de 34 a\u00f1os de edad sin antecedentes m\u00e9dicoquir\u00fargicos de inter\u00e9s, consumidor de alcohol habitual, sin factores de riesgo cardiovascular. Trabaja en hosteler\u00eda. Sin antecedentes familiares de cardiopat\u00eda o muerte s\u00fabita.<\/p>\n

Acude al Servicio de Urgencias por presentar un episodio de p\u00e9rdida de conciencia \u00a0y traumatismo facial en el domicilio de duraci\u00f3n desconocida y amnesia del episodio. El paciente refiere que se ha levantado por la ma\u00f1ana para ir al ba\u00f1o y en el pasillo ha perdido el conocimiento, se ha despertado en el suelo con sensaci\u00f3n de cansancio sin saber cu\u00e1nto tiempo ha pasado y con dolor en regi\u00f3n facial por el traumatismo. \u00a0Niega pr\u00f3domos previos al episodio no ha presentado v\u00f3mitos ni cortejo vegetativo. No ha habido incontinencia de esfinteres. No se ha mordido la lengua. En ese momento estaba solo en domicilio sin tener testigos del episodio. En los d\u00edas previos asintom\u00e1tico. Se trata de la primera vez que le ocurre un episodio similar. En el momento de la asistencia m\u00e9dica se encuentra asintom\u00e1tico.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n las constantes son estables: TA 136\/83, FC 94 lpm, t\u00ba 36,7\u00baC, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno 98%. En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica presenta pupilas isoc\u00f3ricas y normorreactivas, sin alteraci\u00f3n de la visi\u00f3n ni de los movimientos oculomotores, exploraci\u00f3n de pares craneales sin alteraciones, con lenguaje normal, la fuerza y sensibilidad son normales y sim\u00e9tricas en ambas extremidades tanto inferiores como superiores, sin signos men\u00edngeos, la coordinaci\u00f3n es normal sin objetivarse dismetr\u00edas, los reflejos osteotendinosos son normales y sim\u00e9tricos, el signo de Romberg es negativo con la marcha normal. En la exploraci\u00f3n cardio-pulmonar, la auscultaci\u00f3n cardiaca tiene tonos r\u00edtmicos con frecuencia normal sin soplos ni extratonos, la auscultaci\u00f3n pulmonar es sim\u00e9trica y normoventila en todos los campos. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n sin apreciarse signos de irritaci\u00f3n peritoneal, ni masas ni visceromegalias con el peristaltismo conservado. En las extremidades inferiores no se aprecian edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la regi\u00f3n facial presenta una herida inciso-consuta en labio superior de 2 cm que separa bordes, adem\u00e1s de una herida contusa en mucosa del labio superior de 3 cm de trayecto. Presenta otra herida contusa con excoriaci\u00f3n en el p\u00e1rpado superior izquierdo con hematoma.<\/p>\n

En ese momento el diagn\u00f3stico diferencial de este caso es el estudio de un s\u00edncope s\u00edn aparentes pr\u00f3domos con un traumatismo facial. La actitud a seguir en ese momento fue la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas como un ECG con ritmo sinusal a 73 lpm, con PR <0,2seg, eje verticalizado con bloqueo incompleto de rama derecha ya conocido (anexo 1), una radiograf\u00eda de t\u00f3rax con par\u00e9nquima pulmonar conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evoluci\u00f3n aguda con un \u00edndice cardiaco dentro de l\u00edmites de la normalidad (anexo 2), adem\u00e1s se realiz\u00f3 anal\u00edtica sangu\u00ednea con bioqu\u00edmica, hemograma y coagulaci\u00f3n sin alteraciones, donde se solicit\u00f3 el d\u00edmero-d y marcadores de da\u00f1o mioc\u00e1rdico con resultado negativo. Se solicit\u00f3 tambi\u00e9n un an\u00e1lisis b\u00e1sico de orina y t\u00f3xicos en medici\u00f3n cualitativa con resultados negativos. Para el tratamiento inicial se realiz\u00f3 lavado de las heridas de la regi\u00f3n facial y se sutur\u00f3 bajo anestesia local y puntos reabsorbibles, a\u00f1adiendo tratamiento antibi\u00f3tico con amoxicilina\/clavul\u00e1nico oral durante 7 d\u00edas con higiene oral. Como en el momento de la consulta a urgencias estaba asintom\u00e1tico no se administr\u00f3 tratamiento para el s\u00edncope. Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias se contact\u00f3 con cardiolog\u00eda para el estudio de s\u00edncope sin pr\u00f3dromos en nuestro paciente, tras realizar de nuevo la anamnesis y revisar las pruebas complementarias expuestas, realizan un VSCAN con resultado de ventr\u00edculo izquierdo no dilatado, con grosor de paredes normales, la FEVI normal sin asimetr\u00edas, el ventr\u00edculo derecho no dilatado con FEVD normal, no se apreciaron valvulopat\u00edas, ra\u00edz a\u00f3rtica y porci\u00f3n tubular de aorta ascendente de dimensiones normales, sin derrame peric\u00e1rdico. Se mantiene monitorizado durante 24 horas para objetivizar la aparici\u00f3n de nuevos eventos cardiacos, sin que estos ocurran y sin eventos como bloqueos o arritmias que justifiquen la cl\u00ednica, por ello se descarta causa card\u00edaca en ese momento.<\/p>\n

