{"id":71338,"date":"2023-04-21T10:39:52","date_gmt":"2023-04-21T08:39:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71338"},"modified":"2024-02-28T10:17:19","modified_gmt":"2024-02-28T09:17:19","slug":"abordaje-diagnostico-y-terapeutico-de-la-artritis-gonococica-una-revision-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-diagnostico-y-terapeutico-de-la-artritis-gonococica-una-revision-actualizada\/","title":{"rendered":"Abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la artritis gonoc\u00f3cica: una revisi\u00f3n actualizada"},"content":{"rendered":"

Abordaje diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico de la artritis gonoc\u00f3cica: <\/strong>una revisi\u00f3n actualizada<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Juliana Arguedas-Ortiz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 388<\/p>\n

Diagnostic and therapeutic approach of gonococcal arthritis:\u00a0<\/strong>an updated review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 388<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Juliana Arguedas-Ortiz1<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Luis Andr\u00e9s Calder\u00f3n-Wong 2<\/sup><\/p>\n

2 <\/sup>Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Luisa Ulloa-Castro3<\/sup><\/p>\n

3 <\/sup>Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Carolina Brenes-Herrera 4<\/sup><\/p>\n

4<\/sup> Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Marcela Sancho-Angulo 5<\/sup><\/p>\n

5<\/sup> Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Mauricio Rodr\u00edguez-Morera6<\/sup><\/p>\n

6<\/sup> M\u00e9dico General, Hospital Metropolitano, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La artritis gonoc\u00f3ccica es una entidad cl\u00ednica causada por N. gonorrhoeae<\/em>, que tiene m\u00faltiples s\u00edntomas que pueden orientar el diagn\u00f3stico. Esta patolog\u00eda bacteriana se manifiesta en 2 grandes presentaciones, la de artritis s\u00e9ptica localizada y como artritis-dermatitis, que es consecuencia de la infecci\u00f3n gonoc\u00f3ccica diseminada. La articulaci\u00f3n que m\u00e1s se afecta es la rodilla, pero puede afectar otras como las mu\u00f1ecas, tobillos y codos. El tratamiento consiste en brindar antibioticoterapia y el compuesto que normalmente es la ceftriaxona y su duraci\u00f3n va a depender de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. En ciertos casos puede ser necesario realizar lavados quir\u00fargicos y es de suma importancia tratar a las parejas sexuales para evitar reinfecciones y prevenir el contagio a otras personas.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> infecci\u00f3n por Neisseria gonorroheae; <\/em>artritis bacteriana; diagn\u00f3stico; antibi\u00f3ticos<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Gonococcal arthritis is a clinical entity caused by N. gonorrhoeae<\/em>, which has multiple symptoms that can guide the diagnosis. This bacterial pathology manifests itself in 2 major presentations: localized septic arthritis and arthritis-dermatitis, which is a consequence of disseminated gonococcal infection. The joint that is most affected is the knee, but it can affect others such as the wrists, ankles and elbows. The treatment consists of providing antibiotic therapy and the compound that is normally used is ceftriaxone and its duration will depend on the clinical presentation. In certain cases it may be necessary to perform surgical procedures and it is extremely important to treat sexual partners to avoid reinfection and prevent the spread of the disease.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Neisseria gonorrhoeae<\/em> infection; bacterial arthritis; diagnosis; anti-bacterial agents<\/p>\n

Introducci\u00f3n\u00a0<\/strong><\/p>\n

La artritis gonoc\u00f3cica es un tipo de artritis s\u00e9ptica causada por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae<\/em>(1)<\/sup>. La infecci\u00f3n por N. gonorrhoeae<\/em> es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual (ETS) de las m\u00e1s prevalentes a nivel mundial(2)<\/sup>, adquirida por contacto genital, ano-rectal u oral(1)<\/sup>. La infecci\u00f3n gonoc\u00f3cica diseminada (IGD) es una manifestaci\u00f3n poco frecuente de la gonorrea con dos formas usuales de presentaci\u00f3n: s\u00edndrome artritis-dermatitis y artritis s\u00e9ptica localizada(1)<\/sup>. El retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento de artritis s\u00e9ptica puede causar destrucci\u00f3n de cart\u00edlago, p\u00e9rdida de hueso sub cartilaginoso y disfunci\u00f3n articular permanente(2)<\/sup>. El objetivo del presente art\u00edculo es obtener una mejor comprensi\u00f3n de la artritis gonoc\u00f3ccica a trav\u00e9s de su fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo y manifestaciones cl\u00ednicas de manera que se pueda lograr un diagn\u00f3stico precoz e iniciar terapia antibi\u00f3tica tempranamente para evitar complicaciones.<\/p>\n

