{"id":70874,"date":"2023-03-07T09:46:52","date_gmt":"2023-03-07T08:46:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=70874"},"modified":"2024-03-07T09:52:47","modified_gmt":"2024-03-07T08:52:47","slug":"pseudotumor-masivo-asociado-a-artroplastia-de-cadera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pseudotumor-masivo-asociado-a-artroplastia-de-cadera\/","title":{"rendered":"Pseudotumor Masivo asociado a Artroplastia de Cadera"},"content":{"rendered":"

Pseudotumor Masivo asociado a Artroplastia de Cadera<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Carlos Pindado Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 5; 246<\/p>\n

Massive pseudotumor associated with Hip Arthroplasty<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 5 Primera quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 5; 246<\/p>\n

Autores:<\/strong> Carlos Pindado Garc\u00eda, Pablo Navarro L\u00f3pez, Mar\u00eda Macho Mier, Oier Abad V\u00e9laz, Germ\u00e1n Puyuelo Mart\u00ednez, Roberto Garc\u00eda P\u00e9rez, Javier Miguel Bielsa<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

Los pseudotumores son una complicaci\u00f3n poco frecuente de la artroplastia de cadera en la que a pesar de que la causa a\u00fan no est\u00e1 clara, la cl\u00ednica, radiolog\u00eda e histopatolog\u00eda lo diferencian de otros tipos de aflojamiento prot\u00e9sico. Estas lesiones son de r\u00e1pido crecimiento. El primer s\u00edntoma de granulomatosis agresiva suele ser el dolor durante el estr\u00e9s, lo que deriva en un estudio radiol\u00f3gico obteniendo hallazgos de lesiones l\u00edticas agresivas.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es revisar la toma de decisiones cl\u00ednicas para el tratamiento de las fracturas y la vigilancia de los pseudotumores a trav\u00e9s de la exposici\u00f3n de un caso tratado en nuestro hospital.<\/p>\n

La embolizaci\u00f3n arterial selectiva es una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva que puede ser una herramienta importante como tratamiento neoadyuvante a la cirug\u00eda.<\/p>\n

El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido requiriendo un abordaje multidisciplinar.<\/p>\n

Palabras clave: cadera, artroplastia, fractura, pseudotumor, granulomatosis,<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Pseudotumors are a rare complication of hip arthroplasty in which, although the cause is still unclear, clinical, radiological, and histopathological findings differentiate it from other types of prosthetic loosening. These lesions are fast growing. The first symptom of aggressive granulomatosis is usually pain during stress, which leads to a radiological study obtaining findings of aggressive lytic lesions.<\/p>\n

The objective of this article is to review clinical decision-making for the treatment of fractures and surveillance of pseudotumors through the presentation of a case treated in our hospital.<\/p>\n

Selective arterial embolization is a minimally invasive technique that can be an important tool as a neoadjuvant treatment to surgery.<\/p>\n

The management of these pseudotumors remains highly controversial, requiring a multidisciplinary approach.<\/p>\n

Keywords: hip, arthroplasty, fracture, pseudotumor, granulomatosis<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La artroplastia total de cadera es el principal tratamiento para la artropat\u00eda incapacitante de cadera. La oste\u00f3lisis masiva y las reacciones granulomatosas del tejido pseudotumoral son complicaciones a largo plazo del reemplazo total de cadera.<\/p>\n

Las reacciones adversas a los materiales se asocian con el desarrollo de pseudotumores periprot\u00e9sicos qu\u00edsticos o s\u00f3lidos. La terminolog\u00eda asociada es controvertida y estas lesiones tambi\u00e9n se han descrito como quistes, bursas, masas inflamatorias y reacciones adversas a desechos met\u00e1licos.\u00a0 (1)<\/p>\n

La Granulomatosis agresiva empez\u00f3 a ser estudiada a partir de 1989 a trav\u00e9s de un estudio en el que de 417 pacientes que requirieron revisi\u00f3n, 19 pacientes presentaban una entidad con lesiones l\u00edticas de r\u00e1pido crecimiento distinta al aflojamiento s\u00e9ptico o mec\u00e1nico. (2)<\/p>\n

El desgaste del par de fricci\u00f3n ha sido una de las principales preocupaciones desde el uso temprano de pr\u00f3tesis total de cadera (PTC).\u00a0 Son muchos los estudios que informan de la alta correlaci\u00f3n entre el desgaste del implante y el riesgo de oste\u00f3lisis periprot\u00e9sica y aflojamiento as\u00e9ptico. (3)<\/p>\n

