{"id":71260,"date":"2023-04-13T11:34:26","date_gmt":"2023-04-13T09:34:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71260"},"modified":"2024-02-28T10:24:15","modified_gmt":"2024-02-28T09:24:15","slug":"actualizacion-de-la-retinopatia-del-prematuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-de-la-retinopatia-del-prematuro\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n de la Retinopat\u00eda del Prematuro"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n de la Retinopat\u00eda del Prematuro
\n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Amanda Mar\u00eda \u00c1lvarez Mattio<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 7; 340<\/p>\n

Update On The Retinopathy Of Prematurity<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 7 Primera quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 7; 340<\/p>\n

Autores: <\/strong>Amanda Mar\u00eda \u00c1lvarez Mattio, Jos\u00e9 Arturo Castillo Rinc\u00f3n<\/p>\n

Centro de Trabajo actual:<\/strong> Actualmente ning\u00fan autor se encuentra trabajando<\/p>\n

Resumen:<\/strong> La retinopat\u00eda del prematuro es una vitreoretinopati\u0301a proliferativa perif\u00e9rica u\u0301nica en infantes prematuros. Esta es una compleja enfermedad de la vasculatura retiniana inmadura en neonatos prete\u0301rminos\u00a0 Esta es la primera causa de ceguera prevenible en infantes en el mundo, y se puede decir que cada vez es m\u00e1s prevalente por la implementaci\u00f3n de cada vez mejores protocolos y unidades de cuidados intensivos neonatales que han logrado aumentar la sobrevida de reci\u00e9n nacidos prematuros, lo que hace que el riesgo de padecer esta enfermedad aumente. Un buen conocimiento de los factores de riesgo como lo son el ox\u00edgeno, la edad gestacional, el peso al nacer y la gen\u00e9tica pueden ayudar a reducir la incidencia de esta enfermedad al controlar estos mismos con t\u00e9cnicas de prevenci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo de una detecci\u00f3n eficaz de esta patolog\u00eda es poder identificar a los infantes que podr\u00edan llegar a beneficiarse del tratamiento y hacer recomendaciones apropiadas sobre las futuras intervenciones y tratamientos. De acuerdo a los tratamientos\u00a0 de esta patolog\u00eda, como la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser y los antiangiog\u00e9nicos, tienen como finalidad evitar el desprendimiento retiniano que se presenta en los estadios 4 y 5 de la enfermedad, y que lleva a un mal pron\u00f3stico visual. Con respecto a la metodolog\u00eda aplicada para el desarrollo de este art\u00edculo, se seleccionaron art\u00edculos a partir de palabras claves como prematuridad, retinopat\u00eda del prematuro, fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser y anti-VEGF; se emplearon art\u00edculos de revistas conocidas que no superaran los 7 a\u00f1os desde su publicaci\u00f3n, sin embargo, se utilizaron art\u00edculos que superan este tiempo dado que aportaban datos importantes para el art\u00edculo de revisi\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>retinopat\u00eda del prematuro, prematuridad, antiangiog\u00e9nicos, fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> Retinopathy of prematurity is a unique peripheral proliferative vitreoretinopathy in premature infants. This is a complex disease of immature retinal vasculature in preterm infants. This is the leading cause of preventable blindness in infants in the world, and it can be said that it is increasingly prevalent due to the implementation of increasingly better protocols and intensive care units. neonatals who have managed to increase the survival of premature newborns, which increases the risk of suffering from this disease. A good knowledge of risk factors such as oxygen, gestational age, birth weight and genetics can help reduce the incidence of this disease by controlling these with prevention techniques.<\/p>\n

