{"id":71071,"date":"2023-03-22T10:03:41","date_gmt":"2023-03-22T09:03:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71071"},"modified":"2024-03-07T09:27:55","modified_gmt":"2024-03-07T08:27:55","slug":"manejo-quirurgico-de-lesiones-ureterales-proximales-y-muy-extensas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-quirurgico-de-lesiones-ureterales-proximales-y-muy-extensas\/","title":{"rendered":"Manejo quir\u00fargico de lesiones ureterales proximales y muy extensas"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo quir\u00fargico de lesiones ureterales proximales y muy extensas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: A\u00edda Montero Martor\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 6; 307<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Surgical management of proximal and very extensive ureteral injuries<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 14\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 6; 307<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Autores:<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>A\u00edda Montero Martor\u00e1n. M\u00e9dico Interno Residente de Urolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Alba Moratiel Pellitero. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda M\u00e9dica en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Mar\u00eda de Mar Munuera Jurado. M\u00e9dico Interno Residente de Otorrinolaringolog\u00eda en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Zapata Garc\u00eda. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda M\u00e9dica en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Rosana Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente de Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. M\u00e9dico Interno Residente de Hematolog\u00eda y Hemoterapia en Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio aragon\u00e9s de salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Sara Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente de Geriatr\u00eda en Hospital del Mar. Servicio catal\u00e1n de salud. Barcelona. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones ureterales proximales o extensas son una situaci\u00f3n cl\u00ednica que presenta m\u00faltiples retos para el ur\u00f3logo debido a la complejidad en la reparaci\u00f3n quir\u00fargica y a una baja incidencia de aparici\u00f3n de este tipo de lesiones, lo que dificulta la existencia de un consenso para que se determine exactamente la indicaci\u00f3n quir\u00fargica de cada una de las t\u00e9cnicas, siendo tambi\u00e9n m\u00e1s dificultosa su implementaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una gran variedad de procedimientos quir\u00fargicos complejos empleados para la reparaci\u00f3n de la porci\u00f3n proximal ureteral, que entra\u00f1an tasas no despreciables de complicaciones y morbilidad en el postoperatorio, y deben ser seleccionados de manera adecuada para obtener resultados \u00f3ptimos a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal para obtener un resultado adecuado consiste en la interrupci\u00f3n m\u00ednima de suministro sangu\u00edneo ureteral evitando la disecci\u00f3n de tejido sano y la transecci\u00f3n llevando a cabo el tipo de reconstrucci\u00f3n ureteral m\u00e1s efectivo y menos invasivo posible, junto con la realizaci\u00f3n de una anastomosis libre de tensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Palabras clave: lesiones ureterales, ur\u00e9ter proximal, manejo quir\u00fargico, <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Abstract:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Proximal or extensive ureteral injuries are a clinical situation that presents multiple challenges for urologists due to the complexity in surgical repair and its low incidence of appearance this kind of injury. It makes it a difficult situation of a consensus to determinate exactly the surgical indication of each technique, being also more difficult to implement in clinical practice.