Metodolog\u00eda\u00a0<\/strong><\/p>\n

El presente trabajo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva con el fin de recolectar informaci\u00f3n actualizada sobre la artritis gonoc\u00f3ccica. Se realiz\u00f3 mediante una b\u00fasqueda en bases de datos de PubMed, GoogleScholar, ScienceDirect y UpToDate. Se utilizaron criterios de inclusi\u00f3n mediante b\u00fasquedas relacionadas a \u201cartritis gonoc\u00f3ccica\u201d, \u201cinfecci\u00f3n gonoc\u00f3ccica diseminada\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico artritis gonoc\u00f3ccica\u201d y \u201ctratamiento artritis gonoc\u00f3ccica\u201d. Las 15 fuentes bibliogr\u00e1ficas utilizadas son en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol y tienen una antig\u00fcedad m\u00e1xima de 5 a\u00f1os. Los criterios de exclusi\u00f3n utilizados fueron art\u00edculos publicados antes del a\u00f1o 2018, en idiomas diferentes al ingl\u00e9s y espa\u00f1ol e\u00a0 investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La infecci\u00f3n por Neisseria gonorrhoeae<\/em> es la segunda ETS m\u00e1s prevalente a nivel mundial junto con Chlamydia Trachomatis<\/em>(2,3)<\/sup>. En el a\u00f1o 2018 se reportaron tasas de hasta 179 casos por cada 100,000 pacientes en Estados Unidos; sin embargo, se cree que existe un subdiagn\u00f3stico de la misma(4)<\/sup>. Alrededor de 0.5-3% de los pacientes infectados con N.gonorrhoeae<\/em> desarrollan IGD, factor predisponente para artritis gonoc\u00f3ccica(5)<\/sup>. Entre adultos j\u00f3venes sexualmente activos, esta ha demostrado ser la causa m\u00e1s com\u00fan de artritis s\u00e9ptica monomicrobiana(5)<\/sup>.<\/p>\n

Hasta un 34% de los casos reportados corresponde a pacientes entre los 25 y 34 a\u00f1os de edad, cifras similares a las reportadas en pacientes entre 15 y 24 a\u00f1os, donde existe una prevalencia del 38%(3)<\/sup>. Se estima que un 20% de los casos de artritis s\u00e9ptica son ocasionadas por cocos gram negativos como la N.gonorrhoeae y N.meningitidis<\/em>(6)<\/sup>, y de los pacientes con IGD alrededor de un 42% a 85% desarrollan artritis s\u00e9ptica mono u oligoarticular(7)<\/sup>. A pesar de que la incidencia de artritis gonoc\u00f3ccica ha disminuido a trav\u00e9s de los a\u00f1os, se estima que aproximadamente el 70% de las artritis infecciosas en menores de 40 a\u00f1os pertenecen a este grupo(8)<\/sup>.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y Factores de Riesgo<\/strong><\/p>\n

La artritis gonoc\u00f3ccica es consecuencia de la bacteriemia por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae<\/em>(8)<\/sup>. La infecci\u00f3n por N. gonorrhoeae<\/em> es una ETS del epitelio que afecta principalmente c\u00e9rvix, uretra y conjuntivas, siendo la IGD una complicaci\u00f3n poco frecuente, pero con alta relevancia cl\u00ednica(8)<\/sup>. Como factores de riesgo se ha identificado conductas sexuales de riesgo y m\u00faltiples parejas sexuales(9)<\/sup>, bajo nivel socioecon\u00f3mico, uso de drogas(5,7)<\/sup>, deficiencia del complemento, infecci\u00f3n por VIH y el sexo femenino(8)<\/sup>. Se ha observado que pacientes femeninas en periodo de menstruaci\u00f3n y en embarazo tienen mayor tasa de IGD adem\u00e1s de un mayor riesgo a desarrollar artritis gonoc\u00f3cica(1)<\/sup>.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El contacto sexual inicial es el primer paso para la diseminaci\u00f3n de la bacteria que resulta en la infecci\u00f3n articular(1)<\/sup>. Posterior a la primoinfecci\u00f3n, la mayor\u00eda de los pacientes son asintom\u00e1ticos, permitiendo as\u00ed que se desarrolle la IGD y el pat\u00f3geno pueda infectar la articulaci\u00f3n antes de que estos acudan a un m\u00e9dico para recibir tratamiento(1,7)<\/sup>. Particularmente en las mujeres existe un aumentado riesgo debido a que la gonorrea endocervical puede persistir asintom\u00e1tica por largos per\u00edodos de tiempo(7)<\/sup>. La patog\u00e9nesis de la infecci\u00f3n articular inicia con la inoculaci\u00f3n del microorganismo en el l\u00edquido sinovial facilitado por la ausencia de membrana basal limitante del sinovio(6)<\/sup>.<\/p>\n

