{"id":71186,"date":"2023-04-04T10:53:56","date_gmt":"2023-04-04T08:53:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71186"},"modified":"2024-02-28T10:31:19","modified_gmt":"2024-02-28T09:31:19","slug":"esterilizacion-tubarica-existe-evidencia-para-realizar-salpinguectomia-bilateral-de-primera-eleccion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/esterilizacion-tubarica-existe-evidencia-para-realizar-salpinguectomia-bilateral-de-primera-eleccion\/","title":{"rendered":"Esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica \u00bfExiste evidencia para realizar salpinguectom\u00eda bilateral de primera elecci\u00f3n?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica \u00bfExiste evidencia para realizar salpinguectom\u00eda bilateral de primera elecci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda Jes\u00fas Puente Luj\u00e1n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 7; 363<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tubal sterilization. Is there evidence to perform first-choice bilateral salpingectomy?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 19\/02\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 363<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puente Luj\u00e1n, Mar\u00eda Jes\u00fas<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Gim\u00e9nez Molina, Claudia<sup>1<\/sup><\/li>\n<li>Navarro Sierra, Javier<sup>2<\/sup><\/li>\n<li>Barber\u00e1 P\u00e9rez, Luis Daniel<sup>3<\/sup><\/li>\n<li>Salas Trigo, Eva Mar\u00eda<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Gim\u00e9nez Molina, Virginia<sup>4<\/sup><\/li>\n<li>Laliena Oliva, Clara<sup>5<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Universitario San Jorge. Huesca. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Hospital de Barbastro. Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Centro de Salud Illueca. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Centro de Salud Fidel Pag\u00e9s Mirav\u00e9. Huesca. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La \u00faltima evidencia cient\u00edfica ha demostrado que las trompas de Falopio son el origen de un gran porcentaje de casos de c\u00e1ncer de ovario. Esto a supuesto que la comunidad cient\u00edfica haya estudiado si la salpinguectom\u00eda bilateral, durante una cirug\u00eda benigna o en el parto por ces\u00e1rea, puede ser preventiva para la poblaci\u00f3n general.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con los datos que disponemos hasta la fecha, si una mujer consulta por un m\u00e9todo anticonceptivo definitivo, se debe informar de los riesgos y beneficios de la salpinguectom\u00eda bilateral. La salpinguectom\u00eda ha demostrado una mayor eficacia que las t\u00e9cnicas tradicionales en su objetivo principal, evitar embarazos no deseados y gestaciones ect\u00f3picas. Adem\u00e1s, la paciente deber\u00eda ser informada de que la salpinguectom\u00eda supone un factor protector frente a la mayor\u00eda de subtipos de c\u00e1ncer de ovario y en especial del seroso de alto grado. Por contrapartida los estudios revelan un peque\u00f1o aumento del tiempo quir\u00fargico, aunque no significativo y un m\u00ednimo impacto en la morbilidad respecto a otras t\u00e9cnicas. La salpinguectom\u00eda no parece afectar a la reserva ov\u00e1rica ni edad de la menopausia y no supone un mayor riesgo de complicaciones quir\u00fargicas mayores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por todo ello, la salpinguectom\u00eda oportunista para la esterilizaci\u00f3n femenina definitiva debe ofrecerse ya que es segura, factible y costo-efectiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Salpinguectom\u00eda, esterilizaci\u00f3n, prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de ovario, cirug\u00eda profil\u00e1ctica, resultados quir\u00fargicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The latest scientific evidence has shown that the fallopian tubes are the origin of a large percentage of ovarian cancer cases. This assumes that the scientific community has studied whether bilateral salpingectomy, during benign surgery or cesarean delivery, can be preventive for the general population.