The objective of an effective detection of this pathology is to be able to identify the infants that could benefit from the treatment and make appropriate recommendations on future interventions and treatments. According to the treatments of this pathology, such as laser photocoagulation and antiangiogenics, they aim to prevent retinal detachment that occurs in stages 4 and 5 of the disease, and that leads to poor visual prognosis. With respect to the methodology applied for the development of this article, articles were selected from keywords such as prematurity, retinopathy of prematurity, laser photocoagulation and anti-VEGF; articles from well-known journals that do not exceed 7 years were used in their publication, however, articles that exceed this time were used since they provided important data for the review article.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Retinopathy of prematurity, prematurity, antiangiogenics, laser photocoagulation<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas practicas: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La retinopati\u0301a del prematuro (ROP por sus siglas en ingl\u00e9s) es una vitreoretinopati\u0301a proliferativa perif\u00e9rica u\u0301nica en infantes prematuros. Esta es una compleja enfermedad de la vasculatura retiniana inmadura en neonatos prete\u0301rminos.<\/p>\n

Con la implementaci\u00f3n de cada vez mejores protocolos y unidades de cuidados intensivos neonatales, se ha logrado aumentar la sobrevida de reci\u00e9n nacidos prematuros, lo que hace que el riesgo de padecer una enfermedad como la retinopat\u00eda del prematuro aumente considerablemente.<\/p>\n

La retinopat\u00eda del prematuro es la causa principal de ceguera prevenible en prematuros, esta discapacidad est\u00e1 asociada a la dificultad en el desarrollo y aprendizaje, todo esto relacionado con grandes consecuencias que repercuten en la vida del paciente y de su familia, sin mencionar el alto costo econ\u00f3mico, no solo familiar sino tambi\u00e9n para la sociedad.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es proveer informaci\u00f3n b\u00e1sica sobre la patolog\u00eda de retinopat\u00eda del prematuro y crear una actualizaci\u00f3n sobre tratamiento y protocolos, los cuales se ha evidenciado que no se encuentran al d\u00eda con los nuevos descubrimientos de la patolog\u00eda.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong>.<\/p>\n

En el 2010, se estimo\u0301 que mundialmente 184.700 ni\u00f1os prematuros desarrollari\u0301an ROP, y de ellos, 20.000 quedari\u0301an ciegos o gravemente discapacitados visualmente1<\/sup>.<\/p>\n

En Costa Rica, Tab\u00e1rez et al. realizaron un estudio retrospectivo en el 2016, en el cual se muestrearon a 3018 ni\u00f1os con los siguientes criterios de inclusi\u00f3n: peso al nacer \u22641750g o con \u226434 semanas de edad gestacional. De esa cantidad de ni\u00f1os 19,3% desarrollaron alg\u00fan grado de ROP, por lo que se puede indagar que la incidencia en nuestro pa\u00eds corre ese aproximado dentro de la poblaci\u00f3n incluida2<\/sup>.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

La ROP ocurre por un crecimiento anormal de los vasos retinianos de un neonato prematuro, producto de una compleja interaccio\u0301n entre el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I)3<\/sup>.<\/p>\n

Fase I: Obliterante.<\/strong><\/p>\n

Esta fase se caracteriza por un proceso vasobliterativo relacionado con la exposicio\u0301n de la retina inmadura del ojo en desarrollo en recie\u0301n nacidos prematuros a niveles normales o ma\u0301s altos de tensio\u0301n de oxi\u0301geno en comparacio\u0301n con los valores fetales. Mientras que la saturacio\u0301n de oxi\u0301geno fetal oscila entre 50% – 70%, la saturacio\u0301n de oxi\u0301geno inmediatamente despue\u0301s del nacimiento aumenta a un 80% – 100%. La hiperoxia postnatal lleva a una supresi\u00f3n de factores de crecimiento angiog\u00e9nicos regulados por ox\u00edgeno, particularmente el VEGF, lo que a su vez lleva a un cese del crecimiento vascular e incluso p\u00e9rdidas de vasos retinianos ya existentes. En neonatos nacidos antes del tercer trimestre de embarazo, factores como el IGF-1 que en el \u00fatero est\u00e1n a niveles \u00f3ptimos, disminuyen una vez que ocurre el parto, lo cual contribuye al detenimiento del crecimiento vascular4<\/sup>.<\/p>\n

