{"id":71030,"date":"2023-03-17T10:46:37","date_gmt":"2023-03-17T09:46:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71030"},"modified":"2024-03-07T09:31:36","modified_gmt":"2024-03-07T08:31:36","slug":"diagnostico-y-manejo-actual-de-las-fistulas-pelvicas-en-la-mujer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-manejo-actual-de-las-fistulas-pelvicas-en-la-mujer\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y manejo actual de las f\u00edstulas p\u00e9lvicas en la mujer"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y manejo actual de las f\u00edstulas p\u00e9lvicas en la mujer<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Claudia Gim\u00e9nez Molina<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 6; 320<\/p>\n

Diagnosis and current management of pelvic fistulas in women<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/02\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 320<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Gim\u00e9nez Molina, Claudia; Navarro Sierra Javier; Puente Luj\u00e1n Mar\u00eda Jes\u00fas; Gim\u00e9nez Molina Virginia; Salas Trigo Eva Mar\u00eda; Laliena Oliva Clara; Barber\u00e1 P\u00e9rez Daniel.<\/p>\n

    \n
  1. Gim\u00e9nez Molina, Claudia. F.E.A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Navarro Sierra, Javier: F. E. A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Cl\u00ednica Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  3. Puente Luj\u00e1n, Mar\u00eda Jes\u00fas: F.E.A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Gim\u00e9nez Molina, Virginia: M. I. R Pediatr\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Huesca<\/li>\n
  5. Salas Trigo, Eva Mar\u00eda: M.I.R Urolog\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Laliena Oliva Clara: F. E. A Pediatr\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Barber\u00e1 P\u00e9rez, D: M\u00e9dico Atenci\u00f3n Primaria E.A.P Illueca, Illueca (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Se define como f\u00edstula p\u00e9lvica la comunicaci\u00f3n anormal entre el aparato digestivo o urinario con la vagina o el \u00fatero. La mayor\u00eda de estas se deben a complicaciones que aparecen tras realizar intervenciones obst\u00e9tricas o ginecol\u00f3gicas. La principal causa de f\u00edstula en el mundo es el estacionamiento del trabajo del parto. Sin embargo, en los pa\u00edses desarrollados la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente es la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica por causa benigna.<\/p>\n

    Durante los \u00faltimos a\u00f1os, el n\u00famero de f\u00edstulas p\u00e9lvicas ha disminuido de forma importante debido a que las intervenciones quir\u00fargicas son m\u00e1s seguras y se utilizan mejores t\u00e9cnicas y herramientas.<\/p>\n

    Esta patolog\u00eda supone un empeoramiento dr\u00e1stico de la calidad de vida de las pacientes. Conocer el diagn\u00f3stico y manejo de esta complicaci\u00f3n es fundamental para mejorar la vida de estas mujeres.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE<\/strong>: F\u00edstula p\u00e9lvica, f\u00edstula vesico-uterina, f\u00edstula vesico-vaginal, cirug\u00eda ginecol\u00f3gica, trauma obst\u00e9trico, radioterapia.<\/p>\n

    BACKGROUND<\/strong><\/p>\n

    Pelvic fistula is defined as abnormal communication between the digestive or urinary system with the vagina or uterus. Most of these are due to complications that appear after performing obstetric or gynecological complications. The main cause of fistula in the world is the stagnation of labor. However, in the developed world the most frequent etiology is gynecological surgery for a benign cause.<\/p>\n

    In recent years, the number of pelvic fistulas has decreased significantly due to safer surgical interventions and better techniques and tools.<\/p>\n

    This pathology supposes a drastic worsening of the quality of life of the patients. Knowing the diagnosis and management of this complication is essential to improve the lives of these women.<\/p>\n

    KEYWORDS:<\/strong> Pelvic fistula, vesico-uterine fistula, vesico-vaginal fistula, gynecological surgery, obstetric trauma, radiotherapy.<\/p>\n

    DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado la identidad de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Una fistula p\u00e9lvica es la comunicaci\u00f3n anormal entre el aparato digestivo o urinario y la vagina o el \u00fatero. La causa m\u00e1s frecuente en el mundo de f\u00edstula p\u00e9lvica es el parto estacionado. En los pa\u00edses desarrollados la etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente es la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica por causa benigna, pero cada vez es m\u00e1s infrecuente debido a una mejora de las t\u00e9cnicas y mayor seguridad de las mismas.<\/p>\n

    La primera f\u00edstula de la historia documentada se atribuye a la reina Henhenit en el a\u00f1o 2050 a.C. cuya momia presenta una gran f\u00edstula vesico-vaginal.<\/p>\n

    En los pa\u00edses desarrollados, se estima que la incidencia de este evento tras realizar una histerectom\u00eda es del 0,5-1%. Varios estudios han demostrado que la v\u00eda laparosc\u00f3pica ha presentado mayor n\u00famero de aparici\u00f3n de f\u00edstulas, seguido de la v\u00eda laparot\u00f3mica y por \u00faltimo la v\u00eda vaginal.(1)<\/p>\n

    La causa m\u00e1s frecuente en el mundo es el parto obstruido, presentando una incidencia de 0,1 a 5,40 por cada 1000 partos.(1)<\/p>\n

    F\u00edstulas obst\u00e9tricas<\/strong><\/p>\n

    La aparici\u00f3n de las f\u00edstulas durante el trabajo de parto se debe principalmente a tres causas bien establecidas:(2)<\/p>\n

      \n
    • Isquemia de los tejidos que se encuentran comprimidos por la presentaci\u00f3n fetal. (Vagina- recto o vagina-vejiga). Estas lesiones son m\u00e1s frecuentes encontrarlas en la regi\u00f3n del cuello vesical y el tercio proximal de la uretra.<\/li>\n
    • Consecuencia del traumatismo directo de los tejidos durante las maniobras obst\u00e9tricas o ante un parto precipitado.<\/li>\n
    • Otra causa documentada pero mucho menos com\u00fan que las anteriores es tras realizar un legrado obst\u00e9trico<\/li>\n<\/ul>\n

      Los factores de riesgo para la aparici\u00f3n de este evento son la distocia \u00f3sea y distocias de presentaci\u00f3n y la repleci\u00f3n vesical.<\/p>\n

      Adem\u00e1s, no hay que olvidar, que la mayor\u00eda de estas f\u00edstulas aparecen en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, donde las pacientes a menudo sufren problemas de desnutrici\u00f3n y anemia que empeoran la calidad de los tejidos y favorecen la aparici\u00f3n de estos problemas.<\/p>\n

      La falta del desarrollo de la obstetricia en estos pa\u00edses conlleva a una alta incidencia de f\u00edstulas vesico-vaginales afectando a mujeres, en su mayor\u00eda de corta edad, condicionando su vida de forma dr\u00e1stica. (3)<\/p>\n

      Varios art\u00edculos han estudiado la aparici\u00f3n de estas f\u00edstulas en pa\u00edses del continente africano para conocer algunos de los factores de riesgo que ten\u00edan estas pacientes. Determinan que la duraci\u00f3n media del trabajo del parto oscila entre los dos d\u00edas y medio y los 4 d\u00edas, la mayor\u00eda eran mujeres prim\u00edparas y con una estatura inferior a 150cm. (4,5)<\/p>\n

      Algunas intervenciones que resultar\u00edan rentables para reducir la morbi-mortalidad materna en estos pa\u00edses ser\u00edan:<\/p>\n

        \n
      • Acceso directo a la atenci\u00f3n obst\u00e9trica y neonatal de calidad<\/li>\n
      • Formaci\u00f3n y presencia de profesional sanitario capacitado<\/li>\n
      • Acceso universal a la planificaci\u00f3n familiar<\/li>\n<\/ul>\n

