{"id":70854,"date":"2023-03-06T10:26:29","date_gmt":"2023-03-06T09:26:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70854"},"modified":"2024-03-07T09:54:37","modified_gmt":"2024-03-07T08:54:37","slug":"rotura-de-espesor-parcial-de-manguito-rotador-revision-del-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rotura-de-espesor-parcial-de-manguito-rotador-revision-del-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Rotura de espesor parcial de manguito rotador. Revisi\u00f3n del diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Rotura de espesor parcial de manguito rotador. Revisi\u00f3n del diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Carlos Espada Blasco<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 5; 251<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Partial rotator cuff tears. <\/strong><strong>Review of diagnosis and treatment<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/01\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 251<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Carlos Espada Blasco, Jorge Hernando Sacrist\u00e1n, Roberto Garc\u00eda P\u00e9rez, Oier Abad V\u00e9laz, Luis Lerena P\u00e9rez-Aradros, Sara Espa\u00f1a Fern\u00e1ndez de Valderrama, Mar\u00eda Dur\u00e1n Serrano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CENTRO DE TRABAJO ACTUAL: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En adultos, las roturas del manguito rotador de espesor parcial son una fuente frecuente de dolor de hombro. A pesar de su elevada prevalencia, las lesiones del manguito rotador de espesor parcial son dif\u00edciles de diagnosticar y reparar. Aunque las nuevas investigaciones han arrojado luz sobre la anatom\u00eda y la historia natural de la progresi\u00f3n de la enfermedad, a\u00fan se desconocen los mejores tratamientos no quir\u00fargicos y quir\u00fargicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El n\u00famero de procedimientos quir\u00fargicos realizados para tratar las roturas del manguito de los rotadores de espesor parcial ha aumentado junto con el uso de la artroscopia, lo que ha mejorado la precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda. A pesar de que se han documentado numerosos m\u00e9todos de reparaci\u00f3n, actualmente no hay suficiente evidencia cl\u00ednica para demostrar que m\u00e9todos quir\u00fargicos m\u00e1s avanzados son preferibles a la reparaci\u00f3n b\u00e1sica del manguito rotador. La necesidad o no de reparaci\u00f3n reglada del manguito de los rotadores, si est\u00e1 particularmente indicada y el uso de una terapia biol\u00f3gica adyuvante est\u00e1 por demostrar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE: Rotura parcial de manguito rotador, Desbridamiento, Ecograf\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract::<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In adults, partial-thickness rotator cuff tears are a common source of shoulder pain. Despite their high prevalence, partial-thickness rotator cuff injuries are difficult to diagnose and repair. Although new research has shown the anatomy and natural history of disease progression, the best non-surgical and surgical treatments remain unknown.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The number of surgeries performed to treat partial thickness rotator cuff tears has increased along with the use of arthroscopy, which has improved the accuracy of diagnosis of this pathology. Although numerous repair methods have been documented, there is currently insufficient clinical evidence to show that more advanced surgical methods are preferable to basic rotator cuff repair. The need or not for regular repair of the rotator cuff, if it is particularly indicated, and the use of adjuvant biological therapy remains to be demonstrated.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: Partial Rotator Cuff Tears, Debridement, Ultrasounds.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores del manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pauta \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anatom\u00eda y clasificaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manguito rotador es una estructura de m\u00fasculos y tendones. Los cuatro m\u00fasculos que lo componen son:<\/p>\n<p>1. Supraespinoso.<br \/>\n2. Infraespinoso.<br \/>\n3. Redondo menor.<br \/>\n4. Subescapular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tend\u00f3n del supraespinoso, por ser el m\u00e1s expuesto, es donde con mayor frecuencia asientan las patolog\u00edas degenerativas, seguido del infraespinoso, y menos frecuente en el redondo menor. El subescapular est\u00e1 en la parte anterior de la esc\u00e1pula, pasando por debajo de la coracoides y se inserta en la tuberosidad menor o troqu\u00edn. Los tendones infraespinoso y redondo menor son rotadores externos del brazo, y contribuyen tambi\u00e9n a la elevaci\u00f3n y separaci\u00f3n del mismo, como lo hace el supraespinoso, mientras que el subescapular es principalmente un rotador interno de la articulaci\u00f3n del hombro. <sup>1,2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las roturas pueden ser cr\u00f3nicas, m\u00e1s frecuentes en pacientes con trabajos con actividades por encima de la cabeza, deportes de lanzamiento o inestabilidad glenohumeral y ancianos. Las roturas agudas se asocian en general a luxaciones glenohumerales y ca\u00eddas. Los roturas del manguito de los rotadores casi siempre se inician en la zona cr\u00edtica del tend\u00f3n del supraespinoso.