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">With the data available to date, if a woman consults for a definitive contraceptive method, she should be informed of the risks and benefits of bilateral salpingectomy. Salpinguectomy has shown greater efficacy than traditional techniques in its main objective, avoiding unwanted pregnancies and ectopic gestations. In addition, the patient should be informed that salpingectomy is a protective factor against most subtypes of ovarian cancer, and especially high-grade serous cancer. On the other hand, the studies reveal a small increase in surgical time, although not significant, and a minimal impact on morbidity compared to other techniques. Salpingectomy does not appear to affect ovarian reserve or age at menopause and does not pose an increased risk of major surgical complications.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">For all these reasons, opportunistic salpingectomy for definitive female sterilization should be offered as it is safe, feasible, and cost-effective.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords<\/strong><strong>: <\/strong>Salpingectomy, sterilization, ovarian cancer prevention, prophylactic surgery, surgical outcomes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica es el m\u00e9todo anticonceptivo m\u00e1s utilizado en el mundo, con una prevalencia del 19% del total de mujeres entre los 15 y 49 a\u00f1os. Las tasas m\u00e1s elevadas de esta t\u00e9cnica se encuentran en Sudam\u00e9rica y las islas del caribe con un 26%, seguido por el continente asi\u00e1tico con un 23,4% y Norteam\u00e9rica con un 20,6 seg\u00fan datos de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Europa esta t\u00e9cnica es la utilizada por el 3,8% de las mujeres en dicho rango de edad a pesar de que existe un aumento en la demanda debido a los flujos migratorios. Las tasas m\u00e1s bajas con 1,7% se presentan en los pa\u00edses africanos claramente condicionado por la dificultad en el acceso a asistencia sanitaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han realizado a lo largo de la historia diferentes t\u00e9cnicas de esterilizaci\u00f3n definitiva, como son la electrocoagulaci\u00f3n con monopolar, bipolar, clips endosc\u00f3picos o ex\u00e9resis de las fimbrias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La \u00faltima evidencia cient\u00edfica aboga por que la salpinguectomia bilateral aporta una mayor tasa de \u00e9xito desde el punto de vista anticonceptivo y supone una disminuci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer de ovario por lo que diferentes estudios y sociedades han evaluado si est\u00e1 deber\u00eda ser la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n hoy en d\u00eda para la esterilizaci\u00f3n femenina definitiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REVISI\u00d3N DE LA EVIDENCIA CIENT\u00cdFICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de la esterilizaci\u00f3n femenina disponemos de diferentes tipos y m\u00e9todos para la misma. Se podr\u00eda clasificar en dos tipos de esterilizaci\u00f3n, la esterilizaci\u00f3n postparto, es decir en el curso de una ces\u00e1rea o en las primeras veinticuatro horas tras un parto vaginal, y la esterilizaci\u00f3n de intervalo cuando se realiza de forma independiente a una gestaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los m\u00e9todos utilizados son principalmente cuatro, la electrocoagulaci\u00f3n bipolar mediante t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica, la inserci\u00f3n de clips laparosc\u00f3picos, la esterilizaci\u00f3n mediante histeroscopia y finalmente la salpinguectom\u00eda laparosc\u00f3pica. La v\u00eda laparot\u00f3mica en nuestro medio es solamente reservada en el caso de una esterilizaci\u00f3n postparto mediante ces\u00e1rea, ya que el desarrollo de las t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas nos permite realizar esta t\u00e9cnica asumiendo un riesgo quir\u00fargico menor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El caso de la esterilizaci\u00f3n histerosc\u00f3pica tiene unas connotaciones especiales puesto que el 7 de agosto de 2017 la Agencia Espa\u00f1ola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) public\u00f3 