        F\u00edstulas post-quir\u00fargicas<\/strong><\/p>\n

        Estas f\u00edstulas aparecen como consecuencia de un traumatismo iatrog\u00e9nico mal reparado o pasado por alto. Estas f\u00edstulas pueden aparecer en un periodo de tiempo variable, incluso pueden debutar pasado un mes de la intervenci\u00f3n. La mayor\u00eda aparecen despu\u00e9s de realizar una cirug\u00eda ginecol\u00f3gica (histerectom\u00eda total) por una causa benigna. Se estima que ocurre en 1 de cada 1800 pacientes que se someten a esta intervenci\u00f3n.<\/p>\n

        La lesi\u00f3n durante el procedimiento puede producirse por un pinzamiento de vejiga o ur\u00e9ter o bien al suturar dichas estructuras con el rodete vaginal, por una lesi\u00f3n t\u00e9rmica o por un traumatismo producido por una disecci\u00f3n roma. Las f\u00edstulas genito-urinarias ser\u00edan las m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

        La v\u00eda laparosc\u00f3pica tiene mayor n\u00famero de complicaciones de este tipo, seguido por la v\u00eda abdominal y finalmente la vaginal. (1,2)<\/p>\n

        Otras causas de f\u00edstulas<\/strong><\/p>\n

        Los tumores malignos como el de vejiga o c\u00e9rvix y la radiaci\u00f3n de los tejidos tambi\u00e9n son origen de estas lesiones. La incidencia de formaci\u00f3n de las f\u00edstulas es directamente proporcional a la dosis total de radiaci\u00f3n administrada. Las mujeres que reciben un tratamiento con radioterapia y posteriormente son intervenidas quir\u00fargicamente tienen mayor riesgo de desarrollar estas complicaciones. Adem\u00e1s, las f\u00edstulas que aparecen como consecuencia de la radioterapia, pueden llegar a aparecer hasta 20 a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento y tienen peores tasas de reparaci\u00f3n. (2)<\/p>\n

        CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

        La mayor\u00eda de las pacientes presentan una incontinencia de orina tras una cirug\u00eda p\u00e9lvica o tras un tratamiento de radioterapia. La p\u00e9rdida de orina puede ser continua o intermitente en funci\u00f3n del tama\u00f1o de la f\u00edstula. El periodo de latencia hasta que comienza la cl\u00ednica es variable, pero en la mayor\u00eda de las ocasiones empieza tras 5-10 d\u00edas de la cirug\u00eda.<\/p>\n

        Especial atenci\u00f3n a las pacientes que durante el postoperatorio inmediato debutan con fiebre, hematuria o dolor abdominal intenso.<\/p>\n

        Podemos distinguir alg\u00fan signo que orienta a un tipo de f\u00edstula:<\/p>\n

          \n
        • Uretro-vaginales: si la lesi\u00f3n se encuentra pr\u00f3xima al meato uretral, se producen alteraciones en el chorro miccional. Si la lesi\u00f3n por el contrario se encuentra pr\u00f3xima al cuello vesical, la paciente tendr\u00e1 problemas a la hora del control de la micci\u00f3n e incontinencia de orina.<\/li>\n
        • Vesico-vaginales: la paciente percibir\u00e1 una p\u00e9rdida involuntaria de orina cuya gravedad depender\u00e1 del tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de la misma.<\/li>\n
        • Uretero-vaginales: Suelen debutar con un cuadro de fiebre, dolor lumbar, \u00edleo y v\u00f3mitos. Secundariamente aparecen signos de incontinencia de orina.<\/li>\n
        • Vesico-uterinas: La hematuria coincidente con las menstruaciones es t\u00edpico en este tipo de f\u00edstulas.<\/li>\n<\/ul>\n

          Adem\u00e1s estas pacientes con p\u00e9rdida de orina pueden tener complicaciones derivadas del escape de la misma como infecciones en la piel o infecciones de orina de repetici\u00f3n. (6)<\/p>\n

