{"id":71362,"date":"2023-04-25T10:41:25","date_gmt":"2023-04-25T08:41:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71362"},"modified":"2024-02-28T10:14:43","modified_gmt":"2024-02-28T09:14:43","slug":"apendicitis-aguda-manejo-y-consideraciones-anestesicas-de-la-cirugia-laparoscopica-en-poblacion-pediatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-aguda-manejo-y-consideraciones-anestesicas-de-la-cirugia-laparoscopica-en-poblacion-pediatrica\/","title":{"rendered":"Apendicitis aguda: manejo y consideraciones anest\u00e9sicas de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica"},"content":{"rendered":"

Apendicitis aguda: manejo y consideraciones anest\u00e9sicas de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Kristel Cross Coblentz<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 380<\/p>\n

Acute appendicitis: management and anesthetic considerations of laparoscopic surgery in the pediatric population<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 380<\/p>\n

\u00a0Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Kristel Cross Coblentz<\/li>\n<\/ol>\n

    Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

    https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1672-4658<\/p>\n

      \n
    1. Rashade Chac\u00f3n Joseph<\/li>\n<\/ol>\n

      Investigadora independiente, Lim\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

      https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6682-9116<\/p>\n

        \n
      1. Mariana Guti\u00e9rrez Moreno<\/li>\n<\/ol>\n

        Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

        https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4480-8242<\/p>\n

          \n
        1. Keisha Marie Valdivia Brown<\/li>\n<\/ol>\n

          Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

          https:\/\/orcid.org\/0009-0000-0128-3370<\/p>\n

          Resumen <\/strong><\/p>\n

          La apendicitis aguda es la emergencia abdominal quir\u00fargica m\u00e1s com\u00fan en la infancia. El pico de incidencia es en la segunda d\u00e9cada de la vida, con una edad media al momento del diagn\u00f3stico de 10-11 a\u00f1os. Los casos de apendicitis aguda var\u00edan ampliamente en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico se hace m\u00e1s dif\u00edcil por una multiplicidad de diagn\u00f3sticos diferenciales. Incluso se dice que hasta la mitad de todos los casos en ni\u00f1os presentan s\u00edntomas inespec\u00edficos. El retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la apendicitis puede dar lugar a complicaciones graves y potencialmente mortales. Por lo tanto, el tratamiento oportuno a trav\u00e9s de la resecci\u00f3n quir\u00fargica se ha considerado el est\u00e1ndar de oro en el tratamiento de la apendicitis aguda durante d\u00e9cadas. Con los avances recientes en soluciones quir\u00fargicas menos invasivas, la apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica ha sido aceptada de manera positiva en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Sus ventajas incluyen invasividad m\u00ednima, recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y reducci\u00f3n de complicaciones. Como resultado de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se generan diversas alteraciones fisiol\u00f3gicas en el paciente, por lo que es de suma importancia conocer la fisiolog\u00eda, la anatom\u00eda y diferencias farmacol\u00f3gicas en edades pedi\u00e1tricas, para de este modo reconocer dichas alteraciones que pueden presentar los pacientes y por lo tanto realizar un adecuado abordaje de las mismas. Al momento de elegir una t\u00e9cnica anest\u00e9sica esta depender\u00e1 del anestesi\u00f3logo y su experiencia, el tipo de cirug\u00eda que se est\u00e9 realizando y valorar la funci\u00f3n cardiopulmonar del paciente, para de este modo evitar o prevenir futuras complicaciones intraoperatorias.<\/p>\n

          Palabras clave: laparoscopia, apendicitis, apendicectom\u00eda, anestesia general, pediatr\u00eda<\/p>\n

          Abstract <\/strong><\/p>\n

          Acute appendicitis is the most common surgical abdominal emergency in childhood. The peak incidence is in the second decade of life, with a mean age at diagnosis of 10-11 years. Cases of acute appendicitis vary widely in their clinical presentation, and diagnosis is made more difficult by a multiplicity of differential diagnoses. It is even said that up to half of all cases in children present non-specific symptoms. Delay in the diagnosis and treatment of appendicitis can lead to serious and life-threatening complications. Therefore, prompt treatment through surgical resection has been considered the gold standard in the treatment of acute appendicitis for decades. With recent advances in less invasive surgical solutions, laparoscopic appendectomy has been positively accepted in the pediatric population. Its advantages include minimal invasiveness, quick recovery, and reduced complications. As a result of laparoscopic surgery, various physiological alterations are generated in the patient, so it is extremely important to know the physiology, anatomy and pharmacological differences in pediatric ages, in order to recognize these alterations that patients may present and therefore both carry out an adequate approach to them. When choosing an anesthetic technique, it will depend on the anesthesiologist and his experience, the type of surgery being performed and assessing the patient’s cardiopulmonary function, in order to avoid or prevent future intraoperative complications.<\/p>\n

