{"id":71251,"date":"2023-04-13T10:16:03","date_gmt":"2023-04-13T08:16:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71251"},"modified":"2024-02-28T10:25:08","modified_gmt":"2024-02-28T09:25:08","slug":"trauma-vascular-en-cuello-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trauma-vascular-en-cuello-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Trauma Vascular en Cuello: Revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

Trauma Vascular en Cuello: Revisi\u00f3n de literatura <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Luc\u00eda Sala De Andreis<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 7; 343<\/p>\n

Vascular Neck Trauma: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 343<\/p>\n

Autores: Luc\u00eda Sala De Andreis, Josafath Mondrag\u00f3n Bustos, Ricardo Montero Zamora<\/p>\n

Investigadores independientes, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

El trauma vascular en cuello representa un reto en los servicios de emergencias debido a las estructuras vitales que contiene esta regi\u00f3n anat\u00f3mica. La regi\u00f3n anat\u00f3mica del cuello se divide en tres zonas: zona 1, 2 y 3. Esta divisi\u00f3n por zonas tiene utilidad tanto para describir las lesiones como para guiar el manejo cl\u00ednico del trauma. Por esta raz\u00f3n, es preferible utilizar el sistema por zonas cuando se intenta describir una lesi\u00f3n traum\u00e1tica. Los tres principales mecanismos que se han descrito son trauma contuso, trauma penetrante y trauma por estrangulaci\u00f3n. Se debe tomar en consideraci\u00f3n que cuando el trauma es contuso, la presentaci\u00f3n de los s\u00edntomas puede ser tard\u00eda. Los signos que se presentan en las lesiones penetrantes de cuello se dividen en signos duros y signos blandos. Los signos duros son aquellos que suponen una amenaza contra la vida, como por ejemplo un hematoma que se expande o que es puls\u00e1til, d\u00e9ficit unilateral de pulso, hemorragia severa que no se puede controlar, entre otros. El manejo de un paciente con signos duros presentes va a requerir una intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata, mientras que cuando un paciente tiene ausencia de signos duros, se puede optar por estudios de imagen para determinar la necesidad de una posible intervenci\u00f3n quir\u00fargica o de mantener al paciente en observaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong><\/p>\n

Trauma vascular, trauma contuso, trauma penetrante, trauma por estrangulaci\u00f3n, zonas del cuello, zona 1, zona 2, zona 3, signos duros, signos blandos.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Vascular neck trauma represents a challenge in emergency services due to the vital structures it contains. The anatomical region of the neck is divided into three zones: zone 1, 2, and 3. This zone division is useful both for describing injuries and for guiding clinical management of trauma. For this reason, it is preferable to use the zone system when trying to describe a traumatic injury. The three main mechanisms that have been described are blunt trauma, penetrating trauma, and strangulation trauma. It should be taken into consideration that when the trauma is blunt, the presentation of symptoms may be late. The signs that occur in penetrating neck injuries are divided into hard signs and soft signs.Hard signs are those that pose an immediate threat to life, such as an expanding or pulsatile hematoma, unilateral pulse deficit, severe uncontrolled hemorrhage, among others. The management of a patient with present hard signs will require immediate surgical intervention, while when a patient has no hard signs, imaging studies can be chosen to determine the need for possible surgical intervention or to keep the patient in observation.<\/p>\n

Keywords: <\/strong><\/p>\n

Vascular trauma, blunt trauma, penetrating trauma, strangulation trauma, neck zones, zone 1, zone 2, zone 3, hard signs, soft signs.<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

El manejo en trauma en cuello puede representar un reto en los servicios de emergencia debido a las estructuras vitales que contiene. El trauma en cuello se puede clasificar seg\u00fan estos tres mecanismos diferentes que lo producen, los cuales son: trauma contuso, trauma penetrante y trauma por estrangulaci\u00f3n. Cada uno con implicaciones diferentes en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, como por ejemplo en el trauma contuso la presentaci\u00f3n de los s\u00edntomas puede ser m\u00e1s tard\u00eda que en el trauma penetrante(1). Para efectos descriptivos y de manejo la regi\u00f3n del cuello se divide en tres zonas: zona 1 , 2 y 3. Es importante entender la anatom\u00eda del cuello y sobre todo conocer las estructuras que contiene cada zona (2).\u00a0 La zona 1 es el \u00e1rea entre las clav\u00edculas y el cart\u00edlago cricoide. Debido a las estructuras \u00f3seas que protegen a las estructuras vitales que contiene, es una zona de dif\u00edcil acceso y exposici\u00f3n quir\u00fargica. La zona 2 es el \u00e1rea entre el cart\u00edlago cricoide y el \u00e1ngulo de la mand\u00edbula y es la zona que m\u00e1s com\u00fanmente se lesiona en el trauma penetrante. En la zona 2 las lesiones venosas aisladas y las lesiones faringoesof\u00e1gicas aisladas son las que m\u00e1s com\u00fanmente se pasan por alto cl\u00ednicamente en la evaluaci\u00f3n preoperatoria. La zona 3 est\u00e1 ubicada entre el \u00e1ngulo de la mand\u00edbula y la base del cr\u00e1neo, esta zona tambi\u00e9n est\u00e1 protegida por estructuras \u00f3seas por lo que es de dif\u00edcil acceso para la exploraci\u00f3n (3).<\/p>\n

Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

Se han descrito tres mecanismos principales causales del trauma en cuello, estos mecanismos son trauma contuso, trauma penetrante y el trauma por estrangulaci\u00f3n.<\/p>\n

El trauma contuso hace referencia al tipo de lesiones ocasionadas por accidentes automovil\u00edsticos, lesiones por el cintur\u00f3n de seguridad y lesiones deportivas. El trauma contuso se caracteriza por una presentaci\u00f3n tard\u00eda de las lesiones a estructuras vasculares, del tracto digestivo y del tracto respiratorio por lo que las lesiones pueden ser infra diagnosticadas. La lesi\u00f3n contusa de los vasos cervicales puede ocasionar disecciones, pseudoaneurismas, desgarros de la \u00edntima y trombosis (3).<\/p>\n

El trauma penetrante suele tener una presentaci\u00f3n inmediata de las lesiones y hace referencia al tipo de trauma causado por arma de fuego, arma blanca y en algunos casos mordeduras de animal (3). Para que un trauma sea determinado como penetrante, este debe violar la integridad del musculo platisma y por consecuente tiene gran potencial de provocar una lesion severa a las estructuras vitales (1).<\/p>\n

El tercer mecanismo es el trauma por estrangulaci\u00f3n, en el cual se da una compresi\u00f3n externa de las estructuras vasculares, provocando hipoxia cerebral debido a la obstrucci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo (1). En la literatura se han descrito 6 tipos de lesiones vasculares en los casos de muerte por estrangulaci\u00f3n. El signo de Amussat es la lesi\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de estas, y se ve como desgarros transversales de la \u00edntima de la arteria car\u00f3tida. La segunda lesi\u00f3n que se puede observar es el hematoma en la adventicia de la arteria car\u00f3tida, conocido como signo de Etienne Martin. El tercer signo es el de Dom\u00ednguez-P\u00e1ez, el cual se observa como una hemorragia sin desgarro debajo de la \u00edntima de la arteria car\u00f3tida. El signo de Friedberg-Lesser es la cuarta de estas lesiones y se presenta como desgarros en la \u00edntima de la arteria car\u00f3tida interna o externa. El quinto de estos hallazgos es el signo de Ziemke-Otto, el cual se presenta como desgarros transversales en la \u00edntima de la vena yugular, pero no en la arteria car\u00f3tida. Por \u00faltimo el sexto de estos hallazgos es el signo de Lupascu, que se refiere al astillado microsc\u00f3pico en el hueso pericarot\u00eddeo (4).<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

De todos los casos de trauma, las lesiones penetrantes en cuello corresponden del 5\u00a0 al 10% de estos, con una mortalidad de hasta 10% (3). La causa m\u00e1s com\u00fan de muerte por trauma penetrante en cuello es la lesi\u00f3n a las estructuras vasculares. El \u00e1rea de mayor riesgo es la zona I del cuello (1). En el trauma contuso la lesi\u00f3n cerebrovascular a las arterias vertebral o car\u00f3tida es la principal preocupaci\u00f3n y aunque tenga una incidencia baja del 1%, la mayor\u00eda de estos pacientes son asintom\u00e1ticos a la presentaci\u00f3n por lo que requieren especial atenci\u00f3n (2).<\/p>\n

