{"id":71254,"date":"2023-04-13T10:42:04","date_gmt":"2023-04-13T08:42:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71254"},"modified":"2024-02-28T10:24:50","modified_gmt":"2024-02-28T09:24:50","slug":"vitamina-d-revision-del-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/vitamina-d-revision-del-tema\/","title":{"rendered":"Vitamina D, revisi\u00f3n del tema"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vitamina D, revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 7; 342<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Vitamin D, review of the subject<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/03\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/04\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 342<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. M\u00e9dico Interno Residente de Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alejandro Gisbert Segura. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jaime Gerardo Sancho Gracia. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jos\u00e9 Luis Ortega Lanuza. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Mercedes Mart\u00ednez Mendieta. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia S\u00e1nchez Carbonell. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Alca\u00f1iz. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sara Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente de Geriatr\u00eda. Hospital del Mar-Parc de Salut Mar de Barcelona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONFLICTO DE INTERESES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina D es tambi\u00e9n una hormona con diferentes funciones: regulaci\u00f3n del metabolismo \u00f3seo, de la diferenciaci\u00f3n y apoptosis celular, regulaci\u00f3n del sistema cardiovascular y de la homeostasis metab\u00f3lica, interviene en funci\u00f3n reproductiva y el sistema neurol\u00f3gico. Esta vitamina puede obtenerse mediante la exposici\u00f3n solar o por ingesta.\u00a0 La mejor manera de medir los niveles de vitamina D es mediante su metabolito 25-hidroxivitaminaD, principal forma de almacenamiento. Los niveles normales de vitamina D son controvertidos seg\u00fan la fuente consultada, desde 20 ng\/mL hasta 50 ng\/mL, siendo el intervalo com\u00fan entre ellas 30-40 ng\/mL; valores inferiores a 20 ng\/mL aumentan el riesgo de osteoporosis y fractura, entre otros. La determinaci\u00f3n de qu\u00e9 valores son los \u00f3ptimos depende de algunos criterios: la adecuada absorci\u00f3n de calcio, la supresi\u00f3n m\u00e1xima de niveles de PTH, la adecuada producci\u00f3n renal de 1,25-dihidroxivitaminaD y la prevenci\u00f3n de fracturas. La prevalencia de d\u00e9ficit de vitamina D en Espa\u00f1a se estima mayor del 50% de la poblaci\u00f3n, siendo del 80% en ancianos y hasta el 62% en embarazadas, adem\u00e1s parece que va aumentando a lo largo de los a\u00f1os. El requerimiento de ingesta de vitamina D diaria var\u00eda seg\u00fan autores y edad, desde 200 UI hasta 800 UI. Su d\u00e9ficit puede deberse a la baja exposici\u00f3n al sol, dietas deficientes, malabsorciones, etc. El d\u00e9ficit de vitamina D puede llevar a presentar hiperparatiroidismo secundario, osteoporosis, osteomalacia y aumento del riesgo de fracturas entre otras patolog\u00edas. Se aconseja la suplementaci\u00f3n de vitamina D siempre que sea necesario, sin embargo, la dosis necesaria no est\u00e1 bien definida, desde 600 UI diarias hasta 2.000 UI seg\u00fan diferentes fuentes, aunque parece que los \u00faltimos datos aconsejan alrededor de 600 UI diarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE:\u00a0<\/strong>vitamina D; niveles; suplementaci\u00f3n; PTH.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vitamin D is also a hormone with different functions: regulation of bone metabolism, differentiation and cell apoptosis, regulation of the cardiovascular system and metabolic homeostasis, intervention in reproductive function and the neurological system. This vitamin can be obtained by sun exposure or by intake. The best way to measure vitamin D levels is through its metabolite 25-hydroxyvitaminD, the main form of storage. Normal vitamin D levels are controversial according to the source consulted, from 20 ng\/mL to 50 ng\/mL, the common interval between them being 30-40 ng\/mL; values below 20 ng\/mL increase the risk of osteoporosis and fracture, among others. The determination of what values are the optimal depends on some criteria: the adequate absorption of calcium, the maximum suppresion of PTH levels, the adequate renal production of 1.25-dihydroxyvitaminD and the prevention of fractures. The prevalence of vitamin D deficiency in Spain is estimated to be greater than 50% of the population, being 80% in the elderly and up to 62% in pregnant women, it also seems to be increasing over the years. The requirement for daily vitamin D intake varies according to authors and age, from 200 IU to 800 IU. Your deficit may be due to low sun exposure, poor diets, malabsorptions, etc. Vitamin D deficiency can lead to secondary hyperparathyroidism, osteoporosis, osteomalacia and increased risk of fractures, among other pathologies. Vitamin D supplementation is recommended whenever necessary, however, the necessary dose is not well defined, from 600 IU daily to 2,000 IU according to different sources, although it seems that the latest data advise about 600 IU daily.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS: <\/strong>vitamin D; levels; supplementation; PTH.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina D no es s\u00f3lo una vitamina, sino que tambi\u00e9n tiene actividad como hormona a la cual se le atribuyen diferentes funciones, entre las que se encuentra la regulaci\u00f3n del metabolismo \u00f3seo, ya que adecuadas concentraciones de esta hormona se relacionan con correctos niveles del calcio y f\u00f3sforo debido a que aumentan la absorci\u00f3n de dichos iones para que se produzca la correcta mineralizaci\u00f3n del esqueleto. Otras funciones extraesquel\u00e9ticas tambi\u00e9n atribuidas a la vitamina D son la regulaci\u00f3n de la diferenciaci\u00f3n y apoptosis celular produciendo un efecto antiproliferativo y por tanto anticanceroso; la participaci\u00f3n en la regulaci\u00f3n del sistema inmune y por tanto de las infecciones y enfermedades autoinmunes regulando la actividad de los linfocitos B, T y macr\u00f3fagos; tambi\u00e9n ejerce funciones en la regulaci\u00f3n del sistema cardiovascular, participa en la homeostasis metab\u00f3lica estimulando, entre otras, la secreci\u00f3n de insulina, en la funci\u00f3n reproductiva y, adem\u00e1s, en el sistema neurol\u00f3gico (1) . Por todo esto, no es de extra\u00f1ar que est\u00e9 produci\u00e9ndose un inter\u00e9s creciente por la vitamina D en las \u00faltimas d\u00e9cadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dicha vitamina se puede obtener de diferentes maneras entre las que encontramos la s\u00edntesis cut\u00e1nea inducida por la radiaci\u00f3n solar en forma de colecalciferol o vitamina D3, y tambi\u00e9n\u00a0 mediante la dieta como vitamina D3, por el consumo de los \u00e1cidos grasos provenientes de productos animales como el aceite de h\u00edgado de pescado,\u00a0 siendo el salm\u00f3n el m\u00e1s destacado por ser el m\u00e1s consumido, o por la ingesta de cereales y productos l\u00e1cteos fortificados entre otros, en