Fase II: Vasoproliferante.<\/strong><\/p>\n

La fase II comienza como una complicaci\u00f3n de la fase I a las 36 semanas de edad gestacional seg\u00fan fecha de \u00faltima regla. Esto se da cuando la retina, que se encuentra metab\u00f3licamente activa, se vuelve hip\u00f3xica (causado por el cese de crecimiento vascular en fase I). La fase II es caracterizada por la proliferaci\u00f3n de vasos sangu\u00edneos en respuesta a la alza de factores reactivos a la hipoxia como el VEGF.<\/p>\n

Los factores de crecimiento independientes del oxi\u0301geno como el IGF-I tambie\u0301n juegan un papel vital durante la fase 2, aumentando las concentraciones lo suficiente hasta activar la vi\u0301a del VEGF. Estos nuevos vasos no logran perfundir correctamente la retina y tienen fugas que llevan a formaci\u00f3n de cicatrices fibrosas y desprendimiento de retina4<\/sup>.<\/p>\n

Factores de Riesgo.<\/strong><\/p>\n

Ox\u00edgeno.<\/strong><\/p>\n

Cambios en los niveles de oxi\u0301geno en diferentes ocasiones, hasta 30 di\u0301as despue\u0301s del nacimiento, aumentan el riesgo de que un neonato prete\u0301rmino desarrolle ROP severa. Estos cambios en el oxi\u0301geno en la retina del infante prete\u0301rmino pueden ser por causas patol\u00f3gicas tales como apnea, bradicardia, cambios en la hemoglobina fetal, cortocircuitos de sangre en pulmones, cambios en el CO2 y temperatura5<\/sup>.<\/p>\n

Edad Gestacional y Peso al Nacer.<\/strong><\/p>\n

Ambos factores est\u00e1n vinculados en la inmadurez del desarrollo neural y vascular de la retina en el nacimiento, y por lo tanto, en la vulnerabilidad de la retina para sufrir da\u00f1os. Por lo tanto, entre menor sea la edad gestacional y el peso al nacer de un infante, m\u00e1s grave va a ser la p\u00e9rdida de factores provistos normalmente por el ambiente intrautrerino para el desarrollo normal de la retina, los cuales el infante con una edad y peso normal es capaz de desarrollar por s\u00ed mismo. Adem\u00e1s, una baja edad gestacional aumenta el tiempo en el que un infante est\u00e1 expuesto a adversidades postnatales, contribuyendo as\u00ed al riesgo de desarrollar ROP6<\/sup>.<\/p>\n

Gen\u00e9tica.<\/strong><\/p>\n

La enfermedad ocurre m\u00e1s frecuentemente en infantes blancos que en negros, y m\u00e1s en ni\u00f1os que en ni\u00f1as4<\/sup>. Estudios demuestran que 70%-80% de la susceptibilidad de ROP depende de factores gene\u0301ticos. La heredabilidad de ROP esta\u0301 estimada en un 72.8% de acuerdo a un estudio realizado en el hospital universitario San Cecilio en Granada, Espa\u00f1a. El desarrollo neurovascular de la retina depende de la gen\u00e9tica y puede modificarse por un gran n\u00famero de genes y citoquinas que var\u00edan dependiendo de las condiciones locales y generales del ambiente7<\/sup>.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

A continuaci\u00f3n se mencionar\u00e1 la Clasificaci\u00f3n Internacional de la Retinopat\u00eda de la Prematuridad (ICROP) en su versi\u00f3n m\u00e1s actualizada, que es la del 2005.<\/p>\n

Estadio 1: L\u00ednea de Demarcaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

L\u00ednea fina, pero definida que separa la retina avascular anteriormente de la retina vascularizada posteriormente.<\/p>\n