Anatom\u00eda del cuello: <\/strong><\/p>\n

Anat\u00f3micamente el cuello est\u00e1 definido como el \u00e1rea delimitada entre la base del cr\u00e1neo y el cuerpo vertebral de T1. Esta regi\u00f3n se divide en tres zonas: zona 1, 2 y 3. La divisi\u00f3n por zonas cuenta con importancia para la descripci\u00f3n de las lesiones y el posterior manejo del trauma. La zona 1 se extiende desde la muesca esternal hasta el cart\u00edlago cricoides y contiene las siguientes estructuras vasculares, la arteria braquiocef\u00e1lica, el origen de la arteria car\u00f3tida com\u00fan, la arteria vertebral y los vasos subclavios (1). Del arco de la aorta se originan 3 ramas principales que son, la arteria braquiocef\u00e1lica, la arteria car\u00f3tida com\u00fan izquierda y la arteria subclavia izquierda. La arteria braquiocef\u00e1lica se bifurca y origina la arteria car\u00f3tida com\u00fan derecha y la arteria subclavia derecha, en la fluoroscopia esta bifurcaci\u00f3n se marca a nivel de la cabeza de la clav\u00edcula (5).<\/p>\n

La zona 2 del cuello est\u00e1 delimitada entre el cart\u00edlago cricoides y el \u00e1ngulo de la mand\u00edbula. En esta zona se encuentran las arterias car\u00f3tidas, las arterias vertebrales y las venas yugulares internas. Esta es la zona que m\u00e1s frecuentemente se lesiona y adem\u00e1s tambi\u00e9n es la que tiene mejor acceso quir\u00fargico.<\/p>\n

La zona 3 se encuentra entre el \u00e1ngulo de la mand\u00edbula y la base del cr\u00e1neo, las estructuras que contiene son las arterias car\u00f3tidas y las arterias vertebrales en su porci\u00f3n distal. Esta zona del cuello est\u00e1 en\u00a0 cercan\u00eda de las estructuras \u00f3seas y\u00a0 por eso es la m\u00e1s dif\u00edcil de explorar quir\u00fargicamente (1).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n inicial:<\/strong><\/p>\n

En la valoraci\u00f3n inicial en un servicio de emergencias de un paciente con trauma en cuello se debe seguir el protocolo de Soporte Vital Avanzado, con prioridad en identificar r\u00e1pidamente las lesiones que aportan una amenaza a la vida. El manejo adecuado de la v\u00eda a\u00e9rea va a ser la primera prioridad. Adem\u00e1s de esto, se debe hacer una exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica detallada (6).<\/p>\n

Los signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos que sugieren una lesi\u00f3n vascular penetrante en cuello se dividen en signos duros y signos blandos, siendo los signos duros los que requieren una intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata. Los signos duros son hemorragia severa e incontrolable, shock refractario\/hipotensi\u00f3n, hematoma grande, puls\u00e1til o que se extiende, deficiencia de pulso unilateral, soplo\u00a0 nuevo o en paciente menor de 40 a\u00f1os y d\u00e9ficit neurol\u00f3gico compatible con el accidente cerebrovascular. Por otra parte, los signos blandos son los que se van a descubrir en la exploraci\u00f3n f\u00edsica detallada una vez que se haya asegurado la v\u00eda a\u00e9rea.\u00a0 Los signos blandos son los siguientes, presencia de sangrado leve, hematoma peque\u00f1o, no expansivo y lesi\u00f3n por proximidad (2).<\/p>\n

Si no se encuentran signos duros a la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el manejo puede ser guiado seg\u00fan la zona del cuello que presente la lesi\u00f3n y se describe de la siguiente manera. En la zona 1 en el caso de pacientes asintom\u00e1ticos o sintom\u00e1ticos y sin signos duros lo recomendado es solicitar una Angiograf\u00eda. Una vez con este estudio, de ser necesario, se puede proceder a realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica exploratoria y reparatoria. En la zona 2 el manejo va a depender de la presencia de s\u00edntomas. En el caso de un paciente asintom\u00e1tico se puede proceder a solicitar una angiograf\u00eda para valorar si hay lesi\u00f3n a estructuras vasculares previo a decidir si el paciente requiere una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Por el contrario en los casos donde el paciente se presenta sintom\u00e1tico el manejo recomendado es la intervenci\u00f3n quir\u00fargica exploratoria y reparatoria inmediata. Por \u00faltimo en la zona 3 se recomienda realizar una angiograf\u00eda en pacientes asintom\u00e1ticos o sintom\u00e1ticos y sin signos duros. Posterior a la realizaci\u00f3n de la angiograf\u00eda se puede decidir si el paciente amerita una intervenci\u00f3n quir\u00fargica (3).<\/p>\n

Historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico: <\/strong><\/p>\n