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>There is a wide variety of complex surgical procedures used for the repair of the proximal ureteral portion, which involve non despicable rates of complications and morbidity in the postoperative period and must be selected in an adequate way to obtain optimal long-term results.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>The main objective to obtain an adequate result is the minimum ureteral blood supply interruption by avoiding the dissection of health strain.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Keywords: \u00a0ureteral injuries, ureteral stricture, proximal ureter, surgical management<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANEJO QUIR\u00daRGICO DE LESIONES URETERALES PROXIMALES Y MUY EXTENSAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo quir\u00fargico de las lesiones ureterales muy extensas, o que afectan a la porci\u00f3n ureteral proximal es un desaf\u00edo para los ur\u00f3logos por diversos motivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ur\u00e9ter es una estructura que se encuentra en el retroperitoneo, y que recibe irrigaci\u00f3n vascular de m\u00faltiples ramas formando un plexo longitudinal vascular anastomosado. Este suministro sangu\u00edneo ureteral tan delicado es susceptible de devascularizaci\u00f3n con la manipulaci\u00f3n ureteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una gran variedad de procedimientos quir\u00fargicos complejos empleados para la reparaci\u00f3n de la porci\u00f3n proximal ureteral, que entra\u00f1an tasas no despreciables de complicaciones y morbilidad en el postoperatorio, y deben ser seleccionados de manera adecuada para obtener resultados \u00f3ptimos a largo plazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En primer lugar, la elecci\u00f3n del tipo de procedimiento depender\u00e1 del tipo de lesi\u00f3n o defecto ureteral, la localizaci\u00f3n y la longitud de este. Existen m\u00faltiples tipos diferentes de lesiones ureterales, desde contusiones, lesiones t\u00e9rmicas, laceraciones, cortes transversales, ligaduras, devascularizaciones, o en \u00faltimo t\u00e9rmino, estenosis ureterales. En un 75% de los casos el origen de las lesiones ureterales son las iatrogenias, siendo los procedimientos quir\u00fargicos ginecol\u00f3gicos y obst\u00e9tricos los m\u00e1s frecuentes, seguido de cirug\u00edas generales, vasculares y urol\u00f3gicos (sobre todo t\u00e9cnicas endourol\u00f3gicas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n es importante una adecuada valoraci\u00f3n preoperatoria de los pacientes para una adecuada decisi\u00f3n de estrategia terap\u00e9utica. Es necesario considerar diferentes caracter\u00edsticas de los pacientes al decidir el abordaje quir\u00fargico de este tipo de lesiones, siendo imprescindible una correcta historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente. Se recomienda la obtenci\u00f3n de un an\u00e1lisis de orina y\/o cultivo de orina preoperatorio para administraci\u00f3n de correcta profilaxis y antibioterapia y an\u00e1lisis sangu\u00edneo para medici\u00f3n de creatinina s\u00e9rica. Las pruebas de im\u00e1genes visualizando la v\u00eda urinaria anter\u00f3grada y retr\u00f3gradamente son necesarias para determinar las caracter\u00edsticas de la lesi\u00f3n ureteral, y en caso de pacientes birrenos se debe realizar un estudio funcional para establecer la funci\u00f3n renal diferencial. Se considera subsidiario de reparaci\u00f3n quir\u00fargica una lesi\u00f3n ureteral cuyo aporte en la funci\u00f3n renal ipsilateral se encuentre por encima del 20%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el paciente es portador de stents ureterales, es recomendable retirar los mismos como m\u00ednimo un mes antes de la reconstrucci\u00f3n ureteral, colocando una nefrostom\u00eda para asegurar el correcto vaciado de la v\u00eda urinaria sin presi\u00f3n y disminuir inflamaci\u00f3n ureteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para que una anastomosis o reparaci\u00f3n ureteral sea efectiva y exitosa tras una lesi\u00f3n, \u00e9sta debe cumplir una serie de