{"id":71044,"date":"2023-03-20T10:49:40","date_gmt":"2023-03-20T09:49:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71044"},"modified":"2024-03-07T09:30:22","modified_gmt":"2024-03-07T08:30:22","slug":"caso-clinico-de-paciente-con-enfermedad-respiratoria-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-de-paciente-con-enfermedad-respiratoria-cronica\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico de paciente con enfermedad respiratoria cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico de paciente con enfermedad respiratoria cr\u00f3nica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Patricia Mi\u00f1\u00e9s Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 6; 316<\/p>\n

Clinical case of a patient with chronic respiratory disease<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/02\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 316<\/p>\n

AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n

Patricia Mi\u00f1\u00e9s Fern\u00e1ndez. Graduada en Enfermer\u00eda. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tr\u00e1fico. Master en cuidados paliativos para enfermer\u00eda. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Gimeno G\u00f3mez. Graduada en Enfermer\u00eda. Master en Cuidados Proactivos de Enfermer\u00eda. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermer\u00eda. Experto Universitario en Geriatr\u00eda y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermer\u00eda. Experto Universitario en Patolog\u00eda Vascular para enfermer\u00eda. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/p>\n

Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Clara Ans\u00f3 Jaraute. Graduada en Enfermer\u00eda. Master. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea Lanas Gasc\u00f3n. Graduada en Enfermer\u00eda. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tr\u00e1fico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermer\u00eda. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Estefan\u00eda Julvez Barranco. Graduada en Enfermer\u00eda. Universidad San Jorge. Neumolog\u00eda. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

Las Enfermedades Respiratorias Cr\u00f3nicas (ERC) son patolog\u00edas que afecten al pulm\u00f3n y\/o a las v\u00edas respiratorias, no tienen un tratamiento curativo definitivo y, por lo general, son de progresi\u00f3n lenta.<\/p>\n

Las m\u00e1s frecuentes son: EPOC, El S\u00edndrome de Apnea Obstructiva del Sue\u00f1o (SAHS), Asma, fibrosis pulmonar, enfermedades restrictivas. En el mundo hay 235 millones de personas afectadas por el asma. Es la enfermedad cr\u00f3nica m\u00e1s com\u00fan entre los ni\u00f1os, pero tambi\u00e9n afecta a los adultos.<\/p>\n

No se conocen bien las causas del asma y las razones de su creciente prevalencia en los pa\u00edses de ingresos bajos y medianos.<\/p>\n

Palabra clave: EPOC, enfermer\u00eda, ancianos, ERC, terapias.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Chronic Respiratory Diseases (CKD) are pathologies that affect the lungs and\/or the respiratory tract, do not have a definitive curative treatment and, in general, are slow to progress.<\/p>\n

The most frequent are: COPD, Obstructive Sleep Apnea Syndrome (SAHS), Asthma, pulmonary fibrosis, restrictive diseases. In the world there are 235 million people affected by asthma. It is the most common chronic disease among children, but it also affects adults.<\/p>\n

The causes of asthma and the reasons for its increasing prevalence in low- and middle-income countries are not well understood.<\/p>\n

Keyword: COPD, nursing, elderly, CKD, therapies<\/p>\n

INTRODUCCION<\/u><\/strong><\/p>\n

La enfermedad pulmonar cr\u00f3nica es considerada como un grave problema de salud p\u00fablica en todo el mundo. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) evidencia que estas afecciones generan un alto impacto en los pa\u00edses de bajos y medianos ingresos con un 80% de las muertes entre hombres y mujeres. Cuatro grupos de enfermedades son responsables de esas muertes: las cardiovasculares, el c\u00e1ncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) y el asma [1].<\/p>\n

Las enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas (ERC) son dolencias de las v\u00edas respiratorias y otras estructuras del pulm\u00f3n. Algunas de las m\u00e1s frecuentes son: el asma, EPOC, las alergias respiratorias, las enfermedades pulmonares de origen laboral y la hipertensi\u00f3n pulmonar. (2)<\/p>\n

