{"id":71162,"date":"2023-04-03T09:45:15","date_gmt":"2023-04-03T07:45:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71162"},"modified":"2024-02-28T10:33:43","modified_gmt":"2024-02-28T09:33:43","slug":"estudio-basico-de-disfuncion-reproductiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estudio-basico-de-disfuncion-reproductiva\/","title":{"rendered":"Estudio b\u00e1sico de disfunci\u00f3n reproductiva"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estudio b\u00e1sico de disfunci\u00f3n reproductiva<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Jes\u00fas Puente Luj\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 7; 370<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Basic study of reproductive dysfunction<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 19\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 370<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puente Luj\u00e1n, Mar\u00eda Jes\u00fas<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Gim\u00e9nez Molina, Claudia<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Navarro Sierra, Javier<sup>2<\/sup><\/li>\n<li>Barber\u00e1 P\u00e9rez, Luis Daniel<sup>3<\/sup><\/li>\n<li>Salas Trigo, Eva Mar\u00eda<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Gim\u00e9nez Molina, Virginia<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Laliena Oliva, Clara<sup>5<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Universitario San Jorge. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Hospital de Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Centro de Salud Brea de Arag\u00f3n. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Centro de Salud Fidel Pag\u00e9s Mirav\u00e9. Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual m\u00e1xima de una pareja joven menor a 30 a\u00f1os no superior al 30%. En pa\u00edses industrializados hasta unas 1200 parejas por cada mill\u00f3n de habitantes y a\u00f1o tienen problemas de fertilidad. Adem\u00e1s, a esta realidad biol\u00f3gica se suma un cambio social, especialmente en pa\u00edses desarrollados, que ha supuesto un empeoramiento en las tasas de natalidad, este es el retraso de la maternidad que es cada vez m\u00e1s acusado. Por ello, cada d\u00eda es m\u00e1s frecuente recurrir a la medicina en busca de consejo y t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n. Hasta un 20% de las parejas buscaran ayuda m\u00e9dica en alg\u00fan momento de su vida reproductiva, por lo que todo ginec\u00f3logo debe conocer las principales causas de disfunci\u00f3n reproductiva y c\u00f3mo realizar un estudio b\u00e1sico de esterilidad con el fin de evitar pruebas innecesarias. Finalmente, adquiere una gran relevancia actualmente informar y concienciar a la poblaci\u00f3n sobre la repercusi\u00f3n de la edad en la maternidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>subfertilidad, esterilidad, gestaci\u00f3n, reproducci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The human species has a low reproductive potential, with the maximum monthly fertility of a young couple under 30 years of age not exceeding 30%. In industrialized countries up to 1,200 couples per million inhabitants per year have fertility problems. In addition, to this biological reality is added a social change, especially in developed countries, which has led to a worsening in birth rates, this is the delay in maternity, which is increasingly pronounced. Therefore, every day it is more frequent to resort to medicine in search of advice and reproduction techniques. Up to 20% of couples will seek medical help at some point in their reproductive lives, so every gynecologist should know the main causes of reproductive dysfunction and how to perform a basic sterility study in order to avoid unnecessary tests. Finally, it is currently very relevant to inform and raise awareness among the population of the repercussions of age on maternity.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>subfertility, sterility, pregnancy, reproduction.