Cuando nos referimos a estos pseudotumores, hablamos de una lesi\u00f3n granulomatosa o una lesi\u00f3n qu\u00edstica destructiva, ni infecciosa ni neopl\u00e1sica, que se desarrolla en la vecindad de un reemplazo total de cadera y se asemeja a un tumor con comportamiento agresivo a nivel local. (4)<\/p>\n

Antes de plantear el diagn\u00f3stico de granulomatosis agresiva deben descartarse posibles diagn\u00f3sticos tales como infecciones o, procesos neopl\u00e1sicos primarios o metast\u00e1sicos. Se ha presumido que la presencia de part\u00edculas moleculares extra\u00f1as debido al desgaste de la pr\u00f3tesis por diferentes mediadores provoca una reacci\u00f3n inflamatoria que conduce a la reabsorci\u00f3n \u00f3sea y al aflojamiento de la pr\u00f3tesis. (5)<\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico-radiol\u00f3gico es caracter\u00edstico debido a la discrepancia entre la cl\u00ednica asintom\u00e1tica o de dolor insidioso tras largos periodos de marcha en comparaci\u00f3n a la imagen radiogr\u00e1fica con lesiones ovoides l\u00edticas alrededor del implante femoral en ausencia de cl\u00ednica infecciosa. La aparici\u00f3n de los granulomas se produce a gran velocidad, pudiendo duplicar su tama\u00f1o en pocos meses, por lo que la cirug\u00eda de revisi\u00f3n debe indicarse al poco tiempo de diagn\u00f3stico. (6,7)<\/p>\n

Para que se genere oste\u00f3lisis y residuos de desgaste es necesario un periodo de tiempo generalmente superior a cinco a\u00f1os desde la Pr\u00f3tesis Total de Cadera, siendo m\u00e1s frecuente su aparici\u00f3n a partir de los diez a\u00f1os. Esta lisis rara vez es altamente destructiva. Este proceso ha sido estudiado como Granulomatosis agresiva y se caracteriza histopatol\u00f3gicamente por la aparici\u00f3n de histiocitos y granulomas. (2,7,8)<\/p>\n

Varios estudios han descrito los hallazgos inmunopatol\u00f3gicos y la anatom\u00eda macrosc\u00f3pica de estas lesiones en torno a implantes de cadera cementados y no cementados. (7)<\/p>\n

Para valorar los pseudotumores podemos hacer uso de dos pruebas principalmente. La Resonancia Magn\u00e9tica tiene gran utilidad despu\u00e9s de una artroplastia total de cadera para evaluar el posible da\u00f1o de tejidos blandos periarticulares, as\u00ed como programar un seguimiento del paciente, aunque debe usarse un protocolo de atenuaci\u00f3n de metales para el procesamiento de las im\u00e1genes. Los pseudotumores tienen una apariencia variable en la resonancia magn\u00e9tica y generalmente no muestran realce. Mientras que la Tomograf\u00eda Computerizada es muy \u00fatil para la visualizaci\u00f3n de hueso e implante, as\u00ed como de posibles fracturas periprot\u00e9sica, metalosis u otras complicaciones.\u00a0 (9)<\/p>\n

Debemos tambi\u00e9n hacer un diagn\u00f3stico diferencial con otras masas benignas o malignas. Como masas benignas destaca el absceso que presentar\u00eda signos cl\u00ednicos de fiebre, dolor, eritema y malestar general, y en las pruebas de imagen encontrar\u00edamos un realce perif\u00e9rico tras la administraci\u00f3n de contraste. En cuanto a masas malignas, es raro la formaci\u00f3n de tumores malignos periprot\u00e9sicos, pero hay que descartar el histiocitoma fibroso maligno por ser el m\u00e1s frecuente y tumores \u00f3seos como el osteosarcoma o condrosarcoma, e incluso met\u00e1stasis. (9)<\/p>\n