De entre los usuarios m\u00e1s habituales de estos hospitales se encuentran los pacientes que tienen enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas, que requieren varios ingresos anuales para su recuperaci\u00f3n. (3)<\/p>\n

Los determinantes de salud se describen como las propiedades basadas en el estilo de vida, afectadas por amplias fuerzas sociales, econ\u00f3micas y pol\u00edticas que influyen en la calidad de la salud. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, las crecientes disparidades de salud en los pa\u00edses desarrollados y los pa\u00edses en v\u00eda de desarrollo han sido asociadas a estos factores. (4)<\/p>\n

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica y poco reversible al flujo a\u00e9reo, asociada a una reacci\u00f3n inflamatoria an\u00f3mala principalmente frente al humo del tabaco, aunque s\u00f3lo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC.(5) La exposici\u00f3n continuada a productos de la combusti\u00f3n de biomasa en ambientes cerrados tambi\u00e9n se ha asociado a EPOC (6)<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 96 a\u00f1os derivada a urgencias por su MAP por ca\u00edda el jueves 15-12-22, empeoramiento del estado general, hipoventilaci\u00f3n generalizada, disnea y SpO2 88%. En tratamiento con amoxicilina. Parcialmente dependiente para las actividades de la vida diaria. Vive con su hija. Portadora de ox\u00edgeno domiciliario desde julio 2022 tras infecci\u00f3n por Covid. No fiebre, no dolor tor\u00e1cico, disnea de peque\u00f1os esfuerzos, no cl\u00ednica miccional, no n\u00e1useas ni v\u00f3mitos, estre\u00f1imiento desde hace cinco d\u00edas..<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta hipotensi\u00f3n 85\/45, frecuencia cardiaca 97x\u00b4, SaO2 90% Basal y Comienzo de 72 horas de evoluci\u00f3n, escalofr\u00edos, fiebre mayor de<\/p>\n

37.8\u00ba C, tos productiva, expectoraci\u00f3n purulenta y dolor tor\u00e1cico pleur\u00edtico.<\/p>\n

EXPLORACION GENERAL:<\/strong><\/p>\n

Tensi\u00f3n Arterial: 153\/85 , Frecuencia Cardiaca: 81 p.m., Temperatura: 37,20 \u00baC, Saturaci\u00f3n de Ox\u00edgeno: 93
\n\u2022 Consciente y orientada en las tres esferas, reactiva y colaboradora. Buen estado general, normohidratada y normocoloreada. Glasgow 15.
\n\u2022 Auscultaci\u00f3n cardiaca: tonos cardiacos r\u00edtmicos con una frecuencia normal, sin soplos ni extra tonos.
\n\u2022 Auscultaci\u00f3n pulmonar: murmullo vesicular conservado con crepitantes en base pulmonar derecha.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:<\/strong><\/p>\n

\u2022 Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: Silueta cardiomediast\u00ednica no valorable por el el tipo de proyecci\u00f3n (anteroposterior). No se visualizan alteraciones pleuroparenquimatosas agudas.
\n\u2022 Ant\u00edgeno covid: negativo.
\n\u2022 Ant\u00edgeno gripe: negativo.
\nEAB: pH 7.34, pCO2 65.7, bicarbonato 35.7, glucosa 85, Na 142, K 3.9 AS:
\n-Hemograma: leucocitos 8400, N 78.7%, Hb 13.8, hto 41, plaquetas 177000
\n-Bq:PCR 8.62, UREA 30, CREATININA 0.61
\n-Coag: INR 0.95<\/p>\n