          EVALUACI\u00d3N DE LA PACIENTE<\/strong><\/p>\n

          Debemos cerciorarnos de que el l\u00edquido expulsado por la vagina se trata de orina y no de otro tipo de secreci\u00f3n. Para ello, se puede realizar una determinaci\u00f3n de urea y creatinina en dicho l\u00edquido. Otra posibilidad es introducir en vejiga azul de metileno y examinar posteriormente la vagina para averiguar si hay extravasaci\u00f3n de esta sustancia.<\/p>\n

          Debemos inspeccionar cuidadosamente la regi\u00f3n perineal, puesto que como hemos comentado anteriormente, podemos encontrar complicaciones de la exposici\u00f3n continuada a la orina.<\/p>\n

          La especuloscopia es fundamental y nos da informaci\u00f3n acerca del estado de la mucosa vaginal.<\/p>\n

          Otra prueba de la que disponemos actualmente es la administraci\u00f3n oral de fenazopiridina con el empaquetamiento vaginal con gasas. Transcurridas unas horas, comprobaremos si las gasas colocadas en vagina se han te\u00f1ido de un material naranja. Si la prueba con azul de metileno es negativa, pero la fenazopiridina es positiva, sospecharemos la presencia de una f\u00edstula a nivel de ur\u00e9ter.(1)<\/p>\n

          Por \u00faltimo, podemos realizar algunas pruebas de imagen para localizar y confirmar la existencia de la f\u00edstula.<\/p>\n

            \n
          • Cistoscopia: Es la prueba que mayor informaci\u00f3n nos va a dar a cerca de las f\u00edstulas vesico-vaginales y uretro-vaginales. Adem\u00e1s puede orientar al cirujano la v\u00eda de acceso quir\u00fargica m\u00e1s sencilla para reparar la f\u00edstula y descartar enfermedades asociadas. La realizaci\u00f3n de un tacto vaginal durante la realizaci\u00f3n de esta prueba de imagen puede localizar una f\u00edstula en anatom\u00edas distorsionadas por la retracci\u00f3n que produce la misma. (7)<\/li>\n
          • TAC \/ URO-TAC: la presencia de contraste en vagina confirma la existencia de una f\u00edstula. Adem\u00e1s la presencia de aire en vejiga tambi\u00e9n es sospechoso de dicha patolog\u00eda.<\/li>\n
          • Pielograf\u00eda intravenosa: \u00fatiles para valorar f\u00edstulas del tracto urinario superior.<\/li>\n
          • RMN: muy \u00fatil para valorar estructuras p\u00e9lvicas y por tanto \u00fatil a la hora de localizar y describir la existencia de f\u00edstulas p\u00e9lvicas.<\/li>\n<\/ul>\n

            FACTORES PRONOSTICOS<\/strong>(8,9)<\/p>\n

            Las f\u00edstulas con mejor pron\u00f3stico ser\u00edan:<\/p>\n

              \n
            1. Trayecto fistuloso \u00fanico con un tama\u00f1o inferior a 4cm<\/li>\n
            2. F\u00edstula de localizaci\u00f3n vesico-vaginal<\/li>\n
            3. No afectaci\u00f3n de otras estructuras como los esf\u00ednteres o ur\u00e9teres<\/li>\n
            4. M\u00ednima p\u00e9rdida de tejido adyacente<\/li>\n<\/ol>\n

              Las f\u00edstulas con peor pron\u00f3stico ser\u00edan:<\/p>\n

                \n
              1. Trayectos m\u00faltiples, con tama\u00f1os mayores a 4cm.<\/li>\n
              2. F\u00edstula recto-vaginal o recto-cervical<\/li>\n
              3. Afectaci\u00f3n de esf\u00ednteres o ur\u00e9teres<\/li>\n
              4. Forma circunferencial<\/li>\n
              5. F\u00edstulas tras radioterapia<\/li>\n
              6. Varios intentos de correcci\u00f3n del defecto<\/li>\n<\/ol>\n