Estadio 2: Cresta.<\/strong><\/p>\n

La l\u00ednea de demarcaci\u00f3n crece en ancho y altura, y se extiende por encima del plano retiniano. Los vasos pueden dejar el plano retiniano posterior a la cresta para dirigirse hacia la misma.<\/p>\n

Estadio 3: Proliferaci\u00f3n fibrovascular extrarretiniana. <\/strong><\/p>\n

Este tejido proliferativo extrarretiniano se extiende desde la cresta hasta el v\u00edtreo y es continuo con el borde posterior de la cresta, causando una apariencia irregular a medida que se extiende la proliferaci\u00f3n. Se puede subdividir la severidad en leve, moderada o grave despendiendo de la extensi\u00f3n del tejido fibrovascular extrarretiniano que se infiltra en el v\u00edtreo.<\/p>\n

Estadio 4: Desprendimiento parcial de la retina.<\/strong><\/p>\n

Los desprendimientos encontrados en esta etapa son generalmente c\u00f3ncavos y la mayor\u00eda est\u00e1n orientados circunferencialmente. El grado de desprendimiento depende de la cantidad de horas reloj de tracci\u00f3n fibrovascular y su grado de contracci\u00f3n. T\u00edpicamente, los desprendimientos de retina comienzan en el punto de uni\u00f3n del tejido fibrovascular a la retina vascularizada. Se divide en estadio 4A o extrafoveal y estadio 4B o foveal.<\/p>\n

Estadio 5: Desprendimiento de retina total.<\/strong><\/p>\n

Estos desprendimientos suelen ser traccionales y algunas veces pueden llegar a ser exudativos. Generalmente tienen forma de embudo y se clasifican seg\u00fan su apertura en la zona anterior y posterior.<\/p>\n

<\/a>Enfermedad Plus.<\/strong><\/p>\n

Junto con los cambios descritos anteriormente, pueden aparecer signos adicionales que indican la gravedad de la ROP activa, entre los que se incluyen un aumento de la dilataci\u00f3n venosa y la tortuosidad arteriolar de los vasos retinianos posteriores, en al menos dos cuadrantes, esto indica la presencia de un \u201cshunt\u201d arteriovenoso, lo que indicar\u00eda presencia de una enfermedad activa y potencialmente peligrosa. Puede incluir rubeosis iridis, mala dilataci\u00f3n pupilar y turbidez v\u00edtrea, a este conjunto de signos es a lo que se le domino enfermedad plus.<\/p>\n

<\/a>Enfermedad pre-plus.<\/strong><\/p>\n

Corresponde a anormalidades vasculares del polo posterior que son insuficientes para el diagn\u00f3stico de la enfermedad plus, pero que muestra m\u00e1s tortuosidad arterial y mayor dilataci\u00f3n venosa de lo normal. Con el tiempo, estas anomal\u00edas pueden llegar a progresar a una enfermedad m\u00e1s evidente y grave a medida que los vasos se dilatan y se vuelven m\u00e1s tortuosos.<\/p>\n

ROP agresiva posterior. <\/strong><\/p>\n

Corresponde a una forma severa y poco frecuente de ROP, que si no se trata progresa r\u00e1pidamente a la etapa 5. Los rasgos caracter\u00edsticos corresponden a su ubicaci\u00f3n posterior, la prominencia de la enfermedad plus y la naturaleza mal definida de la retinopat\u00eda. El diagn\u00f3stico puede hacerse en una sola visita y no requiere evaluaci\u00f3n con el tiempo.<\/p>\n

