{"id":71223,"date":"2023-04-11T11:51:57","date_gmt":"2023-04-11T09:51:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71223"},"modified":"2024-02-28T10:27:25","modified_gmt":"2024-02-28T09:27:25","slug":"guia-rapida-de-diagnostico-de-criptococosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/guia-rapida-de-diagnostico-de-criptococosis\/","title":{"rendered":"Gu\u00eda r\u00e1pida de diagn\u00f3stico de criptococosis"},"content":{"rendered":"

Gu\u00eda r\u00e1pida de diagn\u00f3stico de criptococosis<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Josafath Mondrag\u00f3n Bustos<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 7; 351<\/p>\n

Quick guide to diagnosis of cryptococcosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 351<\/p>\n

Autores:<\/strong> Josafath Mondrag\u00f3n Bustos, Johel Mondrag\u00f3n Bustos, Luc\u00eda Sala De Andreis, Ricardo Montero Zamora<\/p>\n

Investigadores independientes, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas: Los autores del manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n de los art\u00edculos y no se encuentran conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n e ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La criptococosis es una enfermedad dada por dos hongos llamados Cryptococcus Neoformans y Cryptococcus Gatti, estas cepas tienen distintas manifestaciones cl\u00ednicas y repercusiones sist\u00e9micas, entre ellas se pueden hallar\u00a0 afecciones a nivel pulmonar de manera localizada y del sistema nervioso central manifestando meningitis\u00a0 criptocococica con un deterioro cl\u00ednico mas grave en pacientes inmunocomprometidos\u00a0 debido a neoplasias, trasplantes o en pacientes VIH (+). Existen distintos medios diagn\u00f3sticos, entre ellos la tinci\u00f3n de tinta china, cultivo y detecci\u00f3n del ant\u00edgeno del criptococo en sangre, se recomienda complementar con otros estudios radiol\u00f3gicos en sospecha de masas espacio ocupantes. El tratamiento consiste en aplicaci\u00f3n de fluconazol y anfotericina B variando en dosis e intervalos de administraci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave:<\/p>\n

Hongo, inmunosupresi\u00f3n, VIH, meningitis, Cryotococo, Fluconazol, Anfotericina, presi\u00f3n intracraneal, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Crytococcosis is a disease caused by two fungi called Cryptococcus noeformans and Cryptococcus Gatti, these strains have different clinical manifestations and systemic repercussions, including localized pulmonary conditions and central nervous system disorders manifesting cryptococcal meningitis with clinical deterioration. more serious in immunocompromised patients due to neoplasms, transplants or HIV (+) patients. There are different diagnostic means, including India ink staining, culture and detection of the cryptococcal antigen in blood. It is recommended to complement it with other radiological studies in suspicion of space-occupying masses. The treatment consists in the application of fluconazole and amphotericin B varying in dose and administration intervals.<\/p>\n

Keywords:<\/p>\n

Fungus, immunosuppression, HIV, meningitis, Cryotococcus, Fluconazole, Amphotericin, intracranial pressure, cerebrospinal fluid<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La criptopcocosis se da predominantemente por dos tipos de cepas f\u00fangica, el Cryptococcus Neoformans y el Cryptococcus Gatti. Estos hongos son encapsulados heterobasidiomicetos, son\u00a0 aut\u00f3genos oportunistas que se observan en pacientes inmunodeficientes. En personas inmunocompetentes no genera una infecci\u00f3n sintom\u00e1ticas, es mucho m\u00e1s perjudicial en pacientes inmunosupresos como aquellos VIH positivos, con neoplasias malignas o trasplantados . La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la criptococosis puede varias desde una infecci\u00f3n asintom\u00e1tica a nivel de v\u00edas respiratorias inferiores hasta una infecci\u00f3n en el sistema nervioso central causando una meningitis criptoc\u00f3cica la cual representa la principal complicaci\u00f3n mortal de este pat\u00f3geno(1).<\/p>\n

Las cepas de Criptococos Neoformans\u00a0 y Gatti poseen distintas caracter\u00edsticas en su capsula de polisac\u00e1ridos, dentro de sus distintas cualidades se encuentra que se encuentran distribuidos en zonas geogr\u00e1ficamente distintas , poseen distintas manifestaciones cl\u00ednicas siendo importante destacar que el Criptococos Neoformans afecta m\u00e1s com\u00fanmente a pacientes inmunosupresos generando cuadros de meningoencefalitis, al contrario del Criptococos Gatti el cual genera una afecci\u00f3n pulmonar m\u00e1s frecuentemente en pacientes inmunocompetentes. Tenemos distintas cepas de Criptococos, entre ellas encontramos el C. Albidus y C. Laurentii los cuales no generan una infecci\u00f3n en el ser humano(2).<\/p>\n