requisitos que den como resultado la reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica y la restauraci\u00f3n funcional tanto del ur\u00e9ter como de la uni\u00f3n uretero-vesical. Estos principios se basan en la realizaci\u00f3n de una reconstrucci\u00f3n herm\u00e9tica, libre de tensi\u00f3n, con utilizaci\u00f3n de suturas de tipo reabsorbibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe intentar seccionar totalmente las porciones ureterales patol\u00f3gicas conservando la vascularizaci\u00f3n ureteral, realizando m\u00ednimas disecciones de porciones sanas del ur\u00e9ter que puedan lesionar el plexo vascular previamente mencionado, ya que condicionar\u00e1 un menor riesgo de fracaso de anastomosis por necrosis vascular o formaci\u00f3n de estenosis postoperatorias. Adem\u00e1s, se debe intentar mantener la continuidad del urotelio evitando la interposici\u00f3n de tejidos dentro de lo posible, y realizar espatulaci\u00f3n de los extremos para disminuir el riesgo de estenosis futuras. La anastomosis se puede cubrir con epipl\u00f3n, peritoneo, o grasa perirrenal para reducir riesgo de fuga y mejorar el suministro vascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente el abordaje quir\u00fargico puede ser abierto, laparosc\u00f3pico o asistido por robot, siguiendo las preferencias del cirujano y las caracter\u00edsticas del paciente y la lesi\u00f3n ureteral. Se deben tener en cuenta las comorbilidades del paciente, su esperanza de vida, historia de enfermedades malignas, radioterapia previa, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, funci\u00f3n y drenaje de ambos ri\u00f1ones, antecedentes de nefrolitiasis, capacidad vesical, historia de intervenciones quir\u00fargicas previas, y caracter\u00edsticas intr\u00ednsecas de la lesi\u00f3n ureteral (sobre todo longitud y localizaci\u00f3n)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PROCEDIMIENTOS QUIR\u00daRGICOS:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Uretero-ureterostom\u00eda:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica se utiliza en lesiones ureterales proximales o medias cortas (2-3cm) si es posible dejar la anastomosis libre de tensi\u00f3n. Es fundamental la secci\u00f3n de la totalidad del ur\u00e9ter afectado hasta llegar a conseguir extremos sanos. La secci\u00f3n de estos extremos se realiza de manera oblicua o espatulando 10-15mm para reducir el riesgo de estenosis posterior, realizando posteriormente dos suturas hemicontinuas con material absorbible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los posibles inconvenientes de esta t\u00e9cnica es que pueden ser necesarias otras maniobras para conseguir una sutura sin tensi\u00f3n, como la realizaci\u00f3n de incisi\u00f3n tipo Heineke-Mikulicz transversal si existe una pelvis renal globulosa, o una nefropexia renal descendente, y la posibilidad de estenosis posterior.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong>Ureterocalicostom\u00eda:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede emplear en lesiones ureterales proximales en las que est\u00e9 implicada la uni\u00f3n pieloureteral, en pacientes que presentes pelvis intrarrenales peque\u00f1as y\/o manipulaci\u00f3n previa de la pelvis renal. Evita la realizaci\u00f3n de posibles anastomosis amplias, sobre todo tras la realizaci\u00f3n de pieloplastias o en ri\u00f1ones muy hidronefr\u00f3ticos, con pelvis muy voluminosas. As\u00ed mismo, es de elecci\u00f3n en presencia de ri\u00f1ones malrotados o ri\u00f1ones en herradura. Como inconvenientes, se puede hablar de necesidad de colocaci\u00f3n de derivaci\u00f3n urinaria permanente por aparici\u00f3n de estenosis secundarias o posibilidad de necesidad de realizaci\u00f3n de nefrectom\u00eda por complicaciones quir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ejecutar dicha t\u00e9cnica se libera completamente el ri\u00f1\u00f3n, exponiendo el hilio renal por su fuese necesario el clampaje del mismo ante inicio de sangrado o aparici\u00f3n de cualquier otro tipo de incidencia. Se secciona la regi\u00f3n de ur\u00e9ter