{"id":71047,"date":"2023-03-20T11:16:27","date_gmt":"2023-03-20T10:16:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71047"},"modified":"2024-03-07T09:30:06","modified_gmt":"2024-03-07T08:30:06","slug":"accidente-isquemico-subagudo-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/accidente-isquemico-subagudo-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Accidente isqu\u00e9mico subagudo: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Accidente isqu\u00e9mico subagudo: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Irene Marta Estrada L\u00e1zaro<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 6; 315<\/p>\n

Subacute ischemic stroke: about of a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/02\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 315<\/p>\n

Autores: Irene Marta Estrada L\u00e1zaro (1); Elena Lou Calvo (1); Irene Morales Hern\u00e1ndez (2); Marta Garc\u00eda Castelblanque (2)<\/p>\n

Centro de Trabajo: (1) Centro de Salud Torrero \u2013 La Paz. (2) Centro de Salud Almozara. Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

En Espa\u00f1a las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalizaci\u00f3n, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la poblaci\u00f3n general, y la primera en las mujeres. Todo ello supone un gasto sociosanitario muy elevado que se estima est\u00e1 creciendo dado el aumento de la esperanza de vida de la poblaci\u00f3n. El riesgo de sufrir este tipo de eventos cerebrovasculares se ve incrementado por los factores de riesgo cardiovascular (hipertensi\u00f3n, dislipemia, diabetes\u2026).<\/p>\n

Dentro de las ECV podemos identificar diferentes tipos (hemorr\u00e1gico, isqu\u00e9mico), etiolog\u00edas (cardioemb\u00f3lico, aterotromb\u00f3tico, inespec\u00edfico\u2026) as\u00ed como el compromiso de diferentes \u00e1reas en funci\u00f3n del territorio vascular afectado, y con ello los diferentes s\u00edndromes cl\u00ednicos. En concreto el accidente cerebrovascular (ACV) isqu\u00e9mico de la circulaci\u00f3n posterior tiene como origen la isquemia por estenosis, trombosis in situ u oclusi\u00f3n emb\u00f3lica de las arterias de la circulaci\u00f3n posterior, como las arterias vertebrales del cuello, vertebral intracraneana, basilar o arterias cerebrales posteriores y sus ramas. Este s\u00edndrome cl\u00ednico cumple unos patrones concretos reconocibles frente a los propios de la afectaci\u00f3n de otros territorios como por ejemplo la circulaci\u00f3n anterior. Saber identificar los distintos s\u00edndromes puede llegar a resultar complejo pero necesario para aplicar el tratamiento agudo apropiado, as\u00ed como la estrategia de prevenci\u00f3n o seguimiento m\u00e1s adecuada.<\/p>\n

Palabras clave: enfermedad cerebro vascular, accidente isqu\u00e9mico cerebro vascular, arteria cerebral posterior<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

In Spain cerebrovascular diseases (CVD) are a very frequent cause of morbidity and hospitalization, constituting the second cause of mortality in the general population, and the first in women. All of this implies a very high socio-sanitary expense that is estimated to be growing given the increase in the life expectancy of the population. The risk of suffering this type of cerebrovascular event is increased by cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidemia, diabetes…).<\/p>\n

Within CVD we can identify different types (hemorrhagic, ischemic), etiologies (cardioembolic, atherothrombotic, nonspecific…) as well as involvement of different areas depending on the affected vascular territory, and with it the different clinical syndromes. Specifically, ischemic cerebrovascular accident (CVA) of the posterior circulation is caused by ischemia due to stenosis, thrombosis in situ, or embolic occlusion of the arteries of the posterior circulation, such as the vertebral arteries of the neck, intracranial vertebral, basilar, or posterior cerebral arteries. and its branches. This clinical syndrome meets specific recognizable patterns compared to those typical of the affectation of other territories such as the anterior circulation. Knowing how to identify the different syndromes can be complex but necessary to apply the appropriate acute treatment, as well as the most appropriate prevention or follow-up strategy.<\/p>\n

Keywords: Cerebral arteria disease; Ischemic attack; Posterior cerebral artery<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/p>\n

