{"id":71065,"date":"2023-03-22T09:11:45","date_gmt":"2023-03-22T08:11:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71065"},"modified":"2024-03-07T09:28:32","modified_gmt":"2024-03-07T08:28:32","slug":"sindrome-de-sheehan-tras-atonia-uterina-reporte-de-un-caso-y-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-sheehan-tras-atonia-uterina-reporte-de-un-caso-y-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Sheehan tras aton\u00eda uterina: reporte de un caso y revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Sheehan tras aton\u00eda uterina: reporte de un caso y revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Claudia Gim\u00e9nez Molina<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 6; 309<\/p>\n

Sheehan’s syndrome after uterine atony: a case report and literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/02\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 309<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Gim\u00e9nez Molina, Claudia; Puente Luj\u00e1n Mar\u00eda Jes\u00fas; Gim\u00e9nez Molina Virginia; Navarro Sierra Javier; Salas Trigo Eva Mar\u00eda; Laliena Oliva Clara; Barber\u00e1 P\u00e9rez, Daniel<\/p>\n

    \n
  1. Gim\u00e9nez Molina, Claudia. F.E.A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Puente Luj\u00e1n, Mar\u00eda Jes\u00fas: F.E.A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Gim\u00e9nez Molina, Virginia: M. I. R Pediatr\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Huesca<\/li>\n
  4. Navarro Sierra, Javier: F. E. A Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital de Barbastro, Barbastro, Zaragoza<\/li>\n
  5. Salas Trigo, Eva Mar\u00eda: M.I.R Urolog\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Laliena Oliva Clara: F. E. A Pediatr\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Barber\u00e1 P\u00e9rez, D: M\u00e9dico Atenci\u00f3n Primaria E.A.P Illueca, Illueca (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

    ANTECEDENTES: <\/strong>El s\u00edndrome de Sheehan es el resultado de la necrosis de la gl\u00e1ndula pituitaria debido a la isquemia producida por una hemorragia postparto. Presenta una incidencia de 1\/10000 partos.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO:<\/strong> Paciente de 32 a\u00f1os, gestaci\u00f3n gemelar bicorial-biamni\u00f3tica que tras parto eut\u00f3cico de ambos gemelos, presenta una aton\u00eda uterina que precisa de medidas de reanimaci\u00f3n y colocaci\u00f3n de bal\u00f3n de Bakri para su resoluci\u00f3n. La paciente ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos y diez d\u00edas m\u00e1s tarde, es dada de alta a domicilio. Cuatro meses despu\u00e9s, consulta con su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria por amenorrea, imposibilidad de iniciar lactancia materna y astenia marcada generalizada. Se solicita el test de tolerancia a la insulina adem\u00e1s de varias anal\u00edticas sangu\u00edneas estableciendo el diagn\u00f3stico de sospecha de S\u00edndrome de Sheehan. Se inicia tratamiento sustitutivo con hidroalterona y levotiroxina, mejorando su estado general. Actualmente la paciente se encuentra asintom\u00e1tica.<\/p>\n

    CONCLUSIONES:<\/strong> El s\u00edndrome de Sheehan es una complicaci\u00f3n poco frecuente que acontece tras una hemorragia postparto masiva. Se debe tener en cuenta este diagn\u00f3stico frente a estas pacientes puesto que el retraso en el diagn\u00f3stico puede conllevar resultados fatales en la paciente.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: <\/strong>S\u00edndrome de Sheehan, hip\u00f3fisis, pituitaria, hemorragia postparto, hipotensi\u00f3n, gestaci\u00f3n, aton\u00eda uterina.<\/p>\n

    BACKGROUND:<\/strong> Sheehan’s syndrome is the result of necrosis of the pituitary gland due to ischemia caused by postpartum hemorrhage. It has an incidence of 1\/10000 deliveries.<\/p>\n

    CASE REPORT:<\/strong>\u00a0 32-year-old patient with a bicorial-biamniotic twin gestation who, after eutocic delivery of both twins, presents a uterine atony that requires resuscitation measures and placement of a Bakri balloon for its resolution. The patient is admitted to the Intensive Care Unit and ten days later, she is discharged at home. Four months later, she consults with her primary care physician for amenorrhea, inability to initiate breastfeeding, and marked generalized asthenia. She is requested an insulin tolerance test in addition to several blood tests establishing the suspected diagnosis of Sheehan Syndrome. Substitution treatment with hydroalterone and levothyroxine was started, improving her general condition. Currently the patient is asymptomatic.<\/p>\n

