{"id":71318,"date":"2023-04-19T10:10:01","date_gmt":"2023-04-19T08:10:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71318"},"modified":"2024-02-28T10:19:27","modified_gmt":"2024-02-28T09:19:27","slug":"ascitis-urinosa-por-valvulas-de-uretra-posterior-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ascitis-urinosa-por-valvulas-de-uretra-posterior-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Ascitis urinosa por v\u00e1lvulas de uretra posterior. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Ascitis urinosa por v\u00e1lvulas de uretra posterior. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Andrea Guti\u00e9rrez Camus<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 394<\/p>\n

Urinary ascites caused by posterior urethral valves. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 394<\/p>\n

Autores:<\/strong> Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Alejandro Maestro Borbolla, Silvia Arriola Rodr\u00edguez-Cabello, David Gonz\u00e1lez P\u00e9rez, Ana Orizaola Ingelmo, Mar\u00eda Teresa Viadero Ubierna, Ver\u00f3nica Fern\u00e1ndez Cabo<\/p>\n

Centro de Trabajo actual:<\/strong> Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n del tracto urinario inferior (LUTO) son las v\u00e1lvulas de uretra posterior (VUP). La ecograf\u00eda prenatal a menudo permite detectar las VUP (40-70% dependiendo de la serie). Los signos ecogr\u00e1ficos m\u00e1s frecuentes son la megavejiga, la dilataci\u00f3n de la uretra proximal y la hidronefrosis, acompa\u00f1ada o no de afectaci\u00f3n del par\u00e9nquima renal y del l\u00edquido amni\u00f3tico (oligoamnios). Su diagn\u00f3stico precoz es importante ya que presenta una alta morbimortalidad. El tratamiento de elecci\u00f3n es la ablaci\u00f3n endosc\u00f3pica.<\/p>\n

Presentamos el caso de un neonato, sin antecedentes de inter\u00e9s, que debuta a los 7 d\u00edas de vida con una ascitis urinosa debida a unas v\u00e1lvulas de uretra posterior no diagnosticadas prenatalmente.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: hidronefrosis, v\u00e1lvulas de uretra posterior, ascitis urinosa, displasia renal, obstrucci\u00f3n de v\u00edas urinarias bajas.<\/p>\n

Abstrct:<\/strong><\/p>\n

The most common cause of lower urinary tract obstruction (LUTO) is posterior urethral valves (PUV). Prenatal ultrasound often makes it possible to detect PUV (40-70% depending on the series). The most common ultrasound signs are megabladder, dilatation of the proximal urethra, and hydronephrosis, accompanied or not by involvement of the renal parenchyma and amniotic fluid (oligoamnios). Its early diagnosis is important since it presents a high morbidity and mortality. The treatment of choice is endoscopic ablation.<\/p>\n

We present the case of a neonate, with no history of interest, who debuted at 7 days of life with urinary ascites due to posterior urethral valves not diagnosed prenatally.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: hydronephrosis, posterior urethral valves, urinary ascites, renal dysplasia, low urinary tract obstruction.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La obstrucci\u00f3n del tracto urinario inferior (LUTO, por sus siglas en ingl\u00e9s), es una entidad poco frecuente, cuya etiolog\u00eda puede ser diversa desde las v\u00e1lvulas de uretra posterior (VUP), la atresia uretral, la megalouretra, el reflejo vesicoureteral, la distrofia cloacal, hasta el s\u00edndrome de Eagle-Barrett (\u201cprune belly\u201d o \u201cciruela pasa\u201d).<\/p>\n

Las VUP son la causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n cong\u00e9nita parcial del tracto de salida de la vejiga en los reci\u00e9n nacidos vivos de sexo masculino, afectando aproximadamente a 2 de cada 10.000 nacidos vivos, con una tasa de diagn\u00f3stico prenatal variable desde el 40 al 70%.<\/p>\n

