{"id":71174,"date":"2023-04-04T09:08:18","date_gmt":"2023-04-04T07:08:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71174"},"modified":"2024-02-28T10:32:33","modified_gmt":"2024-02-28T09:32:33","slug":"manejo-dolor-pelvico-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-dolor-pelvico-cronico\/","title":{"rendered":"Manejo dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico"},"content":{"rendered":"

Manejo dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Virginia Gim\u00e9nez Molina<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 7; 367<\/p>\n

Chronic pelvic pain management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/02\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/03\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 367<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Gim\u00e9nez Molina, Virginia: Medico Interno Residente. Pediatr\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Puente Lujan, Mar\u00eda Jes\u00fas: Facultativo Especialista de \u00c1rea. Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Gim\u00e9nez Molina, Claudia. Facultativo Especialista de \u00c1rea. Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge Huesca, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Navarro Sierra, Javier: Facultativo Especialista de \u00c1rea. Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital de Barbastro, Barbastro, Zaragoza<\/li>\n
  5. Salas Trigo, Eva Mar\u00eda: Medico Interno Residente. Urolog\u00eda Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n
  6. Laliena Oliva Clara: Facultativo Especialista de \u00c1rea. Pediatr\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Barber\u00e1 P\u00e9rez Daniel. Facultativo Especialista de \u00c1rea. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Brea de Arag\u00f3n, Zaragoza, Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico se define como un dolor localizado en la pelvis, de m\u00e1s de 6 meses de duraci\u00f3n que puede presentarse de forma continua o c\u00edclica. Su prevalencia es de del 4-16%; pero solamente un tercio de las pacientes consulta por este motivo. La etiolog\u00eda de esta patolog\u00eda es muy diversa puesto que pueden estar implicadas todas las estructuras que componen la pelvis (aparato genital, urinario, digestivo, pared abdominal, sistema nervioso\u2026) Alteraciones en el estado de \u00e1nimo tambi\u00e9n pueden estar implicadas en la etiolog\u00eda de este dolor. Es por tanto dar un enfoque multidisciplinar a estas pacientes, puesto que se van a beneficiar de un equipo de trabajo formado por especialistas de distintas especialidades.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE:<\/strong> Dolor p\u00e9lvico, vulvodinia, dolor neurop\u00e1tico, endometriosis, s\u00edndrome miofascial<\/p>\n

    BACKGROUND<\/strong><\/p>\n

    Chronic pelvic pain is defined as localized pain in the pelvis, lasting for more than 6 months that can occur continuously or cyclically. Its prevalence is 4-16%; but only a third of the patients consult for this reason. The etiology of this pathology is very diverse since all the structures that make up the pelvis may be involved (genital, urinary, digestive, abdominal wall, nervous system…) Alterations in mood may also be involved in the etiology of this pain. It is therefore to give a multidisciplinary approach to these patients, since they will benefit from a work team made up of specialists from different specialties.<\/p>\n

    KEYWORDS: <\/strong>Pelvic pain, vulvodynia, neuropathic pain, endometriosis, myofascial syndrome<\/p>\n

    DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      \n
    • Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n
    • La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n
    • El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n
    • El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n
    • Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado la identidad de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n

      INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

      El dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico se define como un dolor localizado en la pelvis, de m\u00e1s de 6 meses de duraci\u00f3n que puede presentarse de forma continua o c\u00edclica.<\/p>\n

      Su prevalencia es de del 4-16%; pero solamente un tercio de las pacientes consulta por este motivo. (1)<\/p>\n

      La etiolog\u00eda de esta patolog\u00eda es muy diversa, puesto que pueden estar implicadas todas las estructuras que componen la pelvis femenina:<\/p>\n

        \n
      • Aparato genital: vulvodinia, s\u00edndrome de congesti\u00f3n p\u00e9lvica, endometriosis, dispareunia, dismenorrea.<\/li>\n
      • Aparato urinario: cistitis intersticial, dolor uretral, s\u00edndrome del dolor vesical.<\/li>\n
      • Aparato digestivo: dolor anorrectal, colorrectal<\/li>\n
      • M\u00fasculo-esquel\u00e9tico: S\u00edndrome del dolor miofascial, dolor \u00f3seo, dolor ligamentario.<\/li>\n
      • Dolor neurop\u00e1tico: s\u00edndrome del dolor regional complejo<\/li>\n<\/ul>\n