          Keywords: Laparoscopy, Appendicitis, Appendectomy, General Anesthesia, pediatrics<\/p>\n

          Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n

          Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

          Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

          La apendicitis aguda es la emergencia abdominal quir\u00fargica m\u00e1s com\u00fan en la infancia. El pico de incidencia es en la segunda d\u00e9cada de la vida, con una edad media al momento del diagn\u00f3stico de 10-11 a\u00f1os.(1) En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el manejo de la apendicitis aguda ha tenido una evoluci\u00f3n significativa debido a los avances en los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos de imagen y a los avances en el abordaje quir\u00fargico laparosc\u00f3pico. (1)<\/p>\n

          Los casos de apendicitis aguda var\u00edan ampliamente en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico se hace m\u00e1s dif\u00edcil por una multiplicidad de diagn\u00f3sticos diferenciales. Se dice que hasta la mitad de todos los casos en ni\u00f1os presentan s\u00edntomas inespec\u00edficos. (2) Adem\u00e1s la presentaci\u00f3n cl\u00ednica en los ni\u00f1os se va a dividir por grupos de edad. Por ejemplo, en los menores de 3 a\u00f1os, en donde la cl\u00ednica no es la t\u00edpica, se puede observar como hay una tendencia mayor a que esta poblaci\u00f3n presente apendicitis perforada. (1)<\/p>\n

          El retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la apendicitis puede dar lugar a complicaciones graves y potencialmente mortales. Por lo tanto, el tratamiento oportuno a trav\u00e9s de la resecci\u00f3n quir\u00fargica se ha considerado el est\u00e1ndar de oro en el tratamiento de la apendicitis aguda durante d\u00e9cadas. (3,4)<\/p>\n

          Con los avances recientes en soluciones quir\u00fargicas menos invasivas, la apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica ha sido aceptada de manera positiva en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Sus ventajas incluyen invasividad m\u00ednima, recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y reducci\u00f3n de complicaciones. (3) En distintos estudios se ha demostrado una menor incidencia de complicaciones despu\u00e9s de apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica en pacientes adultos, sin embargo el beneficio en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica en comparaci\u00f3n con la apendicectom\u00eda abierta sigue siendo controvertido. (3)<\/p>\n

          La anestesia en pacientes pedi\u00e1tricos suele ser de mayor cuidado en comparaci\u00f3n con los pacientes adultos, ya que presentan consideraciones especiales por lo cual de se debe de conocer tanto la fisiolog\u00eda como la anatom\u00eda pedi\u00e1trica para que de este modo se realice un adecuado manejo de los efectos anest\u00e9sicos que pueda presentar el paciente. (5)<\/p>\n

          En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se tiene como objetivo la recopilaci\u00f3n de datos actualizados sobre el diagn\u00f3stico, manejo y consideraciones anest\u00e9sica de la apendicectom\u00eda por v\u00eda laparosc\u00f3pica en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, con lo cual se busca ayudar al lector a permanecer actualizado sobre este tema, el cual es muy frecuente en los\u00a0 servicios de emergencias a nivel mundial.<\/p>\n

          Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

          Se realiz\u00f3 esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica basado en una b\u00fasqueda extensa de diferentes fuentes bibliogr\u00e1ficas. Se revisaron art\u00edculos cient\u00edficos que su fecha de publicaci\u00f3n no sobrepasaron los cinco a\u00f1os de publicaci\u00f3n, en un rango entre el 2017 y 2023, y los cuales se encontraron a trav\u00e9s de los buscadores como UpToDate, y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Se analizaron y se utilizaron 15\u00a0 art\u00edculos para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n. En su mayor\u00eda se utilizaron art\u00edculos en idioma ingl\u00e9s con excepci\u00f3n a 3 art\u00edculos que fueron publicados en idioma espa\u00f1ol. Se analizaron los art\u00edculos cient\u00edficos con \u00e9nfasis en las palabras claves relacionados al tema de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica como: \u201claparoscopia\u201d,\u00a0 \u201capendicitis\u201d, \u201capendicectom\u00eda\u201d, \u201canestesia general\u201d y \u201cpediatr\u00eda\u201d.<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

          El diagn\u00f3stico de apendicitis aguda sigue siendo un desaf\u00edo a pesar de que es la raz\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de visitas a la sala de urgencias quir\u00fargicas. (6)\u00a0 El reto se presenta, ya que al ni\u00f1o se le dificultar\u00e1 expresar con detalle la historia cl\u00ednica adecuada y completa o incluso localizar el dolor. Por lo tanto, algunos casos pueden perderse y presentarse m\u00e1s tarde. (7)<\/p>\n