una nota informativa anunciando el cese en la comercializaci\u00f3n en todos los pa\u00edses salvo Estados Unidos del dispositivo permanente \u201cEssure\u201d<sup>2<\/sup>. En dicha nota informativa consta que el cese de la comercializaci\u00f3n es una decisi\u00f3n del fabricante, de forma voluntaria y por motivos comerciales. La AEMPS determina que los datos de los estudios existentes hasta la fecha siguen sin cuestionar la relaci\u00f3n beneficio\/riesgo del dispositivo, por lo que no se aconseja su retirada ni modificar las pautas de seguimiento de las personas portadoras. Las pacientes que experimenten alg\u00fan s\u00edntoma deben consultar individualmente a su m\u00e9dico<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas, clips o electrocoagulaci\u00f3n bipolar la m\u00e1s utilizada en Espa\u00f1a es esta \u00faltima. Como es bien sabido la tasa de \u00e9xito de la esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica no es del 100%. El estudio CREST con un seguimiento a 10 a\u00f1os sobre 10.685 mujeres a las que se realiz\u00f3 una ligadura bilateral laparosc\u00f3pica, se\u00f1al\u00f3 que, aunque la esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica es altamente efectiva, el riesgo de fracaso es mayor del que por norma general se notifica. Este riesgo persiste durante a\u00f1os tras el procedimiento y var\u00eda seg\u00fan el m\u00e9todo utilizado de oclusi\u00f3n tub\u00e1rica y la edad de la paciente en el momento de la realizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el punto de vista de la edad, existe mayor riesgo de forma inversamente proporcional a la edad de la paciente en el momento de la cirug\u00eda, a menor edad mayor riesgo, es decir es dependiente de los a\u00f1os restantes de fertilidad potencial de las pacientes. Respecto a la t\u00e9cnica, la salpinguectom\u00eda bilateral presentaba el menor riesgo de gestaci\u00f3n posterior en todos los rangos de edad, seguido por la electrocoagulaci\u00f3n y finalmente por los clips\/bandas de silicona laparosc\u00f3picas que presentaban el mayor riesgo de las 3 t\u00e9cnicas<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La salpiguectom\u00eda bilateral laparosc\u00f3pica hasta hace pocos a\u00f1os se reservaba para aquellos casos en los que la oclusi\u00f3n tub\u00e1rica fallaba y se consideraba el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para garantizar un tratamiento definitivo. Sin embargo, las \u00faltimas evidencias en la fisiopatolog\u00eda del c\u00e1ncer epitelial de ovario, ha supuesto un cambio en el paradigma de la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en la esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los tumores de ovario, el 90% son de origen epitelial y dentro de estos el subtipo seroso de alto grado representa el 70-80% de los mismos. Seguido por el endometrioide, c\u00e9lulas claras y mucinosos con prevalencias similares cercanas al 10% y el seroso de bajo grado que supone menos de un 5% de los casos<sup>4<\/sup>. El c\u00e1ncer de ovario epitelial es la segunda neoplasia ginecol\u00f3gica m\u00e1s frecuente en los pa\u00edses desarrollados, despu\u00e9s del c\u00e1ncer de endometrio, y la primera causa de muerte por c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico ya que es diagnosticada con frecuencia en estadios avanzados<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diferentes estudios han demostrado que los factores protectores para el c\u00e1ncer epitelial de ovario son el embarazo, la lactancia y el uso de anticoncepci\u00f3n hormonal combinada. Sin embargo, son factores de riesgo el s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico, la nuliparidad y la menopausia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen dos hip\u00f3tesis de su etiopatogenia ampliamente aceptadas, por un lado, la hip\u00f3tesis de las gonodotropinas, es decir, la exposici\u00f3n excesiva del epitelio ov\u00e1rico a las hormonas foliculoestimulante (FSH) y lute\u00ednizante (LH) conduce a la proliferaci\u00f3n y malignizaci\u00f3n de las c\u00e9lulas del ovario. Otra de las hip\u00f3tesis es la postulada por <em>Fathalla <\/em>en 1971 conocida como la \u201covulaci\u00f3n