{"id":71378,"date":"2023-04-27T10:02:43","date_gmt":"2023-04-27T08:02:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71378"},"modified":"2024-02-28T10:13:24","modified_gmt":"2024-02-28T09:13:24","slug":"amenaza-de-parto-pretermino-generalidades","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/amenaza-de-parto-pretermino-generalidades\/","title":{"rendered":"Amenaza de Parto Pret\u00e9rmino: Generalidades"},"content":{"rendered":"

Amenaza de Parto Pret\u00e9rmino: Generalidades<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Valeria Blanco Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 375<\/p>\n

Threat of Preterm Labor: Generalities<\/strong>\u2028<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 375
\n<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Dra. Valeria Blanco Z\u00fa\u00f1iga
    \nM\u00e9dico de Servicio Social, \u00c1rea de Salud Cariari, Lim\u00f3n, Costa Rica
    \nhttps:\/\/orcid.org\/0000-0001-9729-1315<\/li>\n
  2. Dr. Roberto Morales Chaves
    \nInvestigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
    \nhttps:\/\/orcid.org\/0000-0002-6320-2350<\/li>\n
  3. Dra. Paola S\u00e1nchez Romero<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica
    \nhttps:\/\/orcid.org\/0000-0001-5784-099X<\/p>\n

      \n
    1. M\u00e9dico de Servicio Social, graduada de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)
      \n2. <\/sup>M\u00e9dico General, graduado de la Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE)
      \n3.<\/sup>M\u00e9dico General, graduada de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED)<\/li>\n<\/ol>\n

      Resumen <\/strong><\/p>\n

      La amenaza de parto pret\u00e9rmino se define como la presencia de contracciones y cambios cervicales entre la semana 20+0 y la 36+6 de embarazo y es una de las causas m\u00e1s importantes de mortalidad neonatal a nivel mundial. Dentro su fisiopatolog\u00eda se pueden mencionar diversos procesos como distensi\u00f3n uterina aumentada, estr\u00e9s, respuesta inflamatoria exagerada, entre otros. Para lograr prevenirlo, se deben tener claros los factores de riesgo identificables en las mujeres, tanto antes como durante el embarazo, de los cu\u00e1les se incluyen gen\u00e9tica y herencia materna, enfermedades cr\u00f3nicas, estr\u00e9s materno, infecciones del tracto genital, los extremos de la edad, raza y condici\u00f3n socioecon\u00f3mica.<\/p>\n

      Una vez se identifica la predisposici\u00f3n de la madre de presentar un parto prematuro y se confirma una verdadera amenaza, se pueden implementar medidas como la administracion de corticoides antenatales, tocol\u00edsis, sulfato de magnesio y terapia antibi\u00f3tica en algunos casos espec\u00edficos. Se ha demostrado que este evento acarrea consecuencias a corto y largo plazo, tanto en la madre como en el feto, por lo cu\u00e1l es importante enfatizar en \u00e9sta patolog\u00eda.<\/p>\n

      Palabras clave <\/strong><\/p>\n

      Parto prematuro, tocol\u00edticos, prematuridad, corticoides, progesterona.<\/p>\n

      Abstract <\/strong><\/p>\n

      The threat of preterm labor is defined as the presence of contractions and cervical changes between 20+0 and 36+6 weeks of pregnancy and is one of the most important causes of neonatal mortality worldwide. Within its pathophysiology, various processes can be mentioned such as increased uterine distension, stress, increased inflammatory response, etc. In order to prevent it, the identifiable risk factors in women must be clear, both before and during pregnancy, which include genetics and maternal inheritance, chronic disease, maternal stress, genital tract infections, extremes of age, race, and socioeconomic status.<\/p>\n

      Once the predisposition of the mother to present a premature birth is identified and a true threat is confirmed, measures such as the administration of antenatal corticosteroids, tocolysis, magnesium sulfate and antibiotic therapy can be implemented in some specific cases. It has been shown that this event has short- and long-term consequences for both the mother and the fetus, so it is important to emphasize on this pathology.<\/p>\n

      Keywords<\/strong><\/p>\n

      Preterm labor, tocolytics, prematurity, corticoesteroids, progesterone
      \nLos autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
      \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
      \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
      \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
      \nHan preservado las identidades de los pacientes.
      \n
      \n<\/strong>Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