Mujer de 62 a\u00f1os en tratamiento activo y buena adherencia por hipertensi\u00f3n, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 con antecedentes de cefalea desde la infancia de caracter\u00edsticas migra\u00f1osa: hemicraneal puls\u00e1til de predominio izquierdo con sonofotofobia y fen\u00f3meno de traqueteo positivo. Refiere en ocasiones precederse de aura en forma de borrosidad visual que a los 10 minutos cede y se sucede de la cefalea. Niega signos trig\u00e9mino-auton\u00f3micos. Refiere habitualmente estos episodios se controlan con paracetamol y duran un m\u00e1ximo de 48 horas. Suele tener 1 o 2 episodios al mes, no limitantes y en seguimiento por neurolog\u00eda anualmente.<\/p>\n

Acude a su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria porque presenta un episodio de migra\u00f1a de caracter\u00edsticas similares a eventos anteriores acompa\u00f1ada de aura visual con visi\u00f3n borrosa binocular como habitualmente que en esta ocasi\u00f3n como singularidad, al tomarse la tensi\u00f3n en el domicilio la paciente detecta cifras elevadas con tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS) de 174 y tensi\u00f3n arterial diast\u00f3lica (TAD) de 101. Ante ese hallazgo, se descartan signos de complicaci\u00f3n y en el centro de salud se administra tratamiento antihipertensivo de rescate, se consigue control de las cifras y se cita a la paciente para reevaluaci\u00f3n a las 24 horas.<\/p>\n

Al d\u00eda siguiente la enferma reconoce persistencia de la visi\u00f3n borrosa (\u201ccomo una telilla\u201d) acompa\u00f1ado de dolorimiento reflejo en hemicr\u00e1neo izquierdo. A la exploraci\u00f3n no presenta fotopsias ni escotopsias, tampoco tiene limitaci\u00f3n de los movimientos oculoesquel\u00e9ticos ni nistagmus, los pares craneales son normales, niega alteraciones en el lenguaje, comportamiento, fuerza, sensibilidad o equilibrio. Permance afebril en todo momento.<\/p>\n

Dada la persistencia de s\u00edntomas y la falta de respuesta a su tratamiento habitual, e incluso al aumento del mismo, se decide derivar al servicio de urgencias hospitalario para completar el estudio con m\u00e1s pruebas y descartar as\u00ed procesos agudos que requieran un manejo m\u00e1s espec\u00edfico. A su llegada al hospital las constantes son estables, se solicita anal\u00edtica de sangre y de orina y se realiza un electrocardiograma. En ninguno de ellos se detectan alteraciones significativas. La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica inicial que se practica es similar a la descrita en el centro de salud. Inicialmente se administra analgesia consiguiendo control de la cefalea al poco rato pero sin mejor\u00eda de la alteraci\u00f3n visual, por lo que se comenta el caso con el servicio de neurolog\u00eda que acude para valorar a la paciente.<\/p>\n

As\u00ed mismo, dada la cl\u00ednica que presenta la enferma, los propios neur\u00f3logos consideran prudente tambi\u00e9n valoraci\u00f3n por parte de oftalmolog\u00eda, que tras una evaluaci\u00f3n completa descarta patolog\u00eda por su parte. La exploraci\u00f3n realizada por neurolog\u00eda confirma lo descrito hasta el momento e identifican franca dificultad de la paciente para el seguimiento ocular hacia la derecha al leer l\u00edneas de un texto (\u201cse me borran las letras seg\u00fan las voy leyendo\u201d) junto con una sutil hemianopsia hom\u00f3nima incompleta derecha en la campimetr\u00eda por confrontaci\u00f3n, por lo que solicitan TAC cerebral. En la prueba de imagen se identifica una extensa \u00e1rea hipodensa occipital parasagital izquierda acorde con un infarto, sin otras alteraciones. Finalmente se diagnostica de accidente cerebro vascular isqu\u00e9mico subagudo en territorio de la arteria cerebral posterior izquierda, en ese momento de etiolog\u00eda indeterminada.<\/p>\n