AO: Negativa<\/p>\n

AngioTC: Elevaci\u00f3n del hemidiafragma derecho. Atelectasia subsegmentaria en l\u00f3bulo inferior derecho. N\u00f3dulo de 5 mm en l\u00f3bulo superior izquierdo, de contornos bien delimitado. Arter\u00edas pulmonares de calibre normal, sin defectos de repleci\u00f3n. No se identifican adenopat\u00edas hiliomediast\u00ednicas. L\u00e1mina de derrame pleural bilateral. N\u00f3dulos hipodensos en ambas suprarrenales, de aspecto adenomatoso. Granulomas calcificados en bazo. Osteopenia difusa. Hipercifosis dorsal, con acu\u00f1amiento de varios cuerpos vertebrales de aspecto antiguo. SIN EVIDENCIA DE TEP.<\/p>\n

DIAGNOSTICO MEDICO: Insuficiencia respiratoria aguda.<\/p>\n

VALORACI\u00d3N DE ENFERMERIA SEG\u00daN LAS 14 NECESIDADES DE VRGINIA HERDENSON<\/strong><\/p>\n

\u2022 NECESIDAD DE RESPIRAR: El paciente presenta alteraciones respiratorias, es necesario administrar Oxigenoterapia con gafas nasales a 2lx. En domicilio con soporte respiratorio tras contraer Covid en Julio.
\n\u2022 NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Precisa ayuda de su hija que convive con ella en el mismo domicilio, es ella la encargada de dar alimento y beber. En cas el agua lo administra con espesante por pauta m\u00e9dica, para evitar el bronco aspirado.
\n\u2022 NECESIDAD DE ELIMINAR: estre\u00f1imiento de 5 d\u00edas de evoluci\u00f3n, el m\u00e9dico de urgencias pauta duphalac cada 12h, no cl\u00ednica miccional.
\n\u2022 NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: parcialmente precisa ayuda de persona no entrenada para las movilizaciones (por las ma\u00f1anas aparte de su hija le ayuda una sobrina).
\n\u2022 NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: En casa precisa de medicaci\u00f3n para poder conciliar el sue\u00f1o.
\n\u2022 NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: semi-dependiente, precisa ayuda.
\n\u2022 NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: El paciente presenta fiebre, ya en su casa cuadro febril y tratado con antibi\u00f3tico.
\n\u2022 NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: precisa ayuda para el aseo diario, no presenta UPP. Buena integridad cut\u00e1nea.
\n\u2022 NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: En el domicilio no precisa de ayuda de dispositivos. Durante el ingreso hospitalario las barandillas se mantendr\u00e1n subidas.
\n\u2022 NECESIDAD DE COMUNICARSE: El paciente NO presenta alteraci\u00f3n cognitiva.
\n\u2022 NECESIDAD SEG\u00daN SUS VALORES Y CREENCIAS: cat\u00f3lico practicante, le gusta acudir a la misa celebrada los domingos.
\n\u2022 NECESIDAD DE RECREARSE: capacitado para recrearse en la vida diaria.
\n\u2022 NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Le gusta jugar al domin\u00f3 con su sobrina.
\n\u2022 NECESIDAD DE AUTORREALIZACI\u00d3N: Se mantiene auto realizado.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICOS DE ENFERMERIA (5,6,7)<\/strong><\/p>\n

Se va a llevar a cabo la realizaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos de enfermer\u00eda seg\u00fan la taxonom\u00eda NANDA y sus correspondientes NOC e NIC para poder desarrollar el plan de cuidados m\u00e1s apto para el desarrollo del paciente.<\/p>\n

(00004) Riesgo de infecci\u00f3n Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos pat\u00f3genos\/Factores relacionados con procedimientos invasivos.
\n*NOC:
\n\u2022 (0703) Severidad de la infecci\u00f3n.<\/p>\n