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En comparaci\u00f3n a otros mam\u00edferos, la especie humana tiene un bajo potencial reproductivo, siendo la fecundidad mensual m\u00e1xima de una pareja joven menor a 30 a\u00f1os no superior al 30%<sup>1,2<\/sup>. Por tanto, en la poblaci\u00f3n normal un 60% podr\u00eda quedar gestante en 6 meses, el 80% en 12 meses y un 90% en 18 meses. En pa\u00edses industrializados hasta unas 1200 parejas por cada mill\u00f3n de habitantes y a\u00f1o tienen problemas de fertilidad<sup>3<\/sup>. Debemos de saber que muchas de ellas acabar\u00edan consiguiendo un embarazo espont\u00e1neamente con periodos de tiempo m\u00e1s prolongados, sin embargo, su tasa mensual de concepci\u00f3n espont\u00e1nea es muy inferior a la que las actuales t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n pueden ofrecernos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes estudios epidemiol\u00f3gicos que estudian las tasas de esterilidad y sus factores y actualmente se habla de un 14-16%<sup>4<\/sup>, aunque por motivos obvios es dif\u00edcil establecer esta tasa. Por otro lado, no se debe de hablar de esterilidad como una situaci\u00f3n irreversible o absoluta, sino de diferentes grados de subfertilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, dentro del contexto de que el potencial reproductivo humano es bajo, existe un cambio social en las sociedades industrializadas que tiene una relevancia primordial en el problema de la fertilidad y es el retraso de la edad materna y en menor medida, pero tambi\u00e9n m\u00e1s prevalente en estas sociedades, son la mayor prevalencia de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual y la baja calidad esperm\u00e1tica<sup>1,5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disminuci\u00f3n relacionada con la edad en el n\u00famero de fol\u00edculos ov\u00e1ricos y el deterioro de la calidad de los ovocitos dictan la aparici\u00f3n de la p\u00e9rdida natural de la fecundidad. La tasa de este proceso de envejecimiento ov\u00e1rico es muy variable entre las mujeres y la identificaci\u00f3n de mujeres que tienen una reserva ov\u00e1rica severamente disminuida para su edad es, por lo tanto, cl\u00ednicamente relevante. Las pruebas endocrinas y de imagen de reserva ov\u00e1rica se relacionan principalmente con el aspecto cuantitativo de dicha reserva, pero su capacidad para predecir las posibilidades de embarazo es limitada<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo esto nos hace pensar, si en el mundo actual, existe una epidemia de esterilidad o es m\u00e1s bien la consecuencia a un nuevo estilo de vida. Un estudio demogr\u00e1fico a nivel mundial, determina que independientemente del crecimiento de la poblaci\u00f3n y la disminuci\u00f3n mundial del n\u00famero de nacimientos, existe poca evidencia de cambios en la infertilidad durante dos d\u00e9cadas, a excepci\u00f3n de las regiones de \u00c1frica subsahariana y el sur de Asia, y se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para identificar las causas etiol\u00f3gicas de estos patrones y tendencias<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pa\u00edses desarrollados las alteraciones de la fertilidad se han constituido como uno de los principales problemas de salud, debido a un incremento voluntario de la edad de la maternidad. Espa\u00f1a es uno de los pa\u00edses europeos con menor n\u00famero de hijos por mujer y el de mayor edad primo maternal, 30,5 a\u00f1os en Europa, 31,9 a\u00f1os en Espa\u00f1a seg\u00fan el Instituto Nacional de Estadi\u0301stica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La depleci\u00f3n folicular es gradual y progresiva a lo largo de la vida, y se acelera a partir de los 38 a\u00f1os. Por lo tanto, en mujeres mayores de 35 a\u00f1os, y especialmente por encima de los 38 a\u00f1os, disminuyen las posibilidades de concebir tanto de forma natural como tras T\u00e9cnicas de Reproducci\u00f3n Asistida (TRA), en relaci\u00f3n con una mayor prevalencia de patolog\u00eda ginecol\u00f3gica, disminuci\u00f3n de la reserva folicular y peor calidad ovocitaria. Si se consigue el embarazo aumenta el riesgo de cromosomopat\u00edas y las tasas de aborto<sup>8<\/sup>. Determinados factores pueden adem\u00e1s suponer una p\u00e9rdida folicular acelerada como son tratamientos oncol\u00f3gicos, cirug\u00edas ov\u00e1ricas, t\u00f3xicos y algunos factores gen\u00e9ticos, ambientales y autoinmunes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un 15-20% de la poblaci\u00f3n en edad f\u00e9rtil buscara\u0301 en alg\u00fan momento de su vida reproductiva, consejo o ayuda m\u00e9dica por esterilidad. El acceso a la prevenci\u00f3n y tratamiento de la esterilidad dentro de los sistemas de salud deber\u00eda ser un derecho de todos los individuos en edad reproductiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ginec\u00f3logo general debe conocer las principales causas para la dificultad de concebir de una pareja y que estudios b\u00e1sicos pueden ofrecerse en consulta ante un problema disfunci\u00f3n reproductiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfA QUI\u00c9N ES PRECISO REALIZAR UN ESTUDIO B\u00c1SICO DE DISFUNCI\u00d3N REPRODUCTIVA?