La N.gonorrhoeae<\/em> se adhiere a las c\u00e9lulas epiteliales columnares de la mucosa uretral y cervical donde vacuolas con complejos de clatrina-adaptina facilitan la endocitosis(10)<\/sup>. La presencia de prote\u00ednas de superficie le confieren a N. gonorrhoeae<\/em> factores de virulencia que le permiten diseminarse a partir de la mucosa infectada(7)<\/sup>. Las cepas de gonococos con prote\u00edna tipo IA en membrana externa o del tipo aux\u00f3trofo AUH causan infecci\u00f3n diseminada con mayor frecuencia al igual que aquellas cepas productoras de colonias transparentes(8)<\/sup>. Otro factor que facilita la adherencia al epitelio sinovial es la presencia de largos pili que, adem\u00e1s de esto, inhiben la fagocitosis leucocitaria (7)<\/sup>.<\/p>\n

M\u00faltiples prote\u00ednas tienen un rol importante cuando se menciona la fisiopatolog\u00eda de N. gonorrhoeae<\/em>(8)<\/sup>. Las fimbrias se encargan de mejorar la adhesi\u00f3n de N. gonorrhoeae<\/em> a las superficies de las mucosas humanas, aumentando su virulencia y su facilidad para anclarse a las c\u00e9lulas no ciliadas del epitelio cil\u00edndrico(8)<\/sup>. Otra prote\u00edna llamada prote\u00edna relacionada con opacidad (Opa) favorece la adherencia inter-gonoc\u00f3cica y del pat\u00f3geno a los polimorfonucleares (PMN)(8)<\/sup>. Tambi\u00e9n se puede encontrar la prote\u00edna porina. La misma abarca m\u00e1s del 50% de la totalidad de prote\u00ednas de membrana de N. gonorrhoeae<\/em> y su funci\u00f3n es proporcionar conductos acuosos a trav\u00e9s de la membrana externa de la bacteria(8)<\/sup>. Tiene variaciones estables entre cepas y esto permite su clasificaci\u00f3n entre PorB.1A y PorB.1B, que suelen vincularse con infecciones gonoc\u00f3cicas diseminadas y circunscritas a la zona genital respectivamente(8)<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas, se pueden dividir en 2 grandes grupos: fase bacteri\u00e9mica y la fase de artritis supurativa(8)<\/sup>. Cada una va a estar caracterizada por signos y s\u00edntomas diferentes(8)<\/sup>, los cuales se mencionan en el Cuadro n\u00ba1 – ver Cuadro n\u00b01: Manifestaciones cl\u00ednicas de la artritis gonoc\u00f3ccica (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Se pueden observar lesiones extraarticulares como lesiones dermatol\u00f3gicas, presentes en un 75% en la fase bacteri\u00e9mica, caracterizadas como p\u00fastulas dispersas que afectan principalmente las porciones distales de la extremidades(8,11)<\/sup>.<\/p>\n