    CONCLUSIONS:<\/strong> Sheehan syndrome is a rare complication that occurs after massive postpartum hemorrhage. This diagnosis should be taken into account in these patients since the delay in diagnosis can lead to fatal results in the patient.<\/p>\n

    KEYWORDS:<\/strong> Sheehan syndrome, pituitary, pituitary, postpartum hemorrhage, hypotension, pregnancy, uterine atony.<\/p>\n

    DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado la identidad de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    Se denomina s\u00edndrome de Sheehan al resultado de la necrosis por isquemia de la gl\u00e1ndula pituitaria debido a una hemorragia asociada a hipotensi\u00f3n arterial que acontece durante el postparto. Fue descrito por primera vez en el a\u00f1o 1937 Harold Leeming Sheehan quien describi\u00f3 un aumento del tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula durante la gestaci\u00f3n pero tremendamente vulnerable al disminuir su irrigaci\u00f3n durante el parto pudiendo llegar a producirse fen\u00f3menos de isquemia o trombosis de dicha gl\u00e1ndula. Presenta una incidencia de 1\/10000 partos.<\/p>\n

    Para entender la vulnerabilidad de la gl\u00e1ndula hipofisaria frente al sangrado uterino masivo, hay que conocer la anatom\u00eda de la misma. Se localiza en la silla turca y recibe irrigaci\u00f3n a trav\u00e9s de dos ramas que derivan de la arteria car\u00f3tida interna. Estos vasos, forman una estructura vascular \u00fanica que hace que esta gl\u00e1ndula sea muy susceptible a la isquemia; ya sea secundario a una hipotensi\u00f3n arterial prolongada o a una congesti\u00f3n venosa.<\/p>\n

    El grado de afectaci\u00f3n hipofisaria es muy variable, dependiendo de la cantidad de tejido afectado por la isquemia. Para poder hablar de un fallo en la producci\u00f3n de hormonas hipofisarias, un 70% de la gl\u00e1ndula tiene que estar necrosada. Cuando la necrosis afecta a un 90% podemos hablar de un hipopituitarismo completo.<\/p>\n

    Dada la morbimortalidad derivada de este s\u00edndrome, es necesario reconocerlo y tratarlo adecuadamente.<\/p>\n

    DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

    Presentamos una paciente de 32 a\u00f1os primigesta sin antecedentes personales de inter\u00e9s. Gestaci\u00f3n gemelar bicorial biamni\u00f3tica tras fecundaci\u00f3n in vitro. Control gestacional sin incidencias. Ingresa en semana 37 por trabajo espont\u00e1neo de parto finalizando con parto eut\u00f3cico de ambos gemelos.<\/p>\n

    Tras el alumbramiento, se realiza revisi\u00f3n de cavidad uterina por sospecha de restos placentarios intracavitarios y posteriormente se objetiva aton\u00eda uterina que precisa de la administraci\u00f3n de 30U de oxitocina, 5 cp de misoprostol rectales, 1 gramo de \u00e1cido tranex\u00e1mico, 1 ampolla de Methergin, perfusi\u00f3n de bomba de prostaglandinas a 30 ml\/h y finalmente colocaci\u00f3n de bal\u00f3n de Bakri.<\/p>\n

    Durante este tiempo, se extrae anal\u00edtica sangu\u00ednea con resultado de hemoglobina 7.00 g\/dL, por lo que se decide trasfundir 2 concentrados de hemat\u00edes. Ante la inestabilidad hemodin\u00e1mica con bajo nivel de conciencia e hipotensi\u00f3n se decide administrar vitamina K, fibrin\u00f3geno, 1g Protromplex, y se inicia perfusi\u00f3n de fenilefrina. En el control anal\u00edtico se aprecia Hb de 11 g\/dL, pero destaca marcada coagulopat\u00eda (AP 55%, 74000 plaquetas) y leucocitosis de 35100. Se inicia cobertura antibi\u00f3tica con Ampicilina 2 g m\u00e1s Gentamicina 240 mg \u00a0mas Clindamicina 1200 mg \u00a0y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).<\/p>\n

    Durante las siguientes 24 horas se aporta volumen a base de cristaloides balanceados, dos nuevos concentrados de hemat\u00edes, un nuevo pool de plaquetas y aporte de fibrin\u00f3geno y complejo protromb\u00ednico por consumo de factores.<\/p>\n