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deber\u00eda iniciar un estudio ante la incapacidad de lograr un embarazo cl\u00ednico despu\u00e9s de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protecci\u00f3n, o ante la incapacidad de una persona para reproducirse como individuo o su pareja. Distintos factores podr\u00edan se indicativos de iniciar el estudio a los 6 meses como son la edad materna mayor a 35 a\u00f1os, anormalidades menstruales, historia de enfermedad p\u00e9lvica, testicular o cirug\u00edas a estos niveles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antiguamente se hablaba de esterilidad, cuando exist\u00eda la incapacidad para lograr un embarazo y primaria o secundaria en funci\u00f3n de si exist\u00eda hijo previo o no. Infertilidad como la incapacidad de lograr un reci\u00e9n nacido vivo tras dos o m\u00e1s gestaciones consecutivas y subfertilidad como incapacidad de conseguir una gestaci\u00f3n espont\u00e1nea en un periodo de tiempo superior al de la media de la poblaci\u00f3n, t\u00e9rmino m\u00e1s correcto puesto que como hemos comentado la fertilidad no se puede considerar como un hecho categ\u00f3rico. Actualmente el t\u00e9rmino m\u00e1s adecuado y que engloba a los cuatro anteriores es el de disfunci\u00f3n reproductiva porque podemos hablar de este problema en general y adem\u00e1s no conlleva el car\u00e1cter estigmatizador que socialmente representan algunos de los conceptos previos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CAUSAS DE ESTERILIDAD<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta cuando afecta a los dos miembros de la pareja. Las causas pueden ser absolutas o relativas, y en este \u00faltimo caso, la fertilidad depender\u00e1\u0301 del otro miembro de la pareja. No siempre hay una \u00fanica causa de esterilidad, encontr\u00e1ndose dos o m\u00e1s causas en casi un 30% de los casos<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor femenino supone hasta el 30% de los casos y lo podemos subdividir en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factor tubo-peritoneal: patolog\u00eda tuba\u0301rica cong\u00e9nita o, m\u00e1s frecuentemente, debida a infecciones, cirug\u00eda p\u00e9lvica, endometriosis, embarazos ect\u00f3picos entre otros.<\/li>\n<li>Factor ov\u00e1rico: anovulaci\u00f3n o disovulacio\u0301n, baja reserva ov\u00e1rica, mala calidad ovocitaria y que junto con el factor tuba\u0301rico constituyen las causas de esterilidad femenina m\u00e1s habituales en nuestro medio.<\/li>\n<li>Factor uterino: malformaciones uterinas cong\u00e9nitas, miomas, p\u00f3lipos&#8230;<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor masculino supone un 25% de los casos mediante:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alteraciones del espermiograma: azoospermia secretora u obstructiva o oligoastenoteratospermia.<\/li>\n<li>Alteraciones funcionales: disfunci\u00f3n er\u00e9ctil o de la eyaculaci\u00f3n<\/li>\n<li>Alteraciones anat\u00f3micas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor mixto supone otro 30 % y hasta un 15% se trata de esterilidad de origen desconocido o sin causa aparente, pero su prevalencia aumenta con la edad de la mujer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, debemos de conocer que existen otros factores relacionados con el estilo de vida que pueden afectar a la fertilidad como son la obesidad, ya que las mujeres obesas tienen un riesgo tres veces mayor de padecer infertilidad y de no conseguir el embarazo, tanto en ciclos naturales como tras tratamientos de reproducci\u00f3n asistida. Un \u00edndice de masa corporal (IMC) por encima de 35 multiplica por dos el tiempo necesario para concebir y aumenta los riesgos durante la gestaci\u00f3n. El riesgo de aborto espont\u00e1neo se incrementa de forma progresiva con el IMC. En el otro extremo, un IMC menor de 19 multiplica por cuatro el tiempo necesario para conseguir embarazo, si se presentan alteraciones menstruales o amenorrea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores como el tabaco, el alcohol, las drogas y diversos t\u00f3xicos ambientales