{"id":71033,"date":"2023-03-20T09:36:55","date_gmt":"2023-03-20T08:36:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71033"},"modified":"2024-03-07T09:31:21","modified_gmt":"2024-03-07T08:31:21","slug":"artritis-subita-causada-por-virus-de-epstein-barr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/artritis-subita-causada-por-virus-de-epstein-barr\/","title":{"rendered":"Artritis s\u00fabita causada por virus de Epstein Barr"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Artritis s\u00fabita causada por virus de Epstein Barr<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Sara Plou Izquierdo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 6; 319<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sudden arthritis caused by Epstein Barr virus<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 07\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 319<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES: <\/strong><em>Sara Plou Izquierdo<sup>1<\/sup>, Ignacio Lasierra Lavilla<sup>2<\/sup>, Gema Boloix Peiro<sup>3<\/sup>, Cristina Gargallo<sup>4<\/sup>, Mireia Royo Moreno<sup>5<\/sup>, Marina Povar Echeverr\u00eda<sup>6<\/sup>, M\u00f3nica Cuadrado Garc\u00eda<sup>7<\/sup><\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>M\u00e9dico de Atenci\u00f3n primaria en CS Sarri\u00f3n, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<li><em>MIR Medicina Interna, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<li><em>MIR Medicina Familiar y comunitaria, Cs Teruel Ensanche, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<li><em>MIR Medicina Familiar y comunitaria, CS Teruel Centro, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<li><em>FEA Urgencias, Hospital Obispo Polanco, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<li><em>FEA Medicina Interna, Hospital de Barbastro, Barbastro, Espa\u00f1a.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 (7) Enfermera CS Alfambra, Teruel, Espa\u00f1a.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN: <\/strong>Presentamos el caso de un var\u00f3n de 19 a\u00f1os que fue atendido en el servicio de Urgencias por un cuadro de artritis bilateral en tobillos y mu\u00f1eca derecha y exantema palpable petequial de inicio s\u00fabito. Se trat\u00f3 de una vasculitis por dep\u00f3sito Ig-A, anteriormente llamada P\u00farpura de Sch\u00f6nlein- Henoch. Esta vasculitis sist\u00e9mica se caracteriza por ser frecuente en ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os y es de etiolog\u00eda desconocida. Se caracteriza por una t\u00e9trada de manifestaciones cl\u00ednicas que var\u00edan en su aparici\u00f3n y orden de presentaci\u00f3n: p\u00farpura cut\u00e1nea, artritis o artralgia, dolor abdominal y afectaci\u00f3n renal. La presencia de p\u00farpura es criterio obligatorio para el diagn\u00f3stico, pero las variaciones en el diagn\u00f3stico cl\u00ednico dificultan su sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong><em>Vasculitis, artritis, p\u00farpura, petequias<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT: <\/strong>We present the case of a 19-year-old male who was seen in the emergency department for bilateral arthritis of the ankles and right wrist and sudden onset palpable petechial rash. It was an Ig-A deposition vasculitis, previously called Sch\u00f6nlein-Henoch purpura. This systemic vasculitis is characterized by being frequent in children under 10 years of age and is of unknown etiology. It is characterized by a tetrad of clinical manifestations that vary in their appearance and order of presentation: cutaneous purpura, arthritis or arthralgia, abdominal pain and renal involvement. The presence of purpura is a mandatory criterion for diagnosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORS: <\/strong><em>vasculitis, arthritis, purpura, petechiae<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 19 a\u00f1os acudi\u00f3 al servicio