Epidemiologia <\/strong><\/p>\n

Esta patolog\u00eda es asociada a pacientes inmunosupresos con neoplasias, transplantes de \u00f3rganos o VIH positivos con conteos bajos de CD4 , es una de las causas comunes de meningitis en estas poblaciones. Aproximadamente por a\u00f1o se diagnostican un mill\u00f3n de casos de criptococosis men\u00edngea con una mortalidad elevada, estando m\u00e1s presentes estos casos en Latinoam\u00e9rica, sureste Asi\u00e1tico y \u00c1frica subsahariana con un estimado anual de 162 500 casos anuales, siendo responsable de del 15% de las muertes relacionadas con VIH\/ sida.<\/p>\n

La enfermedad es poco frecuente en Europa y Norteam\u00e9rica, se localiza m\u00e1s frecuentemente en \u00e1reas tropicales o subtropicales. C. Gattii puede llegar a inducir enfermedad en hu\u00e9spedes sanos. Podemos encontrar las cepas f\u00fangicas en abundancia en gusanos del suelo, amebas libres y en las heces de las aves especialmente de las palomas, esta seria de las principales v\u00edas de infecci\u00f3n en \u00e1reas densamente pobladas como cuidados y contribuir\u00eda a su distribuci\u00f3n global(3).<\/p>\n

Los casos en los cuales los pacientes sobreviven a esta infecci\u00f3n f\u00fangica resultan con distintos grados de secuelas afectando distintos sistemas, entre ellos el auditivo y cognitivo se ven implicados, la incidencia no ha tenido un descenso significativo, entre sus causas se podr\u00eda destacar que las personas VIH positivas que no utilizan terapia antirretroviral debido a desconocimiento de su diagn\u00f3stico, la dificultad econ\u00f3mica de adquirirlo o la resistencia de la terapia al serotipo viral(4).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n

La principal v\u00eda de diseminaci\u00f3n es la inhalaci\u00f3n del microorganismo con su principal afecci\u00f3n a nivel pulmonar. El principal mecanismo de defensa del cuerpo es por medio de fagocitosis y destrucci\u00f3n del microorganismo por medio del complemento, neutr\u00f3filos y macr\u00f3fagos.<\/p>\n

La respuestas inmunol\u00f3gica mediadas por los linfocitos T es el principal mecanismo que limita la replicaci\u00f3n del C.neoformans, causando que en pacientes inmunocompetentes la infecci\u00f3n permanezca localizada y no se de la replicaci\u00f3n \u00a0del C. Neoformans. En los pacientes inmunodeficientes o que se encuentran bajo un proceso inmunosupresor que contraen la infecci\u00f3n podr\u00edan generar granulomas subpleurales encapsulados, este puede reactivarse\u00a0 y generar diseminaci\u00f3n hacia otros zonas del cuerpo, el C. Neoformans es neurotropo\u00a0 y su principal manifestaci\u00f3n cl\u00ednica es la men\u00edngoencefalitis. \u00a0El C. Neoformans es un microorganismo con c\u00e1psula, este amerita opsonizaci\u00f3n para llevar a cabo una fagocitosis adecuada, este genera producci\u00f3n de melanina y genera resistencia a la destrucci\u00f3n intracelular, este mecanismo alcanza el sistema nervioso central (SNC),\u00a0 debido a que a que en el enc\u00e9falo las concentraciones de anticuerpos y complemento son bajos la fagocitosis es m\u00ednima y genera su dif\u00edcil eliminaci\u00f3n(5).<\/p>\n

Manifestaci\u00f3n Cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

El cuadro cl\u00ednico t\u00edpico de la Criptococosis es la afecci\u00f3n del SNC y del tracto respiratorio inferior con distintas repercusiones.<\/p>\n

Infecci\u00f3n del SNC:<\/u><\/p>\n

La principal afecci\u00f3n de las personas inmunosupresas\u00a0 o VIH+ es la meningitis criptocococica, los s\u00edntomas son inespecificos y pueden llegar a ser subagudos, puede durar semanas en manifestarse y asocias otros s\u00edntomas como dolor de cabeza,\u00a0 fiebre, n\u00e1useas, v\u00f3mitos , estado mental alterado, malestar general, let\u00e1rgica y p\u00e9rdida de memoria. Los principales s\u00edntomas incluyen tambi\u00e9n meningismo, par\u00e1lisis de los nervios craneales\u00a0 ( VI), papiledema, deterioro del estado cognitivo y dem\u00e1s signos que demuestren aumento de la presi\u00f3n intracraneana (PIC).<\/p>\n

El incremento en la PIC se da debido a una obstrucci\u00f3n del flujo de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo debido a la acumulaci\u00f3n del polisac\u00e1rido capsular soluble que produce el criptococo en las vellosidades aracnoideas, estos pacientes por lo general no tienen datos de hidrocefalia en los estudios de im\u00e1genes, sin embargo se les debe realizar una punci\u00f3n lumbar con man\u00f3metro para medir la presi\u00f3n de apertura, esto sugiriendo que una presi\u00f3n elevada con datos de PCI eleven la morbilidad y mortalidad.<\/p>\n