Esta variaci\u00f3n de la enfermedad se observa con mayor frecuencia en zona I, pero tambi\u00e9n podemos encontrarla en la zona posterior II. Lo que se observa es que al inicio hay un desarrollo de los vasos del polo posterior, los cuales muestran dilataci\u00f3n y tortuosidad aumentados en los 4 cuadrantes que est\u00e1n fuera de proporci\u00f3n con la retinopat\u00eda perif\u00e9rica, estos cambios progresan r\u00e1pidamente. Como resultado, a menudo es dif\u00edcil distinguir entre arteriolas y v\u00e9nulas debido a la distorsi\u00f3n dada por los cambios mencionados anteriormente en los vasos, tambi\u00e9n podemos encontrar hemorragias en la uni\u00f3n entre la retina vascular y la avascular.<\/p>\n

Esta enfermedad generalmente se extiende circunferencialmente y a menudo se acompa\u00f1a de un vaso circunferencial.<\/p>\n

<\/a>Regresi\u00f3n de la ROP.<\/strong><\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos de retinopat\u00eda de la prematuridad, la enfermedad retrocede espont\u00e1neamente por involuci\u00f3n o evoluci\u00f3n de una fase vasoproliferativa a una fase fibr\u00f3tica. Uno de los primero signos que vemos es el fracaso de la retinopat\u00eda para avanzar a la siguiente etapa. El proceso de regresi\u00f3n generalmente ocurre en la uni\u00f3n de la retina vascular y avascular a medida que la vascularizaci\u00f3n retiniana avanza perif\u00e9ricamente.<\/p>\n

Durante el proceso de involuci\u00f3n, las caracter\u00edsticas visibles son anormalidades vasculares, como zonas prominentes de retina avascular, ramificaci\u00f3n anormal de vasos con formaci\u00f3n de arcadas y vasos telangiect\u00e1sicos.<\/p>\n

Secuelas.<\/strong><\/p>\n

La ROP lleva frecuentemente la p\u00e9rdida visual a largo plazo, con ceguera en los peores casos. Sin tratamiento la mayor\u00eda de las ROP no proliferativas resuelven espont\u00e1neamente, pero incluso estas pueden estar asociadas a d\u00e9ficits visuales tales como miop\u00eda9<\/sup>, hipermetrop\u00eda10<\/sup>, astigmatismo11<\/sup> y estrabismo12<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n

Las recomendaciones son las siguientes12<\/sup>:<\/p>\n

1) Se recomienda hacer el tamizaje a beb\u00e9s con un peso al nacer de \u2264 1500 gramos o edad gestacional de 30 semanas o menos. Igualmente se debe valorar a los reci\u00e9n nacidos de peso mayor a 1500 gramos, pero con un curso cl\u00ednico inestable o factores de riesgo como transfusiones, administraci\u00f3n de ox\u00edgeno, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, hemorragias cerebrales, enterocolitis, cardiopat\u00eda, poca ganancia de peso o sepsis.<\/p>\n

2) Los ex\u00e1menes de retina en los reci\u00e9n nacidos prematuros deben ser realizados por un oftalm\u00f3logo con suficiente conocimiento y experiencia para identificar con precisi\u00f3n la ubicaci\u00f3n y los cambios secuenciales de la ROP.<\/p>\n

3) El examen oftalmol\u00f3gico debe realizarse en la semana 4 de edad cronol\u00f3gica o en la semana 31 post-concepcional.<\/p>\n

4) Los ex\u00e1menes de seguimiento deben ser recomendados por el oftalm\u00f3logo examinador bas\u00e1ndose en los hallazgos del primer examen y en la clasificaci\u00f3n internacional de ROP.<\/p>\n

5) La conclusi\u00f3n de los ex\u00e1menes de detecci\u00f3n retinianos debe basarse en la edad y los hallazgos oftalmosc\u00f3picos retinianos.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Diferencial.<\/strong><\/p>\n

Vitreorretinopat\u00eda exudativa familiar.<\/strong><\/p>\n

Es una distrofia vitreorretiniana rara caracterizada por el desarrollo de vasos sangu\u00edneos interrumpidos precozmente en la retina perif\u00e9rica. Tiene una presentaci\u00f3n similar a la ROP, pero se presenta en infantes a t\u00e9rmino13<\/sup>.<\/p>\n