de Urgencias por edema en la mano derecha y en ambos tobillos de inicio s\u00fabito de 3 horas de evoluci\u00f3n que se acompa\u00f1aba de intenso dolor. No presentaba antecedentes personales, epidemiol\u00f3gicos o alergias medicamentosas de inter\u00e9s. Refer\u00eda antecedente de amigdalitis pult\u00e1cea tratada con amoxicilina hac\u00eda una semana, con persistencia de leve sintomatolog\u00eda a pesar del tratamiento instaurado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n presentaba un hematoma en zona dorsal de ambos pies y mano derecha con edemas sin f\u00f3vea (Imagen 1), dolorosos a la palpaci\u00f3n y con limitaci\u00f3n de la movilidad.\u00a0 La artritis se acompa\u00f1aba de lesiones papulosas de peque\u00f1o tama\u00f1o de predominio en ambas extremidades inferiores hasta zona lumbar que no desaparec\u00edan a la vitropresi\u00f3n, no dolorosas, que impresionaban de petequias. (Imagen 2) A la exploraci\u00f3n amigdalar presentaba hiperemia con am\u00edgdalas hipertr\u00f3ficas sin exudado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sospecha diagn\u00f3stica inicial fue que se tratase de una vasculitis por Ig-A o p\u00farpura de Sch\u00f6nlein- Henoch (PSH) al tratarse de un var\u00f3n joven menor de 20 a\u00f1os que cumpl\u00eda dos criterios diagn\u00f3sticos: lesiones petequiales de predominio en extremidades inferiores asociadas al criterio menor de artritis de inicio agudo con tumefacci\u00f3n articular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La p\u00farpura Sch\u00f6nlein-Henoch actualmente llamada vasculitis por Ig-A es una vasculitis leucocitocl\u00e1stica sist\u00e9mica que es m\u00e1s frecuente en la infancia. Se caracteriza por una p\u00farpura palpable, artritis o artralgias, dolor abdominal tipo c\u00f3lico o hemorragia gastrointestinal y nefritis. El 75-90% de las vasculitis por Ig-A ocurren en menores de 10 a\u00f1os. La incidencia se estima entre los 10-20 casos\/100.000 ni\u00f1os menores de 17 a\u00f1os. La distribuci\u00f3n por sexo es similar. \u00a0Es de etiolog\u00eda desconocida, aunque con frecuencia se encuentra el antecedente de afecci\u00f3n del tracto respiratorio superior por el estreptococo betahemol\u00edtico grupo A, Yersinia, Mycoplasma (m\u00e1s raramente) o por virus (EB, varicela, parvovirus B-19, etc.).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de una vasculitis mediada por IgA de los peque\u00f1os vasos, en la que se produce un aumento de la producci\u00f3n de IgA, aumento de inmunocomplejos circulantes de IgA y dep\u00f3sitos de IgA en las biopsias de piel y de ri\u00f1\u00f3n. La lesi\u00f3n renal de la PSH es indistinguible histopatol\u00f3gicamente de la nefropat\u00eda por IgA de la enfermedad de Berger. Ambas pueden producir insuficiencia renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones cut\u00e1neas son el signo de presentaci\u00f3n en aproximadamente el 75% de los pacientes. La erupci\u00f3n a menudo comienza con petequias y p\u00farpura palpable, aunque en ocasiones, tambi\u00e9n pueden aparecer en forma de exantema maculopapular o urticarial (habones) que preceden a la p\u00farpura. La erupci\u00f3n puede ser pruriginosa pero rara vez es dolorosa. Las lesiones pueden fusionarse y evolucionar hacia equimosis pudiendo convertirse en lesiones ampollosas o necr\u00f3ticas; estas \u00faltimas son raras en ni\u00f1os (2%) aunque est\u00e1n presentes hasta en el 60% de adultos afectos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00e1reas declives y los puntos de presi\u00f3n pueden favorecer la localizaci\u00f3n de las lesiones, que son especialmente frecuentes en las extremidades inferiores y gl\u00fateos, generalmente de forma sim\u00e9trica. La raz\u00f3n de este fen\u00f3meno no est\u00e1 clara, pero algunos investigadores han sugerido que la gravedad hace que los complejos inmunes se depositen e induzcan la inflamaci\u00f3n en dichas \u00e1reas. Hasta un