Tras haber descartado las causas card\u00edacas y tromb\u00f3ticas de un s\u00edncope, se decide realizar un estudio neurol\u00f3gico para la posibilidad de una crisis epil\u00e9ptica dentro del diagn\u00f3stico diferencial del s\u00edncope. Se realiza un TC cerebral que informan con cisternas de la base libres, sistema ventricular de tama\u00f1o y morfolog\u00eda normal y l\u00ednea media centrada, no se detectan colecciones extraxiales ni otros procesos expansivos,\u00a0 mantiene correcta diferenciaci\u00f3n entre sustancia blanca y gris, no hay cofos contusivos hemorr\u00e1gicos ni signos de hemorragia intracraneal, sin alteraciones \u00f3seas en relaci\u00f3n con el traumatismo (anexo 3). Adem\u00e1s de un electroencefalograma en el que se registra una actividad el\u00e9ctrica cerebral constituida principalmente por ritmos de la banda Alfa, normorreactividad electrocortical ante los est\u00edmulos de apertura y cierre ocular y sin asimetr\u00edas interhemisf\u00e9ricas (anexo 4).<\/p>\n

De esta manera y con un paciente joven con diagn\u00f3stico de s\u00edncope y traumatismo facial en el que no se ha objetivizado la causa, se da de alta a domicilio explic\u00e1ndole los signos y s\u00edntomas de alarma por los que volver a consultar y se cita de manera ambulatoria en consulta de cardiolog\u00eda.<\/p>\n

A los 5 d\u00edas el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias tra\u00eddo en ambulancia de Soporte Vital Avanzado por presentar en domicilio episodio presenciado por su madre de p\u00e9rdida de conocimiento que se ha acompa\u00f1ado de movimientos t\u00f3nico-cl\u00f3nicos en extremidades superiores y que se han generalizado a todo el cuerpo, de segundos de duraci\u00f3n. Posteriormente, ha presentado somnolencia que ha ido cesando hasta la recuperaci\u00f3n completa. Se ha avisado al Servicio de Ambulancias y en su llegada han presenciado una nueva cr\u00edsis t\u00f3nico-cl\u00f3nica que ha cedido con la adminsitraci\u00f3n de diazepam 5mg intravenoso. En el momento de la atenci\u00f3n en el Servicio de Urgencias el paciente se encuentra asintom\u00e1tico con amnesia del episodio, recordando solo lo que estaba haciendo en los momentos previos a la crisis y con posterioridad estar en la ambulancia. No ha habido incontinencia de esf\u00ednteres. No mordedura de la lengua. En los d\u00edas previos asintom\u00e1tico, no cl\u00ednica respiratoria, digestiva ni miccional previa. No trasgresi\u00f3n del sue\u00f1o en los \u00faltimos. No toma de f\u00e1rmacos, alcohol ni otras drogas.<\/p>\n