          La variedad en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica en diferentes grupos de edad se explica bien por la variaci\u00f3n anat\u00f3mica y las diferencias fisiopatol\u00f3gicas responsables de la apendicitis aguda. Estos factores son de gran importancia para los m\u00e9dicos y enfatizan la necesidad de investigar adecuadamente a estos pacientes para lograr un manejo exitoso. (8)<\/p>\n

          Historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y ex\u00e1menes de laboratorio<\/u><\/p>\n

          En ni\u00f1os y adolescentes, la historia y el examen f\u00edsico deben adaptarse a la edad y etapa de desarrollo del paciente. La presentaci\u00f3n cl\u00e1sica ocurre en el 50% o menos de los ni\u00f1os, sin embargo, existen ciertos signos a la evaluaci\u00f3n que aumentan el valor predictivo positivo de tener apendicitis aguda que incluyen: dolor abdominal migratorio y fiebre. (1)<\/p>\n

          Siempre que se sospeche una apendicitis aguda, es obligatorio realizar un examen f\u00edsico para detectar signos conocidos de apendicitis (como el punto de McBurney, signo de Blumberg, Rovsing o Psoas), adem\u00e1s de an\u00e1lisis de sangre. (9) Dentro de los signos al examen f\u00edsico, se dice que el que ha demostrado presentar mayor utilidad al diagn\u00f3stico es el dolor a la palpaci\u00f3n en la fosa iliaca derecha.(1)<\/p>\n

          Los laboratorios en el diagn\u00f3stico de apendicitis son de poca utilidad, ya que el diagn\u00f3stico es eminentemente cl\u00ednico, pero una leucocitosis mayor a 12.000 aumenta las probabilidades junto con la cl\u00ednica de apendicitis aguda. (1)\u00a0 Se debe medir la temperatura corporal y realizar un an\u00e1lisis de orina simple con tira reactiva. Estas medidas sirven para descartar una serie de diagn\u00f3sticos diferenciales de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen. (2)<\/p>\n

          Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas por edad.<\/strong><\/p>\n

          Neonatos (0 a 30 d\u00edas):<\/strong> En este grupo de edad, los reci\u00e9n nacidos prematuros tienen m\u00e1s probabilidades de desarrollar apendicitis aguda. (8) La apendicitis en los reci\u00e9n nacidos es rara. La mortalidad por apendicitis neonatal se aproxima al 28% y refleja la dificultad de establecer el diagn\u00f3stico antes de que la enfermedad est\u00e9 avanzada con perforaci\u00f3n y sepsis. (8,9) Estos pacientes suelen presentar distensi\u00f3n abdominal en 60 a 90%, v\u00f3mitos en 59%, masa palpable en 20 a 40%, irritabilidad o letargo en 22% y 12 a 16% con celulitis de la pared abdominal. Sin embargo, en algunos casos tambi\u00e9n se han observado hipotensi\u00f3n, hipotermia, rigidez de la cadera derecha y dificultad respiratoria.(8)<\/p>\n

          Ni\u00f1os peque\u00f1os (< 5 a\u00f1os):<\/strong> la apendicitis es poco com\u00fan en beb\u00e9s y ni\u00f1os en edad preescolar. La fiebre y la sensibilidad abdominal difusa con rebote o defensa son los hallazgos f\u00edsicos predominantes, aunque tambi\u00e9n pueden estar presentes irritabilidad, respiraci\u00f3n quejumbrosa, dificultad o rechazo para caminar y molestias en la cadera derecha. (8,9) La sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho ocurre en menos del 50 por ciento de los pacientes. En este grupo de edad, hay una alta prevalencia de perforaci\u00f3n y peritonitis. (9)<\/p>\n

          La diarrea tambi\u00e9n es relativamente com\u00fan, lo que dificulta diferenciar la apendicitis de la gastroenteritis aguda, una afecci\u00f3n mucho m\u00e1s com\u00fan en estos pacientes. Se cree que los cambios inflamatorios extensos en el rectosigmoides o la presi\u00f3n de la infecci\u00f3n p\u00e9lvica circundante pueden explicar la diarrea como parte de los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n en la enfermedad perforada.(9)<\/p>\n

          Edad escolar (5 a 12 a\u00f1os):<\/strong> la apendicitis es m\u00e1s frecuente en este grupo de edad en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os. El dolor abdominal y los v\u00f3mitos suelen estar presentes, aunque es posible que no se produzca la migraci\u00f3n t\u00edpica del dolor periumbilical al cuadrante inferior derecho. (9)<\/p>\n

          En el examen f\u00edsico, se observa sensibilidad en el cuadrante inferior derecho en la mayor\u00eda de los pacientes. La defensa involuntaria y la sensibilidad de rebote indican perforaci\u00f3n.(8,9) En este grupo de edad, el dolor abdominal es el s\u00edntoma de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente (89% a 100%), seguido de v\u00f3mitos (66% a 100%), fiebre (80% a 87%) y anorexia (53% a 60%). (8)<\/p>\n