tambi\u00e9n pueden incrementar el riesgo de esterilidad o infertilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal de conocer estas causas y su diagn\u00f3stico es mejorar la atenci\u00f3n de los pacientes con disfunci\u00f3n reproductiva en las consultas de ginecolog\u00eda general, de tal manera que se eviten pruebas innecesarias, demoras en la derivaci\u00f3n a centros especializados, sean informados adecuadamente sobre el impacto de la edad u otras patolog\u00edas en la reproducci\u00f3n y promover h\u00e1bitos de vida saludable con el fin de alcanzar una gestaci\u00f3n. Esto quiere decir, que los pacientes que presenten este problema tengan garantizada la accesibilidad al sistema sanitario, ya que es un tema sobre el cual muchas parejas retrasan consultar, y que el ginec\u00f3logo evite pruebas innecesarias que demoren el diagn\u00f3stico y adem\u00e1s encarezcan el proceso<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto deberemos iniciar el estudio en toda pareja en la que exista una ausencia de gestaci\u00f3n tras un a\u00f1o de relaciones sexuales regulares sin protecci\u00f3n, salvo existencia de una causa conocida de esterilidad, abortos cl\u00ednicos de repetici\u00f3n, enfermedad gen\u00e9tica, enfermedad cr\u00f3nica que implique cese o modificaci\u00f3n del tratamiento antes de la gestaci\u00f3n, enfermedad de transmisi\u00f3n vertical (VHB,VHC,VIH),pacientes oncol\u00f3gicos, radiooquimioterapia previa, mujeres solas o con pareja homosexual. Y debemos iniciarlo a los 6 meses en mujeres cuyo riesgo de presentar peores tasas de gestaci\u00f3n es mayor si se demora en exceso la gestaci\u00f3n como son mayores a 35 a\u00f1os, o con alteraciones menstruales, cirug\u00eda o patolog\u00eda ov\u00e1rica o testicular conocida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe realizar siempre el estudio simult\u00e1neo de la pareja puesto que hasta el 30% de los casos suponen una causa mixta. Y generalmente, la mayor\u00eda de gu\u00edas recomiendan que en m\u00e1ximo unos 3 meses o lo que viene a suponer entre 2 y 3 visitas se pueda catalogar la esterilidad en uno de los siguientes grupos: factor ovulatorio, tuboperitoneal, masculino, mixto o sin causa aparente<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESTUDIO DE DISFUNCI\u00d3N REPRODUCTIVA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una correcta anamnesis es imprescindible para evaluar las causas m\u00e1s probables de esa pareja. En esta deben constar, la edad de ambos miembros de la pareja, los antecedentes familiares tales como problemas reproductivos, menopausia precoz y en caso de enfermedades gen\u00e9ticas que familiares est\u00e1n afectos; los antecedentes personales de todo tipo pero en particular los ginecol\u00f3gicos y urol\u00f3gicos; las conductas o situaciones de riesgo como h\u00e1bitos t\u00f3xicos (alcohol, tabaco, drogas) y exposiciones laborales, el estado respecto a enfermedades de transmisi\u00f3n vertical y los h\u00e1bitos sexuales as\u00ed como la duraci\u00f3n de la esterilidad, la frecuencia de relaciones sexuales y los tratamientos de reproducci\u00f3n previos si los hubiera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mujer se debe hacer especial hincapi\u00e9 en sus antecedentes ginecol\u00f3gicos en busca de informaci\u00f3n muy valiosa de enfermedades que puedan causar una disminuci\u00f3n de la fertilidad. Se debe conocer la edad de la menarquia, tipo menstrual, presencia y gravedad de la dismenorrea si la tuviera y sus m\u00e9todos anticonceptivos previos a la b\u00fasqueda de embarazo. En caso de poseer una enfermedad cr\u00f3nica que pueda agravarse con el embarazo o influir en el mismo debe ser citada con el especialista correspondiente para valorar si existe o no una contraindicaci\u00f3n formal al tratamiento de estimulaci\u00f3n, las t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n o de la propia gestaci\u00f3n y determine si precisa alg\u00fan tratamiento o la necesidad de suspender otros previos a la t\u00e9cnica. Aquellos tratamientos que precisen de un tiempo de lavado por posibles efectos teratog\u00e9nicos, no se deben suspender mientras se realiza el estudio de esterilidad si no previos a la TRA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la exploraci\u00f3n se le deber\u00e1 presentar atenci\u00f3n al peso, talla e IMC, siendo aconsejable menor a 30, porque como hemos comentado previamente la fertilidad tanto espont\u00e1nea