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n de Ellmann est\u00e1 basada en el grosor del tes\u00f3n afectado: <sup>4<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Grado I: afectaci\u00f3n inferior a 3 mm.<\/li>\n<li>Grado II: afectaci\u00f3n entre 3 y 6 mm.<\/li>\n<li>Grado III: afectaci\u00f3n superior a 6 mm, que suele corresponder con el 50% del grosor completo del tend\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, la clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada actualmente es aquella basada en la localizaci\u00f3n de la rotura: <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Rotura de espesor parcial ARTICULAR: afecta a la porci\u00f3n del manguito rotador que forma parte de la articulaci\u00f3n glenohumeral.<\/li>\n<li>Rotura de espesor parcial BURSAL: afecta a la parte del manguito rotador que contacta con el espacio subacromial.<\/li>\n<li>Rotura de espesor parcial INTRATENDINOSA: son aquellas roturas parciales de manguito que no est\u00e1n en contacto ni con la articulaci\u00f3n ni con el espacio subacromial. La rotura est\u00e1 entre la capa bursal y la articular.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Etiopatogenia- Historia natural<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal factor etiol\u00f3gico de las roturas parciales del manguito es la edad, inici\u00e1ndose estas a partir de los 40 a\u00f1os generalmente. Sin embargo, se trata de una patolog\u00eda multifactorial, en la que adem\u00e1s de la edad, intervienen en su aparici\u00f3n factores como traumatismos, tabaquismo, gestos repetidos relacionados con actividad laboral, deportes, etc. Esta patolog\u00eda se relaciona con determinados grupos labores como son pintores, trabajadores que se dediquen al cuidado de ancianos, pescadores, y otros trabajadores manuales. Otros factores que se han relacionado con aparici\u00f3n de esta patolog\u00eda son: sobrepeso, diabetes, el tratamiento con corticoides orales, la hipercolesterolemia, factores gen\u00e9ticos o una morfolog\u00eda del acromion caracterizada por una disminuci\u00f3n del espacio subacromial que se encuentra entre la cabeza del h\u00famero y el acromion.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La magnitud del dolor no siempre se asocia proporcionalmente al tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, aunque pueden guardar una relaci\u00f3n con la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas.<sup>5<\/sup> Las roturas de manguito producen una retracci\u00f3n del vientre muscular junto con el tend\u00f3n, generando una atrofia de la fibras musculares y degeneraci\u00f3n grasa alrededor de los m\u00fasculos.<sup>5<\/sup> Esta degeneraci\u00f3n grasa se relaciona con la probabilidad de progresi\u00f3n, siendo un factor de pron\u00f3stico negativo para la regeneraci\u00f3n del manguito. A medida que la progresi\u00f3n avanza, se produce una subluxaci\u00f3n de la cabeza humeral que, por un lado empeora la lesi\u00f3n del manguito, y por otro lado favorece la artropat\u00eda glenohumeral, empeorando la cl\u00ednica.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un porcentaje elevado de los pacientes mayores de 65 a\u00f1os presentan roturas parciales asintom\u00e1ticas del manguito rotador.\u00a0 Estas roturas rara vez tienden a la curaci\u00f3n espont\u00e1nea. Hasta el 80% de estas tienden a la progresi\u00f3n en pocos a\u00f1os, bien aumentando el tama\u00f1o de la rotura, o bien transform\u00e1ndose en roturas de espesor completo. En casos de s\u00edndrome subacromial sin rotura rotura parcial del tend\u00f3n tratadas mediante acromioplastia, se evidenci\u00f3 que hasta\u00a0 12 &#8216;5% de los pacientes hab\u00edan evolucionado a roturas completas tras esta.<sup>5<\/sup> En caso de segundas artroscopias de hombro realizadas en hombros donde se hab\u00eda realizado un primer artroscopia por rotura parcial del manguito tampoco se vio curaci\u00f3n de estas roturas. Adem\u00e1s, estudios de anatom\u00eda patolog\u00eda realizadas sobre tendones del supraespinoso con roturas parcial, no evidenciaron signos reales de reparaci\u00f3n activa al analizar las muestras.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente suelen ser asintom\u00e1ticas. La rotura parcial suele manifestarse cl\u00ednicamente como s\u00edndrome subacromial. Dolor, de predominio nocturno, limitaci\u00f3n de la movilidad, imposibilidad para levantar pesos.<sup>2,4<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Movilidad pasiva normal<\/li>\n<li>Movilidad activa limitada, habitualmente por encima de la cabeza y con las rotaciones.<\/li>\n<li>Maniobra de Jobe dolorosa contra resistencia, aunque con manguito rotador competente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan recientes estudios publicados, las maniobras con mayor sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos para esta patolog\u00eda son la maniobra de Jobe, Hawkins y Yokum.