          Adolescentes: <\/strong>las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la apendicitis en este grupo de edad son similares a las de los adultos y, a menudo, incluyen los hallazgos cl\u00e1sicos de fiebre, anorexia, dolor abdominal periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho y v\u00f3mitos. La defensa involuntaria y la hipersensibilidad de rebote est\u00e1n presentes m\u00e1s a menudo con la perforaci\u00f3n. El inicio del dolor generalmente ocurre antes del v\u00f3mito y es un indicador sensible de apendicitis. (9)<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico por im\u00e1genes:<\/strong><\/p>\n

          Tradicionalmente, el diagn\u00f3stico se ha basado en la historia del paciente, la sospecha cl\u00ednica y los hallazgos de laboratorio, pero los hallazgos cl\u00ednicos o los marcadores de laboratorio no proporcionan un m\u00e9todo lo suficientemente confiable para establecer el diagn\u00f3stico diferencial cl\u00ednicamente relevante entre apendicitis aguda no complicada y complicada sin im\u00e1genes. (6) Adem\u00e1s, para los ni\u00f1os que no tienen una presentaci\u00f3n t\u00edpica de apendicitis o en quienes la apendicitis no se puede excluir cl\u00ednicamente, las im\u00e1genes pueden ser \u00fatiles para establecer o excluir el diagn\u00f3stico. (9)<\/p>\n

          La ecograf\u00eda, la tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica se utilizan en la evaluaci\u00f3n de la sospecha de apendicitis aguda. La ecograf\u00eda ha ido ganando mucho m\u00e1s espacio en los \u00faltimos a\u00f1os. (1) De hecho se dice que es el m\u00e9todo de primera elecci\u00f3n, particularmente para los ni\u00f1os. Tiene la desventaja de que su beneficio diagn\u00f3stico depende de la experiencia del examinador, y un resultado negativo puede no ser suficiente para descartar apendicitis. En ni\u00f1os presenta una sensibilidad del 96% [83-99%] y especificidad 100% [87-100%]. (2) Hay criterios ecogr\u00e1ficos como: di\u00e1metro mayor a 6 mm, engrosamiento de la pared mayor a 2 mm, una pared irregular, sin peristalsis; otros signos como visualizaci\u00f3n de apendicolito y l\u00edquido libre. (1) La tomograf\u00eda computarizada es superior a la ultrasonograf\u00eda (sensibilidad 76-100%, especificidad 83-100%), sin embargo, su papel en la evaluaci\u00f3n de la sospecha de apendicitis aguda es motivo de controversia en pa\u00edses occidentales, y se utiliza en grado variable seg\u00fan la cl\u00ednica y localizaci\u00f3n del dolor. (2,8)<\/p>\n

          Manejo<\/strong>: Cirug\u00eda laparosc\u00f3pica<\/strong><\/p>\n

          Tanto el manejo de apendicitis temprana y el de apendicitis avanzada se incluye el manejo preoperatorio el cual se divide en: fluidoterapia, analgesia y profilaxis antibi\u00f3tica. En cuanto a la fluidoterapia, en casos de deshidrataci\u00f3n rehidratar con 20 ml\/kg en bolos de soluci\u00f3n isot\u00f3nica hasta que los signos de deshidrataci\u00f3n desaparezcan y en caso de deshidrataci\u00f3n severa se debe colocar un cat\u00e9ter uretral para monitorear la producci\u00f3n de orina. Una producci\u00f3n de 1 – 2 mL\/kg es adecuada para cirug\u00eda. En casos de v\u00f3mitos persistentes se debe colocar una sonda nasog\u00e1strica y todo drenaje g\u00e1strico medido debe reemplazarse con 10 a 20 mEq\/L de cloruro de potasio en soluci\u00f3n isot\u00f3nica o salina normal. La\u00a0 analgesia se debe dar pre y post diagn\u00f3stico. Los opioides IV son la mejor opci\u00f3n usualmente. Los antibi\u00f3ticos deber\u00edan administrarse inmediatamente despu\u00e9s del diagn\u00f3stico y por lo menos 30 a 60 minutos antes de la cirug\u00eda. En ni\u00f1os con apendicitis no perforada se\u00a0 recomienda dar una dosis profil\u00e1ctica de antibi\u00f3ticos de alto espectro antes de la cirug\u00eda en lugar de no dar tratamiento del todo. Los antibi\u00f3ticos aceptados son: cefoxitin, ceftriaxona y metronidazol, cefotetan, ciprofloxacino y metronidazol en ptes al\u00e9rgicos a peni y cefalosporinas, y pipe tazo la cual se usa en caso de sospechar gangrena o perforaci\u00f3n preoperatoria\u00a0 seg\u00fan lo recomendado por las pautas de la Asociaci\u00f3n Americana de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica. (10)<\/p>\n