      El parto pret\u00e9rmino es la causa m\u00e1s frecuente de morbimortalidad en los Estados Unidos y mundialmente. Se define como el nacimiento entre las 20+0 y las 36+6 semanas de embarazo(1,2). La amenaza de parto prematuro se define como la presencia de contracciones (al menos 4 en 20 minutos u 8 en un hora), \u00e9sto en conjunto con cambios cervicales, ya sea dilataci\u00f3n, borramiento o ambos (3) y es una de las razones m\u00e1s comunes de hospitalizaci\u00f3n durante la gestaci\u00f3n (4). Adem\u00e1s es importante recalcar que alrededor de un 25-30% de las amenazas, s\u00ed terminan en su desenlace (5). Aproximadamente un 80% de los partos pret\u00e9rmino son espont\u00e1neos y es un evento relativamente com\u00fan debido a que ocurre en un 5-18% de los nacimientos. Lo ideal para prevenirlo es poder reconocer los factores de riesgo, tanto modificables como no modificables, para poder darle una atenci\u00f3n prenatal integral a la paciente y se puedan implementar las acciones debidas. \u00c9sta meta, as\u00ed mismo, no ha sido objetiva debido a que 2\/3 de las mujeres con parto pret\u00e9rmino no tienen factores de riesgo identificables (1).\u2028El proceso de determinar cu\u00e1ndo se va a dar un parto pret\u00e9rmino es inexacto y a\u00fan no hay claridad al respecto, por lo tanto, es de gran importancia tener las herramientas para identificar los signos, s\u00edntomas y poder aplicar las intervenciones que sean necesarias para mejorar el desenlace, no s\u00f3lo del neonato, si no tambi\u00e9n de la madre. Algunas de \u00e9stas acciones son: terapia con corticoesteroides, profilaxis antibi\u00f3tica para Streptococo del grupo B, sulfato de magnesio para neuroprotecci\u00f3n y tocol\u00edsis (4).\u2028Mundialmente 1\/10 de los beb\u00e9s nacen de manera prematura. Los ni\u00f1os y ni\u00f1as que nacen extremadamente prematuros y que sobreviven, acarrean con ellos riesgo de presentar hemorragia intraventricular, sepsis, enterocolitis necrotizante, distress respiratorio del reci\u00e9n nacido, entre otros. (6). Los beb\u00e9s pret\u00e9rmino no s\u00f3lo est\u00e1n en riesgo de complicaciones inmediatas si no, tambi\u00e9n complicaciones a largo plazo por su inmadurez, las cu\u00e1les pueden ir deteriorando su desarrollo neurol\u00f3gico y pueden presentar retinopat\u00eda, falla para progresar, enfermedad pulmonar cr\u00f3nica, etc (7,6).<\/p>\n

      Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

      El presente art\u00edculo cient\u00edfico se basa en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica por medio de m\u00faltiples bases de datos como: la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), Pubmed y Uptodate. Los diferentes art\u00edculos cient\u00edficos utilizados se basan en revisiones bibliogr\u00e1ficas y de investigaci\u00f3n de tema. Se utilizaron un total de 15 art\u00edculos en idioma espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Con respecto a los criterios de inclusi\u00f3n de las fuentes, se utilizaron art\u00edculos que tuvieran una antig\u00fcedad menor a 5 a\u00f1os de publicaci\u00f3n. Las palabras clave que fueron utilizadas en los buscadores fueron: \u201cprematuridad\u201d, \u201cparto prematuro\u00bb, \u201camenaza\u201d, \u201ctocol\u00edticos\u00bb, \u201cprogesterona\u00bb, \u201ccorticoides\u00bb. La traducci\u00f3n de la informaci\u00f3n de los art\u00edculos se realiz\u00f3 por medio de Google Translate y conocimientos propios en ingl\u00e9s de los investigadores.<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

      Se han descrito diversos procesos que resultan en parto pret\u00e9rmino, algunos de los m\u00e1s importantes son (4):<\/p>\n