    Se retira el bal\u00f3n de Bakri en dos tiempos, sin objetivar sangrado vaginal.<\/p>\n

    Durante el ingreso en UCI, se realiza ecograf\u00eda abdominal, evidenciando derrame pleural bilateral, ligera hepatomegalia de ecoestructura homog\u00e9nea sin objetivar lesiones focales. Moderada cantidad de l\u00edquido libre peritoneal, hepato-renal, espleno-renal, entre asas intestinales y en ambos flancos y Douglas. \u00a0Al segundo d\u00eda, e inicia heparina a dosis profil\u00e1ctica con nuevo descenso de plaquetas transcurridos 4 d\u00edas. Valorada por servicio de hematolog\u00eda, diagn\u00f3stico probable de MAT (anemia hemol\u00edtica no inmune con esquistocitos) que pudiera estar relacionada con el s\u00edndrome de HELLP . Se decide suspender tratamiento con heparina y comenzar tratamiento con fondaparinux.<\/p>\n

    En las anal\u00edticas posteriores, se normaliza la coagulopat\u00eda, sin embargo, persiste la plaquetopenia y la elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas. En este momento, la paciente se encuentra asintom\u00e1tica y es diagnosticada de S\u00edndrome de HELLP.<\/p>\n

    Tras normalizaci\u00f3n de las anal\u00edticas La paciente es dada de alta al d\u00e9cimo d\u00eda tras parto. Se mantiene pauta de corticoide v\u00eda oral en pauta descendente y fondaparinux hasta completar 6 semanas por parto.<\/p>\n

    Cuatro meses despu\u00e9s acude a la consulta de ginecolog\u00eda y endocrinolog\u00eda derivada por el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria por astenia generalizada y amenorrea de 4 meses de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

    La paciente refiere imposibilidad de iniciar lactancia materna, disminuci\u00f3n de peso con conservaci\u00f3n del apetito, sequedad de piel y disminuci\u00f3n de la sudoraci\u00f3n.<\/span> No refiere cefalea ni alteraciones visuales. Solicitan ITT (test de tolerancia a la insulina) (cortisol y GH), estableciendo como diagn\u00f3stico de sospecha S\u00edndrome de Sheehan.<\/p>\n

    La paciente es valorada de nuevo 8 meses despu\u00e9s del parto por el servicio de endocrinolog\u00eda, valorando los resultados de los test realizados: Cortisol- test ITT: primera medici\u00f3n los valores de cortisol se encuentran <0,80. El cortisol medido a los 20-30 y 60 minutos tambi\u00e9n obtienen valores por debajo de 0,80. El cortisol a los 90 minutos es de 0,86 y el cortisol a los 120 minutos es de 0,85.GH-test ITT: 0,065; a los 20 minutos 0,11; a los 30 minutos 0,08; a los 60 minutos y 90 minutos 0,04; y a los 120 minutos 0,05.<\/p>\n

    Se pauta tratamiento con hidroalterona y levotiroxina 50mg. Actualmente la paciente continua en amenorrea pero cl\u00ednicamente se encuentra mejor, sin astenia, sin nauseas ni somnolencia<\/p>\n

    Anal\u00edticas sangu\u00edneas realizadas durante el estudio de la paciente:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    \u00a0<\/strong><\/td>\n4 meses post parto<\/strong><\/td>\n7 meses post parto<\/strong><\/td>\n11 meses postparto<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    TSH<\/strong><\/td>\n0,98<\/td>\n1,29<\/td>\n0,14<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Glucosa<\/strong><\/td>\n67<\/strong><\/td>\n64<\/strong><\/td>\n70<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Estradiol<\/strong><\/td>\n<10<\/strong><\/td>\n<10<\/strong><\/td>\n<10<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Progesterona <\/strong><\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n<0,1<\/strong><\/td>\n<0,1<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    PRL<\/strong><\/td>\n2,95<\/strong><\/td>\n2,60<\/strong><\/td>\n3,34<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    ACTH<\/strong><\/td>\n3,7<\/strong><\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n14,3<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    Cortisol<\/strong><\/td>\n<0,8<\/strong><\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    IGF-I<\/strong><\/td>\n39<\/strong><\/td>\n42,3<\/strong><\/td>\n\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    \u00a0<\/strong>DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome de Sheehan fue descrito por primera vez en 1937 por HL Sheehan. Aunque cada vez este s\u00edndrome ocurre en un menor n\u00famero de ocasiones, hay que tenerlo en cuenta cuando una paciente presenta una hemorragia postparto severa. Debemos prestar especial atenci\u00f3n a aquellas pacientes que hayan perdido en torno a 2 litros de sangre asociado a una hipotensi\u00f3n, puesto que podr\u00edan estar en riesgo de sufrir dicho evento. En nuestro caso; la paciente se estima que pudo perder m\u00e1s de dos litros de sangre y se enfrent\u00f3 a un episodio de hipotensi\u00f3n mantenida para la cual se utiliz\u00f3 una perfusi\u00f3n de fenilefrina.<\/p>\n