estenosado o lesionado, cerrando posteriormente la pelvis renal con sutura continua, y posteriormente realizando una nefrectom\u00eda parcial de c\u00e1liz inferior intentando que \u00e9sta sea lo m\u00e1s limpia y recta posible, evitando conservar par\u00e9nquima renal por mayor riesgo de estenosis si se produce una tunelizaci\u00f3n hasta llegar a pelvis renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se esp\u00e1tula el ur\u00e9ter lateralmente y con dos suturas hemicontinuas se cierra defecto al c\u00e1liz del polo inferior renal. Se puede cubrir el par\u00e9nquima renal con parte de la c\u00e1psula renal sin llegar a la regi\u00f3n de la anastomosis, ya que tambi\u00e9n existe riesgo de constricci\u00f3n de la dicha c\u00e1psula provocando estenosis secundaria. Finalmente, es aconsejable la colocaci\u00f3n de grasa perirrenal o peritoneo para proteger la anastomosis. Si fuese necesario, tambi\u00e9n es posible la realizaci\u00f3n de nefropexia renal para disminuir la tensi\u00f3n de la reconstrucci\u00f3n urinaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una variaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica es la pielovesicostom\u00eda con colgajo de Boari y sustituci\u00f3n por ur\u00e9ter ileal, en situaciones de lesiones muy amplias en manipulaci\u00f3n previa de v\u00eda urinaria superior.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong>Sustituci\u00f3n de ur\u00e9ter ileal:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este procedimiento est\u00e1 indicado en lesiones proximales largas o lesiones panuretrales, cuando no es posible la utilizaci\u00f3n de tejido ureteral para la reparaci\u00f3n, necesitando utilizar interposici\u00f3n de tejido para restaurar la continuidad ureteral, y en casos de pacientes con vejigas fibr\u00f3ticas, radiadas y\/o con poca capacidad, donde no es posible la realizaci\u00f3n de flap de Boari. Cabe destacar que este procedimiento puede combinarse con t\u00e9cnicas de ampliaci\u00f3n vesical<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes tipos, como la sustituci\u00f3n ureteral completa unilateral, la sustituci\u00f3n ileal de ur\u00e9ter medio y distal y la sustituci\u00f3n ileal ureteral bilateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente se mide la longitud de defecto ureteral, localizando y seleccionando posteriormente segmento de asa ileal a 15 cm aproximadamente de la v\u00e1lvula ileocecal.\u00a0 La orientaci\u00f3n en posici\u00f3n isoperist\u00e1ltica y la anastomosis ureteroileal terminoterminal o terminolateral con reflujo tiene el riesgo m\u00e1s bajo de estenosis, con poco riesgo de da\u00f1o renal a largo plazo. Una anastomosis ileovesical distal directa tambi\u00e9n es segura, sencilla y presenta poco riesgo de da\u00f1o renal posterior siempre que se asegure un buen y correcto vaciamiento vesical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica no se encuentra exenta de complicaciones, siendo m\u00e1s frecuentes: obstrucci\u00f3n intestinal o dehiscencia de anastomosis intestinal, obstrucci\u00f3n ureteral mucosa por fabricaci\u00f3n de moco de segmento ileal, estenosis secundaria de ur\u00e9ter, regi\u00f3n ileal o anastomosis, metaplasia secundaria por exposici\u00f3n de intestino a la orina, hernias internas, episodios de pielonefritis o litiasis recurrentes por mal vaciamiento de segmento ileal, dilataci\u00f3n de asa ileal, o enfermedad renal cr\u00f3nica o enfermedades metab\u00f3licas como la acidosis hiperclor\u00e9mica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong>Segmento ileal tipo Yang-Monti:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de utilizaci\u00f3n de tejido intestinal para reparaci\u00f3n de lesiones se puede emplear en el caso de implementar una serie de mejoras respecto a algunos inconvenientes que presenta el procedimiento anterior. Las ventajas consisten en utilizaci\u00f3n de menor superficie intestinal reabsortiva, que deriva en menos tasa de trastornos electrol\u00edticos y metab\u00f3licos con menor incidencia de insuficiencia renal, disminuci\u00f3n de obstrucci\u00f3n por moco y disminuci\u00f3n de hidronefrosis e infecciones del tracto urinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la elecci\u00f3n de segmento ileal deseado, se realiza una secci\u00f3n longitudinal del borde antimesent\u00e9rico (destubulizaci\u00f3n), para retubilizar en posici\u00f3n transversa. Esto implica que no es necesaria la utilizaci\u00f3n de gran longitud de asa ileal, ya que un segmento de unos 25mm se puede convertir en hasta un segmento de 70mm y un di\u00e1metro de 22Ch.