incesante\u201d, es probable que como en cada ovulaci\u00f3n supone una rotura folicular, eso suponga una lesi\u00f3n en el epitelio cel\u00f3mico generando quistes de inclusi\u00f3n en la corteza ov\u00e1rica (CICs) generando un incesante da\u00f1o en el ADN e inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, promoviendo as\u00ed la metaplasia de dicho epitelio y finalmente la displasia y neoplasia epitelial de ovario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han propuesto otras teor\u00edas para entender como el epitelio cel\u00f3mico deriva en metaplasia y finalmente displasia como que el cistoadenoma ov\u00e1rico sea una lesi\u00f3n premaligna que pueda progresar a tumores de tipo <em>borderline <\/em>y finalmente a carcinomas de bajo grado. Sin embargo, la progresi\u00f3n de un carcinoma seroso de bajo grado a uno de alto grado es extremadamente rara, por lo que las teor\u00edas tradicionales no explican con claridad la etiolog\u00eda del carcinoma seroso de alto grado. Por otro lado, en la endometriosis existe evidencia de existir una mayor prevalencia de carcinomas de c\u00e9lulas claras y de tipo endometrioide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta la fecha, podemos afirmar que no se ha identificado un claro precursor del c\u00e1ncer de ovario epitelial, por lo que establecer un protocolo de cribado es dif\u00edcil. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, se ha prestado m\u00e1s atenci\u00f3n al diagn\u00f3stico temprano pero esta estrategia no ha demostrado un impacto en la supervivencia de las pacientes, de hecho, a pesar de los avances en la cirug\u00eda radical y la quimioterapia, la supervivencia global del c\u00e1ncer de ovario seroso de alto grado no se ha modificado en los \u00faltimos 50 a\u00f1os<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os, a ra\u00edz del estudio anatomopatol\u00f3gico exhaustivo de las salpingooforectom\u00edas profil\u00e1cticas en portadoras del gen BRCA 1 o 2, se han descubierto lesiones hiperpl\u00e1sicas y displ\u00e1sicas en las trompas muy similares al c\u00e1ncer de ovario seroso de alto grado sin invasi\u00f3n, estas lesiones est\u00e1n presentes a lo largo de toda la trompa y no solo en las fimbrias como se cre\u00eda al inicio dado que era la zona m\u00e1s pr\u00f3xima al ovario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos decir que en la \u00faltima d\u00e9cada se ha descrito una nueva teor\u00eda de la etiolog\u00eda del c\u00e1ncer de ovario, la v\u00eda del origen tub\u00e1rico. Esta v\u00eda se iniciar\u00eda en un precursor benigno denominado SCOUT (secretory cell outgrowths), que est\u00e1 compuesto, por al menos 30 c\u00e9lulas epiteliales secretoras de aspecto pseudoestratificado, con un \u00edndice de profilferaci\u00f3n bajo (Ki67 bajo) y sin expresi\u00f3n de la prote\u00edna p53. Estas c\u00e9lulas, podr\u00edan evolucionar a una lesi\u00f3n intraepitelial serosa llamada STIL (serous tubal intraepitelial lesi\u00f3n) que finalmente desarrollara at\u00edpia nuclear y tendr\u00e1 capacidad de invasi\u00f3n pasando a ser un carcinoma intraepitelial o STIC (serous tubal intraepitelial carcinoma) siendo este \u00faltimo la antesala al carcinoma invasor<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, en la actualidad se postula una nueva teor\u00eda unificadora de la etiolog\u00eda del c\u00e1ncer de ovario, en la cual, las trompas tienen un protagonismo que previamente no se hab\u00eda imaginado. El ovario y la trompa tienen una relaci\u00f3n anat\u00f3mica estrecha en el momento de la ovulaci\u00f3n, como hemos comentado durante la ovulaci\u00f3n el epitelio de la corteza ov\u00e1rica se rompe y se expulsa el ovocito transfiri\u00e9ndose a las fimbrias. Desde el punto de vista del an\u00e1lisis microsc\u00f3pico, los tumores serosos son muy similares al epitelio de la trompa de Falopio. A d\u00eda de hoy, se puede afirmar que el carcinoma seroso de alto grado es debido a una mutaci\u00f3n de la prote\u00edna TP53 a partir de un quiste de inclusi\u00f3n o por diseminaci\u00f3n directa de c\u00e9lulas STIC de la trompa sobre la superficie del ovario<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De lo