*NIC:
\n\u2022 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV).
\nActividades:
\n\u2022 Determinar el tipo de cat\u00e9ter venoso a colocar.
\n\u2022 Mantener una t\u00e9cnica as\u00e9ptica siempre que se manipule el cat\u00e9ter venoso.
\n\u2022 Mantener las precauciones universales.
\n\u2022 Verificar las \u00f3rdenes de las soluciones a perfundir, si procede.
\n\u2022 Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del dep\u00f3sito y colocaci\u00f3n de las bombas de perfusi\u00f3n.
\n\u2022 Determinar si el cat\u00e9ter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre.
\n\u2022 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro.
\n\u2022 Mantener vendaje oclusivo.
\n\u2022 Observar si hay signos de oclusi\u00f3n del cat\u00e9ter.
\n\u2022 Utilizar agentes fibrinol\u00edticos para permeabilizar cat\u00e9teres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.
\n\u2022 Mantener suero salino, si procede.
\n\u2022 Llevar el registro preciso de soluci\u00f3n de infusi\u00f3n.
\n\u2022 Controlar peri\u00f3dicamente el estado de l\u00edquidos, si procede.
\n\u2022 Observar si hay signos y s\u00edntoma s asociados con infecci\u00f3n local o sist\u00e9mica (enrojecimiento, tumefacci\u00f3n,
\n\u2022 sensibilidad, fiebre, malestar).
\n\u2022 Determinar si el paciente y\/ o la familia entienden el prop\u00f3sito, cuidados y mantenimiento del DAV.
\n\u2022 Instruir al paciente y\/ o la familia en el mantenimiento del dispositivo.
\n(00007) Hipertermia r\/c exposici\u00f3n a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidrataci\u00f3n, actividad vigorosa y\/o entre otros factores.
\n*NOC:
\n\u2022 0601 Equilibrio h\u00eddrico.
\n\u2022 0800 Termorregulaci\u00f3n.
\n*NIC:
\n\u2022 3900 Regulaci\u00f3n de la temperatura: Consecuci\u00f3n y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
\n\u2022 4120 Manejo de l\u00edquidos: Mantener el equilibrio de l\u00edquidos y prevenir las complicaciones derivada s de los niveles de l\u00edquidos anormales o no deseados.
\nActividades:
\n\u2022 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede.
\n\u2022 Vigilar la temperatura del reci\u00e9n nacido hasta que se estabilice.
\n\u2022 Instaurar un dispositivo de monitorizaci\u00f3n de temperatura central continua, si es preciso.
\n\u2022 Controlar la presi\u00f3n sangu\u00ednea, el pulso y la respiraci\u00f3n, si procede.
\n\u2022 Observar el color y la temperatura de la piel.
\n\u2022 Observar y registrar si hay signos y s\u00edntoma s de hipotermia e hipertermia.
\n\u2022 Favorecer una ingesta nutricional y de l\u00edquidos adecuada.
\n\u2022 Envolver al beb\u00e9 inmediatamente despu\u00e9s del nacimiento para evitar la p\u00e9rdida de calor.
\n\u2022 Mantener la temperatura corporal del reci\u00e9n nacido.
\n\u2022 Poner un gorrito para evitar la p\u00e9rdida de calor del reci\u00e9n nacido.
\n\u2022 Ense\u00f1ar al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor.
\n\u2022 Colocar al reci\u00e9n nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
\n\u2022 Discutir la importancia de la termorregulaci\u00f3n y los posibles efectos negativos del exceso de fr\u00edo, si procede.
\n\u2022 Ense\u00f1ar al paciente, especialmente a los ancianos, acciones encaminada s a evitar la hipotermia por exposici\u00f3n al fr\u00edo.
\n\u2022 Explicar los indicios de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia adecuado, si es el caso.
\n\u2022 Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado, si procede.
\n\u2022 Utilizar un colch\u00f3n t\u00e9rmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
\n\u2022 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
\n\u2022 Administrar la medicaci\u00f3n adecuada para evitar o controlar los escalofr\u00edos.