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesario descartar insuficiencia renal preoperatoria y disfunci\u00f3n vesical en paciente candidatos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El respeto de vascularizaci\u00f3n del segmento aislado, junto a la posici\u00f3n ileal isoperist\u00e1ltica, la realizaci\u00f3n de una sutura sin tensi\u00f3n y la colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter ureteral para favorecer la cicatrizaci\u00f3n y disminuir el riesgo de estenosis, son elementos de necesario conocimiento para disminuir complicaciones. Adem\u00e1s, si la lesi\u00f3n ureteral se encuentra en el lado izquierdo, es preciso realizar un gap en el mesenterio del colon descendente para la trasposici\u00f3n de segmento ileal.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong>Sustituci\u00f3n ur\u00e9ter col\u00f3nico:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La indicaci\u00f3n de este procedimiento es similar al de sustituci\u00f3n ureteral por asa ileal, en pacientes que no dispongan de segmento ileal suficiente o necesario, o tengan antecedentes de cirug\u00edas previas o enfermedades ileales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen ventajas en a utilizaci\u00f3n del colon como tejido de sustituci\u00f3n ureteral tales como: la necesidad de utilizar un segmento peque\u00f1o de colon para reemplazar defectos ureterales largos debido a mayor di\u00e1metro, disminuci\u00f3n de complicaciones metab\u00f3licas y obstrucciones por moco, y ventajas anat\u00f3micas por proximidad a los ur\u00e9teres en el retroperitoneo facilitando la cirug\u00eda y siendo excluido de los portales de radiaci\u00f3n utilizados en el tratamiento de neoplasias p\u00e9lvicas.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong>Sustituci\u00f3n ureteral con colgajo apendicular:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La utilizaci\u00f3n de este procedimiento quir\u00fargico se indica en lesiones ureterales proximales y medias en el lado derecho, comprendidas entre 2 y 6-8 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ventajas se encuentra la facilidad de movilizaci\u00f3n de ap\u00e9ndice cecal, siendo t\u00e9cnicamente m\u00e1s sencillo que la sustituci\u00f3n ileal (el calibre apendicular coincide con el del ur\u00e9ter y permite una anastomosis uretero-intestinal menos dif\u00edcil), proporcionando un suministro de sangre ya definido por el mesenterio propio, evitando la necesidad de anastomosis intestinal para reconstrucci\u00f3n de tr\u00e1nsito, presentando una absorci\u00f3n insignificante de orina por existir un \u00e1rea de superficie peque\u00f1a, disminuyendo la dilataci\u00f3n postoperatoria del tejido de sustituci\u00f3n apendicular y eludiendo la morbilidad en el sitio donante en comparaci\u00f3n con la ureteroplastia con injerto de mucosa oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El procedimiento consiste en la apertura de los dos extremos del ap\u00e9ndice, limpieza de la luz intestinal, apertura del borde antimesent\u00e9rico, retubulizaci\u00f3n transversal y movilizaci\u00f3n del mesenterio para favorecer la sutura sin tensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como anteriormente, las combinaciones de esta t\u00e9cnica con otras son posible para lesiones ureterales complejas.