Podemos encontrar dos clasificaciones diferentes en funci\u00f3n de la t\u00e9cnica de imagen utilizada para describir esta patolog\u00eda. Dichas clasificaciones pretenden valorar tanto la localizaci\u00f3n del pseudotumor como su composici\u00f3n. Tambi\u00e9n valora el potencial de extensi\u00f3n intraabdominal e intenta predecir la dificultad y riesgo de complicaciones quir\u00fargicas. (Anexo Tabla 1: Clasificaci\u00f3n de los pseudotumores por Tomograf\u00eda computerizada) (Anexo Tabla 2: Clasificaci\u00f3n de los pseudotumores por Resonancia Magn\u00e9tica)<\/p>\n

La literatura a\u00fan no tiene consenso sobre cu\u00e1l es el gold est\u00e1ndar de tratamiento de esta patolog\u00eda y el resultado quir\u00fargico suele ser generalmente insatisfactorio.<\/p>\n

La embolizaci\u00f3n arterial selectiva es una t\u00e9cnica ampliamente utilizada para el tratamiento de sarcomas \u00f3seos, as\u00ed como de partes blandas, enfocados como tratamiento principal o como tratamiento neoadyuvante a la cirug\u00eda obteniendo excelentes resultados facilitando los procedimientos quir\u00fargicos y reduciendo los sangrados. (10) Es rara su utilizaci\u00f3n en el caso que nos ocupa, no estando clara su utilidad.<\/p>\n

A pesar de su baja prevalencia, la granulomatosis agresiva es un modo r\u00e1pidamente devastador de fracaso del implante.<\/p>\n

El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido, teniendo que valorar las diversas complicaciones que presenta cada paciente, as\u00ed como las comorbilidades. En nuestro caso expondremos la actitud llevaba a cabo con un paciente que sufri\u00f3 una fractura periprot\u00e9sica Vancouver tipo B en torno a una Granulomatosis muy agresiva.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 76 a\u00f1os que acude a urgencias tras sufrir una ca\u00edda con traumatismo en cadera izquierda. A la radiograf\u00eda presenta una fractura periprot\u00e9sica de f\u00e9mur izquierdo, asociada a una masa de partes blandas y una severa oste\u00f3lisis con migraci\u00f3n superior del cotilo. (Anexo Imagen 1). \u00a0Se realiz\u00f3 TAC (Anexo Im\u00e1genes 2 y 3) informado como: Granulomatosis agresiva asociada a PTC muy voluminosa. Fractura patol\u00f3gica de techo del acet\u00e1bulo con salida a lo largo de la cresta il\u00edaca. Fractura periprot\u00e9sica Vancouver tipo B.<\/em><\/p>\n

A la exploraci\u00f3n, el paciente presentaba una masa en muslo proximal, de consistencia dura, sin cambios cut\u00e1neos. El miembro inferior izquierdo estaba acortado y en rotaci\u00f3n externa. Impotencia funciona con dolor a la presi\u00f3n en troc\u00e1nter mayor y zona inguinal. La exploraci\u00f3n neurovascular distal era normal.<\/p>\n

El paciente es ingresado en el Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda del Hospital Universitario Miguel Servet, al cargo de la Unidad de Artroplastias, quienes tras la exposici\u00f3n del caso y estudio en sesi\u00f3n deciden intervenir quir\u00fargicamente previa embolizaci\u00f3n arterial selectiva para disminuir el tama\u00f1o del pseudotumor, y seg\u00fan sangrado y estado del paciente decidir posible reconstrucci\u00f3n de cotilo.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 embolizaci\u00f3n arterial prequir\u00fargica con spongostan\u00ae de territorio iliofemoral izquierdo. (Anexo Im\u00e1genes 4 y 5)<\/p>\n

Tras valoraci\u00f3n por el servicio de Anestesiolog\u00eda y realizaci\u00f3n del preoperatorio habitual, se interviene quir\u00fargicamente realizando inicialmente la ex\u00e9resis del pseudotumor de grandes dimensiones. Se procedi\u00f3 a la retirada del cotilo y reconstrucci\u00f3n del techo acetabular usando dos aumentos acetabulares de tantalio trabecular con dos tornillos en cada uno. Se insert\u00f3 un cotilo Continuum de 56 mm con cinco tornillos y polietileno para cabeza de 36 mm. A continuaci\u00f3n se retir\u00f3 el v\u00e1stago femoral realiz\u00e1ndose osteos\u00edntesis de la fractura con Placa Cable Ready \u00a0larga junto a cinco cerclajes. Una vez conseguida la estabilizaci\u00f3n del f\u00e9mur se implanta un v\u00e1stago modular no cementado Restoration con cabeza de 36 mm (- 5 mm).<\/p>\n