Vasculatura fetal persistente.<\/strong><\/p>\n

Es una anomali\u0301a conge\u0301nita causada por la falta de regresio\u0301n del sistema vascular hialoideo primario. Esto puede producir un desprendimiento de retina similar al que ocurre en la ROP, pero que no tiene relaci\u00f3n con la prematurez14<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento.<\/strong><\/p>\n

Crioterapia.<\/strong><\/p>\n

A modo hist\u00f3rico se menciona esta terapia como la primera en usarse para el tratamiento de la ROP a pesar de que ya no se aplica. Los pioneros en hablar y publicar sobre el tratamiento de la ROP corresponde a Pyne y Patz, en donde el objetivo de su tratamiento era la destrucci\u00f3n del tejido proliferativo15<\/sup>, esto fue evolucionando y cambiando, y se llego a concluir que el enfoque deber\u00eda ser en destruir la retina avascular16<\/sup>.<\/p>\n

Gracias a las respuestas positivas que tuvieron estos autores ante el tratamiento de la retinopat\u00eda del prematuro, se inspir\u00f3 para la realizaci\u00f3n de un estudio multic\u00e9ntrico, y con un gran n\u00famero de casos: el Estudio Multic\u00e9ntrico para la crioterapia en la ROP (CRYO-ROP)17<\/sup> en donde se logra demostrar la eficacia del tratamiento en la enfermedad umbral sobre un total de 291 ni\u00f1os.<\/p>\n

Este es un tratamiento doloroso, por lo que se necesita\u00a0 el empleo de anestesia general, monitorizaci\u00f3n cardiorrespiratoria y pulsioximetr\u00eda. Antes de comenzar el procedimiento se debe generar midriasis al paciente, para luego aplicar el criodo sobre la esclera el tiempo necesario hasta observar el blanqueamiento de la retina avascular sobre la que se esta aplicando, esto generalmente se logra entre los 3 y 6 segundos, las aplicaciones deben ser continuas. Antes de retirar el criodo se debe esperar hasta la descongelaci\u00f3n para evitar da\u00f1o en la esclera17<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones<\/strong>.<\/p>\n

Quemosis, dislaceraciones conjuntivales, hemorragias conjuntivales, subconjuntivales e incluso intraoculares, las cuales no afectan la evoluci\u00f3n tras el tratamiento. Entre las complicaciones sist\u00e9micas agudas la m\u00e1s frecuente es la bradicardia y en las tard\u00edas puede presentar hiperpigmentaci\u00f3n e hipopigmentaci\u00f3n17<\/sup>.<\/p>\n

Fotocoagulaci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n

Tras el estudio CRYO-ROP y conociendo todos los beneficios de la crioterapia, comienza una nueva opci\u00f3n diagn\u00f3stica en la patolog\u00eda de la retinopat\u00eda del prematuro: la fotocoagulaci\u00f3n, la cual en ese tiempo consist\u00eda en la aplicaci\u00f3n de un l\u00e1ser de arg\u00f3n unido al oftalmoscopio binocular en donde se trataba de realizar una ablaci\u00f3n de la retina perif\u00e9rica avascular. Posteriormente, se introdujo el l\u00e1ser de diodo, el cual le brind\u00f3 un mejor y m\u00e1s f\u00e1cil manejo, as\u00ed comenz\u00f3 a compararse los resultados de esta nueva alternativa terap\u00e9utica frente a la crioterapia18<\/sup>.<\/p>\n

Los resultados demostraron que la fotocoagulaci\u00f3n ten\u00eda menores efectos negativos sobre la agudeza visual, menor frecuencia de complicaciones, resultados superiores en el tratamiento de la ROP en zona I, adem\u00e1s, de ser m\u00e1s f\u00e1cil al momento de la aplicaci\u00f3n, ya que es un sistema port\u00e1til y adaptable al oftalmoscopio binocular indirecto19<\/sup>.<\/p>\n