La ecograf\u00eda prenatal a menudo permite detectar las VUP, siendo el momento m\u00e1s frecuente de su diagn\u00f3stico en la semana 20, ya que la obstrucci\u00f3n no se suele hacer evidente hasta el inicio del segundo trimestre. Los signos ecogr\u00e1ficos m\u00e1s frecuentes son la megavejiga, la dilataci\u00f3n de la uretra proximal y la hidronefrosis, acompa\u00f1ada o no de afectaci\u00f3n del par\u00e9nquima renal y del l\u00edquido amni\u00f3tico (oligoamnios). Adem\u00e1s, permite evaluar la afectaci\u00f3n del tracto urinario superior, lo que ayuda a la aproximaci\u00f3n sobre el deterioro de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Su diagn\u00f3stico precoz es importante ya que presenta una alta morbimortalidad. Las altas presiones en el tracto urinario superior provocan una lesi\u00f3n tubular y glomerular (potencialmente reversible al liberar la obstrucci\u00f3n); adem\u00e1s, se genera displasia renal como resultado de la embriog\u00e9nesis anormal o de las altas presiones durante el desarrollo renal (determinante para la funci\u00f3n renal, ya que es irreversible). A su vez, la obstrucci\u00f3n del tracto urinario inferior junto con el deterioro renal puede producir diferentes grados de oligoamnios, que se relacionan con la hipoplasia pulmonar que presentan estos pacientes, suponiendo esta la mitad de los fallecimientos en la primera semana de vida.<\/p>\n

Las opciones en el caso de que el diagn\u00f3stico sea prenatal ser\u00edan tres: manejo conservador hasta que se produzca el nacimiento, terapia fetal en casos seleccionados e interrupci\u00f3n voluntaria del embarazo; siendo el m\u00e1s frecuente el manejo conservador del mismo.<\/p>\n

Tras el nacimiento el manejo se encuentra en su mayor parte dirigido hacia asegurar un soporte respiratorio en el caso de que asocie hipoplasia pulmonar y a garantizar un drenaje vesical adecuado para mejorar la funci\u00f3n renal, as\u00ed como al manejo de las alteraciones hidroelectrol\u00edticas que puedan aparecer.<\/p>\n

La cistouretrograf\u00eda miccional seriada (CUMS) sigue siendo la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica tras el nacimiento, as\u00ed como para establecer el da\u00f1o vesical y\/o la presencia de reflujo vesicoureteral.<\/p>\n

Tambi\u00e9n es de uso habitual en la cl\u00ednica la ecograf\u00eda abdominal, aunque su valor diagn\u00f3stico es dudoso, permite determinar la dilataci\u00f3n de la v\u00eda urinaria as\u00ed como el drenaje vesical y las caracter\u00edsticas de sus paredes.<\/p>\n

Durante este manejo postnatal es importante evitar infecciones que puedan empeorar el pron\u00f3stico de la funci\u00f3n renal, as\u00ed como el manejo de las alteraciones hidroelectrol\u00edticas causadas por el deterioro de la misma.<\/p>\n

Una vez que el reci\u00e9n nacido se encuentre estable y en condiciones \u00f3ptimas para la cirug\u00eda, el tratamiento de elecci\u00f3n es el endosc\u00f3pico que consiste en la ablaci\u00f3n de dichas v\u00e1lvulas mediante distintas t\u00e9cnicas (corte fr\u00edo, l\u00e1ser, etc.). Se reserva la vesicostom\u00eda para uretras peque\u00f1as que no permitan el paso del endoscopio.<\/p>\n

Se debe tener en cuenta que una secuela frecuente es la dilataci\u00f3n del tracto urinario, por lo que se debe establecer la gravedad, por si es necesario la profilaxis antibi\u00f3tica de manera temporal hasta su resoluci\u00f3n.<\/p>\n