Al momento de abordar a un paciente con trauma en cuello debemos obtener a trav\u00e9s de la historia cl\u00ednica la informaci\u00f3n fundamental sobre el mecanismo de la lesi\u00f3n. Para este efecto se debe indagar sobre la hora, el lugar y como sucedi\u00f3 la lesi\u00f3n. Adem\u00e1s de lo anterior tambi\u00e9n debemos interrogar si el agente utilizado fue un arma de fuego o un arma blanca en el caso de las heridas penetrantes. Se debe tener presente e inquirir tambi\u00e9n en los eventos relacionados con el momento de la lesi\u00f3n y si el paciente tiene alguna condici\u00f3n m\u00e9dica subyacente. Se debe hacer un examen f\u00edsico completo, indagando en la ubicaci\u00f3n y extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n en cuello, pensando en las posibles estructuras que pueden estar afectadas. Algunos de los hallazgos al examen f\u00edsico en cuello de importancia cl\u00ednica en lesiones vasculares son hematomas, equimosis, distorsi\u00f3n de la anatom\u00eda y soplo carot\u00eddeo a la auscultaci\u00f3n(1).<\/p>\n

Estudios de imagen: <\/strong><\/p>\n

Para la evaluaci\u00f3n del trauma vascular en cuello es importante tener en cuenta que la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico pueden no ser suficientes para determinar la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n y para descartar otras lesiones adyacentes(1). La revaloraci\u00f3n con estudios de imagen se reserva para los pacientes que est\u00e1n estables. En el caso de los pacientes que est\u00e1n inestables no se requieren de estudios de imagen previo a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica (6).<\/p>\n

Las radiograf\u00edas de t\u00f3rax y cuello son importantes para el diagn\u00f3stico de hemot\u00f3rax y se debe de tomar en cuenta sobre todo en pacientes con lesi\u00f3n en la zona 1 del cuello (1).<\/p>\n

La angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada tiene las ventajas de ser no invasiva, no tan costosa y permite la detecci\u00f3n de lesiones no vasculares asociadas (7). Es el estudio de elecci\u00f3n puesto que permite visualizar los da\u00f1os a la vasculatura, adem\u00e1s en algunas ocasiones puede ser posible observar la trayectoria del misil en caso de ser un trauma por arma de fuego. Este estudio es el que m\u00e1s com\u00fanmente se utiliza (2).<\/p>\n

La imagen por resonancia magn\u00e9tica no suele ser de primera elecci\u00f3n en estos casos, sin embargo la imagen por resonancia magn\u00e9tica y la angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica son \u00fatiles para identificar las disecciones y el hematoma intramural. Debido a la poca accesibilidad, la larga duraci\u00f3n de escaneo y gran cantidad de contraindicaciones su uso es limitado (7).<\/p>\n

El ultrasonido d\u00faplex tiene las ventajas de ser seguro y de tener buena disponibilidad\u00a0 pero no es un estudio adecuado para la sospecha de posible lesi\u00f3n contusa cerebrovascular por el poco acceso anat\u00f3mico que brinda (7).<\/p>\n

Manejo de la lesi\u00f3n vascular: <\/strong><\/p>\n

En la zona 1 del cuello cuando se determina la presencia de perforaci\u00f3n vascular va a ser necesaria la cirug\u00eda tor\u00e1cica. En algunas ocasiones una incisi\u00f3n cervical baja puede ser suficiente para la exploraci\u00f3n y en otras puede ser necesaria la extensi\u00f3n a mediastinotom\u00eda o incluso una toracotom\u00eda lateral formal.<\/p>\n

En la zona 2 la lesi\u00f3n a la arteria car\u00f3tida com\u00fan y la arteria car\u00f3tida interna se diagnostica mediante el abordaje a lo largo del borde anterior del m\u00fasculo esternocleidomastoideo. El seguimiento retr\u00f3grado de las ramas de la arteria car\u00f3tida externa puede ser \u00fatil para encontrar los vasos carot\u00eddeos cuando estos ya no est\u00e1n pulsando. En los casos donde se presenta estenosis evidente por la arteriograf\u00eda, se puede intentar realizar una anastomosis terminoterminal o un injerto aut\u00f3geno. Se reserva la ligadura de las arterias car\u00f3tida com\u00fan y car\u00f3tida interna para los casos con lesiones irreparables o estados profundos de coma.<\/p>\n