                OPCIONES TERAP\u00c9UTICAS: <\/strong><\/p>\n

                El objetivo que debemos tener claro y transmitir a la paciente es conseguir la continencia. Para ello podemos optar por un tratamiento conservador o un tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

                Manejo conservador:<\/strong><\/p>\n

                Para poder realizar este tipo de tratamiento es necesario que se cumplan una serie de \u00a0condiciones: tama\u00f1o de la f\u00edstula menor a 5mm, f\u00edstulas \u00fanicas y no producidas por radiaci\u00f3n.<\/p>\n

                Este tratamiento consiste en dejar una sonda Foley durante un periodo de 4 a 6 semanas para conseguir el cierre espont\u00e1neo de la lesi\u00f3n. Un estudio en el que examinaron a 348 pacientes con f\u00edstulas simples y tratadas con sonda vesical permanente durante 6-8 semanas observ\u00f3 el cierre espontaneo de la f\u00edstula en 24 pacientes (un 6.9% de la muestra).(10) Otro estudio en el que participaron 1716 mujeres con f\u00edstulas simples y tratamiento conservador se objetiv\u00f3 el cierre en 265 (15,4%). (11)<\/p>\n

                De forma concomitante, es necesario valorar el grado de atrofia genital de las pacientes, puesto que el tratamiento con estr\u00f3genos locales favorece no solo la cicatrizaci\u00f3n sino tambi\u00e9n los problemas asociados a la p\u00e9rdida de orina constante.<\/p>\n

                La antibioterapia de forma profil\u00e1ctica no estar\u00eda indicada para favorecer el cierre de la f\u00edstula.<\/p>\n

                Manejo quir\u00fargico:<\/strong><\/p>\n

                Actualmente no hay consenso en la literatura a la hora de indicar cuando es el momento id\u00f3neo para reparar este tipo de lesiones. La mayor\u00eda de los art\u00edculos prefieren la reparaci\u00f3n precoz de la f\u00edstula (antes de las 6 semanas), pero si existe necrosis, edema tisular u otras alteraciones se recomienda una reparaci\u00f3n tard\u00eda.<\/p>\n

                La literatura s\u00ed que es contundente a la hora de establecer algunas contraindicaciones para el tratamiento quir\u00fargico precoz:(12)<\/p>\n

                  \n
                • Intentos previos de cierre quir\u00fargico<\/li>\n
                • Plastr\u00f3n p\u00e9lvico<\/li>\n
                • F\u00edstula ent\u00e9rica<\/li>\n
                • Radioterapia<\/li>\n<\/ul>\n

                  Se ha observado que las tasas m\u00e1s altas de \u00e9xito se obtienen con la primera intervenci\u00f3n. Si es necesario operar varias veces la tasa de cierre es significativamente m\u00e1s baja.<\/p>\n

                  Los art\u00edculos que han estudiado si la administraci\u00f3n de antibioterapia previa a la cirug\u00eda de correcci\u00f3n del defecto no han demostrado mejor\u00eda, no obstante, algunas sociedades cient\u00edficas como el Colegio Americano de Obstetras y Ginec\u00f3logos si que recomienda la profilaxis antibi\u00f3tica en la cirug\u00eda de reparaci\u00f3n de f\u00edstulas p\u00e9lvicas. (13)<\/p>\n

                  Se debe avisar a la paciente que el cierre quir\u00fargico efectivo de la f\u00edstula no siempre conlleva una continencia si los esf\u00ednteres est\u00e1n afectados.<\/p>\n