        \n
      1. Activaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo – hip\u00f3fisis – adrenal por estr\u00e9s: Las causas de estr\u00e9s fetal est\u00e1n ampliamente influenciadas por la insuficiencia placentaria que, en caso de que sea severa puede terminar en preeclampsia o restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino. Hay estudios que han demostrado histol\u00f3gicamente cambios como da\u00f1o vascular de la placenta o incluso conversi\u00f3n patol\u00f3gica de las arterias espirales. En el caso de estr\u00e9s materno hay varios factores psicosociales o emocionales que pueden influir y con \u00e9sto la activaci\u00f3n del eje (2), con liberaci\u00f3n de la Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH), y la m\u00edsma act\u00faa aumentando la producci\u00f3n de prostaglandinas y as\u00ed mismo la cascada de activaci\u00f3n de las contracciones uterinas (1).<\/li>\n
      2. Respuesta inflamatoria exagerada o infecci\u00f3n del tracto genital: Usualmente la flora bacteriana mas com\u00fan en el embarazo es el Lactobacillus spp. S<\/em>e encontr\u00f3 una colonia bacteriana llamaba Mobiluncus curtisii <\/em>la cu\u00e1l est\u00e1 asociada con parto pret\u00e9rmino y se puede encontrar en pacientes africanas. <\/em>La inflamaci\u00f3n o infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica puede causar degradaci\u00f3n de las membranas y estimular las contracciones uterinas por medio de la liberaci\u00f3n de Interleucina 6 y Fosfolipasa A2 la cu\u00e1l produce prostaglandinas y endotoxinas (2).<\/li>\n
      3. Hemorragia decidual: se puede producir por desprendimiento de placenta y puede presentarse como sangrado vaginal o hematoma retroplacentario. La Interleucina 8 juega un papel importante debido a que contribuye al infiltrado de neutr\u00f3filos que se observa en el desprendimiento de placenta asociado a ruptura prematura de membranas en ausencia de infecci\u00f3n (2). Cuando las mujeres se presentan con sangrados del primer trimestre del embarazo usualmente es por \u00e9sta causa y est\u00e1 asociado a un aumento del riesgo, no s\u00f3lo de parto pret\u00e9rmino, si no tambi\u00e9n de ruptura prematura de membranas. La persistencia del sangrado durante todo el embarazo tambi\u00e9n es un factor de riesgo para presentar parto prematuro (1).<\/li>\n
      4. Distensi\u00f3n uterina patol\u00f3gica: La m\u00edsma puede ocurrir por embarazos m\u00faltiples o polihidramnios. Esta distensi\u00f3n lo que produce son uniones gap, desregulaci\u00f3n de los receptores de oxitocina y producci\u00f3n de citoquinas y prostaglandinas las cu\u00e1les estimulan las contracciones uterinas y la dilataci\u00f3n cervical (2). Los embarazos m\u00faltiples son aproximadamente un 17% de todos los nacimientos antes de las 37 semanas y un 23% de todos los nacimientos antes de las 32 semanas de gestaci\u00f3n; \u00e9ste riesgo est\u00e1 asociado a la mencionada anteriormente, distensi\u00f3n uterina aumentada, adem\u00e1s del ambiente hormonal por ovulaci\u00f3n incrementada y con \u00e9sto niveles de relaxina en plasma que pueden causar insuficiencia cervical (1).<\/li>\n<\/ol>\n