En ese momento las constantes eran estables y la exploraci\u00f3n cardio-pulomar es normal sin \u00a0presentar focalidad neurol\u00f3gica. Se realizan de nuevo pruebas complementarias ya con la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica m\u00e1s centrada en una crisis epil\u00e9ptica parcial secundariamente generalizada. Adem\u00e1s se administra dosis de carga de levetiracetam de 1.000mg intravenosos. Se realiza un nuevo electroencefalograma en el que se muestra sobre una actividad de fondo en rango normal, en \u00e1reas anteriores bilaterales, frecuentes brotes de breve duraci\u00f3n de ondas delta monomorfas que en alguna ocasi\u00f3n se preceden de grafoelementos agudos potencialmente epileptiformes.<\/p>\n

De esta manera nuestro paciente es diagnosticado de episodios de crisis epil\u00e9pticas y se inicia tratamiento con levetiracetam 500mg cada 12horas y se deriva a consultas externas de neurolog\u00eda para realizaci\u00f3n de seguimiento.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edncope es una entidad cl\u00ednica que se define como la p\u00e9rdida brusca de conocimiento debida a una hipoperfusi\u00f3n cerebral global que se relaciona a una p\u00e9rdida del tono postural, es reconocible ya que se caracteriza por tener un inicio r\u00e1pido, es de corta duraci\u00f3n y tiene una recuperaci\u00f3n completa con posterioridad. Esta entidad cl\u00ednica es frecuente ya que se asocia a un 3% de aquellas visitas al Servicio de Urgencias en Espa\u00f1a. Puede ser debida a diversos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos entre los que se incluyen el s\u00edncope reflejo o neuromediado, la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica o el sincope cardiaco, ya sea por arritmia o por cardiopat\u00eda estructural. En estos episodios la anamnesis es muy importante ya que nos puede orientar a su diagn\u00f3stico y al tipo de s\u00edncope del que se trata.<\/p>\n

En este apartado tan importante de la historia cl\u00ednica debemos incluir:<\/p>\n

Antecedentes:<\/p>\n

-Antecedentes familiares (historia en la familia de muerte s\u00fabita, cardiopat\u00eda arritmog\u00e9nica).<\/p>\n

-Antecedentes personales (enfermedades cardiacas, neurol\u00f3gicas, trastornos metab\u00f3licos como diabetes, hipertensi\u00f3n arterial).<\/p>\n

-Medicaci\u00f3n (antihipertensiva, diur\u00e9tica, antianginosa) y consumo de t\u00f3xicos.<\/p>\n

Entorno del episodio:<\/p>\n

-Circunstancias en las que se encontraba el paciente justo antes de la cl\u00ednica (en reposo, haciendo ejercicio, tras la micci\u00f3n o la tos).<\/p>\n

-Factores predisponentes o precipitantes (lugares con mucha gente, bipedestaci\u00f3n prolongada, situaci\u00f3n de miedo o dolor intenso).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del episodio, que en ocasiones es m\u00e1s f\u00e1cil si hay testigos:<\/p>\n

-Pr\u00f3dromos (malestar abdominal, nauseas, v\u00f3mitos, sensaci\u00f3n de fr\u00edo, sudoraci\u00f3n, visi\u00f3n borrosa).<\/p>\n

-Duraci\u00f3n (el s\u00edncope es un episodio de segundos de duraci\u00f3n).<\/p>\n

-Cl\u00ednica asociada (forma en la que se cae, forma de respirar, duraci\u00f3n, movimientos de extremidades, mordedura de la lengua).<\/p>\n

Periodo tras el episodio:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Estado de conciencia (recuperaci\u00f3n completa o somnolencia).<\/p>\n

-Estado vagal (nauseoso, sudoroso, sensaci\u00f3n de fr\u00edo, incontinencia fecal o urinaria).<\/p>\n