                  T\u00e9cnicas quir\u00fargicas: <\/strong><\/p>\n

                  La mayor\u00eda de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas se basan en la movilizaci\u00f3n de los tejidos con o sin extracci\u00f3n del trayecto fistuloso y tejido fibroso formado alrededor de la misma. Algunos autores abogan por la extracci\u00f3n de todo el trayecto fistuloso mientras que otros prefieren desbridar tejidos adyacentes al trayecto fistuloso y posterior sutura de la misma.<\/p>\n

                  El abordaje puede realizarse v\u00eda abdominal, mediante laparoscopia o laparotom\u00eda, o v\u00eda vaginal. Se prefiere el abordaje vaginal debido a que conlleva menor p\u00e9rdida sangu\u00ednea y menor estancia hospitalaria.(2)<\/p>\n

                  Una de las t\u00e9cnicas que se utilizan con mayor frecuencia es el procedimiento de Latzko o colpocleisis parcial, pero esta t\u00e9cnica no se puede realizar si la paciente conserva el cuello uterino. (12)<\/p>\n

                  Otra de las t\u00e9cnicas disponibles es el cierre a capas del trayecto. Esta t\u00e9cnica se reserva para aquellas con mayor complejidad y aquellas que se encuentran m\u00e1s distales. La principal diferencia entre esta t\u00e9cnica y la de Latzko\u00a0 es que en esta \u00faltima no se produce una escisi\u00f3n de la mucosa vesical, mientras que en el cierre a capas s\u00ed que se realiza. (12)<\/p>\n

                  El colgajo de Martius se reserva \u00fanicamente para aquellas f\u00edstulas complejas, producidas por un tratamiento radioter\u00e1pico, aquellas en las que la uretra est\u00e9 implicada o cuando se prevea que el tejido vaginal no sea adecuado. (12,14,15)<\/p>\n

                  Manejo postoperatorio:<\/strong><\/p>\n

                  El sondaje vesical permanente durante 2-3 semanas en estas pacientes es fundamental para la correcta resoluci\u00f3n del cuadro. Si la reparaci\u00f3n es v\u00eda abdominal se aconseja realizar el cat\u00e9ter suprap\u00fabico. Previa a la retirada del cat\u00e9ter vesical, ser\u00eda conveniente realizar una cistograf\u00eda para comprobar el correcto cierre del defecto. En el caso de que la paciente comience con espasmos vesicales se podr\u00eda iniciar tratamiento anticolin\u00e9rgico. (16)<\/p>\n

                  Realizar una prueba PAD test al alta hospitalaria, seg\u00fan estudios realizados en pacientes operadas por f\u00edstulas obst\u00e9tricas, podr\u00eda identificar a una gran mayor\u00eda de las pacientes que van a conseguir la continencia. (17)<\/p>\n

                  Fracaso del tratamiento:<\/strong><\/p>\n

                  En aquellas mujeres en donde la cirug\u00eda fracasa o aquellas en las que no quieran someterse a una cirug\u00eda, se puede plantear un dispositivo vaginal a modo de copa que recolecte la orina y permita obtener una mejora en la calidad de vida de estas pacientes. Este dispositivo se puede conectar a una bolsa recolectora para proteger los genitales externos de la irritaci\u00f3n producida por la orina. (18)<\/p>\n

                  CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. La mayor\u00eda de las f\u00edstulas producidas en pa\u00edses desarrollados se producen tras cirug\u00edas ginecol\u00f3gicas por causa benigna sobre todo en la v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/li>\n
                  2. La causa m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n de f\u00edstulas p\u00e9lvicas en el mundo son de causa obst\u00e9trica debidas a partos con expulsivos muy prolongados.<\/li>\n
                  3. Las fistulas producidas tras tratamiento radioter\u00e1pico son las que peor responden al tratamiento.<\/li>\n
                  4. La mayor\u00eda de las pacientes podr\u00e1n tener un cierre exitoso del trayecto fistuloso con una mejora sustancial de la calidad de vida, consiguiendo finalmente la continencia.<\/li>\n<\/ol>\n

                    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                      \n
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