En la zona 3 las lesiones vasculares pueden ser contenidas provisionalmente aplicando presi\u00f3n. Una vez que se haya determinado el recorrido de la lesi\u00f3n, se puede proceder a realizar una mandibulectom\u00eda en la l\u00ednea media para obtener exposici\u00f3n. El uso de un cat\u00e9ter Foley con bal\u00f3n para taponamiento intravascular puede ser muy \u00fatil para controlar la hemorragia activa.\u00a0 En la arteria car\u00f3tida se puede utilizar una derivaci\u00f3n arterial temporal hasta que el vaso lacerado se pueda abordar adecuadamente.<\/p>\n

Para controlar la hemorragia todas las venas del cuello se pueden ligar de manera segura. La ligadura con suturas se puede utilizar en las lesiones de la arteria car\u00f3tida externa porque cuentan con un buen aporte de circulaci\u00f3n colateral. Cuando las dos venas yugulares internas tienen el flujo interrumpido por la lesi\u00f3n, se puede\u00a0 intentar reparar una de las dos.<\/p>\n

Los procedimientos de radiolog\u00eda intervencionista se han utilizado recientemente para tratar las lesiones vasculares, en especial las de dif\u00edcil acceso quir\u00fargico. La zona 3 tiene la incidencia m\u00e1s alta de lesiones vasculares m\u00faltiples en estructuras como la arteria car\u00f3tida interna y la arteria maxilar interna. Siendo esta una zona de dif\u00edcil acceso quir\u00fargico\u00a0 por las estructuras \u00f3seas que contiene, la angiograf\u00eda intervencionista con el uso de globos desmontables y bobinas de acero puede ser \u00fatil para la oclusi\u00f3n carot\u00eddea.<\/p>\n

La arteria vertebral es de muy dif\u00edcil acceso por la estructuras \u00f3seas de la columna cervical y la mand\u00edbula. La lesi\u00f3n en esta arteria\u00a0 presenta secuelas neurol\u00f3gicas y hemodin\u00e1micas por lo que el tratamiento endovascular es una buena opci\u00f3n.<\/p>\n

En el trauma contuso la angiograf\u00eda es muy \u00fatil para determinar la presencia de lesi\u00f3n vascular. El tratamiento en el trauma contuso va a depender de la ubicaci\u00f3n y el tipo de lesi\u00f3n provocada pero cl\u00e1sicamente se basa en cirug\u00eda que puede ser la ligadura o resecci\u00f3n de vasos, trombectom\u00eda y la colocaci\u00f3n de stent adem\u00e1s de\u00a0 anticoagulaci\u00f3n y observaci\u00f3n (3).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

El trauma vascular en cuello presenta un reto en los servicios de emergencia por su gran contenido de estructuras vitales. Para fines descriptivos y de manejo m\u00e9dico la regi\u00f3n del cuello se divide en 3 zonas, zonas 1, 2 y 3. Seg\u00fan los principales mecanismos de trauma lo podemos clasificar en trauma penetrante, trauma contuso y trauma por estrangulaci\u00f3n. El trauma penetrante tiene una presentaci\u00f3n de los s\u00edntomas mucho m\u00e1s precoz que el trauma contuso. El trauma vascular en cuello tiene una alta mortalidad por lo que es importante conocer bien las estructuras anat\u00f3micas del cuello y lo que las lesiones en estas implican.<\/p>\n

Para el manejo de este trauma se debe seguir inicialmente el protocolo de soporte vital avanzado, asegurando la v\u00eda a\u00e9rea y buscando lesiones que podr\u00edan ser una amenaza inminente a la vida. Los signos a la presentaci\u00f3n se dividen en signos duros, siendo estos lo que requieren de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata y en signos blandos siendo estos \u00faltimos los que permiten una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada con estudios de imagen. La principal preocupaci\u00f3n en el trauma contuso es la lesi\u00f3n contusa cerebrovascular, para la cual el estudio de elecci\u00f3n para su detecci\u00f3n es la angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada.\u00a0 El conocimiento de las diferentes clasificaciones que se presentan en el trauma vascular de cuello es importante para el consiguiente manejo apropiado y posterior prevenci\u00f3n de retrasos en el tratamiento.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas: <\/strong><\/p>\n

1.Alao T, Waseem M. Neck Trauma [Internet]. NCBI Bookshelf. 2022. Available from: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK470422\/?report=printable<\/p>\n

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7.Abu Mughli R, Wu T, Li J, Moghimi S, Alem Z, Nasir MU, et al. An Update in Imaging of Blunt Vascular Neck Injury. Canadian Association of Radiologists Journal. 2020 Mar 16;71(3):281\u201392.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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