tercio de los pacientes experimentan afectaci\u00f3n del tronco y las extremidades superiores. Nuestro paciente presentaba caracter\u00edsticas generales similares al cuadro t\u00edpico en extremidades inferiores hasta ra\u00edz de miembros (Imagen 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra caracter\u00edstica cl\u00ednica similar son las artritis y artralgias transitorias, no migratorias y presentes en el 40-75%. Suelen producirse en articulaciones predominantemente de extremidades inferiores como tobillos o rodillas. No dejan deformidad permanente y pueden preceder a las lesiones cut\u00e1neas. Nuestro paciente descrito presentaba artritis y artralgias en mu\u00f1eca (Imagen 2) como en ambos tobillos que fue el motivo para acudir al servicio de Urgencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los s\u00edntomas frecuentes pueden aparecer: manifestaciones gastrointestinales en el 40-85% siendo el dolor abdominal el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente, y manifestaciones renales. Las afectaciones renales son las que marcan la gravedad y el pron\u00f3stico del cuadro, su frecuencia var\u00eda entre el 20-50%. El s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan es la hematuria aislada, menos frecuente asociada a proteinuria. La presencia de proteinuria en rango nefr\u00f3tico se relaciona con fallo renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las manifestaciones menos frecuentes incluyen manifestaciones neurol\u00f3gicas, hematol\u00f3gicas, pulmonares y testiculares. Dentro de las neurol\u00f3gicas, tales como la cefalea, la hemorragia del SNC, alteraciones del comportamiento, hipertensi\u00f3n. En el caso de las hematol\u00f3gicos: di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica, trombocitosis, d\u00e9ficit de factor VIII, d\u00e9ficit de vitamina K e hipotrombinemia. Tambi\u00e9n pueden aparecer manifestaciones pulmonares como neumon\u00edas intersticiales y hemorragia pulmonar. La cl\u00ednica testicular puede ser dolor, inflamaci\u00f3n o hematoma escrotal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de sospecha es cl\u00ednico, como fue nuestro caso. En el 2019 se publicaron recomendaciones diagn\u00f3sticas, basadas en la evidencia y el consenso de dicha enfermedad. Se estableci\u00f3 como criterio obligatorio: la p\u00farpura palpable y predominante en extremidades inferiores y no debida a trombocitopenia. En los casos de p\u00farpura con distribuci\u00f3n at\u00edpica se requiere la demostraci\u00f3n de dep\u00f3sitos de IgA en una biopsia. Adem\u00e1s, debe cumplir uno de los siguientes criterios: dolor abdominal, histopatolog\u00eda, artritis o artralgias o la afectaci\u00f3n renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor abdominal debe ser c\u00f3lico difuso de inicio agudo reportado por anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica y puede acompa\u00f1arse con invaginaci\u00f3n o sangrado gastrointestinal. La histolog\u00eda t\u00edpica es la vasculitis leucocitocl\u00e1stica con dep\u00f3sito predominante de IgA o glomerulonefritis proliferativa con dep\u00f3sito de IgA. Las artritis son de inicio agudo definidas como tumefacci\u00f3n articular o dolor articular con limitaci\u00f3n de la movilidad o artralgia de caracter\u00edsticas similares. En el caso de la afectaci\u00f3n renal debe aparecer proteinuria con &gt; 0,3 g\/24h en muestra de orina matutina o hematuria o cilindros hem\u00e1ticos &gt; 5 hem\/campo de gran aumento o cilindros de gl\u00f3bulos rojos en el sedimento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de nuestro paciente la presencia de p\u00farpura palpable con el cuadro de artritis presente confirmaba el diagn\u00f3stico cl\u00ednico. Durante el ingreso se realiz\u00f3 punch de piel que confirmo el diagn\u00f3stico de una vasculitis leucocitocl\u00e1sticas, que aport\u00f3 m\u00e1s criterios diagn\u00f3sticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al