Tras un episodio de s\u00edncope debemos realizar una serie de pruebas diagn\u00f3sticas para valorar sus causas y tener en cuenta aquellas potencialmente malignas. La prueba m\u00e1s importante que se debe realizar es un electrocardiograma para valorar la aparici\u00f3n de un s\u00edncope cardiaco, que se podr\u00eda objetivizar por la presencia en el ECG de bradicardias, bloqueos auriculoventriculares o bifasciculares, taquicardias ventriculares, int\u00e9rvalos QT fuera del rango normal, repolarizaci\u00f3n precoz, ondas T negativas u ondas Q de isquemia. En lo que corresponde a la monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica, esta est\u00e1 indicada en los s\u00edncopes de probable origen cardiol\u00f3gico ya que hay mayor probabilidad que este evento cardiaco se repita en las siguientes 24 horas al primero y sintom\u00e1tico, por desgracia, \u00fanicamente es diagn\u00f3stica si se reproduce un nuevo episodio de s\u00edncope durante dicha monitorizaci\u00f3n, por lo que es una t\u00e9cnica diagn\u00f3stica dif\u00edcil. En pacientes con episodios sincopales frecuentes o en aquellos que se sospeche un origen cardiol\u00f3gico estar\u00eda indicada la monitorizaci\u00f3n con Holter 24 o 48 horas fuera del primer episodio atendido en el Servicio de Urgencias. Adem\u00e1s de esta t\u00e9cnica electrocardiogr\u00e1fica, en funci\u00f3n de la historia cl\u00ednica y la anamnesis del paciente se debe realizar una anal\u00edtica sangu\u00ednea con marcadores card\u00edacos y d\u00edmero D para valorar causa tromb\u00f3tica por ejemplo un tromboembolismo pulmonar.<\/p>\n

Lo m\u00e1s destacable en nuestro caso cl\u00ednico anteriormente descrito es que impresiona en un primer momento de un s\u00edncope de origen cardiol\u00f3gico, ya que el paciente presenta una cl\u00ednica brusca de p\u00e9rdida de conocimiento, sin pr\u00f3dromos, con un traumatismo facial que no ha podido evitar y dudosa recuperaci\u00f3n completa, sin testigos del episodio. Se descarta origen tromboemb\u00f3lico ya que el ECG no es patol\u00f3gico, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax no tiene alteraciones y en la anal\u00edtica sangu\u00ednea se solicita dimero D con marcadores negativos.<\/p>\n

Adem\u00e1s de lo anteriormente mencionado, debemos tener en cuenta que un aparente s\u00edncope es una entidad cl\u00ednica que se puede confundir con otras causas de p\u00e9rdida de nivel de conciencia. Otras patolog\u00edas pueden dar una cl\u00ednica similar y debemos tener en cuenta peque\u00f1os cambios en la historia cl\u00ednica, en la exploraci\u00f3n o en las pruebas complementarias. Algunas de las patolog\u00edas que debemos pensar en nuestro razonamiento de diagn\u00f3stico diferencial son el s\u00edncope psic\u00f3geno, la crisis epil\u00e9ptica, un accidente cerebrovascular o el s\u00edndrome de robo de la subclavia.<\/p>\n

Se refiere a crisis epil\u00e9ptica a un episodio de signos y s\u00edntomas transitorios debido a una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neurotransmisores de las neuronas corticales. La epilepsia es una enfermedad que afecta a m\u00e1s de 350.000 personas en Espa\u00f1a, estimando que a nivel mundial una de cada diez personas sufre una crisis epil\u00e9ptica a lo largo de su vida hasta los 80 a\u00f1os.<\/p>\n

Las crisis epil\u00e9pticas se pueden clasificar entre:<\/p>\n

-Crisis generalizadas, que se tratan de crisis que se generan en un punto de la red neuronal y se propangan hacia ambos hemisferios cerebrales. Dentro de estas se incluyen las crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nicas (p\u00e9rdida del conocimiento con movimientos t\u00f3nico-cl\u00f3nicos de las cuatro extremidades de caudal a proximal hasta un periodo postcr\u00edtico), crisis de ausencia (desconexi\u00f3n del medio con un m\u00ednimo componente motor, que pueden estar acompa\u00f1adas de automatismos), crisis t\u00f3nicas (contracci\u00f3n muscular mantenida de corta duraci\u00f3n), crisis cl\u00f3nicas (movimientos cl\u00f3nicos irregulares y asim\u00e9tricos) y miocl\u00f3nicas (sacudidas musculares generalizadas breves e irregulares con nivel de conciencia conservado).<\/p>\n

-Crisis parciales o focales, que se generan en un punto y se limitan a un hemisferio. Estas pueden ser simples o complejas si altera al nivel de conciencia. Adem\u00e1s la crisis puede iniciar de manera parcial o focar y posteriormente generalizarse<\/p>\n