La paciente es ingresada en la planta de neurolog\u00eda pero dado el tiempo de evoluci\u00f3n alcanzado no es candidata a ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico por lo que se aplican medidas sintom\u00e1ticas (control de tensi\u00f3n, glucemia, temperatura\u2026) e inicial tratamiento anticoagulante. Tras una semana de ingreso, la paciente ha conseguido recuperar algo del campo visual perdido, sin ocasionarle limitaci\u00f3n funcional. A su tratamiento habitual se a\u00f1ade tratamiento anticoagulante y se concreta revisi\u00f3n en 1 mes por parte de neurolog\u00eda que marcar\u00e1 un seguimiento en funci\u00f3n de la evoluci\u00f3n de la paciente. As\u00ed mismos, tambi\u00e9n se mantienen citas peri\u00f3dicas en el Centro de Salud por parte del m\u00e9dico y enfermera para control exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular de la paciente.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/p>\n

En Espa\u00f1a las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalizaci\u00f3n, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la poblaci\u00f3n general, y la primera en las mujeres. Adem\u00e1s, suponen un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima va a incrementarse en los pr\u00f3ximos a\u00f1os debido al envejecimiento de nuestra poblaci\u00f3n. Los FRCV m\u00e1s prevalentes, tanto en los ictus isqu\u00e9micos como los hemorr\u00e1gicos, son la hipertensi\u00f3n arterial, seguida de la dislipidemia y la diabetes mellitus. En cuanto a su relaci\u00f3n con la etiolog\u00eda del evento, la enfermedad arterial perif\u00e9rica y la hipertensi\u00f3n arterial fueron los m\u00e1s asociados a los episodios aterotromb\u00f3ticos y la fibrilaci\u00f3n auricular a los ictus cardioemb\u00f3licos. Por \u00faltimo, respecto a los ACV lacunares se identificaron como m\u00e1s prevalentes a la obesidad y la hipertensi\u00f3n arterial. Actualmente en Espa\u00f1a, estamos a\u00fan en proceso de conseguir un control \u00f3ptimo de los FRCV.<\/p>\n

En este art\u00edculo vamos a centrarnos en el ACV isqu\u00e9mico de la circulaci\u00f3n posterior, que representa el 20% del total de los eventos isqu\u00e9micos cerebrales. Se trata de un s\u00edndrome cl\u00ednico que como su propio nombre indica se debe a la isquemia secundaria a la estenosis, trombosis in situ u oclusi\u00f3n emb\u00f3lica de las arterias de la circulaci\u00f3n posterior (arterias vertebrales del cuello, vertebral intracraneana, basilar o arterias cerebrales posteriores y sus ramas). Las causas m\u00e1s comunes de ACV de la circulaci\u00f3n posterior son la oclusi\u00f3n o la embolia de la arteria vertebrobasilar.<\/p>\n

Es necesario hacer hincapi\u00e9 en la dificultad que re\u00fane la identificaci\u00f3n del territorio vascular afectado solamente por su expresi\u00f3n cl\u00ednica aunque resulta de gran importancia intuirlo y determinarlo lo antes posible para prescribir el tratamiento agudo apropiado y aplicar la estrategia de prevenci\u00f3n correcta.<\/p>\n

Existen varias caracter\u00edsticas que orientan la localizaci\u00f3n posterior de una lesi\u00f3n vascular como las alteraciones del equilibrio particularmente el v\u00e9rtigo, el nistagmo horizontal pero especialmente el nistagmo vertical, la diplop\u00eda o la oscilopsia, la paresia de los nervios craneanos III, IV y VI, la oftalmoplejia internuclear, la hemipar\u00e1lisis facial, la desviaci\u00f3n ocular en \u201ccolumpio\u201d, las alteraciones en la marcha y la ataxia, las paresias bilaterales, los trastornos cruzados motores de un lado y sensitivos del otro, la hemianopsia, el dolor de cabeza en la regi\u00f3n posterior o en el cuello, el comienzo agudo de p\u00e9rdida auditiva o tinitus, las disestesias o sensaciones quemantes en un lado de la cara y la par\u00e1lisis bilateral de la cara, de la faringe o de la lengua, alteraci\u00f3n sensitiva al dolor y temperatura en la cara ipsilateral, disminuci\u00f3n de la respuesta corneana, ronquera y disfagia (par\u00e1lisis far\u00edngea y lar\u00edngea ), ligera paresia facial ipsilateral, disminuci\u00f3n de dolor y la temperatura en los miembros contralaterales, nistagmo horizontal o vertical mayor cuando se mira al lado de la lesi\u00f3n y ataxia de la marcha.<\/p>\n