forma de ergocalciferol o vitamina D2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra fuente importante de dicha vitamina son los suplementos. Cabe decir que la vitamina D sea obtenida de la manera que sea entre las dos comentadas,\u00a0 solar o mediante la ingesta, son igual de efectivas, sin embargo, hay que tener en cuenta que la exposici\u00f3n solar y por tanto su efecto, no tiene la misma intensidad durante todo el\u00a0 a\u00f1o, de modo que se producen fluctuaciones significativas en los niveles de esta vitamina en dependencia del mes del a\u00f1o, sufriendo una ca\u00edda importante que coincide con\u00a0 los meses con menor intensidad de rayos ultravioleta\u00a0 (2) , en el noroeste de Europa y el norte de los Estados Unidos y Canad\u00e1 la producci\u00f3n de vitamina D es pr\u00e1cticamente nula entre octubre y marzo, en contraposici\u00f3n de los pa\u00edses meridionales que mantienen niveles m\u00e1s estables a lo largo del tiempo\u00a0 (3) . Adem\u00e1s, la s\u00edntesis de vitamina D es proporcional a la cantidad de piel expuesta al sol, por lo que, a mayor superficie corporal expuesta, mayor producci\u00f3n de dicha vitamina. Sin embargo, se ha detectado un d\u00e9ficit de vitamina D en pa\u00edses como Espa\u00f1a en determinadas poblaciones como son las mujeres posmenop\u00e1usicas (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El precursor de esta vitamina es el 7-dehidrocolesterol presente en el organismo que es transformado en vitamina D3 gracias a la acci\u00f3n de la radiaci\u00f3n ultravioleta proveniente de los rayos solares, mientras que la vitamina D2 y D3 obtenida por la dieta es absorbida en un 80% por el yeyuno principalmente, aunque una peque\u00f1a parte se absorbe tambi\u00e9n en el duodeno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina D por s\u00ed misma es biol\u00f3gicamente inactiva por lo que despu\u00e9s del proceso comentado anteriormente, tanto colecalciferol (D3) como ergocalciferol (D2) son transportados al h\u00edgado, siendo necesario que se produzca la uni\u00f3n de dichos sustratos a la prote\u00edna transportadora de vitamina D (DBP).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el h\u00edgado, la vitamina D es transformada en 25-hidroxivitaminaD (25OHD) o calcidiol por acci\u00f3n de la 25-hidroxilasa de manera sustrato dependiente, un proceso que se lleva a cabo en un periodo de unos tres d\u00edas. Tras su paso por el h\u00edgado, la 25OHD es trasportada por el torrente sangu\u00edneo hasta el t\u00fabulo renal proximal donde la 1-hidroxilasa pasa a formar el producto activo 1,25-dihidroxivitaminaD o calcitriol (1,25OH2D) que ser\u00e1 el metabolito que se encargar\u00e1 de activar la absorci\u00f3n intestinal de calcio (5) (Figura 1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paso de 25-OHD a 1,25-OH2D es regulado por la hormona paratiroidea (PTH) y las concentraciones de calcio y f\u00f3sforo plasm\u00e1tico; adem\u00e1s, recientemente se ha demostrado que los osteocitos producen un factor de crecimiento fibrobl\u00e1stico (FGF-23) que suprime la producci\u00f3n de 1,25-OH2D contribuyendo tambi\u00e9n a la regulaci\u00f3n del metabolismo de esta (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina D activa favorece la absorci\u00f3n intestinal de calcio y fosforo, adem\u00e1s, fomenta la s\u00edntesis de la prote\u00edna transportadora de membrana de calcio intestinal (EcaC), estimula tambi\u00e9n a los osteoblastos aumentado la formaci\u00f3n de osteocalcina y osteopontina, fosfatasa alcalina y disminuye la de col\u00e1geno tipo I, as\u00ed como la diferenciaci\u00f3n de los osteoclastos maduros a partir de stem cell, y por tanto estimulando la resorci\u00f3n \u00f3sea;\u00a0 en el ri\u00f1\u00f3n tambi\u00e9n act\u00faa aumentando la reabsorci\u00f3n de Ca y P y aumentando los niveles de calbindinas (7, 3) . En resumen, la vitamina D favorece el aumento de los niveles de calcio s\u00e9rico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA:\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda existente del hiperparatiroidismo secundario. Se presenta una revisi\u00f3n del tema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica de la literatura disponible hasta Febrero del 2023 en las principales bases de datos electr\u00f3nicas: PubMed (MEDLINE), EMBASE (Elsevier), Cochrane y UpToDate en b\u00fasqueda de la mejor evidencia posible (metaan\u00e1lisis, ensayos cl\u00ednicos, revisiones sistem\u00e1ticas) sobre el tema a tratar, adem\u00e1s se busc\u00f3 tambi\u00e9n en libros especializados en Hematolog\u00eda. Los idiomas utilizados en la b\u00fasqueda fueron el espa\u00f1ol y el ingl\u00e9s. Los t\u00e9rminos clave del tesauro (MeSH) utilizados para la b\u00fasqueda fueron \u201csecondary hyperparathyroidism\u201d, \u201cPTH\u201d, \u201ccalcium\u201d, \u201cD vitamin\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DETERMINACI\u00d3N DE NIVELES DE VITAMINA D.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay consenso en que el mejor marcador para la valoraci\u00f3n de los niveles en plasma de vitamina D es la medida de la concentraci\u00f3n de su metabolito, 25-hidroxivitaminaD, ya que supone la principal forma de almacenamiento de vitamina D y por tanto indica el estado de los dep\u00f3sitos, valorando si hay exceso, defecto o si, por el contrario, los niveles son suficientes. Sin embargo, la medici\u00f3n de la 25OHD no es exacta a pesar de la mejora en la precisi\u00f3n a lo largo del tiempo ya que existen diferencias sustanciales de hasta un 20% en los valores de esta dependiendo del m\u00e9todo utilizado para su medici\u00f3n; ya sea extracci\u00f3n y radioinmunoensayo (RIA), com\u00fanmente utilizada en la\u00a0 cl\u00ednica pr\u00e1ctica o el uso de la cromatograf\u00eda l\u00edquida de \u00abpatr\u00f3n oro\u00bb seguida por espectrometr\u00eda de masas en t\u00e1ndem (LC\/MS), siendo esta \u00faltima m\u00e1s precisa y considerada el est\u00e1ndar de oro para la investigaci\u00f3n\u00a0 (1, 8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al medir la 25OHD se est\u00e1 valorando conjuntamente la cantidad obtenida mediante fuentes ex\u00f3genas y end\u00f3genas de vitamina D, representando la 25OHD3 fuentes ex\u00f3genas y end\u00f3genas, mientras que la 25OHD2 solo supone la cantidad de esta obtenida por fuentes ex\u00f3genas y por tanto mediante la dieta o por suplementos (9).\u00a0 Algunos laboratorios informan de la concentraci\u00f3n de estos metabolitos por separado, aunque los valores realmente importantes son los niveles totales de 25OHD independientemente de su origen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque es la 1,25OH2D la hormona activa, no se utilizan los niveles de esta para la valoraci\u00f3n de los dep\u00f3sitos de vitamina D ya que su vida media es de tan s\u00f3lo 4 horas, circula en sangre con una concentraci\u00f3n 1000 veces menor ya que se encuentra unida en un 99% a la DBP y a la alb\u00famina y, adem\u00e1s est\u00e1 estrechamente regulada (7, 3), mientras que la 25OHD tiene una vida media de alrededor de dos semanas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>VALORES NORMALES DE VITAMINA D.