        Adem\u00e1s, no solo las estructuras de la pelvis pueden dar origen a este dolor, sino que tambi\u00e9n puede tener cierto componente psicol\u00f3gico (ansiedad, fobias, depresi\u00f3n), sexual (disfunci\u00f3n sexual, anorgasmia, bajo deseo, incapacidad para conseguir excitaci\u00f3n) o alguna comorbilidad como alergias, enfermedades autoinmunes o s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica que den lugar a este tipo de patolog\u00eda. (2)<\/p>\n

        MANEJO DE LA PACIENTE CON DOLOR P\u00c9LVICO CR\u00d3NICO EN LA CONSULTA<\/strong><\/p>\n

        Historia cl\u00ednica completa:<\/strong><\/p>\n

        Realizar una anamnesis detallada resulta fundamental para la valoraci\u00f3n de la paciente. Hay que realizar una descripci\u00f3n detallada de las caracter\u00edsticas del dolor: intensidad del mismo, duraci\u00f3n y tipo de dolor, localizaci\u00f3n, irradiaci\u00f3n, atenuantes o agravantes del dolor, relaci\u00f3n con s\u00edntomas urinarios o gastrointestinales\u2026 Adem\u00e1s, hay que preguntar a la paciente acerca de situaciones que puedan estar provocando estr\u00e9s, ansiedad o si pudiera estar atravesando un episodio de depresi\u00f3n. Hay estudios que describen que alteraciones en la calidad del sue\u00f1o est\u00e1n asociados con la aparici\u00f3n de este dolor p\u00e9lvico. (3)<\/p>\n

        En la medida de los posible, valoraremos el impacto que tiene este dolor en la actividad diaria de la paciente. Podemos pasar cuestionarios o escalas para valorar la intensidad del dolor (como por ejemplo la escala EVA) as\u00ed como la monitorizaci\u00f3n del mismo durante el tratamiento. (4)<\/p>\n

        Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/strong><\/p>\n

        Se debe realizar en primer lugar una inspecci\u00f3n visual de la paciente en busca de cicatrices, alteraciones dermatol\u00f3gicas, presencia de abdomen distendido o de circulaci\u00f3n colateral que puedan explicar la causa del dolor. Auscultaci\u00f3n abdominal para evaluar el peristaltismo y la percusi\u00f3n abdominal nos puede dar informaci\u00f3n \u00fatil.<\/p>\n

        Posteriormente realizaremos una palpaci\u00f3n bimanual para intentar detectar quistes anexiales, tama\u00f1o uterino o palpaci\u00f3n de n\u00f3dulos en pared abdominal. El signo de Carnett puede ser \u00fatil para discernir el dolor de la pared abdominal frente al dolor visceral. (1)<\/p>\n

        Pruebas complementarias:<\/strong><\/p>\n

          \n
        1. Ecograf\u00eda: esta prueba tiene un alto valor diagn\u00f3stico en la identificaci\u00f3n de los endometriomas, aunque los implantes de peque\u00f1o tama\u00f1o y las adherencias son muy complicadas de valorar con la ecograf\u00eda. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n arroja informaci\u00f3n muy \u00fatil en cuanto a posibles alteraciones anat\u00f3micas, presencia de varices p\u00e9lvicas, miomatosis o adenomiosis uterina. (5)<\/li>\n
        2. Resonancia magn\u00e9tica: Prueba que mejor valora las estructuras pelvianas y por lo tanto \u00fatil para valorar masas p\u00e9lvicas. Adem\u00e1s, permite detectar la presencia de vasos dilatados con lo que permite sospechar un s\u00edndrome de congesti\u00f3n p\u00e9lvica. (6)<\/li>\n
        3. Laparoscopia: No forma parte del estudio b\u00e1sico del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico. Solamente estar\u00eda indicada en el caso de que el dolor fuera severo y no se estableciera un diagn\u00f3stico claro. Aproximadamente el 40% de las laparoscopias realizadas por dicho motivo no encuentran un diagn\u00f3stico. Por otro lado, no todas las patolog\u00edas que pueden dar lugar a un dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico son susceptibles de ser diagnosticadas con la laparoscopia. (7)<\/li>\n
        4. Otras pruebas:(6)\n
            \n
          1. TAC: menor rendimiento que la resonancia magn\u00e9tica<\/li>\n
          2. Anal\u00edtica sangu\u00ednea: debe incluir hemograma, VSG y PCR en los casos en los que se sospeche algo inflamatorio.<\/li>\n
          3. Sedimento de orina y urocultivo<\/li>\n
          4. Cultivo vaginal y endocervical<\/li>\n
          5. Citolog\u00eda c\u00e9rvico-vaginal reciente<\/li>\n
          6. En caso de sospecha de patolog\u00eda digestiva se podr\u00eda plantear pruebas como la colonoscopia<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n

            TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

            Una vez establecida la causa del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico debemos iniciar un tratamiento para solventar el problema. Es importante conocer que no todos los dolores p\u00e9lvicos est\u00e1n asociados a una patolog\u00eda y por tanto el tratamiento psicol\u00f3gico puede jugar un papel importante.<\/p>\n

            Si se trata de una endometriosis, debemos explicar de que se trata esta enfermedad y que maneras tenemos de combatirla. De inicio se plantear\u00eda un tratamiento m\u00e9dico (analg\u00e9sicos, tratamiento hormonal combinado, tratamiento con s\u00f3lo gest\u00e1genos o incluso agonistas de la GnRH) o tratamiento quir\u00fargico cuando se detecte un endometrioma de gran tama\u00f1o (por encima de 8-10cm), este tenga un aspecto at\u00edpico o un crecimiento r\u00e1pido o si hay afectaci\u00f3n ureteral o intestinal. (8)<\/p>\n

            En el caso del dolor miofascial el examen vaginal se considera clave para detectar esta patolog\u00eda. A menudo, estas mujeres tienen puntos gatillo a la exploraci\u00f3n que resultan extremadamente dolorosos. El tratamiento mediante la fisioterapia es fundamental en estas pacientes para aumentar la flexibilidad y la fuerza de los m\u00fasculos que conforman el suelo p\u00e9lvico. Se recomienda realizar ejercicios de Kegel o simplemente ejercicio f\u00edsico para mejorar este dolor. Adem\u00e1s, se plantea tambi\u00e9n tratamientos como la neuromodulaci\u00f3n del tibial posterior o la neuromodulaci\u00f3n sacra para conseguir la relajaci\u00f3n de estos m\u00fasculos. En estos \u00faltimos a\u00f1os, se est\u00e1n realizando estudios con terapia de fotobiomodulaci\u00f3n con un dispositivo l\u00e1ser vaginal demostrando resultados muy esperanzadores, disminuyendo el dolor p\u00e9lvico miofascial as\u00ed como los s\u00edntomas urinarios si es que estos est\u00e1n presentes. (9)<\/p>\n

            Si la paciente presenta s\u00edntomas compatibles con una vulvodinia, podemos plantear a la paciente el inicio de un tratamiento m\u00e9dico, siendo los antidepresivos o los anticonvulsionantes los m\u00e1s eficaces seg\u00fan los \u00faltimos estudios. Un art\u00edculo publicado recientemente, los analg\u00e9sicos tipo AINEs o los corticoesteroides ser\u00edan los menos efectivos en el tratamiento de este tipo de dolor. Tambi\u00e9n se ha planteado el tratamiento con lidoca\u00edna t\u00f3pica. La gabapentina oral ser\u00eda otra opci\u00f3n a valorar, recomendando la dosis m\u00e1s alta tolerable por la paciente (entre 1200 y 3000 mg por d\u00eda) durante unas 8 semanas aproximadamente. La inyecci\u00f3n de toxina botul\u00ednica A en los diferentes m\u00fasculos que conforman el suelo p\u00e9lvico es otra de las opciones disponibles para este tipo de pacientes. (10,11)<\/p>\n

            Ante una paciente con dolor p\u00e9lvico que aparece sobre todo tras el segundo parto, con sensaci\u00f3n de pesadez y que aumenta con la bipedestaci\u00f3n, con la actividad f\u00edsica o con el periodo y al final del d\u00eda, debemos sospechar un s\u00edndrome de congesti\u00f3n p\u00e9lvica. Al realizar pruebas de imagen como la ecograf\u00eda podemos objetivar una dilataci\u00f3n tortuosa de vasos con calibres mayores a 5-7mm con presencia de reflujo positivo con la maniobra de Valsalva si practicamos una ecograf\u00eda con Doppler color. Ante la sospecha de este s\u00edndrome, podemos solicitar una flebograf\u00eda del plexo \u00fatero-ov\u00e1rico que confirme el diagn\u00f3stico. (12) El tratamiento de esta patolog\u00eda puede ser m\u00e9dico o quir\u00fargico.<\/p>\n