Para la valoraci\u00f3n de una crisis epil\u00e9ptica, sobretodo en el servicio de Urgencias que es donde se reciben este tipo de patolog\u00eda, es importante una buena anamnesis que debe incluir:<\/p>\n

Antecedetes:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Antecedentes familiares (de crisis epil\u00e9ptica)<\/p>\n

-Antecedentes personales (desarollo neurol\u00f3gico en la infancia, traumatismo craneoencef\u00e1licos, tumores o lesiones intracraneales ocupantes de espacio, enfermedades neurol\u00f3gicas, enfermedades metab\u00f3licas).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Medicaci\u00f3n (psicof\u00e1rmacos, neurol\u00e9pticos) y consumo de t\u00f3xicos.<\/p>\n

Entorno del episodio:<\/p>\n

-Factores predisponentes o precipitantes (privaci\u00f3n del sue\u00f1o, estr\u00e9s, alcohol, drogas, menstruaci\u00f3n, fiebre, cambios de medicaci\u00f3n).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas del episodio, lo facilita un testigo o una v\u00eddeo del episodio:<\/p>\n

-Previo al episodio (la presencia de un aura epil\u00e9ptica como movimientos esteriotipados, dolor epig\u00e1strico, fen\u00f3menos deja v\u00fa, alteraciones del comportamiento).<\/p>\n

-Duraci\u00f3n (la crisis epil\u00e9ptica puede varias de segundos a minutos) y velocidad de instaruaci\u00f3n.<\/p>\n

-Cl\u00ednica asociada (movimientos focales, grito inicial, cianosis labial, trastornos motores y si los hay simetr\u00eda de estos, desconexi\u00f3n del medio, relajaci\u00f3n de esf\u00ednteres).<\/p>\n

Periodo tras el episodio:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Estado poscr\u00edtico, coma, focalidad neurol\u00f3gica.<\/p>\n

Con respecto a las pruebas complementarias, se deben realizar una anal\u00edtica sangu\u00ednea y de orina para valorar alteraciones metab\u00f3licas o de consumo de t\u00f3xicos que desencadenen esta sintomatolog\u00eda. En los pacientes epil\u00e9pticos conocidos ya en tratamiento, se debe pedir niveles en sangre de f\u00e1rmacos. Es caracter\u00edstico observar una leucocitosis, con elevaci\u00f3n de CPK y acidosis metab\u00f3lica con el lactato elevado en los pacientes que han sufrido una crisis. Se debe realizar un ECG para realizar un diagn\u00f3stico diferencial con el s\u00edncope como hemos mencionado anteriormente. Por otro lado se debe realizar una neuroimagen para valorar lesiones estructurales que necesiten un manejo diferente, ya sea TC cerebral o RNM m\u00e1s sensible y espec\u00edfica pero no disponible de manera general como prueba de imagen de urgencia. Por \u00faltimo y no menos importante, se debe realizar un electroenc\u00e9falograma, prueba diagn\u00f3stica pero no excluyente de crisis epil\u00e9ptica si se trata de un trazado normal.<\/p>\n