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha apuntado anteriormente, los niveles de vitamina D son medidos como la cantidad de 25OHD presentes en suero o plasma, y por tanto pueden ser utilizados como t\u00e9rminos equivalentes. Los valores suficientes para el mantenimiento de la salud del esqueleto y para la salud general son controvertidos, ya que los niveles considerados como normales var\u00edan en dependencia de las fuentes utilizadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes teor\u00edas sobre cu\u00e1les son los niveles \u00f3ptimos de vitamina D para la salud esquel\u00e9tica basados en algunos ensayos en los que se llev\u00f3 a cabo la suplementaci\u00f3n de dicha vitamina y se estudi\u00f3 la salud \u00f3sea. Desde concentraciones plasm\u00e1ticas de 25-hidroxivitaminaD entre 20 y 40 ng\/mL (50 y 100 nmol\/L) apoyadas por el Instituto de Medicina (OIM), hasta niveles algo m\u00e1s altos de 25OHD entre 30 y 50 ng\/mL (75 a 125 nmol\/L) defendidos por algunas entidades como son la Sociedad de Endocrinolog\u00eda (ENDO), la Fundaci\u00f3n Nacional de la Osteoporosis (NOF), la Fundaci\u00f3n Internacional de la Osteoporosis (IOF) o la American Geriatric Society (AGS) (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo que est\u00e1 claro es que ambas tendencias tienen un intervalo com\u00fan considerado como suficiente para el adecuado mantenimiento de la homeostasis \u00f3sea que abarca niveles de 25OHD entre 30 y 40 ng\/mL (75-100 nmol\/L), adem\u00e1s ambas corrientes consideran que niveles por debajo de 20 ng\/mL son insuficientes, y por tanto aumentan el riesgo de algunas enfermedades como son la osteoporosis o la osteomalacia y las fracturas. Niveles por debajo de 10 ng\/mL (25nmol\/L) son considerados como d\u00e9ficit severo de vitamina D (11) (Tabla 1). Sin embargo, los valores adecuados de vitamina D para el mantenimiento y favorecimiento de la salud extraesquel\u00e9tica no han sido de momento determinados (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La falta de consenso sobre cu\u00e1les son los niveles adecuados de vitamina D conlleva implicaciones cl\u00ednicas ya que puede conducir a sobretratamientos o excesos en la suplementaci\u00f3n con dicha vitamina (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha explicado previamente, el metabolito activo es el 1,25-dihidroxitivitaminaD, cuyo precursor es el 25OHD, por lo que cabr\u00eda esperar que al aumentar el nivel de este \u00faltimo la hormona activa aumentar\u00eda de manera paralela sus cantidades, siempre y cuando la concentraci\u00f3n del precursor 25OHD se encuentre en valores mayores de 15 ng\/mL. Sin embargo, en presencia de enfermedad renal cr\u00f3nica, es necesaria una mayor cantidad de sustrato para conseguir las mismas concentraciones de 1,25OH2D (1), ya que, como ha sido comentado anteriormente, este \u00faltimo paso es llevado a cabo en los t\u00fabulos renales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los niveles y requerimientos de vitamina D considerados normales se han centrado en el mantenimiento de la homeostasis mineral y la prevenci\u00f3n de las fracturas osteopor\u00f3ticas, de la osteomalacia y del raquitismo en los ni\u00f1os. Sin embargo, mayor cantidad de vitamina D no es sin\u00f3nimo de una mayor salud esquel\u00e9tica puesto que se ha observado que con niveles por encima de 50 ng\/mL (125 nmol\/L) la incidencia de fracturas aumenta en pacientes con osteoporosis, as\u00ed como tambi\u00e9n se cree que puede haber cierto aumento de riesgo de algunas clases de tumores entre los que destacan el de p\u00e1ncreas o el de pr\u00f3stata, adem\u00e1s de un aumento de la mortalidad asociada a niveles de vitamina D comprendidos entre 30 y 48 ng\/mL (75-120 nmol\/L)\u00a0 (1)\u00a0 .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se utilizan diferentes criterios para esclarecer cuales son los niveles de 25OHD considerados \u00f3ptimos, entre los que encontramos la adecuada absorci\u00f3n de calcio, la supresi\u00f3n m\u00e1xima de los niveles de la hormona paratiroidea, la adecuada producci\u00f3n renal de 1,25-dihidroxivitaminaD que asegure una suficiente absorci\u00f3n corporal de calcio, la densidad mineral \u00f3sea y, por \u00faltimo, un criterio cl\u00ednico que se basa en la prevenci\u00f3n de las fracturas asociadas al d\u00e9ficit de dicha vitamina (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha citado anteriormente, las concentraciones de 25OHD se relacionan con la capacidad de absorci\u00f3n intestinal de calcio. Seg\u00fan algunos experimentos la absorci\u00f3n de calcio no sigue un patr\u00f3n lineal ya que esta disminuye notablemente cuando los niveles de 25OHD son menores de 8 ng\/mL (20 nmol\/L \/\/ 11 nmol\/L o 4,4 ng\/mL seg\u00fan otros autores (2, 3), ya que no existe suficiente sustrato para convertirse en el metabolito activo. Adem\u00e1s, en algunos experimentos llevados a cabo por Heaney RP se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que existe un dintel del nivel de 25OHD sobre el cual la absorci\u00f3n de calcio ya no aumenta m\u00e1s, produci\u00e9ndose una meseta, este punto de corte se encuentra en valores de 32 ng\/mL (80 nmol\/L) de 25OHD (13). Por tanto, podemos determinar que la absorci\u00f3n de calcio es m\u00e1s eficiente cuando los niveles de vitamina D son superiores a los comentados anteriormente (11 o 20 nmol\/L dependiendo de autores), mientras que la concentraci\u00f3n de calcio no aumenta a pesar de la suplementaci\u00f3n con vitamina D cuando los niveles de 25OHD superan los 80nmol\/L.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, la regulaci\u00f3n de la homeostasis del calcio no es llevada a cabo \u00fanicamente por la vitamina D, sino que tambi\u00e9n participan en ella la PTH y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FG23) que suprime la acci\u00f3n de la 1,25-OH2D y consiguientemente la absorci\u00f3n intestinal de calcio, de modo que habr\u00e1 otras situaciones y otras patolog\u00edas que pueden alterar los valores corporales de calcio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Independientemente del metabolismo de la vitamina D, la absorci\u00f3n de calcio disminuye con la edad, lo que puede contribuir a que aparezca hiperparatiroidismo secundario (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro de los criterios utilizados, comentado previamente, se basa en el mantenimiento de unos adecuados niveles de PTH, esto es, que haya una concentraci\u00f3n de vitamina D suficiente de modo que no se produzca elevaci\u00f3n de la PTH s\u00e9rica y, por tanto, hiperparatiroidismo secundario.\u00a0 No se ha conseguido establecer el umbral definitivo de modo que hay una gama de valores que var\u00eda de 12 a 44 ng\/mL de vitamina D (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hormona paratiroidea es sintetizada en las gl\u00e1ndulas paratiroides, \u00e9stas son cuatro y est\u00e1n situadas en la cara posterior de la gl\u00e1ndula tiroides, encontr\u00e1ndose dos en posici\u00f3n superior y otras dos en la zona inferior. Las gl\u00e1ndulas paratiroideas tienen receptores para la detecci\u00f3n de los niveles plasm\u00e1ticos de calcio y por tanto son las reguladoras finales de la homeostasis del calcio s\u00e9rico ya que, son las encargadas de la regulaci\u00f3n de la s\u00edntesis y posterior secreci\u00f3n de la hormona paratiroidea. Ante niveles bajos de calcio, la PTH va a ser estimulada, y por consiguiente va a aumentar su s\u00edntesis, mientras que, con concentraciones elevadas de calcio, la PTH ser\u00e1 inhibida mediante un proceso de feedback negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta hormona, al igual que la vitamina D va a ejercer su funci\u00f3n en los receptores \u00f3seos aumentando la resorci\u00f3n de calcio y adem\u00e1s estimular\u00e1 tambi\u00e9n la reabsorci\u00f3n de este mismo ion en los ri\u00f1ones, mientras que disminuye la de f\u00f3sforo. Sin embargo, a nivel intestinal la PTH no tiene efecto directo, sino que ejerce su funci\u00f3n indirectamente estimulando la conversi\u00f3n de 25OHD en 1,25OH2D y provocando un aumento de la absorci\u00f3n de calcio intestinal vitamina D dependiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En situaci\u00f3n de d\u00e9ficit de vitamina D la absorci\u00f3n de calcio y fosforo caen hasta un 10-15% y un 50-60% respectivamente, lo que lleva a la estimulaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas paratiroideas y secundariamente a la s\u00edntesis y secreci\u00f3n de PTH que acaba derivando en un mayor intercambio \u00f3seo que conduce a osteopenia, osteoporosis y un aumento del riesgo de fractura. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diversos estudios llevaron a cabo la suplementaci\u00f3n de vitamina D en pacientes con niveles bajos de 25OHD con los que se lleg\u00f3 a diferentes conclusiones. Algunos determinan que las gl\u00e1ndulas paratiroideas no aumentan la producci\u00f3n de PTH siempre y cuando los niveles 25OHD se mantengan por encima de 20 ng\/mL (50 nmol\/L) (1). Mientras que otros estudios defienden que son necesarios niveles de 25OHD de entre 27,5 a 30 ng\/mL (67,5 a 75 nmol\/L) para evitar que la hormona paratiroidea aumente y ejerza sus funciones (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio llevado a cabo en Israel defini\u00f3 el hiperparatiroidismo primario como niveles de PTH s\u00e9rica mayores de 65 pg\/mL asociados a un calcio s\u00e9rico mayor de 10,5 mg\/dl. Mientras que el hiperparatiroidismo secundario est\u00e1 definido por valores de PTH de m\u00e1s de 65 pg\/mL junto con calcio plasm\u00e1tico menor o igual a 10,5 mg\/dl. No hay que olvidar que la insuficiencia renal y la hipocalcemia tambi\u00e9n se asocian con aumentos de la PTH independientemente de las concentraciones de vitamina D.\u00a0 En este estudio se relacionaron los niveles de PTH con los de 25OHD, de modo que llegaron a la conclusi\u00f3n de que cuando la 25OHD se encontraba en concentraciones menores de 20 ng\/mL (50 nmol\/L) la PTH aumentaba considerablemente, ante niveles de 20-30 ng\/mL (50-75 nmol\/L) solo aumentaba ligeramente y acababa produci\u00e9ndose una meseta ante niveles superiores a 30 ng\/mL (75 nmol\/L). Por tanto, el hiperparatiroidismo secundario aumentaba con la disminuci\u00f3n en suero de vitamina D y parece que concentraciones de 20 ng\/mL (50 nmol\/L) de 25OHD son suficientes para la prevenci\u00f3n de este, mientras que valores por encima de 30 ng\/mL (75nmol\/L) ya no asocian cambios adicionales (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha adelantado anteriormente, hay un criterio cl\u00ednico utilizado para definir los niveles adecuados, o al menos, suficientes de vitamina D. \u00c9ste est\u00e1 basado en la prevenci\u00f3n y reducci\u00f3n de fracturas. Como para todos los dem\u00e1s criterios, en este tambi\u00e9n hay controversia sobre cu\u00e1les son los niveles adecuados de 25OHD con los que se obtiene una reducci\u00f3n de las fracturas. <strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos estudios concluyeron que consiguiendo concentraciones de 28 a 40 ng\/mL (70 a 99 nmol\/L) de vitamina D se reduc\u00eda el riesgo de fractura, e incluso, algunos estudios como el National Health and Nutrition Examnation Survey III o el Osteoporotic Fractures in Men, entre otros, determinaron que con niveles de 25 ng\/ml o m\u00e1s (62,5 nmol\/L) y 20 ng\/ml respectivamente, el riesgo de fractura y la tasa de p\u00e9rdida osteopor\u00f3tica eran significativamente menores (11) . Otros experimentos detectaron que con concentraciones mayores de 40 ng\/mL (100 nmol\/L) el riesgo de fractura aumenta (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PREVALENCIA DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal determinante utilizado para la definici\u00f3n de la concentraci\u00f3n \u00f3ptima de vitamina D est\u00e1 basado en la relaci\u00f3n entre los niveles de PTH y 25OHD y por tanto en la prevenci\u00f3n del hiperparatiroidismo secundario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha comentado previamente, la definici\u00f3n de d\u00e9ficit de vitamina D no est\u00e1 clara, por lo que la prevalencia de este trastorno depende de los valores utilizados como normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los laboratorios de qu\u00edmica definen actualmente la insuficiencia de vitamina D como niveles de 25OHD por debajo de 30 ng\/mL (75 nmol\/L), y los niveles normales como valores por encima de este nivel. Esta actitud ha llevado a un aumento poblacional de la prevalencia de insuficiencia de vitamina D de hasta 1000 millones de personas, provocando una epidemia (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de d\u00e9ficit de vitamina D en Espa\u00f1a se estima mayor del 50% de la poblaci\u00f3n, siendo del 80% en ancianos y hasta el 62% en embarazadas. El estudio SENECA (Est\u00e1ndares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS) llevado a cabo en Espa\u00f1a lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que el 52% de los hombres y el 86% de las mujeres mayores de 80 a\u00f1os ten\u00edan niveles de 25OHD bajos durante los meses de invierno (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2005-2006 se llev\u00f3 a cabo la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici\u00f3n (NHANES) en la que se observ\u00f3 que el 41,6% de los participantes ten\u00edan niveles menores de 20 ng\/mL de 25OHD y por tanto padec\u00edan d\u00e9ficit de vitamina D, mientras que, unos a\u00f1os antes, entre el 2000 y el 2004 se advirti\u00f3 que un 70% de la poblaci\u00f3n se encontraba con niveles inferiores a 30 ng\/mL. Este mismo estudio demostr\u00f3 que solo los ni\u00f1os entre 6 y 11 a\u00f1os tienen una ingesta adecuada de vitamina D (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se cree que la prevalencia de la deficiencia de vitamina D est\u00e1 aumentando mundialmente, ya que el estudio NHANES observ\u00f3 una disminuci\u00f3n progresiva de los niveles de vitamina D desde 30 a 24 y posteriormente a 19,9 ng\/mL entre las encuestas del 1998, 2004 y 2006 respectivamente. Adem\u00e1s, este d\u00e9ficit no s\u00f3lo ha aumentado por establecer unos criterios m\u00e1s estrictos sino tambi\u00e9n por cambios en el estilo de vida, como son la disminuci\u00f3n en el consumo de leche y el aumento del uso de protecci\u00f3n solar. Esta revisi\u00f3n muestra que niveles inferiores a 30 ng\/mL son frecuentes en todas las regiones que fueron estudiadas, mientras que la insuficiencia severa por debajo de 10 ng\/mL de vitamina D es m\u00e1s caracter\u00edstica en el medio oriente y en el sur de Asia (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En una revisi\u00f3n internacional se encontr\u00f3 que el 88% de las muestras estudiadas ten\u00edan niveles de 25OHD inferiores a 30 ng\/ml, el 37% por debajo de 20 ng\/ml y el 7% inferiores a 10 ng\/ml. Los niveles insuficientes de vitamina D afectan a casi el 50% de la poblaci\u00f3n mundial, especialmente a ancianos con fracturas osteopor\u00f3ticas donde la prevalencia llega hasta casi el 100% (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CAUSAS DE D\u00c9FICIT DE VITAMINA D.