          Para los ni\u00f1os con apendicitis temprana que tienen factores de riesgo de perforaci\u00f3n, se recomienda la apendicectom\u00eda. Los factores de riesgo para la perforaci\u00f3n incluyen cualquiera de los siguientes: Dolor abdominal por \u226548 horas, Recuento de gl\u00f3bulos blancos mayor a 18,000\/microL, Prote\u00edna C Reactiva elevada, Apendicolito presente en las im\u00e1genes, Di\u00e1metro del ap\u00e9ndice mayor a 1,1 cm en las im\u00e1genes y preocupaci\u00f3n preoperatoria por ruptura basada en hallazgos cl\u00ednicos. Sin embargo, tambi\u00e9n se recomienda apendicectom\u00eda a pacientes sin factores de riesgo. (10)<\/p>\n

          Con los avances recientes en cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva, la apendicectom\u00eda\u00a0 laparosc\u00f3pica ha sido ampliamente aceptada en pediatr\u00eda. Sus ventajas incluyen invasividad m\u00ednima, recuperaci\u00f3n r\u00e1pida y reducci\u00f3n de complicaciones. Es un procedimiento seguro con ni\u00f1os que experimentan menos morbilidad que los adultos. Se recomienda en ni\u00f1os con apendicitis temprana antes de una cirug\u00eda abierta. En el caso de una apendicitis perforada se recomienda laparoscopia en el caso de contar con m\u00e9dicos con experiencia en el procedimiento. (10,3)<\/p>\n

          Existen estudios los cuales demostraron una menor incidencia de complicaciones despu\u00e9s de apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica en pacientes adultos, sin embargo el beneficio en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica en comparaci\u00f3n con la apendicectom\u00eda abierta sigue siendo controvertido. Autores comparan estudios en los cuales los procedimientos laparosc\u00f3picos se asociaron con una duraci\u00f3n significativamente menor de la estancia hospitalaria, menor riesgo de infecci\u00f3n de la herida, menor riesgo de obstrucci\u00f3n intestinal, mayor tiempo operatorio y mayor riesgo de absceso intraabdominal, no hubo diferencias significativas en las complicaciones. (10,3) En el caso de apendicitis avanzada, la cirug\u00eda por laparoscopia se asocia con una morbilidad postoperatoria general m\u00e1s baja que la apendicectom\u00eda abierta con un ligero aumento en el riesgo de absceso intraabdominal pero una estancia hospitalaria m\u00e1s corta.(10)<\/p>\n

          Por otro lado, tambi\u00e9n se encuentra en controversia los efectos de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica en los resultados postoperatorios en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica ya que hay autores que demuestran en diferentes estudios que no se encontraron diferencias significativas\u00a0 entre la laparoscopia y abordajes abiertos en complicaciones postoperatorias y duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria en apendicectom\u00eda pedi\u00e1trica. Se habla que el tipo de apendicitis, transferencia de ambulancia y el volumen del hospital fueron significativamente relacionados con complicaciones postoperatorias. (3,11)<\/p>\n

          Entre las complicaciones postoperatorias, el absceso postoperatorio es una preocupaci\u00f3n importante en laparoscopia pedi\u00e1trica. Estudios han demostrado que la apendicectom\u00eda por laparoscop\u00eda se asoci\u00f3 con una mayor necesidad de cirug\u00eda intraabdominal para drenaje de abscesos y con un aumento significativo en apendicitis complicadas. Tambi\u00e9n existe controversia con estos datos los cuales atribuyen diferencias en la formaci\u00f3n o dise\u00f1o de cada estudio como el per\u00edodo de observaci\u00f3n, la fuente de datos y definici\u00f3n de resultados. (3,11)\u00a0 Sin embargo, la\u00a0 incidencia de formaci\u00f3n de abscesos intraabdominales despu\u00e9s de laparoscopia la apendicectom\u00eda ha ido disminuyendo ya que el uso de esta t\u00e9cnica quir\u00fargica ha ido en aumento para manejo de apendicitis en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. (11)<\/p>\n

          Consideraciones anest\u00e9sicas<\/strong><\/p>\n

          Para lograr un manejo anest\u00e9sico \u00f3ptimo teniendo como objetivo la seguridad y bienestar del paciente, se debe de realizar una adecuada valoraci\u00f3n perioperatoria as\u00ed como conocer intr\u00ednsecamente la t\u00e9cnica quir\u00fargica a utilizar ya que los cambios fisiol\u00f3gicos que esta genere son de suma importancia para no solo elegir el mejor m\u00e9todo anest\u00e9sico sino tambi\u00e9n un adecuado manejo intraoperatorio y postoperatorio. (13)<\/p>\n