Pese a la mejor\u00eda en el diagn\u00f3stico prenatal y el avance en el manejo sistem\u00e1tico en la \u00e9poca postnatal, los pacientes sufren secuelas generalmente en la funci\u00f3n renal y vesical, as\u00ed como en la fertilidad. Por ello, requieren seguimiento en las diferentes etapas evolutivas.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Neonato de 7 d\u00edas de vida que acude a urgencias de pediatr\u00eda por v\u00f3mitos y decaimiento. La madre refiere dos v\u00f3mitos en las \u00faltimas 20 horas (el primero de contenido alimenticio y el segundo de caracter\u00edsticas biliosas) junto con rechazo de la alimentaci\u00f3n (lactancia materna exclusiva). Adem\u00e1s le impresiona de mayor distensi\u00f3n abdominal que d\u00edas previos. No asocia otra sintomatolog\u00eda respiratoria ni de otra \u00edndole. Afebril en todo momento. Las deposiciones son de caracter\u00edsticas normales y no saben precisar la diuresis ya que no hay cambiado un pa\u00f1al \u00fanicamente con micci\u00f3n. Los padres no describen haber visualizado chorro miccional, \u00fanicamente goteo con la diuresis.<\/p>\n

Como antecedentes perinatales, se trata de un embarazo normoevolutivo salvo diabetes gestacional controlada por dieta. Parto eut\u00f3cico a t\u00e9rmino, con l\u00edquido meconial, que precisa reanimaci\u00f3n ya que el reci\u00e9n nacido al nacimiento presenta frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, escaso tono y ausencia de esfuerzo respiratorio. Se inicia ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva con mascarilla con mejor\u00eda progresiva de la frecuencia cardiaca hasta su normalizaci\u00f3n completa a los 3 minutos de vida. Posteriormente se mantiene soporte con CPAP hasta los 10 minutos de vida, cuando se retira, y puede realizar contacto piel con piel con su madre. A las 48 horas, se decide alta de la planta de maternidad con exploraci\u00f3n f\u00edsica dentro de la normalidad y p\u00e9rdida ponderal de 5.5% respecto al nacimiento.<\/p>\n

No presenta otros antecedentes familiares ni personales de inter\u00e9s.<\/p>\n

A su llegada al servicio de urgencias presenta un aceptable estado general, escasa vitalidad y cutis marmorata sobre todo en extremidades inferiores. En cuanto al abdomen, se objetiva muy distendido, dif\u00edcilmente depresible, a tensi\u00f3n, impresiona de ascitis, no se palpan masas ni megalias claras (interferido por la distensi\u00f3n) y se visualiza circulaci\u00f3n colateral m\u00e1s marcada en hemiabdomen superior.<\/p>\n

Dada la importante distensi\u00f3n abdominal, se solicita ecograf\u00eda donde se objetiva dilataci\u00f3n del tracto urinario bilateral P3 (ri\u00f1\u00f3n derecho con cortical adelgazada y gran dilataci\u00f3n pielocalicial, ri\u00f1\u00f3n izquierdo con cortical conservada con dilataci\u00f3n menos significativa del sistema pielocalicial) con vejiga de lucha y abundante l\u00edquido asc\u00edtico que sugiere origen urinario; lo que obliga a descartar uropat\u00eda obstructiva. Se coloca en este momento sonda vesical.<\/p>\n

As\u00ed mismo, se realiza al ingreso anal\u00edtica sangu\u00ednea con hemograma dentro de la normalidad, pero bioqu\u00edmica con una creatinina de 2.08 mg\/dl, una urea de 96 mg\/dl, un sodio de 130 mEq\/L y un potasio de 7,8 mEq\/L. En la gasometr\u00eda venosa se objetivan datos de acidosis metab\u00f3lica (pH 7.06, pCO2 33.6 mmHg, HCO3 9.7 mmol\/L y EB -19.6 mmol\/L).<\/p>\n