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los requerimientos nutricionales de cualquier sustancia se definen como la \u201ccantidad de cada nutriente que el individuo necesita para obtener un estado de salud \u00f3ptimo, o la ingesta que cubre las necesidades del 97,5% o m\u00e1s de la poblaci\u00f3n\u201d (17) . \u00daltimamente, se utiliza m\u00e1s el t\u00e9rmino Dietary Reference Value (DRV o Valor diet\u00e9tico de referencia) que hace referencia no solo al mantenimiento de una salud \u00f3ptima, sino que tambi\u00e9n se centra en la prevenci\u00f3n de enfermedades deficitarias de dichos nutrientes y el riesgo de padecer enfermedades cr\u00f3nicas. Sin embargo, en el caso de la vitamina D no se puede hablar de un DRV concreto por lo que se utiliza el t\u00e9rmino de Ingesta Adecuada (IA). As\u00ed pues, la IA en caso de la vitamina D se establece como la cantidad de esta que permite el mantenimiento de concentraciones de 25OHD suficientes para prevenir la osteomalacia en adultos y el raquitismo en los ni\u00f1os, independientemente de la exposici\u00f3n solar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los requerimientos nutricionales de cualquier nutriente no son iguales en todas las personas ya que var\u00edan en funci\u00f3n de la edad, el sexo y otras situaciones en las que se produce aumento de la demanda nutricional como pueden ser la lactancia y el embarazo. En el caso de la vitamina D, adem\u00e1s, debemos a\u00f1adir otras situaciones que cambian las necesidades nutricionales de esta, como son la baja exposici\u00f3n solar causada por diferentes motivos como la institucionalizaci\u00f3n, residir en zonas con poca penetraci\u00f3n de rayos solares o algunas enfermedades que impiden o desaconsejan la exposici\u00f3n solar como, por ejemplo, el melanoma, ya que no existir\u00e1 la posibilidad de s\u00edntesis cut\u00e1nea de vitamina D.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, respecto a la vitamina D seg\u00fan algunos autores, podemos hablar de una IA de alrededor de 5\u00b5g\/d\u00eda (200 UI\/d\u00eda) en personas de entre 1 y 50 a\u00f1os, mientras que en mayores de 51 los requerimientos ascender\u00edan a cantidades de entre 10 y 15 \u00b5g\/d\u00eda (400-600 UI\/d\u00eda) teniendo en cuenta la exposici\u00f3n solar (2, 7) . En contraposici\u00f3n, la OIM determina que es necesaria una ingesta de 600UI\/d\u00eda hasta los 70 a\u00f1os, y los sujetos de m\u00e1s de 70 a\u00f1os deber\u00e1n ingerir 800 UI\/d\u00eda de vitamina D para el mantenimiento de niveles por encima de 20ng\/ml de dicha vitamina, no siendo valores superiores a estos m\u00e1s beneficiosos para la salud \u00f3sea (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que hay una ingesta adecuada de vitamina D, encontramos tambi\u00e9n un m\u00e1ximo de ingesta tolerada (UL o Tolerable Upper Intake Level) sobre el cual comienza a existir riesgo para la salud, que en el caso de la vitamina D se encuentra en 50 \u00b5g\/d\u00eda (2000 UI\/d\u00eda) para todas las edades por encima de 1 a\u00f1o (2, 7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha comentado anteriormente, el d\u00e9ficit de vitamina D puede ser causado por diversas situaciones, y encontramos algunos grupos de personas que se encuentran en riesgo alto de padecerlo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal causa de d\u00e9ficit de vitamina D es la baja exposici\u00f3n al sol que se da en la mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n occidental. La piel es la principal fuente de vitamina D ya que representa entre el 90 y 95% de los dep\u00f3sitos corporales. Entre 5 y 15 minutos al d\u00eda de exposici\u00f3n solar en cara y brazos pueden mantener niveles adecuados de vitamina D. La baja exposici\u00f3n solar se produce sobre todo en personas institucionalizadas, hospitalizadas por diversas causas, o que padecen enfermedades que contraindican la exposici\u00f3n al sol. Adem\u00e1s, con la edad, la producci\u00f3n de vitamina D cut\u00e1nea disminuye ya que el contenido de 7-dehidrocolesterol tambi\u00e9n se ve reducido, de modo que, con la misma exposici\u00f3n, los mayores de 70 a\u00f1os tan solo sintetizan un 25% de la vitamina D que sintetizar\u00eda alguien de 20 a\u00f1os. Sin olvidar que seg\u00fan la latitud, hora del d\u00eda y estaci\u00f3n del a\u00f1o en la que nos encontremos, la penetraci\u00f3n de los rayos ultravioleta var\u00eda y que el uso de ropa y productos de protecci\u00f3n solar disminuyen la s\u00edntesis cut\u00e1nea de esta vitamina al igual que en individuos de piel oscura ya que tienen m\u00e1s cantidad de melanina y por tanto necesitan mayor tiempo de exposici\u00f3n, esto es porque tanto la melanina como los productos de protecci\u00f3n solar absorben las radiaciones antes de que puedan ser utilizadas para la conversi\u00f3n del 7-dehidrocolesterol\u00a0 (7, 10) .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras causas son la disminuci\u00f3n de la ingesta o absorci\u00f3n de dicha vitamina. La vitamina D se encuentra especialmente en el pescado y en productos con alto contenido en colesterol como la mantequilla. Por tanto, los grupos de riesgo ser\u00e1n las personas que no ingieran la suficiente cantidad de estos alimentos, como pueden ser los individuos que siguen dietas para perder peso o dietas vegetarianas, alteraciones del h\u00e1bito alimentario, intolerancia a la lactosa o personas ancianas que, en general, disminuyen la ingesta de nutrientes diarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la mala absorci\u00f3n, esta se observa sobre todo en pacientes que padecen trastornos gastrointestinales como son la celiaqu\u00eda o las enfermedades inflamatorias del tipo enfermedad de Crohn (EC) o colitis ulcerosa (CU), adem\u00e1s de personas a las que se les han realizado cirug\u00edas del tracto gastrointestinal como gastrectom\u00edas, bypass en personas con obesidad m\u00f3rbida, resecciones en pacientes con enfermedad de Crohn o utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de Whipple\u00a0 (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra causa de disminuci\u00f3n de vitamina D es el aumento del catabolismo hep\u00e1tico o la disminuci\u00f3n de la s\u00edntesis de dicha vitamina, lo que se puede producir por alteraci\u00f3n o d\u00e9ficit de las enzimas necesarias, por hepatopat\u00eda, o por insuficiencia renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros grupos poblacionales de riesgo son las personas obesas, trasplantados de \u00f3rganos s\u00f3lidos o personas que toman medicamentos que aceleran el metabolismo de la vitamina D como son la fenito\u00edna, el etidronato o los glucocorticoides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONSECUENCIAS DEL D\u00c9FICIT DE VITAMINA D Y MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El receptor de la vitamina D (VDR)\u00a0 se encuentra predominantemente en\u00a0 los osteoblastos y enterocitos, pero estos receptores est\u00e1n presentes en la mayor\u00eda de las c\u00e9lulas del cuerpo por lo que se han relacionado diversas patolog\u00edas con el d\u00e9ficit de esta vitamina, enfermedades autoinmunes como la\u00a0 diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoide, EC o la psoriasis, y algunos canceres como el de pr\u00f3stata, mama, ovario y colon, adem\u00e1s de la HTA, raquitismo, osteomalacia, osteoporosis y la enfermedad metab\u00f3lica \u00f3sea que aumenta el riesgo de fractura\u00a0 (7) .