          Durante la valoraci\u00f3n preoperatoria se destaca la importancia de conocer la fisiolog\u00eda, anatom\u00eda y diferencias farmacol\u00f3gicas de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica as\u00ed como su estado cardiovascular y pulmonar, ya que son los sistemas que com\u00fanmente presentan alteraciones fisiopatol\u00f3gicas y las cuales suelen ser m\u00e1s marcadas en este grupo de pacientes, esto para prevenir o tratar futuras complicaciones. (12,14)<\/p>\n

          Las determinantes m\u00e1s importantes de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica son el neumoperitoneo y la posici\u00f3n del paciente como el Trendelenburg prolongado o el invertido. Los efectos o cambios generados van a depender de distintos factores como el gas que se utilice para realizar la insuflaci\u00f3n, la velocidad a la que se haga esta, la duraci\u00f3n del neumoperitoneo y la prolongaci\u00f3n de la posici\u00f3n. (5,15)<\/p>\n

          Efectos cardiovasculares<\/strong><\/p>\n

          Suele ser m\u00e1s complicado en pacientes reci\u00e9n nacidos ya que tienden a tener una contractibilidad cardiaca disminuida. (5) La insuflaci\u00f3n estimula los receptores de estiramiento que se encuentran en el peritoneo generando un reflejo vagal, que a diferencia de los adultos, los ni\u00f1os son m\u00e1s sensibles y propensos a este, por lo que se puede observar una bradicardia repentina. (5,12)<\/p>\n

          Al haber mayor presi\u00f3n de insuflaci\u00f3n, sobre todo cuando se utilizan presiones de 15 cm H2<\/sub>O\u00a0 o m\u00e1s,\u00a0 se genera una compresi\u00f3n de la vena cava dando lugar a una disminuci\u00f3n de la precarga y aumento de la postcarga. Sin embargo, dicho aumento de la postcarga al colocar al paciente en la posici\u00f3n Trendelenburg invertido extremo suele disminuir. (5) Por otro lado seg\u00fan estudios realizados los pacientes con presiones intraabdominales de 12 cm H2<\/sub>O o superiores, pueden presentar una disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n sist\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, generando del mismo modo una disminuci\u00f3n del \u00edndice cardiaco. (5)<\/p>\n

          En casos donde no se utilice la adecuada presi\u00f3n intraabdominal seg\u00fan la edad del paciente, se puede generar un aumento de las resistencias vasculares sist\u00e9micas y pulmonares, con aumento de la frecuencia cardiaca y seg\u00fan estudios se ha visto de igual manera un aumento en la incidencia de las arritmias cardiacas, dichas alteraciones provocadas como resultado de la hipercapnia debida a la absorci\u00f3n de CO2<\/sub>. (5,15)<\/p>\n

          Efectos respiratorios<\/strong><\/p>\n

          Debido a la solubilidad tanto en sangre como en los tejidos del di\u00f3xido de carbono, luego de que se de la insuflaci\u00f3n uno de los efectos m\u00e1s comunes es la presencia de hipercapnia en especial en pacientes reci\u00e9n nacidos y lactantes. (5,15) Con el aumento de la presi\u00f3n intraabdominal, el neumoperitoneo y la posici\u00f3n del paciente,\u00a0 el diafragma se desplaza en direcci\u00f3n cef\u00e1lica\u00a0 y as\u00ed ocasionando que este se paralice, disminuyendo la capacidad residual funcional, la distensibilidad pulmonar y tor\u00e1cica que dentro de sus efectos puede generar alteraciones entre la ventilaci\u00f3n y perfusi\u00f3n y adem\u00e1s aumentar el espacio muerto dando como resultado que el paciente presente hipoxia, hipercapnia y hasta atelectasias. (5,15) Adem\u00e1s se debe de tomar en cuenta que la capacidad residual del pulm\u00f3n tiende a reducirse hasta en un 20% cuando se utiliza anestesia general con una relajaci\u00f3n muscular agregando al efecto paralizador antes mencionado sobre el diafragma. (14)<\/p>\n

          Otras alteraciones. <\/strong><\/p>\n

          La insuflaci\u00f3n del gas fr\u00edo puede generar hipotermia. (5) Adem\u00e1s pueden presentar las siguientes complicaciones, aunque menos frecuentes, como enfisema subcut\u00e1neo, neumot\u00f3rax, neumomediastino y afecci\u00f3n a nivel renal dando como resultado una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal, bajo gasto urinario y aumento de la creatinina s\u00e9rica, dichas alteraciones renales son resultado del neumoperitoneo y un aumento de la hormona antidiur\u00e9tica producto del mismo neumoperitoneo, por lo que dichas alteraciones son reversibles cuando se elimina el desencadenante.(5,12)<\/p>\n