contrario, un carcinoma seroso de bajo grado y el carcinoma endometrioide o de c\u00e9lulas claras deriva de un origen distinto, como la mutaci\u00f3n de los genes KRAS, BRAF o ERRB2 en el primero y la teor\u00eda de la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada en los \u00faltimos, por lo que existe un modelo dual de la carcinog\u00e9nesis ov\u00e1rica<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras una estricta revisi\u00f3n, se realiz\u00f3 un metaan\u00e1lisis de 13 estudios sobre la reducci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer de ovario en las pacientes con ligadura tub\u00e1rica, demostrando una reducci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer de ovario epitelial de hasta el 34%, incluso en el subgrupo de pacientes que se hab\u00edan realizado el proceso hacia m\u00e1s de 10 a 14 a\u00f1os. Adem\u00e1s, la reducci\u00f3n de riesgo se confirm\u00f3 para el subtipo seroso con un riesgo relativo (RR) de 0,73 y del endometrioide con un RR de 0,40, sin embargo, no se pudo demostrar una disminuci\u00f3n en el caso del subtipo mucinoso<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio posterior, recopil\u00f3 los datos primarios de 13 estudios casos control, incluyendo a 10.157 pacientes con c\u00e1ncer de ovario y 13.904 controles y concluy\u00f3 que los efectos protectores de la ligadura tub\u00e1rica sobre el c\u00e1ncer de ovario eran espec\u00edficos del subtipo tumoral, por lo tanto, estos hallazgos apoyan la existencia de diferentes etiolog\u00edas del c\u00e1ncer de endometrio y los mecanismos subyacentes a los efectos protectores de la ligadura de trompas. Los datos de este estudio apoyar\u00edan el modelo dual, donde los tumores endometrioides y de c\u00e9lulas claras provienen de c\u00e9lulas endometriales exfoliadas y sin embargo, el carcinoma seroso de alto grado parece surgir de c\u00e9lulas de la porci\u00f3n distal de la trompa. Por lo tanto, para disminuir sustancialmente el riesgo de c\u00e1ncer seroso de alto grado, la porci\u00f3n distal de la trompa debe ser extirpada<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Yendo m\u00e1s all\u00e1, tambi\u00e9n se ha demostrado que el efecto sobre el riesgo de c\u00e1ncer de ovario seroso y peritoneal primario es dependiente de la t\u00e9cnica utilizada en el proceso de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica. Un estudio de casos controles con un seguimiento de 40 a\u00f1os, se demostr\u00f3 que exist\u00eda un mayor porcentaje de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica o procedimiento escisional de las trompas en los controles, es decir, pacientes sin c\u00e1ncer de ovario, confirmando de nuevo su papel protector. Pero este estudio adem\u00e1s objetiv\u00f3 que el riesgo ajustado para c\u00e1ncer de ovario seroso y peritoneal primario se redujo en un 64% en los m\u00e9todos escisionales con una odds ratio (OR) de 0,36 en comparaci\u00f3n con aquellas pacientes sin ninguna t\u00e9cnica de esterilizaci\u00f3n o con esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica sin escisi\u00f3n, por lo que, podemos afirmar que los m\u00e9todos de escisi\u00f3n pueden conferir una mayor reducci\u00f3n del riesgo que otros m\u00e9todos de esterilizaci\u00f3n<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los m\u00e9todos no escisionales, la disminuci\u00f3n del riesgo de c\u00e1ncer de ovario es debido a que la interrupci\u00f3n bilateral tub\u00e1rica tiene efectos sobre la vascularizaci\u00f3n ov\u00e1rica afectando a su irrigaci\u00f3n y proliferaci\u00f3n. Adem\u00e1s, act\u00faa como barrera mec\u00e1nica frente a carcin\u00f3genos vaginales ascendentes y c\u00e9lulas de la porci\u00f3n proximal de la trompa o procedentes de endometrio. Por otro lado, los m\u00e9todos escisionales, adem\u00e1s de interrumpir dicho paso, eliminan el tejido con principal riesgo de malignizaci\u00f3n, el epitelio tub\u00e1rico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que el 60-75% de los carcinomas serosos de alto grado de ovario se asocian con el carcinoma intraepitelial tub\u00e1rico (STIC), es decir, su origen es a partir de lesiones precursoras localizadas mayoritariamente en la porci\u00f3n distal