    El periodo que transcurre desde que se produce el parto hasta que aparecen los s\u00edntomas es impredecible, aunque este se relaciona de forma franca con la cantidad de necrosis del tejido. \u00a0Cuando la sintomatolog\u00eda aparece en las 6 primeras semanas postparto, estaremos frente a un s\u00edndrome de Sheehan agudo. El diagn\u00f3stico de estas pacientes suele ser retardado, incluso llegando a este a\u00f1os m\u00e1s tarde del parto.\u00a0 En un estudio realizado en Turqu\u00eda (Dokometas et al.)(2)<\/sup>, la edad media a la que se diagnostica este s\u00edndrome son 60 a\u00f1os, con un periodo de latencia desde que se produce la hemorragia hasta que se diagnostica este s\u00edndrome de 27 a\u00f1os (rango de 2 a 40 a\u00f1os). La paciente que se presenta,\u00a0 transcurrieron 4 meses hasta su diagn\u00f3stico, lo que hace pensar en una afectaci\u00f3n severa de la gl\u00e1ndula.<\/p>\n

    El primer s\u00edntoma que suele aparecer es la no producci\u00f3n de leche y por tanto, la mayor\u00eda de estas pacientes tienen que recurrir a lactancia artificial. En un reporte de casos realizado por Sert, M en el a\u00f1o 2003(6)<\/sup>, donde estudi\u00f3 28 casos de Sd Sheehan, pudo comprobar como 26 pacientes no pudieron iniciar lactancia materna asociado a niveles bajos de prolactina en la anal\u00edtica de sangre. \u00a0En otro estudio realizado por Dokometas et al. (2) <\/sup>de un total de 20 pacientes con s\u00edndrome de Sheehan, \u00fanicamente 6 pudieron comenzar lactancia materna. Al igual que la mayor\u00eda de las pacientes que sufren este s\u00edndrome, nuestra paciente tambi\u00e9n tuvo dificultades para instaurar la lactancia materna.<\/p>\n

    La amenorrea secundaria es otro s\u00edntoma que podemos encontrar con relativa frecuencia debido al d\u00e9ficit de gonadotropinas. El principal motivo por el que la paciente del caso consult\u00f3 con su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria fue la amenorea. Asociado a este d\u00e9ficit hormonal, encontramos ca\u00edda de pelo axilar y pubiano, disminuci\u00f3n de la l\u00edbido e infertilidad. Cuando se realiz\u00f3 una anamnesis m\u00e1s detallada de nuestra paciente, refer\u00eda notar ca\u00edda de vello axilar. El hipogonadismo que se produce debido a este s\u00edndrome aumenta el riesgo de desarrollar osteoporosis. Por ello, es importante valorar a\u00f1adir la terapia hormonal sustitutiva en aquellas mujeres en edad f\u00e9rtil que tengan d\u00e9ficit de estas hormonas.<\/p>\n

    El hipotiroidismo secundario es otro de los s\u00edntomas que desarroll\u00f3 nuestra paciente. Cuando se produce un d\u00e9ficit de TSH aparece un hipotiroidismo secundario manifest\u00e1ndose como intolerancia al fr\u00edo, piel seca y p\u00e1lida, estre\u00f1imiento y pensamiento ralentizado. \u00a0Seg\u00fan varios estudios publicados, \u00a0el cortejo sintom\u00e1tico del hipotiroidismo secundario a s\u00edndrome de Sheehan es menos marcado que en el hipotiroidismo primario. El edema facial y el hinchaz\u00f3n periorbitario son dos de los signos que no aparecen en el hipotiroidismo secundario a dicho s\u00edndrome. \u00a0Benzal y Ayoola et al, estudiaron a 30 pacientes en Arabia Saud\u00ed con este trastorno, objetivando un 97% de hipotiroidismo secundario. Sert et al, analizaron a 20 pacientes con esta patolog\u00eda y todas ellas desarrollaron este d\u00e9ficit(6)<\/sup>.<\/p>\n