Se realiza paracentesis diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica, por la que se extraen 20 cc de l\u00edquido compatible tanto macrosc\u00f3picamente como por datos de laboratorio con orina, apoyando la sospecha ecogr\u00e1fica de urinoma. Ante la uropat\u00eda y la ascitis severa se inicia tratamiento antibi\u00f3tico intravenoso con ampicilina y cefotaxima, que se mantiene durante 7 d\u00edas.<\/p>\n

Aumenta de manera progresiva la distensi\u00f3n abdominal durante las primeras 24 horas de ingreso, por lo que cirug\u00eda pedi\u00e1trica coloca drenaje peritoneal y se programa la colocaci\u00f3n de nefrostom\u00edas percut\u00e1neas bilaterales. Durante el procedimiento se confirma la existencia de un urinoma izquierdo con extravasaci\u00f3n del mismo al retroperitoneo. Con todo ello, mejor\u00eda de la distensi\u00f3n abdominal y de la dilataci\u00f3n de la v\u00eda urinaria, por lo que al tercer d\u00eda de ingreso se retira el drenaje peritoneal.<\/p>\n

A los 18 d\u00edas de vida se realiza cistouretrograf\u00eda miccional seriada confirm\u00e1ndose la sospecha de v\u00e1lvulas de uretra posterior y objetivandose reflujo vesicoureteral derecho grado II-III.<\/p>\n

Desde los 19 d\u00edas de vida se procede al cierre intermitente de la nefrostom\u00eda derecha sin objetivarse complicaciones por lo que se cierra de forma definitiva a los 24 d\u00edas de vida. A los 28 d\u00edas de vida se realiza nefrostrograma donde se objetiva paso de contraste a la vejiga de manera bilateral, sin extravasaci\u00f3n de contraste en el ri\u00f1\u00f3n izquierdo, por lo que se procede al cierre intermitente de la nefrostom\u00eda izquierda, cerr\u00e1ndose de forma definitiva a los 31 d\u00edas de vida.<\/p>\n

Se realiza cirug\u00eda correctora a los 32 d\u00edas de vida mediante cistoscopia donde se objetiva una uretra posterior dilatada y v\u00e1lvula de uretra que se secciona. Adem\u00e1s, se revisa la vejiga que es de peque\u00f1a capacidad y engrosada, muy trabeculada con ves\u00edculas sobre todo cerca del cuello, y peque\u00f1os divert\u00edculos en toda su extensi\u00f3n.<\/p>\n

Se retira a los 34 d\u00edas de vida la sonda vesical y a los 38 d\u00edas de vida las nefrostom\u00edas. Se inici\u00f3 tratamiento con oxibutinina hidrocloruro y profilaxis antibi\u00f3tica.<\/p>\n

En cuanto a los datos de insuficiencia renal que muestra el paciente al ingreso, se objetiva mejor\u00eda sobre todo tras la colocaci\u00f3n de las nefrostom\u00edas, con un control al alta dentro de la normalidad. Durante las primeras horas de ingreso presenta oliguria, pese a colocaci\u00f3n de sonda; sin embargo, al alta diuresis normal. Las alteraciones hidroelectrol\u00edticas presentadas se resuelven a lo largo del ingreso, manteni\u00e9ndose el paciente asintom\u00e1tico y con electrocardiograma dentro de la normalidad.<\/p>\n

En el momento actual el paciente tiene 2 a\u00f1os, se encuentra asintom\u00e1tico, no ha presentado ning\u00fan episodio de infecci\u00f3n del tracto urinario y presenta desarrollo psicomotor y ponderoestatural adecuado. Se realizaron controles ecogr\u00e1ficos con mejor\u00eda progresiva hasta la pr\u00e1ctica normalizaci\u00f3n de la dilataci\u00f3n del tracto urinario, presentando ambos ri\u00f1ones adecuado tama\u00f1o y diferenciaci\u00f3n corticomedular.<\/p>\n