Las manifestaciones articulares pueden ser monoarticulares (40% de las ocasiones) o poliartralgias, tenosinovitis o poliartritis migratorias(9)<\/sup>. Se dan en las siguientes articulaciones en orden descendente seg\u00fan su incidencia: rodillas (50% de los casos), mu\u00f1ecas, tobillos y codos(6)<\/sup>. Tambi\u00e9n se pueden manifestar en otras articulaciones y tiende a ser monoarticular(6)<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda se basa en la sospecha cl\u00ednica, laboratorios (leucocitosis y elevaci\u00f3n de marcadores inflamatorios) y evaluaci\u00f3n microbiol\u00f3gica (an\u00e1lisis de l\u00edquido sinovial y cultivos)(12)<\/sup>. Se debe considerar principalmente en pacientes j\u00f3venes (menores de 40 a\u00f1os) y sexualmente activos con m\u00faltiples parejas que se presentan con poliartralgia agua, poliartritis y\/o dolor articular con cl\u00ednica similar a la artritis s\u00e9ptica; esto acompa\u00f1ado de lesiones cut\u00e1neas y\/o tenosinovitis(5)<\/sup>. Es importante recalcar que la mayor\u00eda de los pacientes no tienen historia de s\u00edntomas urogenitales(5)<\/sup>. Por otro lado, con respecto a los hallazgos de laboratorio se incluye una leucocitosis leve y una velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n elevada (VES) en aproximadamente el 50% de los casos(7)<\/sup>.<\/p>\n

Si se sospecha esta patolog\u00eda se debe tomar muestras para an\u00e1lisis microbiol\u00f3gico tales como hemocultivos y cultivo de l\u00edquido sinovial y muestras cut\u00e1neas, rectales, far\u00edngeas y uretrales o cervicales(5)<\/sup>. En el an\u00e1lisis de l\u00edquido sinovial es com\u00fan encontrar 50 000 a 100 000 leucocitos\/mm3<\/sup> con predominancia de neutr\u00f3filos(7)<\/sup>. En cuanto a las muestras recolectadas de mucosas, las pruebas de amplificaci\u00f3n de \u00e1cido nucl\u00e9ico o NAATs por sus siglas en ingl\u00e9s, son el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n para detectar infecci\u00f3n del tracto urogenital(4,5,7)<\/sup>. Las muestras obtenidas de otro sitio se deben procesar para cultivo en un medio espec\u00edfico llamado Thayer-Martin(5)<\/sup> y adem\u00e1s los cultivos tambi\u00e9n son \u00fatiles para realizar pruebas de sensibilidad antibi\u00f3tica(4)<\/sup>.<\/p>\n

Es un diagn\u00f3stico confirmado de enfermedad gonoc\u00f3ccica diseminada cuando las pruebas microbiol\u00f3gicas son positivas en un sitio que no es una mucosa (sangre, l\u00edquido sinovial o piel)(5)<\/sup>. Tambi\u00e9n si el paciente presenta una cl\u00ednica compatible y se identifica el pat\u00f3geno s\u00f3lo en mucosa o cuando existe una alta sospecha diagn\u00f3stica porque la presentaci\u00f3n cl\u00ednica es compatible con esta patolog\u00eda y el paciente responde a la terapia adecuada a pesar de que no se logre identificar el pat\u00f3geno por m\u00e9todos microbiol\u00f3gicos(5)<\/sup>. Por lo general, se requiere m\u00e1s de un m\u00e9todo diagn\u00f3stico para confirmar la infecci\u00f3n ya que ninguno es 100% sensible(13)<\/sup>. Es imprescindible que a todos los pacientes con diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n gonoc\u00f3ccica tambi\u00e9n se les tamizaje de otras ETS como VIH, hepatitis B, s\u00edfilis y Chlamydia trachomatis<\/em>(2,3,5)<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de la IGD se basa en antibioticoterapia intravenosa (IV) y el drenaje articular en los casos con artritis(5)<\/sup>. Debido a un aumento en las cepas resistentes, actualmente el \u00fanico tratamiento de primera elecci\u00f3n es la ceftriaxona (1g IV cada 24 horas) (4,5,10,14)<\/sup>. La duraci\u00f3n del tratamiento depende del s\u00edndrome cl\u00ednico espec\u00edfico(5)<\/sup>. Pacientes que presentan la triada de tenosinovitis, dermatitis y artralgia o sinovitis con derrame articular peque\u00f1o o ausente, usualmente responden r\u00e1pidamente al tratamiento y de manera adecuada y en estos casos se recomienda extender el tratamiento por m\u00ednimo 7 d\u00edas siempre y cuando exista una clara mejor\u00eda de s\u00edntomas o sean casi ausentes; y a las 24 -48 horas de mejor\u00eda cl\u00ednica se podr\u00eda administrar el tratamiento v\u00eda intramuscular (IM) cada 24 horas o realizar traslape a la v\u00eda oral (VO) seg\u00fan la susceptibilidad del pat\u00f3geno(4, 5)<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, los casos que presentan artritis purulenta la duraci\u00f3n del tratamiento usualmente var\u00eda entre 7-14 d\u00edas, la duraci\u00f3n exacta depende de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y de sus comorbilidades; y en casos donde hay una respuesta lenta al tratamiento o pacientes con comorbilidades es apropiado una duraci\u00f3n mayor a 14 d\u00edas(5,10)<\/sup>. Tambi\u00e9n este tipo de presentaci\u00f3n requiere de drenaje articular el cual puede ser realizado quir\u00fargicamente de manera abierta o artrosc\u00f3pica o realizar un aspirado con aguja(5,15)<\/sup>.<\/p>\n