Los factores que nos hablan de un peor pron\u00f3stico son el estado mental alterado, alta carga viral de la cepa f\u00fangica, una eliminaci\u00f3n lenta del microorganismo y la inhabilidad de generar una respuesta a la reacci\u00f3n inflamatoria en el LCR. Los criptococomas son m\u00e1s frecuentes en infecciones en C.gatti y pueden llegar a causar disfunci\u00f3n\u00a0 de los pares craneales, aumentar la PIC o generar convulsiones(6).<\/p>\n

Infecci\u00f3n pulmonar:<\/u><\/p>\n

El principal microorganismo que genera infecci\u00f3n a nivel pulmonar es el C.gattii, sus manifestaciones cl\u00ednica varias desde ser asintom\u00e1ticas hasta la aparici\u00f3n de n\u00f3dulos que pueden llegar a progresar a neumon\u00eda con s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo. La criptococosis pulmonar presenta s\u00edntomas inespec\u00edficos como tos, fiebre, disnea, dolor de pecho, sudores nocturnos y podr\u00eda llegar a asociar hemoptisis en casos determinados, estos se presentan con mayor gravedad en pacientes inmunocomprometidos.\u00a0 A la hora de realizar estudios radiol\u00f3gicos, en este caso una placa de t\u00f3rax se pueden observar masas en pulm\u00f3n, lesiones cavitaria, n\u00f3dulos pulmonares solitarios, consolidaciones lobares, infiltraciones intersticiales y efusiones plurales.\u00a0 A pesar de la m\u00faltiples posibles lesiones observables lo m\u00e1s frecuente son los n\u00f3dulos solitarios o m\u00faltiples, todas estas lesiones radiol\u00f3gicas var\u00edan con respecto al estado inmunol\u00f3gico del paciente(7).<\/p>\n

La infecci\u00f3n por criptococosis diseminada puede llegar a afectar distintas zonas del cuerpo y podr\u00eda llegar a producir lesiones e piel como \u00falceras, celulitis, abscesos, p\u00fastulas, papilas y n\u00f3dulos, en caso de sospecha de las mismas es importante tomar biopsia y realizar cultivo. Se observan lesiones oculares como atrofia del nervio \u00f3ptico, corioretinitis, endoftalmitis, dolor y disminuci\u00f3n de la agudeza visual. \u00a0Las lesiones a nivel de pr\u00f3stata tienden a ser asintom\u00e1ticas y causan disuria o uropat\u00eda obstructiva, los cultivos del semen y orina pueden permanecer positivos a pesar de contar con l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo est\u00e9ril, esto nos indicar\u00eda de un posible foco o reservorio en el contexto de un paciente inmunosupreso(8).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico :<\/strong><\/p>\n

Se pueden realizar distintas pruebas para diagnosticar la criptococosis, entre ellas tenemos la microscopia del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), cultivo o detecci\u00f3n de ant\u00edgeno de criptococo. El estudio con mayor rapidez es la tinci\u00f3n con tinta china en LCR y lograr observar levaduras encapsuladas, esta prueba tiene mayor sensibilidad con pacientes con mayor carga f\u00fangica y alto grado de inmunosupresi\u00f3n. En el LCR de un paciente con criptococosis men\u00edngea lo que podemos observar t\u00edpicamente son las concentraciones de glucosa levemente bajas, pleocitosis de predominio linfocitaria, elevaci\u00f3n leve de prote\u00ednas y la presi\u00f3n de apertura elevada por encima de 25 cm H20 en el 60% de los pacientes.<\/p>\n

El cultivo de LCR es el goldstandar para llevar acabo su diagn\u00f3stico, sin embargo presentan muchas desventajas, toman hasta siete d\u00edas para llevar acabo su crecimiento y diez d\u00edas de incubaci\u00f3n para que se considere un conteo cuantitativo confiable adem\u00e1s de consumir distintos recursos de personal capacitado.<\/p>\n

El ant\u00edgeno por Criptococos se realiza por medio de 3 t\u00e9cnicas distintas, aglutinaci\u00f3n en l\u00e1tex, inmunoensayo enzim\u00e1tico y ensayo del flujo lateral, todos cuentan con alto grado de sensibilidad y especificidad sin embargo por costos econ\u00f3micos y rapidez se recomienda el ant\u00edgeno por aglutinaci\u00f3n o ensayo de flujo lateral sobre el inmunoensayo enzim\u00e1tico. En pacientes en los que no se puede realizar una punci\u00f3n lumbar se podr\u00eda realizar una prueba de ant\u00edgeno en suero o plasma\u00a0 con alta sensibilidad y valor predictivo positivo(4).<\/p>\n