          T\u00e9cnica Anest\u00e9sica: General vs Espinal <\/strong><\/p>\n

          La anestesia general se puede decir que es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n, ya que es la que m\u00e1s evidencia tiene, siendo segura y con buenos resultados para el manejo de la cirug\u00eda. El bloqueo espinal en la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica es muy poco utilizada y aunque se ha demostrado efectividad en algunos casos sigue siendo tema de discusi\u00f3n ya que no hay suficiente evidencia. La mayor\u00eda de informacion es sobre reparaciones de heria inguinales, pudimos rescartar un estudio realizado en la India en el 2021 que concluy\u00f3 que esta t\u00e9cnica en apendicectom\u00edas laparosc\u00f3picas tiene la ventaja de una menor incidencia de los v\u00f3mitos postoperatorios aumentado el confort del paciente, generando salidas m\u00e1s r\u00e1pidas y disminuyendo el costo.(16) En esta revisi\u00f3n nos enfocaremos en la anestesia general.<\/p>\n

          Para la inducci\u00f3n y el mantenimiento anest\u00e9sico se puede realizar de forma inhalatoria o intravenosa. En la inducci\u00f3n no se recomienda el uso de \u00f3xido nitroso debido a que este se difunde m\u00e1s f\u00e1cilmente generando un aumento de la presi\u00f3n intraabdominal, dando como resultado un empeoramiento de los cambios fisiol\u00f3gicos previamente mencionados, si se utiliza la recomendaci\u00f3n es su descontinuaci\u00f3n tan pronto sea posible.(5,13) Por otro lado tambi\u00e9n se puede utilizar anestesia total intravenosa con propofol, teniendo como beneficio la disminuci\u00f3n del riesgo de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios.(14)<\/p>\n

          Para el mantenimiento de la anestesia se recomienda el uso de halogenados como el sevoflurano. El uso de \u00f3xido nitroso a pesar de no ser una contraindicaci\u00f3n absoluta, tampoco se recomienda su uso en esta etapa.(5,13) En cuanto al manejo de la v\u00eda a\u00e9rea se prefiere la utilizaci\u00f3n del tubo endotraqueal y el uso de dispositivos supragl\u00f3ticos es controversial ya que no hay suficiente evidencia en la poblaci\u00f3n de estudio de este art\u00edculo, sin embargo podr\u00edan ser utilizados casos espec\u00edficos, en cirug\u00edas de abdomen inferior o pelvis. (5)<\/p>\n

          Se recomienda que la ventilaci\u00f3n se realice a presi\u00f3n positiva para de este modo disminuir las presiones de la v\u00eda respiratoria y as\u00ed mantener una adecuada ventilaci\u00f3n por minuto, adem\u00e1s a\u00f1adido a\u00a0 una PEEP para reducir la incidencia de atelectasias. Dicha ventilaci\u00f3n se puede utilizar controlada por presi\u00f3n o controlada por volumen y de esta manera mantener en condiciones \u00f3ptimas los vol\u00famenes corrientes y la presi\u00f3n intraabdominal.(5,15) Para la relajaci\u00f3n muscular, se recomienda el uso de anest\u00e9sicos de corta duraci\u00f3n para que de esta manera la recuperaci\u00f3n sea r\u00e1pida, el cual es uno de los objetivos de realizar la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. (12) (2)<\/p>\n

          El monitoreo constante durante el procedimiento permite valorar el ajuste de medicamentos y el tratamiento de alteraciones. Otras consideraciones a tomar en cuenta son el manejo de l\u00edquidos, al contrario de una cirug\u00eda abierta, los requerimientos de l\u00edquidos en\u00a0 la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica suelen ser menores, ya que presentan menores p\u00e9rdidas tanto a nivel del tercer espacio como p\u00e9rdida evaporativas. (5) Por lo general con la administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos para una adecuada precarga es suficiente, sobre todo en pacientes reci\u00e9n nacidos por su disminuida contractibilidad cardiaca como se mencion\u00f3 anteriormente. (5) Por otro lado se debe de realizar un adecuado control de la temperatura, en la actualidad la mayor\u00eda de los equipos laparosc\u00f3picos cuentan con la administraci\u00f3n del gas tibio para la insuflaci\u00f3n, sin embargo en casos donde no se cuente con ello, se debe de tomar en cuenta la probabilidad de hipotermia intraoperatoria.(5)<\/p>\n