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diagn\u00f3stico por imagen<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ECOGRAF\u00cdA:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel de la ecograf\u00eda ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os debido a su accesibilidad, bajo coste y la ausencia de radiaci\u00f3n ionizante. Para la realizaci\u00f3n de la exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica de los distintos tendones del manguito rotador tiene mucha importancia la posici\u00f3n del brazo. <sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tend\u00f3n del subescapular: Rotaci\u00f3n externa del brazo con el codo fijo en la cresta il\u00edaca para ver la inserci\u00f3n en la tuberosidad menor ( la mano con supinaci\u00f3n leve).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tend\u00f3n del supraespinoso: Situar el brazo del paciente en ligera extensi\u00f3n, colocando la cara palmar de la mano en la cara superior de la cresta il\u00edaca con el codo flexionado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Tend\u00f3n del infraespinoso y redondo menor: Colocar el transductor sobre la cara posterior de la articulaci\u00f3n glenohumeral con la mano sobre el hombro opuesto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La articulaci\u00f3n acromioclavicular se puede explorar en una posici\u00f3n m\u00e1s confortable para el paciente, ya que normalmente la de rotaci\u00f3n interna forzada es mal tolerada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Porci\u00f3n larga del b\u00edceps (PLB): Se coloca el brazo en ligera rotaci\u00f3n interna, dirigida hacia la rodilla contralateral, con el codo flexionado 90 \u00b0, la palma hacia arriba. Buscar el tend\u00f3n largo del b\u00edceps entre troquiter y troqu\u00edn, empleando los planos de eje corto y largo para examinar el tend\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hallazgos de roturas parciales de manguito en ecograf\u00eda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Intrasustacia: defecto hipoecoico intrasustancia.<\/li>\n<li>Apertura a la superficie articular: defecto hipoecoico en la superficie cartilaginosa.<\/li>\n<li>Apertura bursal: Defecto hipoecoico en la superficie bursal. Las roturas parciales bursales, las segundas m\u00e1s frecuentes por diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico se observan como defectos hipoecoicos, c\u00f3ncavos, en la superficie bursal del tend\u00f3n, asociadas frecuentemente a bursitis subacromial.<\/li>\n<li>\u00c1rea hipoecoica en la zona cr\u00edtica del tend\u00f3n. Foco mixto hiper-hipoecoico.<\/li>\n<li>Peque\u00f1a cantidad de l\u00edquido en la vaina del b\u00edceps y en la bursa.<\/li>\n<li>Irregularidad en la tuberosidad mayor.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desgarro parcial m\u00e1s frecuente, consiste en la separaci\u00f3n del hueso de las fibras de inserci\u00f3n del manguito en el troquiter, es lo que se ha denominado desgarro parcial articular (PASTA), que muchas veces progresa a un desgarro de espesor completo. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESONANCIA MAGN\u00c9TICA:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se observa aumento de intensidad de se\u00f1al en T1 y T2 en la superficie de la articulaci\u00f3n o en la superficie bursal. La se\u00f1al es m\u00e1s alta que el m\u00fasculo en T2, muy similar al l\u00edquido articular. <sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La resonancia magn\u00e9tica nuclear es excelente para la detecci\u00f3n de roturas de espesor total, pero m\u00e1s limitada para la detecci\u00f3n de roturas parciales y para distinguir desgarros parciales de tendinopat\u00edas, en particular cuando se utilizan m\u00e1quinas m\u00e1s antiguas de bajo campo magn\u00e9tico. Los resultados en la detecci\u00f3n de roturas parciales comparando los ultrasonidos con RM son similares, con sensibilidades de 66.8% y 62.7%, y especificidades de 94.4% y 92.9% respectivamente.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sensibilidad y la especificidad de ambas t\u00e9cnicas de imagen son similares, aunque hay que tener en cuenta que existe un 23% de pacientes asintom\u00e1ticos con roturas parciales de manguito rotador entre la poblaci\u00f3n general, y que el porcentaje aumenta conforme elevamos el grupo etario a estudio.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento en fases iniciales suele ser conservador, ya que, como hemos comentado, esta patolog\u00eda suele cursar de forma asintom\u00e1tica en los primeros estadios evolutivos. El tratamiento en estas primeras fases suele ser la observaci\u00f3n peri\u00f3dica. A medida que va apareciendo la cl\u00ednica de s\u00edndrome subacromial, el tratamiento debe iniciarse de forma progresiva con analgesia oral, tratamiento rehabilitador, e infiltraciones subacromiales o glenohumerales\u00a0 en caso de no mejor\u00eda con los anteriores.