de la trompa de Falopio y que se ha demostrado en diversos estudios que las t\u00e9cnicas tradicionales de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica suponen un factor protector, es l\u00f3gico pensar si podemos mejorar esta protecci\u00f3n con una t\u00e9cnica escisional, en este caso, la salpinguectom\u00eda bilateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se ha estudiado en una cohorte, de base poblacional, el efecto reductor de riesgo de la salpinguectom\u00eda por diferentes indicaciones benignas, en el c\u00e1ncer de ovario. En este trabajo se estudi\u00f3 la electrocoagulaci\u00f3n tub\u00e1rica, la sapinguectom\u00eda unilateral o bilateral, la histerectom\u00eda y la salpingooforectom\u00eda y su relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de c\u00e1ncer de ovario posterior. Hubo un riesgo significativamente menor desde el punto de vista estad\u00edstico de c\u00e1ncer de ovario entre las mujeres con salpingectom\u00eda previa (HR = 0,65, IC del 95 % = 0,52 a 0,81) en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n no expuesta. Adem\u00e1s, se observaron reducciones de riesgo estad\u00edsticamente significativas entre mujeres con histerectom\u00eda previa (HR = 0,79, IC del 95 % = 0,70 a 0,88), electrocoagulaci\u00f3n (HR = 0,72, IC del 95 % = 0,64 a 0,81) e histerectom\u00eda con salpingooforectom\u00eda (HR = 0,06, IC del 95 % = 0,03 a 0,12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La salpinguectom\u00eda bilateral se asoci\u00f3 con una disminuci\u00f3n del 50 % en el riesgo de c\u00e1ncer de ovario en comparaci\u00f3n con el procedimiento unilateral (HR = 0,35, IC del 95 % = 0,17 a 0,73 y 0,71, IC del 95 % = 0,56 a 0,91, respectivamente). Estos datos sugieren que la ex\u00e9resis de las trompas de Falopio solas, o formando parte de otra cirug\u00eda benigna, son una medida eficaz para reducir el riesgo de c\u00e1ncer de ovario en la poblaci\u00f3n general<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es evidente que tiene sentido ofrecer una salpinguectom\u00eda oportunista, en mujeres que vayan a ser sometidas a una cirug\u00eda benigna por otro motivo, con el fin de disminuir el riesgo de c\u00e1ncer de ovario cuando el deseo gen\u00e9sico ya se ha cumplido. En este caso la relaci\u00f3n riesgo beneficio no da lugar a duda. Sin embargo, nos puede plantear dudas cuando el fin de la cirug\u00eda es la esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica, m\u00e1s en un medio, donde los m\u00e9todos anticonceptivos abundan en variedad y son de f\u00e1cil acceso. Aun as\u00ed, si la paciente est\u00e1 decida a la utilizaci\u00f3n de un m\u00e9todo definitivo e irreversible, debemos de informar sobre los beneficios adicionales de la salpinguectom\u00eda bilateral respecto a las t\u00e9cnicas tradicionales. Dentro de las posibles complicaciones se encuentran el riesgo de embarazo ect\u00f3pico posterior, el riesgo de lesi\u00f3n del tejido ov\u00e1rico adyacente o el mayor riesgo de complicaciones quir\u00fargicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio multic\u00e9ntrico con 17.685 mujeres valor\u00f3 el riesgo acumulado de embarazo ect\u00f3pico a los 10 a\u00f1os de la esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica. Se observ\u00f3 que la probabilidad acumulada a 10 a\u00f1os de embarazo ect\u00f3pico, para todos los m\u00e9todos de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica combinados, fue 7,3 por 1000 y vario\u0301 sustancialmente seg\u00fan el m\u00e9todo de esterilizaci\u00f3n y la edad de la mujer en el momento de la esterilizaci\u00f3n. Las mujeres esterilizadas mediante electrocoagulaci\u00f3n tub\u00e1rica bipolar antes de los 30 a\u00f1os tuvieron una probabilidad de embarazo ect\u00f3pico 27 veces mayor que aquellas de edad similar que se sometieron a una salpinguectom\u00eda parcial postparto<sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un ensayo cl\u00ednico aleatorizado, estudi\u00f3 186 mujeres sometidas a cirug\u00eda laparosc\u00f3pica por mioma uterino (n = 143) o esterilizaci\u00f3n quir\u00fargica tub\u00e1rica (n = 43) con el objetivo de estudiar los efectos de la escisi\u00f3n amplia de los tejidos blandos