          Manejo en el postoperatorio<\/strong><\/p>\n

          A pesar de ser cirug\u00edas menos invasivas o traum\u00e1ticas, los pacientes pueden presentar dolor como cualquier otra cirug\u00eda, incluso se ha demostrado que en el posoperatorio de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica los pacientes tienen niveles altos de dolor. (5,14) Dentro de los m\u00e9todos anest\u00e9sicos m\u00e1s utilizados se encuentra la anestesia local utilizando anest\u00e9sicos de acci\u00f3n prolongada, en el sitio de colocaci\u00f3n del puerto ya sea antes de la incisi\u00f3n o al momento del cierre.(5,14) Se incluye la aplicaci\u00f3n de anestesia regional a nivel de la vaina de los rectos, est\u00e1 incluso disminuye el uso de opioides intraoperatorios, sin embargo es un m\u00e9todo que se contin\u00faa estudiando ya que no se conoce en su totalidad los efectos beneficiosos. (5,14) Por \u00faltimo la m\u00e1s com\u00fan es la utilizaci\u00f3n de medicamentos no narc\u00f3ticos como la administraci\u00f3n de paracetamol IV, AINES como el ibuprofeno o inhibidores selectivos de la COX-2, dichos f\u00e1rmacos se recomienda utilizarlos tanto pre o intraoperatorios.(5,14) Inclusive el uso de dexametasona preoperatorio est\u00e1 recomendado por sus efectos tanto analg\u00e9sicos como antiem\u00e9ticos. (14) Sin embargo en casos de mayor dolor postoperatorio est\u00e1 indicado el uso de opioides donde el paciente debe de ser monitorizado para su control de signos.(5,14)<\/p>\n

          Y por \u00faltimo entre las complicaciones m\u00e1s comunes tenemos la presencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, seg\u00fan estudios realizados, en las cirug\u00edas laparosc\u00f3picas es hasta 3 veces m\u00e1s frecuente la presencia de estos s\u00edntomas. (12) Existen factores de riesgo como una edad mayor a 3 a\u00f1os, antecedente de n\u00e1useas y v\u00f3mitos en el postoperatorio y hasta el tipo y duraci\u00f3n de la cirug\u00eda a realizar, que se recomiendan valorar para determinar la necesidad y el tipo de profilaxis as\u00ed como el manejo en caso de aparici\u00f3n.(17) En la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica se recomienda incluso la colocaci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica para descomprimir el est\u00f3mago y adem\u00e1s el uso de antiem\u00e9ticos como la metoclopramida o el uso de ondansetr\u00f3n como parte de la premedicaci\u00f3n anest\u00e9sica. (12) De igual forma la dexametasona ha tenido buenos resultados como antiem\u00e9tico. (5,12)<\/p>\n

          Conclusiones <\/strong><\/p>\n

          La apendicitis aguda es una causa frecuente de consulta al servicio de emergencia a nivel mundial en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica por lo que es de gran importancia tener un conocimiento amplio de esta patolog\u00eda. La cl\u00ednica ha liderado como m\u00e9todo para realizar su diagn\u00f3stico, sin embargo, tambi\u00e9n existen otros m\u00e9todos complementarios. Como el diagn\u00f3stico por im\u00e1genes o ex\u00e1menes de laboratorio. En pediatr\u00eda, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la apendicitis es variada y depende del grupo etario en que se encuentre el ni\u00f1o o ni\u00f1a. Esto se puede explicar bien por la variaci\u00f3n anat\u00f3mica y las diferencias fisiopatol\u00f3gicas responsables de la apendicitis aguda. Adem\u00e1s de la gran cantidad de diagn\u00f3sticos diferenciales que se pueden presentar.<\/p>\n

          Las diferentes alternativas de manejo para la apendicitis aguda han sido tema de discusi\u00f3n. Con el objetivo de buscar la menos invasiva para el paciente. De acuerdo a los avances m\u00e9dicos se ha demostrado que la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica tiene sus ventajas sobre la cirug\u00eda abierta sin embargo a\u00fan es un tema controversial por lo que es vital estar actualizados sobre esta patolog\u00eda y sus posibles manejos.<\/p>\n

          A pesar de las ventajas y beneficios de realizar la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica para el paciente, se debe de estar al tanto de las posibles complicaciones sobre todo a nivel anest\u00e9sico que esta cirug\u00eda conlleva y los cambios fisiol\u00f3gicos que se generan para poder realizar un adecuado manejo de las mismas, siendo la mayor preocupaci\u00f3n la insuflaci\u00f3n con CO2 <\/sub>al realizar el neumoperitoneo y el aumento de la presi\u00f3n intraabdominal. Por otro lado, se debe de considerar la importancia de aplicar la analgesia adecuada tanto intraoperatoria como postoperatoria as\u00ed como tambi\u00e9n el manejo de la n\u00e1useas y v\u00f3mitos, para de esta manera garantizar una mejor recuperaci\u00f3n post quir\u00fargica y el bienestar del paciente.<\/p>\n

          Bibliograf\u00edas<\/strong><\/p>\n

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