como a trav\u00e9s de TRA en esta poblaci\u00f3n se encuentra disminuida, y es por ello, que se deber\u00edan ofrecer y motivar a las pacientes a realizar programas de adelgazamiento inclusive en pacientes normoovuladoras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesaria una exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica y mamaria y tener correctamente realizado el cribado de c\u00e1ncer de c\u00e9rvix. Existe cierta controversia, pero a d\u00eda de hoy no existe evidencia de que sin factores de riesgo o sintomatolog\u00eda sea necesario en pacientes con subfertilidad realizar cultivos c\u00e9rvico-vaginales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ambos miembros de la pareja es necesario conocer las serolog\u00edas de enfermedades de transmisi\u00f3n vertical como son lu\u0301es,VHB,VHC y VIH. En la mujer adem\u00e1s es recomendable determinar la r\u00fabeola y si es negativa vacunarla, en caso de pacientes previamente vacunadas es suficiente una \u00fanica dosis y evitar el embarazo durante un mes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pruebas complementarias b\u00e1sicas que se debe realizar a la mujer ser\u00e1n a nivel de laboratorio un estudio bioqu\u00edmico, hemograma, coagulaci\u00f3n y grupo sangu\u00edneo y Rh. Con el fin de poder descartar el factor ov\u00e1rico ser\u00e1 precisa una anal\u00edtica hormonal. La ovulaci\u00f3n es un requisito imprescindible para la concepci\u00f3n suponiendo hasta un 15-25% de las causas de esterilidad, por lo que debe investigarse siempre<sup>12<\/sup>. Una paciente con ciclos menstruales regulares (24-35 d\u00edas) se correlaciona con una correcta ovulaci\u00f3n en un 97% de los casos<sup>13<\/sup>, por lo que una historia de alteraciones menstruales es fuertemente predictiva de anovulaci\u00f3n. Sin embargo, confirmar fehacientemente el estado ovulatorio es sumamente dif\u00edcil dada la gran existencia de variabilidad inter e intraindividual y los falsos positivos, no existiendo ninguna prueba definitiva salvo la consecuci\u00f3n de embarazo. Se han estudiado gr\u00e1ficos de temperatura basal, picos de LH en orina, determinaci\u00f3n de cuerpo l\u00fateo mediante ecograf\u00eda, biopsias endometriales y determinaci\u00f3n de progesterona en segunda fase, pero por su ineficacia e invasividad de alguno de ellos, no entran dentro del estudio b\u00e1sico de una pareja subfertil, sin embargo dada la poca invasividad de la progesterona de 2\u00ba fase es la \u00fanica que con cierta controversia se mantiene en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en el caso de que la paciente presente ciclos irregulares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la anal\u00edtica hormonal se pretende orientar la localizaci\u00f3n de la patolog\u00eda. Debemos deteriminar la hormona fol\u00edculo estimulante (FSH), lute\u00ednizante (LH) y estradiol para identificar hipogonadismos hipo o hipergonadotropos as\u00ed como la prolactina (PRL) y la tirotropina (TSH), para identificar patolog\u00eda hipofisaria y tiroidea. Respecto a la patolog\u00eda tiroidea no existe evidencia de una mayor prevalencia en mujeres con problemas de reproducci\u00f3n respecto a la poblaci\u00f3n general. En caso de una alteraci\u00f3n leve de la prolactina es aconsejable repetir la determinaci\u00f3n basal acompa\u00f1ada de otra a los 30 minutos antes de indicar ning\u00fan tratamiento. Es importante el momento de realizaci\u00f3n de esta anal\u00edtica hormona que debe ser en la primera fase del ciclo, es decir entre el segundo y cuarto d\u00eda del mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En mujeres mayores a 35 a\u00f1os ser\u00eda aconsejable hacer un estudio de reserva ov\u00e1rica dada la depleci\u00f3n progresiva y gradual que existe a lo largo de los a\u00f1os para poder asesorar al respecto<sup>14<\/sup>. La determinaci\u00f3n basal de FSH y estradiol en primera fase no presentan una adecuada sensibilidad para predecir resultados, una FSH superior a 15 mUI\/ml es patol\u00f3gica y se relaciona con un mal pron\u00f3stico reproductivo; valores menores de 10 mUI\/ml se consideran normales, sobre todo si se asocian a estradiol menor de 40 pg\/ml; valores intermedios entre 10 y 15 mU\/ml de FSH son dudosos y reflejan la influencia de la edad en la fecundidad. La FSH presenta una importante variabilidad, por ello, si es baja es aconsejable acompa\u00f1arla de un recuento de fol\u00edculos antrales (RFA) v\u00eda ecogr\u00e1fica. Finalmente, la hormona antim\u00fclleriana (AMH) tiene una menor variabilidad intraciclo, no es necesaria extraerla en primera fase del ciclo y tiene una mayor correlaci\u00f3n con la reserva folicular. Sin embargo, debemos saber que los test de reserva ov\u00e1rica tienen una sensibilidad y especificidad limitada en la predicci\u00f3n de fertilidad. Sin embargo, la mujer con niveles elevados de gonadotropinas basales deber\u00eda ser informada de que probablemente su fertilidad este\u0301 reducida y aquellas mujeres con una AMH disminuida tienen una peor respuesta a la estimulaci\u00f3n con gonadotropinas al realizar TRA, sin embargo, a d\u00eda de hoy sigue siendo dif\u00edcil predecir la probabilidad de gestaci\u00f3n espont\u00e1nea. Solo la FSH entra dentro del estudio b\u00e1sico de esterilidad, y la AMH y el RFA deben de reservarse para un estudio especializado. De todos modos, estos par\u00e1metros nos expresan un valor cuantitativo, sin embargo, existe un dato muy importante que no podemos obtener, el valor cualitativo, que es la calidad ovocitaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El factor tuboperitoneal, puede representar un porcentaje muy elevado de casos, por lo que es necesario realizar un despistaje del mismo mediante una prueba de permeabilidad tub\u00e1rica, ya que las obstrucciones parciales o totales de las trompas de Falopio o adherencias periov\u00e1ricas son de forma aislada o en combinaci\u00f3n con otras patolog\u00edas responsables de aproximadamente el 30% de las causas<sup>15<\/sup>. Esto sumando a un auge de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual debido a la promiscuidad y cambios en los h\u00e1bitos sexuales hace que este grupo de enfermedades contin\u00fae siendo relevante o incluso aumente su prevalencia en el futuro. Otras causas de enfermedad tuboperitoneal son las cirug\u00edas previas, peritonitis o endometriosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las dos pruebas complementarias m\u00e1s utilizadas para el estudio tub\u00e1rico son la histerosalpingograf\u00eda (HSG) y la histerosonosalpingograf\u00eda (HSonoSG). Hasta la fecha, la HSG esta\u0301 considerada como la forma menos invasiva y con mejor coste-efectividad para evaluar el estado tuba\u0301rico (obstrucciones proximales o distales, salpingitis \u00edstmica, di\u00e1metro tuba\u0301rico e irregularidades mucosas). Igualmente permite la evaluaci\u00f3n de la cavidad uterina, as\u00ed como la sospecha de adherencias peritoneales. Existe controversia sobre el despistaje de enfermedades asintom\u00e1ticas de transmisi\u00f3n sexual previa a t\u00e9cnicas invasivas, principalmente por Chlamydia, por lo que en caso de no haberse realizado este despistaje es recomendable realizar profilaxis antibi\u00f3tica con azitromicina antes de la histerosalpingograf\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin bien es cierto, pueden existir falsos positivos, principalmente sospechas de obstrucciones proximales, que pueden llegar a ser del 15%. La sensibilidad de la t\u00e9cnica es del 65% y su especificidad del 83%. Tambi\u00e9n son posibles falsos negativos en el caso de adherencias peritub\u00e1ricas o endometriosis peritoneales que no producen una obstrucci\u00f3n de la trompa<sup>16,17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, una t\u00e9cnica m\u00e1s reciente es la histerosonosalpingograf\u00eda que combina el estudio de la cavidad uterina y de la permeabilidad tub\u00e1rica al introducir suero fisiol\u00f3gico o medios salinos en la cavidad uterina mientras se eval\u00faa mediante ecograf\u00eda. El estudio de la cavidad uterina es m\u00e1s preciso que con la HSG y no supone radiaci\u00f3n, por lo que es una t\u00e9cnica en expansi\u00f3n<sup>18<\/sup>, su sensibilidad y especificidad es similar a la HSG, del 85,8 y 90,4% respectivamente. Para lograr equipararla a la HSG debe ser realizada por un especialista experto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener en cuenta que, en los casos qu\u00e9 por cualquier motivo, el tratamiento sea claramente mediante t\u00e9cnicas de fecundaci\u00f3n in vitro, el factor tub\u00e1rico puede quedar sin ser valorado, ya que no ser\u00eda necesario evitando una exploraci\u00f3n invasiva para la mujer y un coste innecesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra prueba imprescindible en la mujer con el fin de conocer si existe una patolog\u00eda ginecol\u00f3gica org\u00e1nica es la ecograf\u00eda vaginal, que descartar\u00e1 enfermedades prevalentes como miomatosis uterina, quistes anexiales funcionales, adenomiosis y endometriosis entre otros. La ecograf\u00eda, ecograf\u00eda 3D y la RNM consiguen un adecuando estudio del \u00fatero con menor riesgo y a menor coste.