Aunque este tratamiento es un procedimiento menos doloroso que la crioterapia, se recomienda utilizar la\u00a0 anestesia general, ya que permite un mejor control en la aplicaci\u00f3n de los impactos evitando situaciones desagradables ante los movimientos repentinos que puede tener el ni\u00f1o20<\/sup>.<\/p>\n

Al igual que la crioterapia, para aplicar la fotocoagulaci\u00f3n debemos generar una midriasis que generalmente se logra con la aplicaci\u00f3n de Fotorretin\u00ae (fenilefrina 5%), luego se necesita un l\u00e1ser que puede ser de arg\u00f3n o diodo, el m\u00e1s utilizado es el diodo, este sistema se une a un oftalmoscopio binocular indirecto a trav\u00e9s de una fibra \u00f3ptica. Se inicia con una potencia de unos 300mW en 300mseg de duraci\u00f3n, incrementando la potencia hasta conseguir el blanqueamiento retiniano21<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones<\/strong>.<\/p>\n

Aunque las complicaciones son leves y menos frecuentes en comparaci\u00f3n con la crioterapia, se pueden presentar quemaduras accidentales en cualquier zona de la retina, cataratas y glaucomas de \u00e1ngulo cerrado (Trigler, et al. 2005).<\/p>\n

Antiangiog\u00e9nicos<\/strong>.<\/p>\n

Estos medicamentos act\u00faan mediante la inhibici\u00f3n del Factor de Crecimiento Endotelial (VEGF). Dentro de los antiangiog\u00e9nicos, el m\u00e1s usado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica es el bevacizumab, el cual es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, cuyo mecanismo de acci\u00f3n se basa en la uni\u00f3n y en la consiguiente neutralizaci\u00f3n\u00a0\u00a0del VEFG, evitando su asociaci\u00f3n a receptores endoteliales23<\/sup>.<\/p>\n

El bevacizumab ha sido usado hist\u00f3ricamente como un agente antineopl\u00e1sico en diversos tipos de c\u00e1ncer, siendo su uso aprobado para el c\u00e1ncer de colon, pulmonar, renal y cerebral24<\/sup>. Gracias al conocimiento de su mecanismo de acci\u00f3n, se ha explorado su uso en oftalmolog\u00eda, especialmente en la retinopat\u00eda diab\u00e9tica y en la degeneraci\u00f3n macular exudativa25<\/sup>.<\/p>\n

El ranibizumab es otro antiangioge\u0301nico que se usa en enfermedades oftalmolo\u0301gicas. Se trata de un apta\u0301mero de un anticuerpo monoclonal, que actu\u0301a directamente sobre todas las isoformas del VEGF. Si bien, fue aprobado por la FDA en junio de 2006 para el tratamiento de la degeneracio\u0301n macular relacionada con la edad en su variedad hu\u0301meda, no ha sido aprobado para su uso en ROP grave26<\/sup>.<\/p>\n

M\u00e1s recientemente los anti-VEGF han recibido mucha atenci\u00f3n en la comunidad m\u00e9dica como una alternativa para el tratamiento de ROP. Se han logrado reportar ventajas de los anti-VEGF por sobre la fotocoagulaci\u00f3n en varias \u00e1reas, tales como: un tiempo reducido de tratamiento con menor estr\u00e9s para el neonato, una resoluci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la enfermedad plus27<\/sup>, un mejor desarrollo vascular de la retina sin ablaci\u00f3n de la retina avascular y menor riesgo de miop\u00eda28<\/sup>.<\/p>\n

Uno de los estudios m\u00e1s grandes enfocados en el uso de anti-VEGF en ROP es el BEAT-ROP29<\/sup>, el cual concluy\u00f3 que el bevacizumab (Avastin\u00ae) puede detener la progresi\u00f3n de la ROP severa, revertir los cambios angiog\u00e9nicos patol\u00f3gicos e inducir la progresi\u00f3n de la vasculatura fisiol\u00f3gica normal de la retina.<\/p>\n