    Asociado al d\u00e9ficit de ACTH podemos encontrar sintomatolog\u00eda como astenia, hipotensi\u00f3n, hipopigmentaci\u00f3n de la piel y todo un cortejo de s\u00edntomas asociados al d\u00e9ficit de cortisol. En el estudio de Dokometas et al, 11 pacientes con s\u00edndrome de Sheehan presentaron s\u00edntomas derivados de una insuficiencia suprarrenal (cohorte de 20 pacientes)(2)<\/sup>.<\/p>\n

    Por \u00faltimo, estas pacientes pueden desarrollar una diabetes ins\u00edpida si la necrosis de la gl\u00e1ndula se extiende al l\u00f3bulo posterior o tallo hipofisario. Este no fue el caso de la paciente.<\/p>\n

    Otras anomal\u00edas anal\u00edticas que podemos encontrar en estas pacientes son hiperlipidemia, hiponatremia, anemia normoc\u00edtica, as\u00ed como la falta de respuesta ante las pruebas de estimulaci\u00f3n hipofisaria. Como vemos en la paciente presentada, la falta de respuesta a las pruebas de estimulaci\u00f3n de ACTH y GH fueron claves para establecer un diagn\u00f3stico de sospecha(7)<\/sup>. Adem\u00e1s nuestra paciente, tambi\u00e9n presento anemia e hiponatremia.<\/p>\n

    Con respecto a pruebas de imagen que se pueden realizar en esta enfermedad, destaca la presencia de la silla turca vac\u00eda cuando realizamos una tomograf\u00eda computarizada. En el estudio realizado por Dokometas et al. 15 pacientes de 20 en total, presentaron este hallazgo radiol\u00f3gico(2)<\/sup>. \u00a0En nuestra paciente, no se consider\u00f3 realizar pruebas de imagen, debido a que el diagn\u00f3stico de S\u00edndrome de Sheehan se estableci\u00f3 con rapidez y con gran sospecha del mismo.<\/p>\n

    Estas pacientes necesitan el reemplazo de todas las hormonas que se han visto afectadas debido a la isquemia. Ser\u00e1 de vital importancia evaluar la funci\u00f3n suprarrenal en todas estas pacientes puesto que la insuficiencia de esta gl\u00e1ndula podr\u00eda llevar a un desenlace fatal de la paciente.\u00a0 Es importante recordar que si se sospecha una insuficiencia suprarrenal debemos administrar corticoides previo a iniciar tratamiento con levotiroxina, debido a que si esta \u00faltima se administra en un contexto de insuficiencia suprarrenal no tratada, podr\u00eda conllevar una crisis suprarrenal grave(8)<\/sup>.<\/p>\n

    En el caso de nuestra paciente, se encuentra asintom\u00e1tica en tratamiento con hidroalterona a dosis fisiol\u00f3gicas y eutirox.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    Ante la presencia de una sangrado uterino masivo durante el postparto asociado a hipotensiones debe ponernos en alerta, ya que estas pacientes est\u00e1n en riesgo de sufrir el s\u00edndrome de Sheehan. La agalactia y la amenorrea son pistas muy importantes que deben orientarnos en el diagn\u00f3stico de esta enfermedad.<\/p>\n

    Es fundamental iniciar la terapia sustitutiva cuanto antes puesto que finalmente estas pacientes pueden desarrollar un coma mixedematoso o una crisis de insuficiencia suprarrenal aguda que pueden suponer el fallecimiento de la paciente.<\/p>\n

    BIBLIOGRAFIA:<\/strong><\/p>\n

      \n
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    3. Tessnow AH, Wilson JD. The changing face of Sheehan’s syndrome.\u00a0Am J Med Sci. 2010;340(5):402-406.<\/li>\n
    4. Gonzalez JG, Elizondo G, Saldivar D, et al. Pituitary gland growth during normal pregnancy: an in vivo study using magnetic resonance imaging. Am J Med 1988;85:217\u201320.<\/li>\n
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    7. Jain G, Singh D, Kumar S. Sheehan\u2019s syndrome presenting as post- partum seizures. Anaesth Intensive Care. 2010;38:571-3.<\/li>\n
    8. Soares DV, Concei \u0327c\u00e3o FL, Vaisman M. Clinical, laboratory and the- rapeutics aspects of Sheehan\u2019s syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2008;52:872-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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