En el \u00faltimo control se retir\u00f3 la profilaxis antibi\u00f3tica puesto que no hay datos que sugieran la persistencia del reflujo vesicoureteral derecho que se objetiv\u00f3 en la cistoureterograf\u00eda miccional seriada de la \u00e9poca neonatal, y no ha presentado ninguna infecci\u00f3n del tracto urinario durante el seguimiento. Contin\u00faa con tratamiento con oxibutinina hidrocloruro al menos hasta alcanzar continencia urinaria.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El caso que presentamos se trata de un neonato, sin diagn\u00f3stico prenatal, que presenta una ascitis urinosa como complicaci\u00f3n de sus v\u00e1lvulas de uretra posterior no diagnosticadas en la etapa prenatal.<\/p>\n

La ruptura de los fondos de saco caliciales, que conduce a la ascitis urinosa, es una complicaci\u00f3n rara de las VUP.<\/p>\n

Debido a la obstrucci\u00f3n, las v\u00edas urinarias superiores est\u00e1n sujetas a altas presiones en la vida intra y extrauterina, esto afecta al desarrollo de los ri\u00f1ones, pudiendo producir displasia renal. Sin embargo, existen mecanismos de protecci\u00f3n de este da\u00f1o irreversible como los divert\u00edculos vesicales o la extravasaci\u00f3n de orina a nivel de los fondos de saco, dando lugar a urinomas que pueden comunicarse libremente con la cavidad peritoneal, como sucedi\u00f3 en nuestro caso.<\/p>\n

La ascitis urinosa se trata de una urgencia m\u00e9dica. Se debe sospechar en un neonato que presenta ascitis junto con urea y creatinina elevadas, hiponatremia e hiperpotasemia. El manejo debe ser r\u00e1pido para lograr la descompresi\u00f3n del tracto urinario.<\/p>\n

Dado que las alteraciones causadas por la VUP afectan desde la etapa perinatal hasta la edad adulta, en algunos casos de manera muy importante, es especialmente determinante el diagn\u00f3stico precoz, a poder ser en la etapa prenatal, ya que dependiendo de la gravedad podr\u00edan optar a tratamiento fetal, determinando un cambio sustancial en el manejo.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se ha de tener en cuenta que pese al avance de las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico prenatal, hay casos que pueden escapar de este cribado como el que presentamos, por lo que aunque se trate de una patolog\u00eda infrecuente se debe conocer e incluir en el diagn\u00f3stico diferencial ante un cuadro de distensi\u00f3n abdominal, empeoramiento de la funci\u00f3n renal y ausencia de diuresis cuantificada; ya que su diagn\u00f3stico temprano facilitar\u00e1 el manejo y disminuir\u00e1 las secuelas posteriores que se pueden producir en nuestro paciente.<\/p>\n

La respuesta al tratamiento m\u00e9dico con anticolin\u00e9rgicos orales ha demostrado ser satisfactoria en pacientes intervenidos de VUP que presentan disfunci\u00f3n vesical, de ah\u00ed su uso en nuestro paciente hasta alcanzar la continencia urinaria; aunque en algunos casos es necesaria la realizaci\u00f3n de una ampliaci\u00f3n vesical.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Ascitis urinosa por v\u00e1lvulas de uretra posterior. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Andrea Guti\u00e9rrez Camus Vol. XVIII; n\u00ba 8; 394<\/p>\n","protected":false},"author":192,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[184],"tags":[17391,692,17392,11457,17393,490,17390],"class_list":["post-71318","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-pediatria-neonatologia","tag-ascitis-urinosa","tag-caso-clinico","tag-displasia-renal","tag-hidronefrosis","tag-obstruccion-de-vias-urinarias-bajas","tag-recien-nacido","tag-valvulas-de-uretra-posterior","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAscitis urinosa por v\u00e1lvulas de uretra posterior. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Ascitis urinosa por v\u00e1lvulas de uretra posterior. 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