Con respecto a los estudios radiol\u00f3gicos se puede realizar una resonancia magn\u00e9tica donde se pueden documentar distintos hallazgos\u00a0 asociado con la meningoencefalitis por criptococo como dilataci\u00f3n de los espacios perivasculares, masas intracerebrales, hidrocefalia, meningitis, pseudo quistes y pleitos coroidea. Todas estas lesiones documentadas en resonancia magn\u00e9tica \u00a0son consideradas factores de mal pron\u00f3stico(6).<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico:<\/strong><\/p>\n

El esquema terap\u00e9utico se divide en tres distintas etapas: inducci\u00f3n, consolidaci\u00f3n y mantenimiento<\/p>\n

Fase de inducci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

La indicaci\u00f3n terap\u00e9utica en pacientes con VIH+ es el uso de anfotericina b desoxicolato intravenoso\u00a0 (0.7-1.0 mg\/kg\/d\u00eda)\u00a0 + flucitosina oral ( 100mg\/ kg\/d\u00eda), el esquema se establece por 14 d\u00edas en la fase de inducci\u00f3n con el objetivo de esterilizaci\u00f3n del LCR. Se recomienda el uso de anfotericina B liposomal sobre desoxicolato debido a su toxicidad.<\/p>\n

Fase de consolidaci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

El esquema consiste en el uso de fluconazol 800mg\/d\u00eda por 8 semanas al terminar la fase de inducci\u00f3n<\/p>\n

Fase de mantenimiento: <\/u><\/p>\n

La recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica consiste en el uso de fluconazol 200 mg\/ d\u00eda por un ano hasta lograr una reconstituci\u00f3n inmune(1).<\/p>\n

La mortalidad debido a la meningitis criptococica tiene distintos factores de riesgo los cuales presentes indican un peor pron\u00f3stico para la evoluci\u00f3n del paciente con SIDA, entre ellos tenemos edad, tasa de aclaramiento f\u00fangico, escasa celularidad en el LCR, carga f\u00fangica, alteraci\u00f3n del estado de consciencia, neuroimagen anormal, presi\u00f3n intracraneana elevada o persistentemente elevada , bajo conteo de CD4, anemia, bajo peso e infecci\u00f3n diseminada. Es importante realizar un adecuado abordaje de la presi\u00f3n intracraneana con punciones lumbares seriadas, esto se ha comprobado que reduce el riesgo de mortalidad comparado con otros m\u00e9todos farmacol\u00f3gicos como la utilizaci\u00f3n de manitol, acetazolamida o corticoides.<\/p>\n

Se debe tener especial cautela y vigilancia cuando los pacientes inician la terapia antirretroviral debido a que pueden desarrollar un s\u00edndrome de reconstituci\u00f3n inflamatoria inmune lo cual vendr\u00eda siendo una respuesta exagerada del sistema inmune, se da una tormenta de citosinas debido a su secreci\u00f3n aumentada y podr\u00eda llegar a generar neumonitis, lesiones de tejidos blandos y del sistema nervioso central, meningitis exacerbada y linfadenopatia necrotizante(7).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  1. Existen dos tipos de hongos que causan la criptococosis, estas ser\u00edan el Cryptococcus Neoformans y el Crytpococcus Gatti.<\/li>\n
  2. La inhalaci\u00f3n seria la principal v\u00eda de entrada de la cepa f\u00fangica al organismo.<\/li>\n
  3. La infecci\u00f3n tiene distintas presentaciones cl\u00ednicas desde asintom\u00e1tica hasta afecci\u00f3n del sistema nervioso central.<\/li>\n
  4. Las poblaciones con peor evoluci\u00f3n de la enfermedad abarcan los inmunosupresos, entre ellos se encuentran los pacientes trasplantados, con neoplasias y VIH positivos.<\/li>\n
  5. La meningitis es una de las formas m\u00e1s frecuentes de presentaci\u00f3n en pacientes inmunosupresi\u00f3n<\/li>\n
  6. El diagn\u00f3stico se puede realizar mediante tinci\u00f3n y cultivo del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo o detecci\u00f3n del ant\u00edgeno en sangre<\/li>\n
  7. El esquema de tratamiento se divide en tres fases, inducci\u00f3n, consolidaci\u00f3n y mantenimiento, las cuales consisten en la aplicaci\u00f3n de fluconazol y anfotericina b en distintas dosis y periodos de tiempo(5)<\/li>\n<\/ol>\n

    Referencias bibliogr\u00e1ficas :<\/strong><\/p>\n

      \n
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    8. Gushiken AC, Saharia KK, Baddley JW. Cryptococcosis. Infectious Disease Clinics of North America. 2021 Jun;35(2):493\u2013514.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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