adyacentes al ovario y la trompa de Falopio sobre la funci\u00f3n ov\u00e1rica y los resultados quir\u00fargicos en mujeres sometidas a salpingectom\u00eda profil\u00e1ctica bilateral laparosc\u00f3pica. Las pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el grupo A (n = 91) se realiz\u00f3 salpinguectom\u00eda est\u00e1ndar. En el grupo B (n = 95), se extrajo el mesos\u00e1lpinx junto con las trompas. Los resultados fueron que no se observaron diferencias significativas entre los grupos para la hormona antim\u00fclleriana (AMH), la hormona foliculoestimulante (FSH), el \u00edndice vascular y el \u00edndice de flujo del ovario. Adem\u00e1s, los grupos fueron similares en cuanto al tiempo operatorio, hemoglobina postoperatoria, estancia hospitalaria, retorno a la actividad normal y tasa de complicaciones. Por lo que se concluy\u00f3, que aun cuando la escisi\u00f3n quir\u00fargica incluye la extirpaci\u00f3n del mesos\u00e1lpinx, no existe un da\u00f1o la reserva ov\u00e1rica ni las complicaciones quir\u00fargicas<sup>13<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por todo ello, la salpinguectom\u00eda oportunista parece ser segura y factible y no se reportan m\u00e1s complicaciones mayores que en aquellas pacientes a qui\u00e9n no se les realiza, ya sea en el contexto de una cirug\u00eda ginecol\u00f3gica o respecto a las pacientes a las que se le realiza una t\u00e9cnica de esterilizaci\u00f3n tradicional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para mayor seguridad en Canad\u00e1 se realiz\u00f3 un estudio de cohortes retrospectiva de 49.275 mujeres sometidas a histerectom\u00eda sola o con salpinguectom\u00eda bilateral y mujeres sometidas a ligadura tub\u00e1rica o salpinguectom\u00eda bilateral como m\u00e9todo anticonceptivo con el objetivo de establecer si exist\u00eda una mayor tasa de complicaciones menores. No se observ\u00f3 un aumento en la tasa de infecci\u00f3n, complicaciones quir\u00fargicas menores, mayor necesidad de pruebas complementarias de imagen o laboratorio ni un mayor uso de antibi\u00f3ticos. Tan solo se objetivo un 20% de mayor riesgo de prescripci\u00f3n de analg\u00e9sicos en las dos semanas posteriores a la cirug\u00eda<sup>14<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una oportunidad excelente para la realizaci\u00f3n de una salpinguectom\u00eda oportunista es en transcurso de una ces\u00e1rea. Un estudio cl\u00ednico aleatorizado intento estimar si la realizaci\u00f3n de la salpinguectom\u00eda en comparaci\u00f3n con la ligadura de trompas est\u00e1ndar para la esterilizaci\u00f3n en el momento del parto por ces\u00e1rea aumenta el tiempo quir\u00fargico o las tasas de complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De 44 mujeres, 19 se sometieron con \u00e9xito a salpinguectom\u00eda y 18 se sometieron a ligadura de trompas est\u00e1ndar. La salpinguectom\u00eda no se pudo completar en 1 de 20 pacientes debido a m\u00faltiples adherencias. El tiempo del procedimiento de salpinguectom\u00eda no fue inferior al de la ligadura de trompas est\u00e1ndar, con una diferencia media de 0,5 minutos. El tiempo medio del procedimiento de esterilizaci\u00f3n fue de 5,6 minutos en el grupo de salpinguectom\u00eda y de 6,1 minutos en el grupo de ligadura de trompas est\u00e1ndar. No hubo diferencias en la mediana del tiempo quir\u00fargico total o la p\u00e9rdida de sangre estimada<sup>15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, una paciente que desee una esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica debe conocer la menor tasa de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica tras salpinguectom\u00eda respecto a electrocoagulaci\u00f3n, que no se ha demostrado un da\u00f1o en la reserva ov\u00e1rica inclusive si existe una mayor extirpaci\u00f3n de tejido, ni un mayor tiempo quir\u00fargico y finalmente no existe una tasa superior de complicaciones mayores. Como excepci\u00f3n se ha demostrado un mayor uso de analg\u00e9sicos en el postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la luz de estos hallazgos, las principales organizaciones de Ginecolog\u00eda y Obstetricia se han posicionado al respecto como es el caso