De manera excepcional una lesi\u00f3n de la arteria vertebral puede producir isquemia transitoria o infarto medular por compromiso de la arteria espinal anterior. El ultrasonido doppler transcraneal (DTC) es un medio diagn\u00f3stico no invasor de alta especificidad y sensibilidad para detectar enfermedad obstructiva de la arteria vertebral y la arteria basilar al igual que la angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica que asociada con resonancia magn\u00e9tica del tejido demuestra la localizaci\u00f3n y la extensi\u00f3n de los infartos. Los s\u00edntomas del territorio de los nervios craneanos de un lado y trastornos sensitivos o motores del brazo y la pierna contralaterales son pr\u00e1cticamente diagn\u00f3sticos de isquemia de la circulaci\u00f3n posterior; es el denominado \u201cd\u00e9ficit cruzado\u201d de comienzo agudo.<\/p>\n

Diferenciar los s\u00edntomas propios de la afectaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n anterior y posterior resulta confuso en ocasiones, puesto que tambi\u00e9n presentan s\u00edntomas comunes inespec\u00edficos. Como menci\u00f3n especial el v\u00e9rtigo (sensaci\u00f3n de movimiento en relaci\u00f3n al entorno) y el mareo son s\u00edntomas muy comunes en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica general y en el departamento de urgencia crean un problema particular dada la amplia variedad de interpretaciones que existen de estos t\u00e9rminos en la poblaci\u00f3n general (sensaci\u00f3n de rotaci\u00f3n, disociaci\u00f3n entre el paciente y el entorno o, s\u00edntomas pres\u00edncope).<\/p>\n

Los cuadros de accidente isqu\u00e9mico transitorio, que con frecuencia presentan s\u00edntomas menores como disartria o diplop\u00eda, pueden preceder al s\u00edndrome de ACV basilar grave, de manera que requieren un pronto diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n. Esta situaci\u00f3n, resulta especialmente compleja de resolver debido a que algunos de esos episodios transitorios son muy breves, pueden parecer de poca importancia y no cumplen con los criterios para el diagn\u00f3stico. Los s\u00edntomas transitorios del tronco cerebral que no cumplen con la definici\u00f3n tradicional de AIT (como el v\u00e9rtigo aislado) tambi\u00e9n han sido asociados al riesgo de ACV de la circulaci\u00f3n posterior, aunque tambi\u00e9n pueden deberse a otra enfermedad no isqu\u00e9mica. Adem\u00e1s de todo lo mencionado, existen otros cuadros que pueden simular un ACV como la disfunci\u00f3n vestibular perif\u00e9rica aguda, la migra\u00f1a basilar, los trastornos t\u00f3xicos o metab\u00f3licos o la la encefalopat\u00eda posterior.<\/p>\n

La expresi\u00f3n cl\u00ednica de estos cuadros nos permitir\u00e1n, no siempre con la misma facilidad, orientar el territorio afectado. Los eventos en la arteria cerebelosa posterioinferior provocan ataxia que, seg\u00fan el grado de severidad, se acompa\u00f1a de cefalea occipital o dolor de nuca secundario al efecto masa. La combinaci\u00f3n de hemianopsia y p\u00e9rdida de la sensibilidad ipsilateral, sin par\u00e1lisis orienta a infarto de la arteria cerebral posterior.<\/p>\n

La afectaci\u00f3n del mesenc\u00e9falo, t\u00e1lamo y l\u00f3bulos temporal y occipital secundaria a la lesi\u00f3n del tronco cerebral rostral, ocasiona alteraciones del estado vigil, comportamiento, memoria y funciones oculomotoras y pupilares. La oclusi\u00f3n de la arteria vertebral intracraneana, a menudo mal diagnosticada, se sospecha ante la disminuci\u00f3n de la sensibilidad al pinchazo y la temperatura de la cara, miembro y cuerpo contralaterales. El reconocido \u201cs\u00edndrome bloqueado\u201d, caracterizado por una cuadriplej\u00eda, anartria con preservaci\u00f3n de la conciencia, que permite la comunicaci\u00f3n exclusivamente a trav\u00e9s de los movimientos oculares y faciales se debe al infarto pontino total.<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico de los ACV de la circulaci\u00f3n posterior, es necesaria una historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica completas (incluyendo exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica detallada) y conocimiento en semiolog\u00eda para reconocer el \u00e1rea afectada. Ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de an\u00e1lisis de sangre, para detectar alteraciones en la coagulaci\u00f3n y descartar causas t\u00f3xico-metab\u00f3licas. Tambi\u00e9n se realizar\u00e1 estudio con electrocardiograma que descarte determinadas etiolog\u00edas, como la fibrilaci\u00f3n auricular. Por \u00faltimo, la evaluaci\u00f3n se completar\u00e1 con pruebas de imagen pertinentes (TAC o RNM). Las im\u00e1genes por TAC permiten identificar oclusi\u00f3n o disecci\u00f3n de grandes vasos, suele ser una prueba con mayor disponibilidad en los centros que la RNM.<\/p>\n

