{"id":71019,"date":"2023-03-17T09:04:39","date_gmt":"2023-03-17T08:04:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71019"},"modified":"2024-03-07T09:33:02","modified_gmt":"2024-03-07T08:33:02","slug":"polipos-endometriales-debemos-resecarlos-todos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/polipos-endometriales-debemos-resecarlos-todos\/","title":{"rendered":"P\u00f3lipos endometriales. \u00bfDebemos resecarlos todos?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>P\u00f3lipos endometriales. \u00bfDebemos resecarlos todos?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Navarro Sierra<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 6; 324<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Endometrial polyps<\/strong>. <strong>Should we resect all?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 13\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 324<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Javier Navarro Sierra,<sup>1<\/sup> Eva Mar\u00eda Salas Trigo,<sup>2<\/sup> Claudia Gim\u00e9nez Molina,<sup>3<\/sup> Mar\u00eda Jes\u00fas Puente Luj\u00e1n,<sup>3<\/sup> Virginia Gim\u00e9nez Molina,<sup>4 <\/sup>Clara Laliena Oliva.<sup>5<\/sup> <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><sup>1<\/sup><\/em><em> Servicio de Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><sup>2<\/sup><\/em><em> Servicio de Urolog\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><sup>3<\/sup><\/em><em> Servicio de Obstetricia y Ginecolog\u00eda, Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><sup>4<\/sup><\/em><em> Servicio de Pediatr\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><sup>5<\/sup><\/em><em> Servicio de Pediatr\u00eda, Hospital San Jorge, Huesca, Espa\u00f1a <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los p\u00f3lipos endometriales son proliferaciones del estroma y las gl\u00e1ndulas endometriales alrededor de un eje vascular cuya aparici\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con la elevaci\u00f3n de los niveles de estr\u00f3genos en el organismo. Durante muchos a\u00f1os, su presencia ha sido infradiagnosticada dado que hasta el 32% de los mismos permanecen asintom\u00e1ticos y el 27% acaban desapareciendo de forma espont\u00e1nea en un a\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, su diagn\u00f3stico incidental ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os gracias al mayor uso de la ecograf\u00eda transvaginal y la histeroscopia diagn\u00f3stica ambulatoria asociada a biopsia lo que nos ha llevado a plantearnos en que situaciones debemos resecar los p\u00f3lipos y en cuales podemos adoptar una actitud expectante. En ese sentido, debemos saber que el sangrado postmenop\u00e1usico es el principal factor de riesgo de malignizaci\u00f3n de los p\u00f3lipos, cuyo tratamiento de elecci\u00f3n consiste en realizar una polipectom\u00eda histerosc\u00f3pica. Por otro lado, el manejo expectante parece una opci\u00f3n v\u00e1lida en mujeres premenop\u00e1usicas asintom\u00e1ticas con p\u00f3lipo \u00fanico &lt;10 mm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>p\u00f3lipo endometrial, menopausia, metrorragia, histeroscopia, manejo conservador<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Endometrial polyps are proliferations of the stroma and endometrial glands around a vascular axis whose appearance is closely related to elevated estrogen levels in the body. For many years, their presence has been underdiagnosed since up to 32% of them remain asymptomatic and 27% end up disappearing spontaneously within a year.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">However, its incidental diagnosis has increased in recent years thanks to the increased use of transvaginal ultrasound and outpatient diagnostic hysteroscopy associated with biopsy, which has led us to consider in which situations we should resect polyps and in which we can adopt an expectant attitude. In this sense, we must know that postmenopausal bleeding is the main risk factor for malignancy of polyps, whose treatment of choice consists of performing a hysteroscopic polypectomy. On the other hand, expectant management seems a valid option in asymptomatic premenopausal women with a single polyp &lt;10 mm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>endometrial polyp, menopause, metrorrhagia, hysteroscopy, conservative management<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los p\u00f3lipos endometriales son proliferaciones del estroma y las gl\u00e1ndulas endometriales alrededor de un eje vascular. Pueden ser \u00fanicos o m\u00faltiples, as\u00ed como pediculados o s\u00e9siles, y pueden aparecer en cualquier zona de la cavidad uterina aunque son m\u00e1s frecuentes a nivel del fundus uterino. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su prevalencia exacta es dif\u00edcil de calcular dado que hay un porcentaje importante de p\u00f3lipos infradiagnosticados por ser asintom\u00e1ticos (32%). Se ha descrito que afectan en torno al 5,8% de las mujeres premenop\u00e1usicas y al 11,8% de las postmenop\u00e1usicas, en las que su diagn\u00f3stico es m\u00e1s probable dado que las mujeres con sangrados uterinos an\u00f3malos en este periodo vital son sometidas a estudios m\u00e1s completos. (1,2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiopatogenia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa exacta por la que se desarrollan los p\u00f3lipos endometriales permanece desconocida hoy en d\u00eda. La teor\u00eda m\u00e1s aceptada es que su aparici\u00f3n es la consecuencia de un compendio de m\u00faltiples y heterog\u00e9neos factores que favorecen la proliferaci\u00f3n del estroma y las gl\u00e1ndulas endometriales hasta la formaci\u00f3n del p\u00f3lipo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre dichos factores, se han descrito anomal\u00edas en los cromosomas 6 y 12, aumento en los niveles de p63 o alteraciones en los niveles de citoquinas (IFN-\u03b3) y metaloproteinasas. (1) Otros autores hablan de mutaciones en los genes HMGIC y HMG[Y] y de una sobreexpresi\u00f3n de la aromatasa endometrial. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cualquier caso, y sea cual sea la etiopatogenia exacta de la formaci\u00f3n de los p\u00f3lipos, lo que s\u00ed que ha quedado demostrado es que su aparici\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con el aumento de los niveles de estr\u00f3geno en el organismo, por tanto, todas aquellas situaciones que favorezcan la elevaci\u00f3n de los mismos son factores de riesgo para desarrollar un p\u00f3lipo endometrial. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales factores de riesgo descritos son\u00a0 la obesidad, la diabetes, la HTA, la edad, el uso de tamoxifeno, el uso de terapia hormonal de la menopausia (THM) que no asocie progesterona al estr\u00f3geno o determinados s\u00edndromes gen\u00e9ticos como el Sd. Lynch o el Sd. Cowden. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edntoma m\u00e1s frecuente de los p\u00f3lipos endometriales es el sangrado uterino an\u00f3malo, presente en el 68% de los casos. En el caso de las pacientes premenop\u00e1usicas, dicho sangrado aparecer\u00e1 en forma de sangrado menstrual abundante, sangrado postcoital o sangrado intermenstrual; mientras que en el caso de las pacientes menop\u00e1usicas aparecer\u00e1 en forma de sangrado postmenop\u00e1usico. Adem\u00e1s, es importante remarcar que la cantidad de sangrado no se correlaciona con el n\u00famero, localizaci\u00f3n o tama\u00f1o de los p\u00f3lipos. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por el contrario, el 32% de los p\u00f3lipos permanecen asintom\u00e1ticos y muchas veces ni siquiera llegan a diagnosticarse. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de p\u00f3lipos endometriales se ha descrito como una posible causa de infertilidad, por ello, ante una paciente que sufre abortos de repetici\u00f3n debemos realizarle un estudio de la anatom\u00eda uterina, ya sea mediante ecograf\u00eda transvaginal o histerosalpingograf\u00eda. Se ha descrito que los p\u00f3lipos endometriales son causa de entre el 3,8-38,5% de las infertilidades primarias y del 1,8-17% de las secundarias. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, se ha descrito que el 3,57% de los p\u00f3lipos tienen potencial maligno y pueden acabar desarrollando un adenocarcinoma endometrial. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la sospecha de un p\u00f3lipo endometrial, lo primero que se debe realizar es una correcta exploraci\u00f3n f\u00edsica de nuestra paciente mediante especuloscopia, la cual suele resultar anodina pero en ocasiones podemos encontrar restos hem\u00e1ticos en vagina u observar un p\u00f3lipo endometrial prolapsando a trav\u00e9s del orificio cervical externo. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera prueba diagn\u00f3stica que debemos realizar es una ecograf\u00eda transvaginal, ya que es una t\u00e9cnica barata, no invasiva y poco molesta para la paciente. Es importante recordar que en el caso de pacientes premenop\u00e1usicas, deberemos realizarla en los primeros 10 d\u00edas de ciclo. La imagen ecogr\u00e1fica m\u00e1s caracter\u00edstica es la de una lesi\u00f3n redondeada e hiperecoica, de contornos regulares, y que presenta peque\u00f1os espacios qu\u00edsticos anecoicos en su interior que son compatibles con gl\u00e1ndulas dilatadas. No obstante, los hallazgos ecogr\u00e1ficos que encontramos en un p\u00f3lipo endometrial suelen ser bastante inespec\u00edficos. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una forma de mejorar el rendimiento diagn\u00f3stico de la ecograf\u00eda es a\u00f1adirle doppler, con el cual observaremos un patr\u00f3n de vascularizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n a trav\u00e9s de un \u00fanico vaso, en lugar de la t\u00edpica vascularizaci\u00f3n heterog\u00e9nea y m\u00faltiple de la hiperplasia o el carcinoma endometrial. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra posible prueba diagn\u00f3stica a realizar es la histerosonograf\u00eda, que consiste en la introducci\u00f3n de suero salino en la cavidad uterina durante la exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica. Es una t\u00e9cnica que permite el diagn\u00f3stico de p\u00f3lipos de peque\u00f1o tama\u00f1o as\u00ed como el estudio de los anejos y de otras estructuras p\u00e9lvicas, pero tiene el inconveniente de que es una t\u00e9cnica molesta y no permite la toma de una biopsia. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hoy en d\u00eda, la prueba diagn\u00f3stica gold est\u00e1ndar de los p\u00f3lipos endometriales es la histeroscopia diagn\u00f3stica asociada a la realizaci\u00f3n de una biopsia, ya que el diagn\u00f3stico definitivo de los p\u00f3lipos endometriales es histol\u00f3gico. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La realizaci\u00f3n de una histeroscopia nos permite, adem\u00e1s de tomar una biopsia, visualizar de forma directa la cavidad endometrial y valorar otras posibles lesiones, como por ejemplo un mioma submucoso, as\u00ed como llevar a cabo la resecci\u00f3n de las mismas durante la propia exploraci\u00f3n. Su principal inconveniente es que es una t\u00e9cnica invasiva y molesta que asocia una mayor tasa de complicaciones; sin embargo, el desarrollo en los \u00faltimos a\u00f1os de histeroscopios flexibles y de menor calibre ha permitido que se realice de forma ambulatoria, por lo que su uso ha aumentado notablemente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Curso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hoy en d\u00eda, el mayor uso de la histeroscopia ambulatoria as\u00ed como la introducci\u00f3n de la ecograf\u00eda transvaginal dentro de la exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica rutinaria han provocado un aumento considerable del diagn\u00f3stico incidental de p\u00f3lipos endometriales asintom\u00e1ticos; lo que nos ha llevado a la mayor\u00eda de los facultativos a preguntarnos si es necesario resecarlos todos o no. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para responder a esta pregunta debemos conocer cu\u00e1l es la probabilidad de que un p\u00f3lipo endometrial regrese de forma espont\u00e1nea y cu\u00e1les son las situaciones en las que es m\u00e1s probable que acabe malignizando y en las que por lo tanto debemos resecarlo de forma preventiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ese sentido, se ha descrito que hasta el 27% de los p\u00f3lipos asintom\u00e1ticos desaparecen en un a\u00f1o, mientras que los p\u00f3lipos sintom\u00e1ticos o de m\u00e1s de 1 cm es poco probable que desaparezcan. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, tambi\u00e9n se ha descrito que m\u00e1s del 95% de los p\u00f3lipos endometriales son benignos y en relaci\u00f3n a su posible potencial maligno, la literatura publicada es heterog\u00e9nea y es dif\u00edcil establecer unos factores de riesgo claros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, el estado menop\u00e1usico de la paciente as\u00ed como la presencia de sangrado uterino an\u00f3malo son las situaciones de mayor riesgo descrito, las cuales aumentan el riesgo de malignizaci\u00f3n del p\u00f3lipo 3.86 veces y 1.97 veces respectivamente. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros factores descritos son la obesidad, la diabetes, la edad &gt;60 a\u00f1os, el uso de THM o tener antecedentes familiares de c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico. (7,8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno de los posibles factores de riesgo de malignizaci\u00f3n m\u00e1s estudiados es el tama\u00f1o del p\u00f3lipo, y en relaci\u00f3n a \u00e9l, la literatura no parece ponerse de acuerdo ya que mientras que hay varios metan\u00e1lisis publicados que concluyen que no hay una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre el tama\u00f1o del p\u00f3lipo y su riesgo de malignizaci\u00f3n (3,7), existen otros trabajos que describen que un tama\u00f1o de p\u00f3lipo &gt;10,8mm en mujeres postmenop\u00e1usicas sintom\u00e1ticas se asocia a un mayor riesgo oncol\u00f3gico. (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En algunos estudios realizados exclusivamente en mujeres premenop\u00e1usicas se ha descrito que los p\u00f3lipos de &gt;10 mm o la existencia de <u>&gt;<\/u>2 p\u00f3lipos se asocian de forma significativa a un mayor riesgo de malignizaci\u00f3n. (10,11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera opci\u00f3n terap\u00e9utica que se debe barajar es el manejo expectante dado que, tal y como acabamos de ver, m\u00e1s del 95% de los p\u00f3lipos son benignos y el 27% regresan de forma espont\u00e1nea. En ese sentido, la actitud expectante asociada a seguimiento ecogr\u00e1fico estar\u00e1 indicada en mujeres premenop\u00e1usicas asintom\u00e1ticas con un \u00fanico p\u00f3lipo de &lt;15 mm y que no asocien otros factores de riesgo de carcinoma endometrial. (12,13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo expectante en mujeres postmenop\u00e1usicas es un actitud muy discutida actualmente en la sociedad cient\u00edfica. En ese sentido, mientras que la <em>American Association of Gynecologic Laparoscopists<\/em> propone el manejo expectante en los casos de p\u00f3lipos &lt;10mm\u00a0 asintom\u00e1ticos sin otro factor de riesgo acompa\u00f1ante, (4) \u00a0la actual recomendaci\u00f3n de la Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia es la de extirpar todos los p\u00f3lipos endometriales en mujeres postmenop\u00e1usicas con independencia de su sintomatolog\u00eda. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s all\u00e1 del manejo expectante, existe una falta de evidencia hoy en d\u00eda sobre la eficacia del tratamiento m\u00e9dico en lograr la regresi\u00f3n de los p\u00f3lipos endometriales. En general, se considera que el tratamiento m\u00e9dico no es una alternativa efectiva a la cirug\u00eda, si bien es cierto que <em>Chowdary et al.<\/em> han publicado recientemente que el DIU de levonogestrel es una herramienta terap\u00e9utica efectiva para los p\u00f3lipos endometriales en mujeres premenop\u00e1usicas que presentan sangrado uterino an\u00f3malo. (14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de elecci\u00f3n hoy en d\u00eda sigue siendo la polipectom\u00eda histerosc\u00f3pica, la cual logra la desaparici\u00f3n del sangrado uterino an\u00f3malo en el 75-100% de los pacientes y nos permite descartar malignidad en pacientes con factores de riesgo a trav\u00e9s del estudio histol\u00f3gico de la pieza. Asimismo, se ha descrito que mejora las tasas de fertilidad de un 43% a un 80% cuando esta es causada por la presencia de un p\u00f3lipo. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La realizaci\u00f3n de una polipectom\u00eda estar\u00e1 indicada en todas las mujeres postmenop\u00e1usicas as\u00ed como en las premenop\u00e1usicas que presenten s\u00edntomas o que estando asintom\u00e1ticas, tenga m\u00faltiples p\u00f3lipos, un p\u00f3lipo &gt;15mm o tengan factores de riesgo de carcinoma endometrial. (4,13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tasa de complicaciones de la polipectom\u00eda histerosc\u00f3pica es muy baja, situ\u00e1ndose en torno al 0,22%, y entre ellas encontramos la perforaci\u00f3n uterina, que es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente con una incidencia del 0,12%, la sobrecarga de fluidos, la hemorragia intraoperatoria, la lesi\u00f3n vesical o rectal y la endometritis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico incidental de p\u00f3lipos endometriales ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os gracias al mayor uso de la ecograf\u00eda transvaginal y la histeroscopia diagn\u00f3stica ambulatoria asociada a biopsia. El sangrado postmenop\u00e1usico es el principal factor de riesgo de malignizaci\u00f3n de los p\u00f3lipos, cuyo tratamiento consiste en realizar una polipectom\u00eda histerosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha extendido el intento de manejo expectante de los mismos, en especial cuando el riesgo de malignizaci\u00f3n es muy bajo, esto es, en mujeres premenop\u00e1usicas asintom\u00e1ticas con p\u00f3lipo \u00fanico &lt;10 mm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Salim S, Won H, et al. Diagnosis and Management of endometrial polyps: a critical review of literature. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Sep-Oct;18(5):569-81.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Clark TJ, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017 Apr;40:89-104.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2010; 116:1197.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>American Association of Gynecologic Laparoscopists. AAGL Practice Report: Practice guidelines for the diagnosis and Management of endometrial polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jan-Feb;19(1):3-10<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Jakab A, Ovari L, Juhasz B et al. Detection of feeding artery improves the ultrasound diagnosis of endometrial polyps in asymptomatic patients. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 2005; 119:103-107<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-Year Regression Rate, and Clinical Significance of Asymptomatic Endometrial Polyps: Cross-sectional Study. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16: 465\u2013471.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li>Sasaki LMP, Andrade KRC, Figueiredo ACMG, Wanderley MDS, Pereira MG. Factors Associated with Malignancy in Hysteroscopically Resected Endometrial Polyps: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Jul-Aug;25(5):777-785.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li>Bel S, Billard C, Godet J, et al. Risk of malignancy on suspicion of polyps in menopausal women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Sep;216:138-142.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li>Ghoubara A, Sundar S, Ewies AA. Predictors of malignancy in endometrial polyps: study of 421 women with postmenopausal bleeding. 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