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda permite realizar una adecuada valoraci\u00f3n morfol\u00f3gica del \u00fatero en cualquier momento del ciclo, aunque ante la sospecha de alguna patolog\u00eda podr\u00eda ser preferible un determinado momento del ciclo para realizarla. No deber\u00eda realizarse histeroscopia como investigaci\u00f3n inicial pues una ecograf\u00eda vaginal detecta de forma m\u00e1s eficiente la existencia de patolog\u00eda a este nivel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta un 33% de los problemas de esterilidad son de causa masculina y otro 20% podr\u00eda coexistir con otras patolog\u00edas<sup>19<\/sup>. En la anamnesis del var\u00f3n se deber\u00eda consultar sobre antecedentes de cirug\u00eda testicular por criptorquidia, cirug\u00eda inguinal por hernias, as\u00ed como otros procedimientos quir\u00fargicos p\u00e9lvicos, quimioterapia, exposici\u00f3n a radiaciones, t\u00f3xicos (herbicidas, pesticidas, drogas y alcohol), procesos inflamatorios (epididimitis y orquitis), traumatismos testiculares, atrofias y estados obstructivos de las v\u00edas seminales. En el var\u00f3n la prueba m\u00e1s importante es el seminograma o espermiograma, una prueba relativamente sencilla, por lo que su realizaci\u00f3n deber\u00eda preceder a cualquier valoraci\u00f3n invasiva en la pareja y desde la primera visita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A d\u00eda de hoy siguen vigentes los valores de referencia de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) de 1999 y actualizados en 2010, que corresponden a poblaci\u00f3n f\u00e9rtil, pero eso no debe confundirnos, no quiere decir que sean valores de normalidad que diferencien entre fertilidad o esterilidad, pues varones por debajo de esos valores pueden conseguir gestaciones. Si el resultado es patol\u00f3gico, dada la gran variabilidad biol\u00f3gica e intraindividual es preciso una segunda muestra entre 1 y 3 meses y realizar con ese mismo eyaculado un test de recuperaci\u00f3n de espermatozoides m\u00f3viles (REM). Si estos dos resultados son muy dispares ser\u00eda necesario una tercera muestra. Ante la sospecha de patolog\u00eda urol\u00f3gica deber\u00eda ser valorado por un especialista. En la interpretaci\u00f3n del mismo, tiene importancia el tiempo de abstinencia, que idealmente es de 3 a 4 d\u00edas, el m\u00e9todo de recogida con la obtenci\u00f3n del todo eyaculado sin p\u00e9rdidas y las condiciones y tiempo de transporte hasta el laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio b\u00e1sico de disfunci\u00f3n reproductiva, se debe realizar a la pareja en conjunto y desde el inicio. \u00a0Este estudio tiene la finalidad de determinar si existe alguna causa tratable o alg\u00fan factor que pueda ser corregido con el objetivo de tomar las medidas adecuadas o indicar el tratamiento de reproducci\u00f3n asistida m\u00e1s adecuado e individualizado para cada pareja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo ginec\u00f3logo debe conocer las principales causas de subfertilidad y c\u00f3mo realizar un estudio b\u00e1sico de disfunci\u00f3n reproductiva para evitar pruebas innecesarias que encarecen el proceso. De este modo, se garantiza una mayor accesibilidad y se trata de forma mas eficiente un problema de salud p\u00fablica en los pa\u00edses desarrollados. Adem\u00e1s, es importante y necesario informar y concienciar a la poblaci\u00f3n de la repercusi\u00f3n de la edad en la maternidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schmidt L, Mu\u0308nster K. Infertility, involuntary infecundity, and the seeking of medical advice in industrialized countries 1970-1992: a review of concepts, measurements and results. Hum Reprod 1995;10:1407-18.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Edwards RS. Principles and practice of Assisted Human Reproduction. Brody SA eds. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1995.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Thonneau P, Marchand E, Tallec A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). 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