El tratamiento de una crisis epil\u00e9ptica en la fase aguda se puede dividir en cuatro pasos. En primer lugar se deben aplicar medidas de estabilizaci\u00f3n y soporte, como avisar a los servicios de emergencias si estamos en un ambiente extrahospitalario, y posteriormente asegurar el entorno del paciente, mantener una posici\u00f3n de seguridad asi como la v\u00eda a\u00e9rea permeable, iniciando medicaci\u00f3n inmediata si se dispone o se conoce la t\u00e9cnica. En segundo lugar dar medicaci\u00f3n para la crisis aguda, el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n son las benzodiacepinas, un f\u00e1rmaco seguro y cuyas complicaciones respiratorias son mayores cuando no se adminsitra esta medicaci\u00f3n, de estas el diazepam es la m\u00e1s recomendable por su seguridad e inicio de acci\u00f3n, en su ausencia se puede administrar clonazepam o midazolam. En tercer lugar en la escala del tratamiento es la admistraci\u00f3n de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos despu\u00e9s del tratamiento con benzodiacepinas. La elecci\u00f3n de un antiepil\u00e9ptico viene dado sobretodo por el perfil de seguridad y las caracter\u00edsticas del paciente. El \u00e1cido valproico tiene buena tolerancia y es de elecci\u00f3n en epilepsia generalizada, no es cardiot\u00f3xico pero est\u00e1 contraindicado en pacientes con hepatopat\u00eda, coagulopat\u00eda y tiene efectos teratog\u00e9nicos. El levetiracetam es de amplio espectro y est\u00e1 indicado en crisis epil\u00e9pticas de inicio focal y generalizado, siendo actualmente el f\u00e1rmado antiepil\u00e9ptico m\u00e1s utilizado. La lacosamida es un antiepil\u00e9ptico con indicaci\u00f3n en crisis focales y\u00a0 secundariamente generalizadas siendo el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para el estatus epil\u00e9ptico. El brivaracetam es un nuevo f\u00e1rmaco que est\u00e1 indicado para terapia adyuvante. El topiramato es un antiepil\u00e9ptico de amplio espectro, considerado una buena alternativa a los f\u00e1rmacos citados anteriormente con el inconveniente que tiene que ser adminsitrado por v\u00eda oral o sonda nasog\u00e1strica. Por \u00faltimo y cuarto lugar en el tratamiento de la crisis epil\u00e9ptica, tras el fracaso del tratamiento farmacol\u00f3gico previo, y en crisis de m\u00e1s de 30 minutos de duraci\u00f3n, bajo nivel de conciencia o inestabilidad hemodin\u00e1mica es necesaria la inducci\u00f3n del coma mediante anest\u00e9sicos como las benzodiacepinas en perfusi\u00f3n o el propofol a dosis bajas.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edncope, como se ha expuesto en este art\u00edculo, es una cuadro cl\u00ednico caracterizado por la p\u00e9rdida de conciencia de manera r\u00e1pida, de corta duraci\u00f3n y recuperaci\u00f3n completa. En el caso anteriormente presentado, se trata de un hombre joven sin antecedentes de inter\u00e9s que presenta, seg\u00fan la anamnesis y los datos aportados por el paciente, un primer episodio de p\u00e9rdida de conocimiento que impresiona ser de inicio brusco, no se determina el tiempo que el paciente ha podido estar inconsciente y una recuperaci\u00f3n parcial con un traumatismo facial que no ha evitado, sin testigos de lo ocurrido. En esta primera atenci\u00f3n impresiona de haber sido un s\u00edncope cardiog\u00e9nico, de manera que se realizan las pruebas pertinentes y se mantiene al paciente en observaci\u00f3n con monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica para la posible objetivizaci\u00f3n de una alteraci\u00f3n cardiaca. De esta manera se realiza una estratificaci\u00f3n del s\u00edncope para valorar el riesgo de recidiva o de complicaciones posteriores. Sin embargo, debemos tener en cuenta otros diagn\u00f3sticos diferenciales de p\u00e9rdida de nivel de conciencia, por lo que se decide ampliar el estudio con pruebas de neuroimagen y electroencefalograma para valorar una p\u00e9rdida de conocimiento por una crisis epil\u00e9ptica. En esta primera atenci\u00f3n en el Servicio de Urgencias, la normalidad de las pruebas complementarias descarta un proceso agudo con necesidad de mayor intervenci\u00f3n por lo que se deriva al paciente a control amblatorio. Es en el segundo episodio, cuando hay testigos que evidencian una crisis t\u00f3nico cl\u00f3nica focal secundariamente generalizada y el paciente refiere una p\u00e9rdida de conocimiento con amnesia del episodio y somnolencia posterior, es cuando se diagnostica claramente una crisis epil\u00e9ptica apoy\u00e1ndonos en las pruebas complementarias como el trazado electroencefalogr\u00e1fico. Es en este momento cuando se inicia tratamiento dirigido para crisis epil\u00e9ptica basandose en medidas generales asegurando la posici\u00f3n del paciente y la v\u00eda a\u00e9rea, administrando dosis de carga durante la crisis de benzodiacepinas y posteriormente a\u00f1adiendo un f\u00e1rmaco antiepil\u00e9ptico.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

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