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas del d\u00e9ficit de vitamina D dependen de la gravedad y duraci\u00f3n de dicha deficiencia. Los pacientes con niveles entre 15-20 ng\/mL suelen mantenerse asintom\u00e1ticos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La osteoporosis y el hiperparatiroidismo primario son los trastornos del metabolismo \u00f3seo m\u00e1s frecuentes. Hay que tener en cuenta la importancia de la edad y la funci\u00f3n renal, adem\u00e1s no debemos olvidar la importancia de distinguir entre el hiperparatiroidismo primario normocalc\u00e9mico producido com\u00fanmente por adenomas en la gl\u00e1ndula paratiroidea y el secundario, debido al agotamiento de la vitamina D. Por esto, la valoraci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de la 25OHD es vital para la determinaci\u00f3n de si un hiperparatiroidismo es primario o secundario. Adem\u00e1s, no hay que olvidar que el aumento de la edad y la alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal llevan al agotamiento de las reservas de calcio, de modo que el d\u00e9ficit a lo largo del tiempo de 25OHD puede derivar en un hiperparatiroidismo secundario que, podr\u00eda llegar a volverse aut\u00f3nomo por producirse hiperplasia paratiroidea (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el aumento de la edad, la PTH aumenta cada vez m\u00e1s en relaci\u00f3n a la disminuci\u00f3n del 25OHD. Entre el 40 y el 51 % de las personas con niveles de 25OHD entre 10 y 20 ng\/mL\u00a0 (25 y 50 nmol\/L) tienen valores de PTH aumentada y con ello sufren una disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea en la densitometr\u00eda \u00f3sea (DMO) que se traduce en un mayor riesgo de ca\u00eddas y fracturas (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit prolongado de vitamina D produce una reducci\u00f3n de la absorci\u00f3n intestinal de los iones calcio y fosfato, adem\u00e1s, se genera el aumento de la secreci\u00f3n de PTH, que estimula la conversi\u00f3n de 25OHD en 1,25OH2D a nivel renal, para intentar mantener estables los niveles de vitamina D. El aumento de PTH lleva al aumento de la producci\u00f3n de osteoclastos generando una mayor movilizaci\u00f3n del calcio \u00f3seo, manteni\u00e9ndose as\u00ed en niveles normales, y a una mayor excreci\u00f3n de f\u00f3sforo urinario, esto lleva a un d\u00e9ficit de la mineralizaci\u00f3n \u00f3sea que, dependiendo de la edad del paciente se manifestara de una u otra manera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los ni\u00f1os, con el d\u00e9ficit prolongado de vitamina D al no tener el cart\u00edlago a\u00fan calcificado, se producir\u00e1 retraso en el crecimiento y deformidad \u00f3sea, sin olvidar el aumento del riesgo de fracturas y s\u00edntomas de raquitismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en los adultos con concentraciones menores de 10 ng\/mL (25 nmol\/L), se produce osteomalacia y osteoporosis, de modo que tienen una menor densidad \u00f3sea y mayor riesgo de fractura, adem\u00e1s de hipocalcemia. La osteomalacia produce tambi\u00e9n dolor \u00f3seo generalizado de manera progresiva y debilidad muscular proximal que en etapas finales puede provocar marcha de pato, a diferencia de la osteoporosis que no provoca esta sintomatolog\u00eda (7, 18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00e9ficit severo de vitamina D lleva a osteomalacia, mientras que deficiencias menos acusadas producen \u00fanicamente disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea, p\u00e9rdida de hueso cortical y mayor riesgo de fracturas. La densidad mineral \u00f3sea se mide mediante DMO que generalmente se realiza en el radio distal o en la columna lumbar. Con la edad se produce una disminuci\u00f3n de la densidad \u00f3sea que est\u00e1 muy relacionado con el d\u00e9ficit de vitamina D y 25OHD, siendo por tanto un factor de riesgo importante para la p\u00e9rdida \u00f3sea y para que se produzcan fracturas, especialmente de cadera y en mujeres postmenop\u00e1usicas. De hecho, diversos estudios determinan que la histolog\u00eda de la cadera de la mayor\u00eda de mujeres ancianas con fractura de cadera mostraba rasgos de osteomalacia, con mineralizaci\u00f3n defectuosa del osteoide y acumulaci\u00f3n de este en la superficie \u00f3sea (9). Los an\u00e1lisis de datos llevados a cabo por NHANES y por LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) mostraron que la densidad \u00f3sea disminu\u00eda notablemente cuando la 25OHD se encontraba en niveles menores de 20 ng\/mL, sin embargo, para niveles m\u00e1s altos no hay consenso entre ambos estudios. La DMO sufr\u00eda entre un 1-3% de aumento despu\u00e9s de la suplementaci\u00f3n con 400-900 UI de vitamina D con o sin suplementaci\u00f3n asociada de calcio en pacientes con niveles muy bajos de 25OHD, ya que con niveles mayores de 20 ng\/mL la suplementaci\u00f3n con vitamina D no provoca mejoras de la DMO (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos estudios epidemiol\u00f3gicos concluyeron que los niveles bajos por debajo de 40 ng\/mL (100 nmol\/L) de 25OHD no solo afectan a la densidad \u00f3sea, sino que tambi\u00e9n producen alteraci\u00f3n de la insulina, afectaci\u00f3n periodontal cuando son valores menores de 34 ng\/mL (85 nmol\/L), el riesgo de sufrir c\u00e1ncer de colon y recto est\u00e1 tambi\u00e9n aumentado con niveles por debajo de 20 ng\/mL (50 nmol\/L).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos estos hallazgos llevan a pensar que ser\u00eda prudente mantener niveles de vitamina D por encima de 30 ng\/mL (75 nmol\/L) ya que parecen estar asociados con mejores resultados de salud (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, no es descabellado pensar que el reconocimiento y tratamiento con vitamina D en exclusiva o junto con calcio ser\u00eda conveniente en pacientes que se encuentran en estadios iniciales en ausencia de s\u00edntomas para evitar la p\u00e9rdida \u00f3sea asociada al hiperparatiroidismo secundario y disminuir el riesgo de fractura, adem\u00e1s de prevenir la aparici\u00f3n de s\u00edntomas asociados a la osteomalacia. El reconocimiento de este estado de \u201cpreosteomalacia\u201d es crucial, especialmente si los pacientes est\u00e1n en riesgo, por malabsorci\u00f3n, por ejemplo, y se pueden beneficiar de un tratamiento. Este estado puede ser reconocido por presentar niveles elevados de fosfatasa alcalina (FA) y de PTH, adem\u00e1s de niveles bajos de 25OHD y excreci\u00f3n urinaria de calcio menor de 100 mg\/d\u00eda (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de los claros efectos sobre el metabolismo \u00f3seo, la 1,25OH2D tiene efecto antiproliferativo ya que inhibe el ciclo celular en la fase G1, tambi\u00e9n inhibe la angiog\u00e9nesis, induce la apoptosis, disminuye la inflamaci\u00f3n e impide la invasi\u00f3n y met\u00e1stasis de otros tejidos. La OMS concluy\u00f3 que los niveles bajos de vitamina D, menores de 20 ng\/mL, se asociaban con un aumento del riesgo de padecer c\u00e1ncer intestinal, colorrectal especialmente, mientras que valores por encima de 40 ng\/mL estaban asociados con un mayor riesgo de padecer c\u00e1ncer pancre\u00e1tico (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vitamina D tambi\u00e9n tiene un papel importante en el sistema inmunol\u00f3gico ya que estimula el sistema innato y suprime al adquirido. Bajos niveles de vitamina D se han relacionado con un mayor riesgo de infecciones, siendo las pulmonares y la tuberculosis las m\u00e1s caracter\u00edsticas, aunque los estudios realizados hasta ahora no dejan datos concluyentes. Adem\u00e1s, la vitamina D tambi\u00e9n parece que previene las enfermedades autoinmunes (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema cardiovascular tambi\u00e9n se ve afectado con concentraciones menores de 25 ng\/mL de 25OHD ya que aumenta el riesgo de accidentes y eventos cerebrovasculares, sin embargo, niveles altos de dicho metabolito se asocian tambi\u00e9n con un mayor riesgo de calcificaciones y, consecuentemente, m\u00e1s eventos en dichos pacientes (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SUPLEMENTACI\u00d3N DE VITAMINA D.