La barrera m\u00e1s importante en cuanto al uso de anti-VEGFs para el tratamiento de la ROP es la falta de certeza en cuanto a los efectos adversos sist\u00e9micos que pueda tener esta terapia en los neonatos. El VEGF es importante para la organog\u00e9nesis del prematuro, particularmente en el desarrollo del ri\u00f1\u00f3n, cerebro y pulmones, as\u00ed como para el de la retina30<\/sup>. Por lo tanto, inhibir el VEGF con antiangiog\u00e9nicos resulta alarmante para algunos por sus posibles efectos adversos en la formaci\u00f3n de los \u00f3rganos del neonato.<\/p>\n

Las diferencias farmacocin\u00e9ticas tanto del Bevacizumab como del Ranibizumab son importantes de destacar, ya que se tiene que saber cu\u00e1l es el mejor para la administraci\u00f3n en neonatos, principalmente el que tenga menor vida media y menor paso al torrente sangu\u00edneo desde el v\u00edtreo.<\/p>\n

En un estudio elaborado por Carneiro y sus colegas31<\/sup> en pacientes adultos con degeneraci\u00f3n macular relacionada a la edad, se demostr\u00f3 que el bevacizumab redujo significativamente los niveles de VEGF plasm\u00e1tico por 28 d\u00edas despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de la inyecci\u00f3n intrav\u00edtreo, mientras que el ranibizumab no mostr\u00f3 la misma reducci\u00f3n de VEGF en el mismo tiempo. Sus resultados demuestran que el bevacizumab escapa del v\u00edtreo hacia la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica y reduce los niveles de VEGF s\u00e9rico.<\/p>\n

Por otro lado, en un estudio se demostr\u00f3 que al usar ranibizumab se reducen los niveles de VEGF s\u00e9rico por tan solo un d\u00eda despu\u00e9s del tratamiento, y se alcanzan los valores basales una semana despu\u00e9s de la administraci\u00f3n32<\/sup>. As\u00ed pues, en el estudio CARE-ROP se encontr\u00f3 que los niveles de VEGF s\u00e9ricos no fueron alterados en 9 ni\u00f1os que recibieron dosis de 0,12 mg ni en otros 7 que recibieron dosis de 0,20 mg33<\/sup>. Con esta evidencia se llega a pensar que el ranibizumab tiene menor riesgo de ocasionar efectos sist\u00e9micos en el neonato por su menor tiempo de vida media.<\/p>\n

En contraste, el ranibizumab tiene m\u00e1s riesgo de recurrencias que el bevacizumab y la terapia por fotocoagulaci\u00f3n. Esto puede ser porque el ranibizumab al ser un fragmento de anticuerpo con una vida media m\u00e1s corta, es posible que la tasa de recurrencia despu\u00e9s de la dosis inicial sea mayor por ser eliminada del ojo m\u00e1s r\u00e1pidamente que el bevacizumab (Avery, Castellarin y Steinle 2017).<\/p>\n

Cabe destacar que el VEGF tiene otros efectos adem\u00e1s de la vasculoge\u0301nesis y angioge\u0301nesis: nivel ocular es necesario para la formaci\u00f3n normal de la retina neural independiente de angioge\u0301nesis; en el cerebro es neurotro\u0301pico y neuroprotector; en los pulmones es importante en la alveolizacio\u0301n pulmonar, asi\u0301 como en el desarrollo del surfactante. Tambi\u00e9n, es fundamental para la formaci\u00f3n glomerular y el crecimiento del esqueleto35<\/sup>. Por lo tanto, al inhibirse el VEGF, puede repercutir en el desarrollo de estas partes fundamentales para el buen crecimiento del neonato.<\/p>\n

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