inicio se plate\u00f3 el diagn\u00f3stico diferencial con una poliarteritis nodosa y la artritis reumatoide juvenil por el perfil adolescente del paciente y por la predominancia en la cl\u00ednica de las artritis. Al evidenciar la p\u00farpura palpable caracter\u00edstica de la vasculitis por IgA se descartaron los diagn\u00f3sticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La poliarteritis nodosa es una vasculitis necrosante de arterias de mediana y peque\u00f1o calibre con afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica y que no presentan glomerulnefritis. Las lesiones cut\u00e1neas m\u00e1s frecuentes son: livedo reticularis, p\u00farpura, n\u00f3dulos dolorosos y las \u00falceras. Las infecciones postestreptoc\u00f3cicas suelen ser tambi\u00e9n predecesoras. El diagn\u00f3stico se basa en combinaci\u00f3n cl\u00ednica los hallazgos histopatol\u00f3gicos y demostraci\u00f3n radiol\u00f3gica de aneurismas. En el caso de nuestro paciente la combinaci\u00f3n de artralgias y p\u00farpura no ser\u00eda compatible con la cl\u00ednica, no habr\u00eda hallazgos de aneurisma y tampoco hallazgos histopatol\u00f3gicos compatibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los diagn\u00f3sticos diferenciales, ser\u00eda la artritis reumatoide juvenil es una enfermedad cr\u00f3nica inflamatoria de las articulaciones de inicio frecuente antes de los 16 a\u00f1os. En funci\u00f3n del n\u00famero de afectaci\u00f3n articular y de la existencia o no de cl\u00ednica sist\u00e9mica se puede diferenciar en varios tipos. La cl\u00ednica se suele limitar a afectaci\u00f3n articular sin cl\u00ednica d\u00e9rmica y puede ir acompa\u00f1ada de cuadro de p\u00e9rdida de peso, fiebre y cl\u00ednica ocular. La combinaci\u00f3n de p\u00farpura palpable parece descart\u00f3 el diagn\u00f3stico, as\u00ed como la combinaci\u00f3n de resultados anal\u00edticos posteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la anal\u00edtica urgente destacaba elevaci\u00f3n de transaminasas: GOT: 118IU\/L y GPT: 186IU\/L con elevaci\u00f3n leve de PCR: 19.2 mg\/L. En hemograma predominaba una desviaci\u00f3n izquierda con leucocitos: 20.58 10<sup>9<\/sup>\/L, neutr\u00f3filos: 6.77 10<sup>9<\/sup>\/L y linfocitos: 12.12 10<sup>9<\/sup>\/L.\u00a0 No hab\u00eda trombocitopenia y el resto de la anal\u00edtica sangu\u00ednea, as\u00ed como el sedimento y el cualitativo de orina no presentaban alteraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existen pruebas complementarias ni elevaciones anal\u00edticas espec\u00edficas, aunque como en nuestro caso, es frecuente la leucocitosis, la eosinofilia, la VSG alta y plaquetas elevadas, como reactantes de fase aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de nuestro paciente se sospech\u00f3 que el cuadro infeccioso que estaba asociado al debut de la vasculitis, se tratase de una infecci\u00f3n por virus de Epstein Varr. Se trataba de un cuadro de amigdalitis pult\u00e1cea con cuadro febril, alteraci\u00f3n de las transaminasas y tratamiento con amoxicilina que no hab\u00eda mejorado la cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente se ingres\u00f3 en el servicio de Medicina Interna para completar estudio y tratamiento con antiinflamatorios para control de la artritis. Durante el ingreso se realiz\u00f3 punch de piel que confirm\u00f3 que se trataba de lesiones. Compatibles con vasculitis leucocitocl\u00e1sticas con dep\u00f3sitos de IgA. La evoluci\u00f3n del paciente fue favorable y la serolog\u00eda confirm\u00f3 el desencadenante infeccioso del virus de Epstein Barr.