El momento de inicio de los s\u00edntomas determinar\u00e1 las opciones terap\u00e9uticas posibles; en aquellos pacientes valorados dentro de las primeras 4 horas y media, el tratamiento ir\u00e1 dirigido a la eliminaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n arterial responsable del cuadro para recuperar el flujo sangu\u00edneo del territorio afectado y limitar as\u00ed el \u00e1rea en penumbra isqu\u00e9mica. Para el resto de pacientes, el tratamiento ir\u00e1 dirigido a controlar las comorbilidades que pueden intensificar la gravedad del cuadro ya establecido como la tensi\u00f3n arterial, la temperatura, las cifras de glucosa, as\u00ed como prevenir otros da\u00f1os. Posteriormente, se valorar\u00e1 la administraci\u00f3n de tratamiento antiagregante o anticoagulante durante un periodo de tiempo a determinar en cada caso.<\/p>\n

Se ha estimado que la supervivencia al mes de sufrir el evento es aproximadamente de un 80%.; sin embargo, cabe destacar que de esos pacientes m\u00e1s de la mitad queda con alg\u00fan d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. Las tasas de mortalidad aumentan en pacientes con comorbilidades a\u00f1adidas y disminuyen en casos con atenci\u00f3n por parte de unidades espec\u00edficas neurol\u00f3gicas.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/p>\n

La enfermedad cerebrovascular constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, as\u00ed como de discapacidad. Su incidencia ha aumentado, est\u00e1 aumentando y seguir\u00e1 en aumento en el futuro. Es fundamental realiza un buen control de los factores de riesgo cardiovascular, puesto que sabemos que su presencia aumenta el riesgo de padecer este tipo de eventos, as\u00ed como empeora el pron\u00f3stico de los afectados.<\/p>\n

De todos ellos destacamos la hipertensi\u00f3n arterial. Es fundamental el tiempo que transcurre desde que se inician los s\u00edntomas hasta que el paciente es atendido por un profesional sanitario a la hora de elegir el manejo terap\u00e9utico m\u00e1s adecuado y, por ende, determinante en cuanto al pron\u00f3stico. En los \u00faltimos a\u00f1os, los avances m\u00e9dicos logrados han conseguido disminuir la tasa de fallecimientos y mejorar la funcionalidad de los pacientes; teniendo siempre en cuenta la disponibilidad de los tratamientos en cada hospital as\u00ed como la aptitud de los pacientes para someterse a ellos bien por un retraso en el diagn\u00f3stico o por patolog\u00edas previas del mismo.<\/p>\n

Por tanto, podemos afirmar que resulta fundamental la formaci\u00f3n de los profesionales sanitarios para saber identificar o sospechar este tipo de eventos y as\u00ed emplear las herramientas diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas adecuadas lo antes posible. As\u00ed mismo, es importante aplicar las medidas oportunas para prevenir nuevos eventos y conocer los recursos y medidas disponibles para mejorar la calidad de vida de los pacientes y familias afectadas.<\/p>\n

En este caso, la actuaci\u00f3n del m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria debe ser aplaudida puesto que conociendo el contexto y antecedentes de la paciente, marc\u00f3 un seguimiento estrecho y exhaustivo de la misma, derivando finalmente su atenci\u00f3n al servicio hospitalario dado que sospechaba se trataba de un proceso agudo m\u00e1s complejo que una simple crisis migra\u00f1osa.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/p>\n

    \n
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  2. UpToDate [Internet]. Waltham, MA. Biller J, Dashe JF. Abril 2022 [citado Enero 2023]. Posterior circulation cerebrovasular syndromes; [aprox 4pag]. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes<\/li>\n
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