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para prevenir los d\u00e9ficits nutricionales se puede suplementar los alimentos con diferentes nutrientes entre los que se encuentran la vitamina D, vitamina B, E, C, \u00e1cido f\u00f3lico, calcio, etc. El producto que mayoritariamente se enriquece con vitamina D es la leche, aunque en Espa\u00f1a la suplementaci\u00f3n de esta vitamina es escasa al contrario que en pa\u00edses n\u00f3rdicos d\u00f3nde esta pr\u00e1ctica es muy habitual para intentar suplir el d\u00e9ficit de luz solar.\u00a0 Adem\u00e1s, el consumo de leche no es uniforme en toda la poblaci\u00f3n, sin olvidar que en los \u00faltimos a\u00f1os ha disminuido su ingesta (7). <strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros alimentos ricos en vitamina D son algunos cereales, pescados grasos (trucha, salm\u00f3n, at\u00fan, etc), algunos hongos, el h\u00edgado de ganado vacuno, la yema de huevo o el queso, aunque con peque\u00f1as cantidades de esta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La suplementaci\u00f3n de vitamina D se puede realizar mediante el uso de vitamina D3 (colecalciferol) o D2 (ergocalciferol), aunque se sugiere que es mejor realizarla con la primera siempre que sea posible ya que parece que provoca un mayor aumento de esta (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra forma de suplementaci\u00f3n son los productos farmacol\u00f3gicos que pueden utilizarse exclusivamente o junto con suplementos de calcio u otros minerales y vitaminas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay discrepancia tambi\u00e9n en la manera de suplementar la vitamina D para disminuir el riesgo de fractura y ca\u00eddas. Diferentes ensayos han estudiado la manera \u00f3ptima de suplementaci\u00f3n: como colecalciferol (vitamina D3) o calcidiol (25-hidroxivitaminaD3) y diferenciando tambi\u00e9n la v\u00eda oral e intravenosa, as\u00ed como la administraci\u00f3n aislada o asociada a otros componentes como se ha comentado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio llevado a cabo entre el 2003 y el 2005 en mujeres australianas de m\u00e1s de 70 a\u00f1os dividi\u00f3 la muestra poblacional en dos grupos, uno placebo y otro que recib\u00eda suplementaci\u00f3n de 500.000 UI de colecalciferol en una \u00fanica dosis oral al a\u00f1o, de modo que el grupo placebo sufri\u00f3 menos ca\u00eddas y consecuentemente menos fracturas. La tasa de fracturas en el grupo placebo fue de 3,9 personas-a\u00f1o, mientras que en el grupo suplementado con vitamina D esta tasa aument\u00f3 hasta unas 4,9 personas-a\u00f1o.\u00a0 El evento m\u00e1s frecuente en dicho estudio fue la fractura en un 15,2% de las mujeres suplementadas con vitamina D, en contraposici\u00f3n de un 12,1% en las mujeres del grupo placebo, en este estudio tambi\u00e9n se valoraron los eventos cardiovasculares que supusieron un 1,5% y un 1,2% respectivamente y la incidencia de c\u00e1ncer que result\u00f3 ser un 0,6% en el grupo control frente a un 0,9% en el grupo placebo. Todo esto llev\u00f3 a determinar que contrariamente a lo que se cre\u00eda, el grupo suplementado sufri\u00f3 un 15% m\u00e1s de ca\u00eddas y un 26% m\u00e1s de fracturas que el grupo placebo, incluyendo tambi\u00e9n las que no estaban asociadas a ca\u00eddas (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, otros estudios en los que se han utilizado 800 IU de colecalciferol oral asociados a 1,2 g de calcio resultaron en una disminuci\u00f3n de las fracturas en un 25%, mientras que otros en los que se suplementaba con 100.000 UI durante 4 meses mostraron reducciones en las fracturas. Por tanto, algunos metaan\u00e1lisis concluyen que la suplementaci\u00f3n con vitamina D debe encontrarse entre 700 y 1.000 UI diarias para que haya una reducci\u00f3n de entre un 11-19% en el riesgo de ca\u00eddas, mientras que dosis anuales de 500.000 UI de vitamina D se asocian a mayor riesgo de fractura pudiendo tener relaci\u00f3n con los niveles s\u00e9ricos muy elevados de dicha vitamina en una sola dosis (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cantidad que debe administrase depende del nivel basal de vitamina D del paciente, as\u00ed como de su capacidad de absorci\u00f3n y metabolismo (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por cada 100 UI (2,5 mcg) de vitamina D3, la 25OHD aumenta entre 0,7 y 1 ng\/mL (1,75 a 2,5 nmol\/L) en personas con la capacidad de absorci\u00f3n normal (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La suplementaci\u00f3n con 800 UI diarias de vitamina D en personas mayores de 65 a\u00f1os ser\u00eda beneficiosa para mejorar el metabolismo \u00f3seo, ya sea sola o en combinaci\u00f3n con calcio, para mantener niveles adecuados de dicha vitamina (&gt;20 ng\/mL)\u00a0 (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, y de acuerdo a las \u00faltimas fuentes consultadas, el National Institute of Health (NIH), recomienda el aporte de 400 UI diarias en beb\u00e9s hasta los 12 meses, 600 UI desde 1 a\u00f1o y hasta los 70, as\u00ed como en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia; mientras que en mayores de 71 a\u00f1os apuestan por 800 UI. (20)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para conseguir concentraciones de 30 ng\/mL deber\u00eda suplementarse con 1.500-2.000 UI de vitamina D (4) en mujeres posmenop\u00e1usicas, sin embargo, la Endocrine Society Task Force sugiere que no hay estudios suficientes que avalen que el mantenimiento de estos niveles sea m\u00e1s adecuado para la salud \u00f3sea o extraesquel\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el resto de tejidos diana no est\u00e1 demostrada una relaci\u00f3n causal, sin embargo, parece beneficioso mantener niveles mayores de 20 ng\/mL de vitamina D (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios metaan\u00e1lisis demostraron que la suplementaci\u00f3n con vitamina D asociada a calcio reduc\u00eda el riesgo de fractura en comparaci\u00f3n con placebo y de vitamina D o calcio de manera aislada. Esta suplementaci\u00f3n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del riesgo de fractura vertebral y de cadera en un 12 % y un 18% respectivamente siempre y cuando la suplementaci\u00f3n de vitamina D fuese de m\u00e1s de 400 UI al d\u00eda, siendo el uso de entre 700 y 800 UI de vitamina D3 lo m\u00e1s recomendado para mantener niveles superiores a 20 ng\/mL ya que no solo mejora el riesgo de ca\u00eddas y de fractura, sino que tambi\u00e9n mejora el rendimiento f\u00edsico.