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong>Sustituci\u00f3n ureteral con injerto de mucosa oral:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ureteroplastia con utilizaci\u00f3n de injerto de mucosa bucal es una t\u00e9cnica que actualmente se encuentra en auge, con prometedores resultados en las series iniciales. Es adecuada para solucionar los principales problemas de las reconstrucciones ureterales, tales como los derivados de la interrupci\u00f3n de vascularizaci\u00f3n en la zona reparada y la necesidad de realizaci\u00f3n de una anastomosis libre de tensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica es particularmente aceptada en casos de estenosis ureterales largas (proximales o medias mayores a 2 cm) que no son subsidiarias de realizaci\u00f3n de uretero-ureterostom\u00eda y sobre todo en pacientes tras una reconstrucci\u00f3n ureteral previamente fallida, con una media de longitud de 4 a 7 cm. Tambi\u00e9n se puede utilizar para lesiones ureterales de lado izquierdo en los que no se pueda realizar una sustituci\u00f3n ureteral con colgajo de ap\u00e9ndice cecal, por ejemplo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras identificaci\u00f3n de la lesi\u00f3n ureteral, y proceder a la medici\u00f3n de la misma, se realiza la obtenci\u00f3n de injerto oral. Primero, se instila una inyecci\u00f3n con lidoca\u00edna y epinefrina en la mucosa para lograr una hidrodisecci\u00f3n de la misma, y disecci\u00f3n del m\u00fasculo buccinador. La longitud del injerto se determinar\u00e1 mediante la medicaci\u00f3n intracorp\u00f3rea del defecto ureteral, siendo el ancho del injerto entre 10 y 15 mm. Posteriormente existen dos maneras diferentes de colocaci\u00f3n de injerto de mucosa:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>T\u00e9cnica onlay: donde se realiza inicialmente una incisi\u00f3n longitudinal a nivel de la cara ventral de la regi\u00f3n ureteral lesionada<\/li>\n<li>T\u00e9cnica de anastomosis aumentada: en casos en los que la luz ureteral se encuentre obliterada o el ur\u00e9ter seccionado, ya que precisa de la secci\u00f3n de ur\u00e9ter y anastomosis parcial de los extremos ureterales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica anterior, se realiza una sutura discontinua en las esquinas proximales y distales de la incisi\u00f3n, siguiendo con dos suturas continuas laterales que cerrar\u00edan la nueva luz ureteral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es posible la colocaci\u00f3n posterior de colgajo de epipl\u00f3n sobre la anastomosis, facilitando una envoltura y protecci\u00f3n completa del ur\u00e9ter reconstruido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversos estudios experimentales en los que se utilizan otro tipo de materiales sint\u00e9ticos o aut\u00f3logos donde se intenta buscar el tipo de sustancia m\u00e1s adecuada para la sustituci\u00f3n ureteral, como pol\u00edmeros, siliconas, dermis bovina, injerto de vena yugular o trompa de Falopio\u2026 que probablemente ser\u00e1n una opci\u00f3n en el futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De momento son necesarios m\u00e1s estudios que aseguren la efectividad y seguridad de este tipo de injerto en per\u00edodos m\u00e1s largos de tiempo, y con series m\u00e1s grandes de pacientes, para demostrar la realidad de este tipo de t\u00e9cnica quir\u00fargica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong>Autotrasplante:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encuentra indicado en los casos en los que la realizaci\u00f3n del resto de procedimientos se encuentres contraindicadas, o no sean posibles debido a la complejidad del caso (cirug\u00edas abdominales previas, lesiones o avulsiones completas del ur\u00e9ter, pacientes monorrenos\u2026).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta t\u00e9cnica se basa en la realizaci\u00f3n de una nefrectom\u00eda intentando maximizar la longitud del ped\u00edculo renal e implantaci\u00f3n del injerto renal en la fosa il\u00edaca ipsilateral para mantener la orientaci\u00f3n del ped\u00edculo vascular. Se anastomosa la pelvis renal a la vejiga y los vasos renales a los vasos il\u00edacos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las desventajas de este tipo de cirug\u00eda es que se considera un desaf\u00edo quir\u00fargico, ya que existe riesgo de da\u00f1ar los vasos renales y provocar complicaciones debido a una alteraci\u00f3n significativa de la funci\u00f3n renal provocando una insuficiencia organoespec\u00edfica posterior, junto con una morbilidad elevada, debido a complicaciones hemorr\u00e1gicas, por ejemplo.