\n\u2022 Administrar medicamentos antipir\u00e9ticos, si est\u00e1 indicado.
\n\u2022 Utilizar colch\u00f3n refrigerante y ba\u00f1os tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.
\n\u2022 Observar el estado de ox\u00edgeno del paciente.
\n\u2022 Pesar a diario y controlar la evoluci\u00f3n.
\n\u2022 Contar o pesar pa\u00f1ales, si procede.
\n\u2022 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminaci\u00f3n.
\n\u2022 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
\n\u2022 Vigilar el estado de hidrataci\u00f3n (membrana s mucosa s h\u00famedas, pulso adecuado y presi\u00f3n sangu\u00ednea ortost\u00e1tica), seg\u00fan sea el caso.
\n\u2022 Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retenci\u00f3n de l\u00edquidos (aumento de la gravedad espec\u00edfica, disminuci\u00f3n de hematocrito y aumento de los niveles de osmolalidad de la orina).
\n\u2022 Observar si hay indicios de sobrecarga\/retenci\u00f3n de l\u00edquidos (crepitaciones, PVC o presi\u00f3n de cu\u00f1a capilar pulmonar elevada, edema, distensi\u00f3n de venas del cuello y ascitis), si procede.
\n\u2022 Evaluar la ubicaci\u00f3n y extensi\u00f3n del edema, si lo hubiera.
\n\u2022 Controlar ingesta de alimentos\/l\u00edquidos y calcular la ingesta cal\u00f3rica diaria, si procede. Administrar terapia i.v. seg\u00fan prescripci\u00f3n.
\n\u2022 Administrar l\u00edquidos, si procede.
\n\u2022 Administrar los diur\u00e9ticos prescritos, si procede.
\n\u2022 Administrar l\u00edquidos i.v. a temperatura ambiente.
\n*NOC
\n\u2022 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las v\u00edas respiratorias.
\n\u2022 0802 Estado de los signos vitales.
\n*NIC
\n\u2022 3140 Manejo de las v\u00edas a\u00e9reas: Asegurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea.
\nActividades:
\n\u2022 Abrir la v\u00eda a\u00e9rea, mediante la t\u00e9cnica de elevaci\u00f3n de barbilla o empuje de mand\u00edbula, si procede.
\n\u2022 Colocar al paciente en la posici\u00f3n que permita que el potencial de ventilaci\u00f3n sea el m\u00e1ximo posible.
\n\u2022 Identificar al paciente que requiera de manera real\/potencial la intubaci\u00f3n de v\u00edas a\u00e9reas.
\n\u2022 Abordar la v\u00eda a\u00e9rea oral o nasofar\u00edngea, si procede.
\n\u2022 Ense\u00f1ar a toser de manera efectiva.
\n\u2022 Administrar tratamientos con aerosol, si est\u00e1 indicado.
\n\u2022 Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las v\u00edas a\u00e9reas.
\n\u2022 Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presi\u00f3n inspiratoria en los pacientes que reciben
\n\u2022 ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.
\n\u2022 Iniciar la aspiraci\u00f3n endotraqueal, si est\u00e1 indicado.
\n\u2022 Instituir medidas que impidan la desintubaci\u00f3n accidental: fijar la v\u00eda a\u00e9rea artificial con cinta\/cuerda ;
\n\u2022 administrar sedaci\u00f3n y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujeci\u00f3n en los brazos, si procede.
\n\u2022 Preparar un equipo de entubaci\u00f3n adicional y un amb\u00fa en un sitio de f\u00e1cil disponibilidad.
\n\u2022 Proporcionar cuidados a la tr\u00e1quea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la c\u00e1nula interna, limpiar y secar la zona
\n\u2022 alrededor del estoma, y cambia r la sujeci\u00f3n de traqueostom\u00eda.
\n\u2022 Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento e irritaci\u00f3n.
\n\u2022 Realizar una t\u00e9cnica est\u00e9ril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostom\u00eda.
\n\u2022 Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.
\n\u2022 Realizar fisioterapia tor\u00e1cica, si procede.<\/p>\n

(00092) Intolerancia a la actividad r\/c debilidad generalizada.<\/p>\n

*NOC<\/p>\n

\u2022 0005 Tolerancia a la actividad.
\n\u2022 0006 Energ\u00eda psicomotora<\/p>\n