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vasculitis por inmunoglobulina A (VIgA), anteriormente llamada p\u00farpura de Sch\u00f6nlein- Henoch (PSH), es la vasculitis sist\u00e9mica m\u00e1s frecuente de la infancia, por ello cabe destacar la dificultad de su diagn\u00f3stico en adolescentes, donde su incidencia es mucho menor, solo el 10% de los casos diagnosticados son en mayores de 10 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se desconoce su etiolog\u00eda. Se caracteriza por una t\u00e9trada de manifestaciones cl\u00ednicas que var\u00edan en su aparici\u00f3n y orden de presentaci\u00f3n: p\u00farpura cut\u00e1nea, artritis o artralgia, dolor abdominal y afectaci\u00f3n renal. La presencia de p\u00farpura es criterio obligatorio para el diagn\u00f3stico. Las variaciones en el diagn\u00f3stico cl\u00ednico dificultan su sospecha cl\u00ednica, aunque es verdad que desde el 2019, los criterios diagn\u00f3sticos facilitan esa tarea. En los casos con presentaci\u00f3n incompleta o inusual, la biopsia del \u00f3rgano afectado (piel o ri\u00f1\u00f3n) demostrando dep\u00f3sito de IgA de forma predominante apoya el diagn\u00f3stico. El tratamiento es de soporte en la mayor\u00eda de los pacientes. En la gran mayor\u00eda de los casos, es una enfermedad autolimitada que se resuelve en pocas semanas. La morbilidad a largo plazo est\u00e1 relacionada con la afectaci\u00f3n renal por lo que el seguimiento debe mantenerse durante 6 meses para descartar dicha afectaci\u00f3n.<\/p>\n<h2><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Epstein-Barr.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Meza-Ayala CM, Dehesa-L\u00f3pez E, Ruelas-Perea AG, et al. Vasculitis leucocitocl\u00e1stica: un reto diagn\u00f3stico para el m\u00e9dico internista.\u00a0Med Int Mex. 2015;31(1):113-118.<\/li>\n<li>Sergio Niklitschek, Sergio Gonz\u00e1lez, Cristi\u00e1n Vera-Kellet, Leukocytoclastic vasculitis, Medicina Cl\u00ednica (English Edition), Volume 145, Issue 5, 2015, Page e9, ISSN 2387-0206, https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.medcle.2016.02.004<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Nebreda, ML \u00c1lvarez, et al. \u00abVasculitis leucocitocl\u00e1stica secundaria a infecci\u00f3n respiratoria.\u00bb\u00a0Revista espa\u00f1ola de geriatr\u00eda y gerontolog\u00eda: \u00d3rgano oficial de la Sociedad Espa\u00f1ola de Geriatr\u00eda y Gerontolog\u00eda\u00a035.5 (2000): 300-303.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Bravo, A. Cervera, and F. Mu\u00f1oz Bermudo. \u00abP\u00farpuras m\u00e1s frecuentes. Trombocitopenia inmune primaria y vasculitis por IgA (p\u00farpura de Sch\u00f6nlein-Henoch).\u00bb\u00a0ritmo\u00a01: 1.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Ricart S. Purpura de Sch\u00f6nlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"7\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Camacho M.S, Lirola M.J. P\u00farpura de Sch\u00f6nleinHenoch, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis. Pediatr Integral. 2017;21(3):183-95.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Santiago Garc\u00eda-Caro, E., et al. \u00abPresentaci\u00f3n at\u00edpica de la p\u00farpura de Sch\u00f6nlein-Henoch.\u00bb\u00a0Form. Act. Pediatr. Aten. Prim\u00a05 (2012): 258-261.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fern\u00e1ndez SB. Vasculitis por IgA. Protoc. Diagn ter pediatr. 2020;2-225-238<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Artritis s\u00fabita causada por virus de Epstein Barr Autora principal: Sara Plou Izquierdo Vol. XVIII; n\u00ba 6; 319<\/p>\n","protected":false},"author":718,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[133],"tags":[914,692,7774,6023,17226,5237],"class_list":["post-71033","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-interna","tag-artritis","tag-caso-clinico","tag-epstein-barr","tag-petequias","tag-purpura","tag-vasculitis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Artritis s\u00fabita causada por virus de Epstein Barr<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Artritis s\u00fabita causada por virus de Epstein Barr Autora principal: Sara Plou Izquierdo Vol. XVIII; 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