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong>Otras t\u00e9cnicas:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Nefropexia descendente: se utiliza en combinaci\u00f3n con t\u00e9cnicas anteriores. El objetivo principal de la misma es aportar longitud adicional en la reparaci\u00f3n de la lesi\u00f3n ureteral proximal o extensa, facilitando una anastomosis sin tensi\u00f3n durante la reconstrucci\u00f3n ureteral. Proporciona aproximadamente de 3 a 8 cm de movilizaci\u00f3n adicional. Se lleva a cabo realizando una incisi\u00f3n a trav\u00e9s de la fascia de Gerota y la grasa perirrenal, disecando el contorno renal circunferencialmente de sus inserciones capsulares, moviliz\u00e1ndolo caudalmente y realizando una sutura absorbible de la c\u00e1psula renal a la fascia renal del m\u00fasculo psoas o del m\u00fasculo cuadrado lumbar.<\/li>\n<li>Nefrectom\u00eda: es una opci\u00f3n de tratamiento viable y definitiva en paciente con lesiones ureterales proximales complejas en presencia de una unidad contralateral sana. Una lesi\u00f3n ureteral no es subsidiaria de tratamiento quir\u00fargico si la funci\u00f3n diferencial que aporta el ri\u00f1\u00f3n ipsilateral es inferior al 20%.<\/li>\n<li>Procedimientos endosc\u00f3picos definitivos: colocaci\u00f3n de stens o cat\u00e9teres ureterales permanentes, o ligadura de ur\u00e9ter y colocaci\u00f3n de nefrostom\u00eda percut\u00e1nea permanente. Obviamente siendo estas opciones las menos deseadas y las que se encuentran en el \u00faltimo escal\u00f3n terap\u00e9utico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, podemos concluir que las lesiones ureterales proximales o extensas son una situaci\u00f3n cl\u00ednica que presenta m\u00faltiples retos para el ur\u00f3logo debido a la complejidad en la reparaci\u00f3n quir\u00fargica y a una baja incidencia de aparici\u00f3n de este tipo de lesiones, lo que dificulta la existencia de un consenso para que se determine exactamente la indicaci\u00f3n quir\u00fargica de cada una de las t\u00e9cnicas, siendo tambi\u00e9n m\u00e1s dificultosa su implementaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal para obtener un resultado adecuado consiste en la interrupci\u00f3n m\u00ednima de suministro sangu\u00edneo ureteral evitando la disecci\u00f3n de tejido sano y la transecci\u00f3n llevando a cabo el tipo de reconstrucci\u00f3n ureteral m\u00e1s efectivo y menos invasivo posible, junto con la realizaci\u00f3n de una anastomosis libre de tensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen limitaciones en los estudios revisados, ya que son necesarios m\u00e1s estudios prospectivos y aleatorizados, junto a series m\u00e1s amplias de pacientes y durante un periodo de observaci\u00f3n m\u00e1s largo de tiempo para sacar conclusiones seguras y fiables.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Campbell-Walsh 11 edition<\/strong><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of iatrogenic ureteral injury. <\/strong>Burks FN, Santucci RA. Ther Adv Urol. 2014 Jun;6(3):115-24<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Advances in surgical repair of ureteral injury<\/strong>. Xiong SW, Yang KL, Ding GP, Hao H, Li XS, Zhou LQ, Guo YL. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Aug 18;51(4):783-789<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Strategies<\/strong> <strong>for open reconstruction of upper ureteral strictures. <\/strong>Knight RB, Hudak SJ, Morey AF. Strategies for open reconstruction of upper ureteral strictures. Urol Clin North Am. 2013 Aug;40(3):351-61.