Usualmente a\u00a0 los casos que no responden de manera adecuada al aspirado con aguja son en los que se indica el drenaje quir\u00fargico(5)<\/sup>. Principalmente para los pacientes sometidos a drenaje quir\u00fargico, es importante la rehabilitaci\u00f3n precoz para de esta manera evitar contracturas y atrofia muscular; adem\u00e1s de disminuir el riesgo de degeneraci\u00f3n de cart\u00edlago y formaci\u00f3n de adherencias con la movilizaci\u00f3n(15)<\/sup>.<\/p>\n

Es frecuente la coinfecci\u00f3n con C. trachomatis<\/em> por lo que se recomienda ser tratada de manera emp\u00edrica si no fue excluida con pruebas microbiol\u00f3gicas con doxiciclina (100mg cada 12 horas por 7 d\u00edas)(10)<\/sup>\u00a0 para pacientes no embarazadas o azitromicina (1g dosis \u00fanica VO)(4,5,14)<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, es de suma importancia evaluar a todas las parejas sexuales del paciente de los \u00faltimos 2 o 3 meses(3)<\/sup> o la \u00faltima pareja reconocida por el paciente si no ha tenido relaciones sexuales en este tiempo(10)<\/sup>; ya que se deben notificar y dar tratamiento contra infecci\u00f3n gonoc\u00f3ccica no complicada con ceftriaxona dosis \u00fanica IM ( 500 mg si peso < 150 kg o 1 g en pacientes > 150kg) y contra C. trachomatis <\/em>si la infecci\u00f3n no fue excluida(4,5)<\/sup>. Tambi\u00e9n con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisi\u00f3n(3)<\/sup> se les debe de brindar educaci\u00f3n tanto al paciente como a las parejas sexuales acerca de la gonorrea, el riesgo de exposici\u00f3n, importancia del tratamiento y m\u00e9todos para prevenir reinfecciones o contagio a otras personas(10)<\/sup>.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La artritis gonoc\u00f3ccica es un tipo de artritis s\u00e9ptica secundaria a la infecci\u00f3n por N.gonorrhoeae<\/em> cuyo diagn\u00f3stico y tratamiento debe ser precoz para evitar las consecuencias permanentes a nivel articular. La gonorrea es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual con alta prevalencia a nivel mundial con factores de riesgo identificados donde destacan las conductas sexuales de riesgo, el sexo femenino y las m\u00faltiples parejas sexuales. La infecci\u00f3n gonoc\u00f3ccica diseminada es una complicaci\u00f3n poco frecuente de la gonorrea que puede cursar con el s\u00edndrome artritis-dermatitis o la artritis s\u00e9ptica monoarticular.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas de la artritis gonoc\u00f3ccica dependen de si se encuentra en fase bacteri\u00e9mica o fase de artritis supurativa. Es importante tener una alta sospecha diagn\u00f3stica para esta entidad basado en cl\u00ednica, laboratorios y an\u00e1lisis microbiol\u00f3gico de muestras. El tratamiento antibi\u00f3tico debe ser brindado a todos los pacientes y en casos de artritis purulenta realizar lavado articular. Como la N. gonorrhoeae<\/em> es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual, es importante dar tratamiento a las parejas sexuales del paciente y educar tanto al paciente como a su pareja para prevenir m\u00e1s contagios y reinfecciones.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de conflictos de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha de env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

\u200b\u200bDeclaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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