\u00a0 Adem\u00e1s, la suplementaci\u00f3n combinada con calcio deber\u00e1 plantearse en personas con riesgo de d\u00e9ficit de \u00e9ste y es recomendable mantenerlo en el tiempo para asegurar el beneficio terap\u00e9utico. Sin embargo, la suplementaci\u00f3n en dosis masivas de 300.000-500.000 UI de manera anual es considerada insegura para el mantenimiento de la salud \u00f3sea (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Niveles de 25OHD mayores de 50 ng\/mL se asocian a un aumento de la incidencia de ca\u00eddas, especialmente cuando se administra en dosis grandes anuales (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro aspecto a destacar es si hay diferencias entre la suplementaci\u00f3n con diferentes metabolitos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se llev\u00f3 a cabo un estudio con 20 mujeres postmenop\u00e1usicas, las cuales gozaban de buena salud, con el objetivo de intentar determinar cu\u00e1l era la mejor forma de suplementaci\u00f3n de esta vitamina para obtener mejor\u00eda en la presi\u00f3n arterial, funci\u00f3n de extremidades inferiores y marcadores de inmunidad innata, bien con vitamina D3 o con 25-hidroxivitaminaD3. Se dividi\u00f3 el estudio en cuatro grupos seg\u00fan el tipo de suplementaci\u00f3n: 20 mg de 25-hidroxivitaminaD3 diarios, 20 mg de vitamina D3 diaria, 140 mg de 25OHD3 semanal y 140mg de vitamina D3 a la semana, todos ellos v\u00eda oral. Se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que la suplementaci\u00f3n diaria frente a semanal no proporcionaba diferencias. Sin embargo, las mujeres que fueron tratadas con 25OHD3 experimentaron aumentos mucho m\u00e1s r\u00e1pidos y potentes de 25OHD que los que fueron tratados con vitaminaD3, todos los participantes del primer grupo tuvieron niveles de m\u00e1s de 30 ng\/ml, mientras que menos del 50% del segundo grupo lleg\u00f3 a estos niveles. Las consecuencias de estas diferencias fueron que el grupo tratado con 25OHD3 redujo la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica en 5,6 mmHg mientras que el segundo grupo mantuvo tensiones constantes, el grupo 25OHD3 mejor\u00f3 en un 17% la fuerza de extensi\u00f3n de la rodilla en comparaci\u00f3n al grupo vitamina D, y el grupo 25OHD3 sufri\u00f3 una supresi\u00f3n m\u00e1s pronunciada de algunos marcadores de la inmunidad innata. De modo que este estudio concluy\u00f3 que la suplementaci\u00f3n con 20 mg al d\u00eda de 25OHD es m\u00e1s favorable que la llevada a cabo con vitamina D, cosa que parece l\u00f3gica puesto que se salta el metabolismo hep\u00e1tico.\u00a0\u00a0 (21)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La suplementaci\u00f3n con el objetivo de prevenir el c\u00e1ncer no es recomendable, al igual que, a pesar de haber asociaci\u00f3n entre vitamina D e inmunidad tampoco se han demostrado efectos preventivos claros con su suplementaci\u00f3n, as\u00ed como para para eventos cardiovasculares y metab\u00f3licos, ya que no se han definido de momento los niveles \u00f3ptimos para la salud extraesquel\u00e9tica, aunque parece que lo recomendable ser\u00eda mantener niveles por encima de 20 ng\/mL de vitamina D.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La vitamina D es un nutriente necesario para la salud y junto con el calcio, previene la osteoporosis y las fracturas asociadas a esta, entre otras patolog\u00edas.<\/li>\n<li>La determinaci\u00f3n de los niveles de vitamina D en sangre se realiza mediante la medici\u00f3n de 25-hidroxivitamina D.<\/li>\n<li>Los niveles \u00f3ptimos de vitamina D parecen encontrarse entre 30-40 ng\/mL. Se considera d\u00e9ficit de vitamina D a los niveles menores a 30 nmol\/L, mientras que concentraciones mayores a 50 ng\/mL son excesivamente elevadas, lo cual puede causar patolog\u00eda tambi\u00e9n.<\/li>\n<li>El requerimiento medio diario var\u00eda desde 400 UI en menores de 12 meses, hasta 800 UI en mayores de 71 a\u00f1os. Siendo en el resto de poblaci\u00f3n de 600 UI.<\/li>\n<li>La obtenci\u00f3n de vitamina D se puede conseguir mediante la exposici\u00f3n solar o por ingesta oral de alimentos ricos en dicha vitamina: leche enriquecida, pescados grasos o algunos cereales entre otros.<\/li>\n<li>M\u00e1s del 50% de la poblaci\u00f3n presenta deficiencia de vitamina D, por lo que es necesaria su suplementaci\u00f3n mediante complementos diet\u00e9ticos (ergocalciferol o colecalciferol, preferiblemente los segunda) para prevenir patolog\u00eda y mejorar la salud de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Vitamina-D-revision-del-tema.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Bouillon R, Van Schoor NM, Gielen E, Boonen S, Mathieu C, Vanderschueren D, et al. Optimal Vitamin D Status: A Critical Analysis on the Basis of Evidence-Based Medicine. J Clin EndocrinoI Metab. 2013; 98(8):1283-1304.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Vieth R. What is the optimal vitamin D status for health? Prog Biophys Mol Biol. 2006; 92(1):26-32.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Lips P. Vitamin D Deficiency and Secondary Hyperparathyroidism in the Elderly: Consequences for Bone Loss and Fractures and Therapeutic Implications. Endocrine Reviews. 2001; 22(4):477\u2013501.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Ivorra J, Valls E, Fern\u00e1ndez-Llanio N, Chalmeta I, Oliver M, Rom\u00e1n J. Monitorizaci\u00f3n de los valores s\u00e9ricos de vitamina D en mujeres con osteoporosis posmenop\u00e1usica tratadas con dosis habituales de vitamina D. Med Clin. 2012; 138(5):199-201.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Hall J, Guyton A. Tratado de fisiolog\u00eda m\u00e9dica. 12\u00aa ed. 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Osteomalacia due to vitamin D depletion: a neglected consequence of intestinal malabsorption. Am J Med. 2000; 108(4):296-300.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, et al. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women. JAMA. 2010; 303(18):1815-1822.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">, Vitamina D [Internet]. NIH. Noviembre 2022. [Citado 14 de febrero de 2023]. Recuperado a partir de: https:\/\/ods.od.nih.gov\/factsheets\/VitaminD-DatosEnEspanol\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, St\u00f6cklin E, Sidelnikov E, Willet WC, Edel JO, et al. Oral supplementation with 25(OH)D3 versus vitamin D3: effects on 25(OH)D levels, lowe extremity function, blood pressure, and markers of innate inmunity. JBMR. 2012; 27(1):160-169.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Vitamina D, revisi\u00f3n del tema Autora principal: Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez Vol. XVIII; n\u00ba 7; 342<\/p>\n","protected":false},"author":439,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[2563,17355,17356,17357,3802,8702,6811],"class_list":["post-71254","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","tag-hiperparatiroidismo","tag-hiperparatiroidismo-secundario","tag-niveles","tag-pth","tag-revision-bibliografica","tag-suplementacion","tag-vitamina-d","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Vitamina D, revisi\u00f3n del tema<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Vitamina D, revisi\u00f3n del tema Autora principal: Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez Vol. XVIII; 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