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Surgical reconstruction of the ureter<\/strong>. St\u00fchler V, Bedke J, Stenzl A. Urologe A. 2019 Jun;58(6):651-657<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (\u22654 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. <\/strong>Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, Strauss D, Patel N, Kim D, Komaravolu S, Drain A, Metro MJ, Zhao L, Stifelman M, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Surgical repair of complex ureteral injuries: three clinical cases and analysis of different technical approaches<\/strong>. Poza A, Marzullo L, Garc\u00eda G, Reig C. Reparaci\u00f3n de lesiones ureterales complejas: presentaci\u00f3n de tres casos cl\u00ednicos y an\u00e1lisis de las diferentes opciones terap\u00e9uticas. Arch Esp Urol. 2022 Jan;75(1):77-81<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Surgical repair of complex ureteral injuries: three clinical cases and analysis of different technical approaches<\/strong>. Poza A, Marzullo L, Garc\u00eda G, Reig C. Arch Esp Urol. 2022 Jan;75(1):77-81<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Lingual mucosa graft ureteroplasty for ureteral stricture: a narrative review of the current literature<\/strong>. Yang K, Fan S, Li Z, Guan H, Zhang P, Li X, Zhou L. Ann Palliat Med. 2021 Apr;10(4):4840-4845<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Intermediate-term outcomes after robotic ureteral reconstruction for long-segment (\u22654 centimeters) strictures in the proximal ureter: A multi-institutional experience. <\/strong>Lee M, Lee Z, Koster H, Jun M, Asghar AM, Lee R, Strauss D, Patel N, Kim D, Komaravolu S, Drain A, Metro MJ, Zhao L, Stifelman M, Eun DD; Collaborative of Reconstructive Robotic Ureteral Surgery (CORRUS). Investig Clin Urol. 2021 Jan;62(1):65-71<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>A Review of Buccal Mucosa Graft Ureteroplasty<\/strong>. Lee Z, Keehn AY, Sterling ME, Metro MJ, Eun DD. Curr Urol Rep. 2018 Mar 1;19(4):23<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Ureteral Replacement and Onlay Repair with Reconfigured Intestinal Segments.<\/strong> Ordorica R, Wiegand LR, Webster JC, Lockhart JL. J Urol. 2014 May;191(5):1301-6<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Right ureteric reconstruction with vascularised interpositional appendix graft in retroperitoneal leiomyosarcoma.<\/strong> Sohail M, Loke SN, Sim SK, Nik Azim NA. Med J Malaysia. 2021 May;76(3):432-435<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Yang-Monti ileal ureter reconstruction.<\/strong> Maigaard T, Kirkeby HJ. Yang-Monti ileal ureter reconstruction. Scand J Urol. 2015;49(4):313-8<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Robotic Ureteral Reconstruction.<\/strong> Drain A, Jun MS, Zhao LC. Urol Clin North Am. 2021 Feb;48(1):91-101<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>Laparoscopic and robotic ureteroplasty using onlay flap or graft for the management of long proximal or middle ureteral strictures: our experience and strategy.<\/strong> Cheng S, Fan S, Wang J, Xiong S, Li X, Xu Y, Li Z, Guan H, Zhang P, Zhu H, Huang C, Zhang L, Yang K, Li X, Zhou L. Int Urol Nephrol. 2021 Mar;53(3):479-488<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><strong>The emerging role of robotics in upper and lower urinary tract reconstruction.<\/strong> Zhao CC, Shakir NA, Zhao LC. Curr Opin Urol. 2021 Sep 1;31(5):511-515<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo quir\u00fargico de lesiones ureterales proximales y muy extensas Autora principal: A\u00edda Montero Martor\u00e1n Vol. XVIII; n\u00ba 6; 307<\/p>\n","protected":false},"author":474,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[211],"tags":[17236,17238,17237],"class_list":["post-71071","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-urologia","tag-lesiones-ureterales","tag-manejo-quirurgico","tag-ureter-proximal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Manejo quir\u00fargico de lesiones ureterales proximales y muy extensas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo quir\u00fargico de lesiones ureterales proximales y muy extensas Autora principal: A\u00edda Montero Martor\u00e1n Vol. XVIII; 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