<sup>2,6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores predictivos positivos de tratamiento conservador <sup>1<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Afectaci\u00f3n menor a 50% del espesor<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n articular<\/li>\n<li>Lesiones atraum\u00e1ticas o degenerativas<\/li>\n<li>Lesiones asociadas<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores predictivos negativos para el tratamiento conservador <sup>1<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Afectaci\u00f3n mayor del 50% del espesor tendinoso<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n bursal<\/li>\n<li>Lesiones traum\u00e1ticas<\/li>\n<li>Lesiones aisladas, sin otras lesiones asociadas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo de duraci\u00f3n del tratamiento conservador debe de ser de al menos tres o seis meses para valorar resultados.<sup>6<\/sup> Dado el bajo riesgo de atrofia grasa, atrofia muscular, y bajo riesgo de progresi\u00f3n frente a las roturas completas, la cirug\u00eda artrosc\u00f3pica precoz no es crucial. De hecho, los estudios demuestran mejores resultados de la cirug\u00eda tras haber completado una pauta de tratamiento conservador previo de al menos seis meses. <sup>1,7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez, la cl\u00ednica progresa pese a la intervenciones anteriores deben realizarse las pruebas complementarias descritas en el apartado anterior para poder diagnosticarse de rotura parcial del manguito rotador. El tratamiento de esta patolog\u00eda depender\u00e1 del grosor de la rotura. Rotura con menos del 50% del tend\u00f3n el tratamiento consistir\u00e1 en un desbridamiento artrosc\u00f3pico de la lesi\u00f3n. Sin embargo, lesiones con m\u00e1s del 50% del mismo afectado requerir\u00e1n una reparaci\u00f3n de la lesi\u00f3n.<sup>4,6<\/sup> Para la reparaci\u00f3n se puede realizar de dos formas, bien transformando la rotura parcial a rotura total y reparando esta, o bien realizando una reparaci\u00f3n trans tend\u00f3n.<sup>1,9,10<\/sup> Las roturas parciales tratadas mediante reparaci\u00f3n quir\u00fargica obtienen mejores resultados a medio y largo plazo que aquellas lesiones no fueron reparadas, sin encontrarse diferencias entre las dos formas de reparaci\u00f3n descritas.<sup>3,7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han propuesto diferentes opciones para el tratamiento quir\u00fargico de las roturas parciales del mango rotador: desbridamiento artrosc\u00f3pico, miniopen con o sin acromioplastia, reparaci\u00f3n artrosc\u00f3pica transtend\u00f3n, completar la rotura de forma artrosc\u00f3pica seguida de reparaci\u00f3n.<sup>7,9\u201311<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En diferentes metaan\u00e1lisis, el desbridamiento de roturas parciales con o sin acromionplastia da resultados satisfactorios en m\u00e1s del 87% de los casos.<sup>11<\/sup> De manera similar, se informaron excelentes resultados despu\u00e9s de la descompresi\u00f3n subacromial artrosc\u00f3pica, especialmente en pacientes con desgarros de la superficie articular que afectan a &lt;50 % del grosor del tend\u00f3n, mientras que se obtuvieron tasas de fracaso significativamente m\u00e1s altas para el tratamiento de desgarros de la superficie bursal (31 %).<sup>1,10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, se obtienen excelentes resultados mediante la reparaci\u00f3n quir\u00fargica transtendinosa artrosc\u00f3pica con bajas tasas de complicaciones. Sin embargo, en la actualidad no hay estudios que demuestren la superioridad de la reparaci\u00f3n transtendinosa sobre la t\u00e9cnica de completar y reparar. Se necesitan ensayos cl\u00ednicos controlados y aleatorizados para aclarar qu\u00e9 t\u00e9cnica ofrece mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Matthewson G, Beach CJ, Nelson AA, Woodmass JM, Ono Y, Boorman RS, et al. Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts. Adv Orthop. 2015;2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990;254:64\u201374.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Finnan RP, Crosby LA. Partial-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elb Surg [Internet]. 2010;19(4):609\u201316. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.jse.2009.10.017<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR. Partial-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med. 2005;33(9):1405\u201317.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Yang S, Park HS, Flores S, Levin SD, Makhsous M, Lin F, et al. Biomechanical analysis of bursal-sided partial thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elb Surg [Internet]. 2009;18(3):379\u201385. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.jse.2008.12.011<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rudzki JR, Shaffer B. New Approaches to Diagnosis and Arthroscopic Management of Partial-Thickness Cuff Tears. Clin Sports Med [Internet]. 2008;27(4):691\u2013717. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.csm.2008.06.004<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fukuda H. The management of partial-thickness tears of the rotator cuff. 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