              \n
            • Tratamiento m\u00e9dico: Se plantea iniciar tratamiento con goserelina (3,6mg al mes) o acetato de medroxiprogesterona (30-50mg al d\u00eda) o el implante de etonorgestrel. (13) A d\u00eda de hoy la mayor\u00eda de los estudios son series de casos con tama\u00f1o muestral reducido y no muestran claras evidencias de los beneficios del tratamiento m\u00e9dico. (14)<\/li>\n
            • Tratamiento quir\u00fargico: Cada vez con menor utilidad por el auge de las t\u00e9cnicas endovasculares. Se trata de realizar una ligadura de las venas ov\u00e1ricas bien v\u00eda laparosc\u00f3pica o mediante laparotom\u00eda. Si la paciente tiene un deseo gen\u00e9sico cumplido, podemos plantear la realizaci\u00f3n de histerectom\u00eda total con o sin anexectom\u00eda bilateral. Alrededor del 75% de las pacientes que se someten a una ligadura quir\u00fargica de la vena ov\u00e1rica presentan una mejor\u00eda franca del dolor. (15)<\/li>\n
            • Tratamiento endovenoso: las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de las principales sociedades de cirug\u00eda vasculares recomiendan la embolizaci\u00f3n con espirales, tapones o escleroterapia como terapia gold est\u00e1ndar para el tratamiento de las varices p\u00e9lvicas. Existe una serie de contraindicaciones que debemos conocer como el embarazo, la presencia de una infecci\u00f3n activa, la alergia o anafilaxia al contraste, coagulopat\u00eda grave o incorregible, insuficiencia renal grave y alergia al n\u00edquel. (12) La embolizaci\u00f3n puede realizarse de un solo eje gonadal, de los dos o el cierre de los cuatro ejes gonadales (hipog\u00e1stricas). Este procedimiento se realizar\u00eda con la paciente en posici\u00f3n de Trendelemburg invertido, inyectando un medio de contraste que ponga de manifiesto la presencia de las venas dilatadas, la existencia de circulaci\u00f3n colateral o de reflujo. Para realizar el procedimiento se utiliza una espuma esclerosante, pegamento o dispositivos de cierre como los coils o plug. La embolizaci\u00f3n comenzar\u00eda en la parte m\u00e1s caudal de la vena ov\u00e1rica evitando en todo momento ocluir el plexo p\u00e9lvico profundo. Al finalizar la t\u00e9cnica, se deber\u00e1 comprobar la correcta oclusi\u00f3n de la vena y el cese de la circulaci\u00f3n colateral si es que la hab\u00eda en un inicio. (16) Las complicaciones m\u00e1s importantes derivadas de esta t\u00e9cnica ser\u00edan dolor abdominal y fiebre, hematoma en el lugar de punci\u00f3n (preferiblemente acceso yugular) o migraci\u00f3n del agente embolizante (coil o plug).(17)<\/li>\n<\/ul>\n

              CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

                \n
              • La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica del dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico es compleja por la variedad de la cl\u00ednica y la dificultad para evaluar el dolor.<\/li>\n
              • Se necesita un abordaje multidisciplinar de estas pacientes.<\/li>\n
              • La anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica valor fundamental.<\/li>\n
              • En algunos casos, el dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico es una condici\u00f3n cl\u00ednica sin una etiolog\u00eda identificable.<\/li>\n
              • La embolizaci\u00f3n de las venas ov\u00e1ricas es el tratamiento de primera l\u00ednea para tratar el s\u00edndrome de congesti\u00f3n p\u00e9lvica.<\/li>\n
              • Importancia del tratamiento psicol\u00f3gico y fisioterap\u00e9utico en el tratamiento del dolor miofascial y otros s\u00edndromes que cursan con dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico.<\/li>\n
              • La existencia de nuevas terapias como el l\u00e1ser vaginal que pueden mejorar la calidad de vida de estas pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n

                BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                  \n
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