A los dos d\u00edas inici\u00f3 progresivamente sedestaci\u00f3n manteniendo descarga de extremidad intervenida. Siendo la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y radiol\u00f3gica satisfactoria durante el postoperatorio (Anexo Imagen 6), se decide alta hospitalaria a los cinco d\u00edas tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Se realiza seguimiento en consultas externas por parte de la Unidad de Artroplastias y en conjunto al Servicio de Rehabilitaci\u00f3n para inicio de apoyo y marcha seg\u00fan tolerancia del paciente.<\/p>\n

A los 6 meses de seguimiento ya camina con muletas\/andador 30-40 minutos, ha sido dado de alta por el Servicio de Rehabilitaci\u00f3n y se decide control dentro de un a\u00f1o.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El primer s\u00edntoma de granulomatosis agresiva suele ser el dolor durante el estr\u00e9s, lo que deriva en un estudio radiol\u00f3gico obteniendo dichos hallazgos. Aunque la causa a\u00fan no est\u00e1 clara, la cl\u00ednica, radiolog\u00eda e histopatolog\u00eda lo diferencian de otros tipos de aflojamiento prot\u00e9sico.<\/p>\n

Es recomendable una toma de muestras para cultivos microbiol\u00f3gicos y estudio anat\u00f3mico patol\u00f3gico durante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

El riesgo de fractura femoral es bastante elevado debido a la lisis \u00f3sea tan extensa alrededor del implante. La opci\u00f3n de tratamiento m\u00e1s utilizada es plantear una cirug\u00eda de revisi\u00f3n o una artroplastia de resecci\u00f3n. (6,11)<\/p>\n

Los pseudotumores se manifiestan en una gama variable de presentaciones cl\u00ednicas, que ocurren en pacientes con o sin s\u00edntomas. El conocimiento de la apariencia de imagen y la patogenia de los pseudotumores ayudar\u00e1 a la toma de decisiones cl\u00ednicas para pacientes con artroplastia de cadera. (9)<\/p>\n

La embolizaci\u00f3n arterial selectiva es una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva que ha sido ampliamente utilizada como tratamiento adyuvante de tumores \u00f3seos y de partes blandas. para reducir el sangrado intraoperatorio y postoperatorio por lo que su uso para este tipo de intervenciones quir\u00fargicas en las que se prev\u00e9 un gran sangrado puede ser de gran utilidad para permitir una cirug\u00eda de larga duraci\u00f3n. (10)<\/p>\n

El manejo de estos pseudotumores sigue siendo muy controvertido actualmente, teniendo que valorar las diversas complicaciones que presenta cada paciente, as\u00ed como las comorbilidades existentes. Claramente requerir\u00e1n un manejo multidisciplinar que aborde el tratamiento de la fractura, las complicaciones derivadas de esta y la recuperaci\u00f3n posterior.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

– Los pseudotumores son una de las posibles complicaciones que se pueden producir tras un reemplazo de cadera.<\/p>\n

– Esta complicaci\u00f3n a pesar de ser rara es importante, por lo que debemos tener en mente su posible diagn\u00f3stico y las acciones a llevar a cabo.<\/p>\n

– Debemos individualizar cada caso, basando el tratamiento en las caracter\u00edsticas propias del paciente, la experiencia del cirujano y, los recursos y t\u00e9cnicas disponibles.<\/p>\n

– Las posibles causas de pseudotumores pueden incluir reacci\u00f3n a cuerpo extra\u00f1o, hipersensibilidad y residuos de desgaste.<\/p>\n

– Existe poca literatura sobre la incidencia, las causas y los tratamientos de los pseudotumores.<\/p>\n

– La embolizaci\u00f3n arterial selectiva es una t\u00e9cnica confiable con bajo riesgo de complicaciones, que puede ayudar a reducir las p\u00e9rdidas de sangre durante y despu\u00e9s de la escisi\u00f3n de granulomas pseudotumorales agresivos.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Daniel J, Holland J, Quigley L, Sprague S, Bhandari M. Pseudotumors associated with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 4 de enero de 2012;94(1):86-93.<\/li>\n
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  11. Eskola A, Santavirta S, Konttinen Y, Hoikka V, Tallroth K, Lindholm T. Cementless revision of aggressive granulomatous lesions in hip replacements. J Bone Joint Surg Br. marzo de 1990;72-B(2):212-6.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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