del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecolog\u00eda (ACOG) que reuni\u00f3 un comit\u00e9 de expertos en abril de 2019 para posicionarse en este tema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las conclusiones y recomendaciones de este comit\u00e9 de expertos fueron las siguientes: la salpinguectom\u00eda como m\u00e9todo de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica parece ser segura y no aumenta el riesgo de complicaciones como transfusiones, reingresos y complicaciones postoperatorias en comparaci\u00f3n a la ligadura de trompas; la funci\u00f3n ov\u00e1rica no parece verse afectada por la salpinguectom\u00eda seg\u00fan los datos de marcadores s\u00e9ricos subrogados o la respuesta a la fertilizaci\u00f3n in vitro; los riesgos y beneficios de la salpinguectom\u00eda deben discutirse con las pacientes que desean una esterilizaci\u00f3n permanente, del mismo modo que la salpinguectom\u00eda debe informarse y ofrecerse en pacientes con riesgo poblacional que vaya a ser sometidas a una histerectom\u00eda sin ooforectom\u00eda; aunque los datos son limitados, la salpinguectom\u00eda postparto y en el momento de la ces\u00e1rea parecen factibles y seguras; finalmente los planes para realizar un salpinguectom\u00eda oportunista no deben alterar la v\u00eda prevista de la histerectom\u00eda<sup>16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, un dato muy importante, es si el procedimiento resulta coste-efectivo. Dos estudios realizados uno sobre salpinguectom\u00edas oportunistas en el tiempo de una cirug\u00eda por causa benigna y el otro durante el parto por ces\u00e1rea determinan que se trata de una intervenci\u00f3n coste-efectiva. La reducci\u00f3n en la incidencia de c\u00e1ncer de ovario que conlleva cirug\u00edas radicales, tratamiento quimioter\u00e1pico y gastos en cuidados paliativos, as\u00ed como la interrupci\u00f3n de embarazos no deseados supone un gran motivo para declinar la balanza a favor de la t\u00e9cnica. La disminuci\u00f3n de la mortalidad y el aumento de los a\u00f1os de vida ajustados por calidad (QUALY) en caso de contraer la enfermedad tiene un gran peso en la rentabilidad de la salpinguectom\u00eda bilateral oportunista<sup>17,18<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si una mujer desea un m\u00e9todo anticonceptivo definitivo se debe informar de los riesgos y beneficios de la salpinguectom\u00eda bilateral laparosc\u00f3pica y su comparaci\u00f3n con otras t\u00e9cnicas de esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La salpinguectom\u00eda tiene una mayor eficacia que las t\u00e9cnicas tradicionales en su fin principal, evitar embarazos no deseados y gestaciones ect\u00f3picas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, las pacientes deben de ser informadas que, con la evidencia actual, la salpinguectom\u00eda supone un factor protector frente a la mayor\u00eda de subtipos de c\u00e1ncer de ovario y en especial del seroso de alto grado al que, por su mayor prevalencia y agresividad, debemos prestarle especial importancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios revelan un m\u00ednimo impacto en la morbilidad, respecto a otras t\u00e9cnicas, no significativa. La salpinguectom\u00eda no parece afectar a la reserva ov\u00e1rica ni estado menopa\u00fasico de las pacientes y no supone un mayor riesgo de complicaciones quir\u00fargicas. Por todo ello, la salpinguectom\u00eda oportunista para la esterilizaci\u00f3n femenina definitiva debe ofrecerse ya que es segura, factible y costo-efectiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). Trends in Contraceptive Use Worldwide 2015 (ST\/ESA\/SER.A\/349).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Actualizacio\u0301n de la informacio\u0301n sobre el cese de la comercializacio\u0301n del anticonceptivo permanente Essure. Agencia Espan\u0303ola de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS. 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PMID: 30170036.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Esterilizaci\u00f3n tub\u00e1rica \u00bfExiste evidencia para realizar salpinguectom\u00eda bilateral de primera elecci\u00f3n? 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