        Factores de riesgo <\/strong><\/p>\n

        Gen\u00e9tica y herencia materna: <\/strong>El factor de riesgo identificable de mayor relevancia es la historia de un parto prematuro previo, ya que tienen mayor probabilidad del mismo evento recurrentemente en sus pr\u00f3ximos embarazos, se habla incluso de un 15-30% de riesgo y usualmente un segundo evento ocurrir\u00eda a la misma edad gestacional que el previo. Como parte hereditaria un dato particular es que si una mujer fue prematura ella tiene m\u00e1s posibilidades de tener un parto pret\u00e9rmino. Las mujeres con problemas de fertilidad y que utilicen t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida como fertilizaci\u00f3n in vitro, tienen m\u00e1s riesgo (1,8).
        \nRaza y etnia:<\/strong> mujeres de etnia afrodescendiente e ind\u00edgena tienen riesgo aumentado, a diferencia de mujeres asi\u00e1ticas, hispanas y cauc\u00e1sicas, no solamente de presentar un parto prematuro en una \u00fanica vez, si no recurrentemente. Tambi\u00e9n es importante recordar que la etnia de una mujer puede influenciar la microbiota vaginal, por lo cu\u00e1l eso podria ser un fen\u00f3meno de aumento de respuesta proinflamatoria, lo cu\u00e1l desencadena en el evento del parto y la ruptura prematura de membranas (1).
        \nEdad: <\/strong>El \u00edndice de partos pret\u00e9rmino es considerablemente m\u00e1s alto en los extremos de la vida. Es importante recordar que en las adolescentes hay un riesgo aumentado por las implicaciones que conlleva tales como inmadurez fisiol\u00f3gica y factores socioecon\u00f3micos (1).
        \nCirug\u00eda de c\u00e9rvix: <\/strong>Se ha visto que las cirug\u00edas de conizaci\u00f3n para tratamiento de neoplasias intraepiteliales de cervix est\u00e1n asociadas al aumento del riesgo, debido a varios factores c\u00f3mo: p\u00e9rdida de fuerza tensional, p\u00e9rdida de estroma glandular (qu\u00e9 por s\u00ed s\u00f3lo aumento de riesgo de infecciones), cicatrizaci\u00f3n, entre otros (1).
        \nEnfermedad cr\u00f3nicas previas en la madre:<\/strong> son una clave importante de riesgo, ya sea Hipertensi\u00f3n Arterial, Insuficiencia Renal, Diabetes Mellitus o incluso depresi\u00f3n. Es importante recordar que, antes de planear un embarazo \u00e9stos factores de riesgo se deben identificar para lograr un control y optimizaci\u00f3n del tratamiento (1).
        \nEmbarazo m\u00faltiple: <\/strong>Tal y c\u00f3mo se habl\u00f3 anteriormente, <\/strong>est\u00e1 asociado a una distensi\u00f3n uterina aumentada, y con \u00e9sto niveles de relaxina en plasma que pueden causar insuficiencia cervical. Por lo cu\u00e1l, en \u00e9stas mujeres se pueden implementar acciones c\u00f3mo uso de progesterona, pesarios , cerclaje o reposo en cama. El reposo en cama mejora el flujo \u00fatero – placentario, por lo tanto puede incrementar levemente el peso del beb\u00e9 al nacer pero, no hay evidencia que disminuya el riesgo del parto pret\u00e9rmino (1).
        \nInfecci\u00f3n periodontal:<\/strong> algunas de las hip\u00f3tesis son infecci\u00f3n por organismos como Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis <\/em>y Actinobacillus actinomycetemcomitans. <\/em>Cuando hay infecciones periodontales puede haber riesgo de que la flora bacteriana siembre la uni\u00f3n uteroplacentaria y pueda causar inflamaci\u00f3n o mediadores inflamatorios. (1).
        \nInfecci\u00f3n tracto genital o colonizaci\u00f3n: <\/strong>Organismos como Streptococo del grupo B, Chlamydia trachomatis<\/em>, Gardnerella Vaginalis<\/em>,\u00a0 Neisseria gonorrhoeae<\/em>, Treponema pallidum<\/em>, Trichomonas vaginalis<\/em>, Ureaplasma spp., <\/em>est\u00e1n relacionados con \u00e9ste riesgo. La infecci\u00f3n por especies de Candida spp.<\/em> no son factor de riesgo. La terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica para flora vaginal anormal no reduce el riesgo. Para el caso de Clamidia, Gonorrea y S\u00edfilis su tratamiento durante el embarazo, no prolonga la situacion (1).
        \nEstr\u00e9s:<\/strong> Hay evidencia de que el estr\u00e9s tanto materno como fetal activa c\u00e9lulas en la placenta y decidua, as\u00ed m\u00edsmo produciendo Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH), la misma act\u00faa aumentando la producci\u00f3n de prostaglandinas y con \u00e9sto la cascada de activaci\u00f3n de contracciones uterinas (1).<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

        Historia cl\u00ednica:<\/strong> Hay puntos importantes que debemos tomar en cuenta como historia m\u00e9dica y obst\u00e9trica de la paciente, incluyendo sus factores de riesgo. Siempre un punto clave y prioritario ser\u00e1 estimar la edad gestacional, debido a que dependiendo de esto podemos implementar o no diferentes acciones, y a su vez estimar el riesgo de morbimortalidad de la madre y el neonato, tambi\u00e9n es relevante historiar acerca de signos y s\u00edntomas, etc (4).\u2028Cuando se ingresa una mujer por una amenaza de parto pret\u00e9rmino se utilizan diferentes caracter\u00edsticas tanto de la historia cl\u00ednica como del examen fisico para predecir que tan probable es que se d\u00e9 el parto pret\u00e9rmino como, antec de multi o nuliparidad, presentaci\u00f3n fetal, infecci\u00f3n materna, cambios cervicales, etc (9).
        \nManifestaciones cl\u00ednicas: <\/strong>se describen dolores de tipo c\u00f3lico menstrual, contracciones, dolor lumbar, sensaci\u00f3n de presi\u00f3n en pelvis, descarga vaginal de moco o sanguinolenta. Hay que tomar en cuenta que cuando hay un verdadero trabajo de parto hay una combinaci\u00f3n entre el aumento en la frecuencia de las contracciones, espec\u00edficamente (4)\u00a0 al menos 4 contracciones en 20 minutos o 8 en un hora, \u00e9sto en conjunto con cambios cervicales, ya sea dilataci\u00f3n, borramiento o ambos (3).
        \nExamen con especuloscop\u00eda y tacto vaginal: <\/strong>con \u00e9sto estimar la dilataci\u00f3n cervical y borramiento para verificar si cumple o no criterios para una verdadera amenaza de parto pret\u00e9rmino, verificar sangrado a trav\u00e9s del orificio cervical externo y el estado de las membranas ovulares. Es importante recordar el fen\u00f3meno que puede ocurrir durante el segundo trimestre qu\u00e9 sucede cuando hay insuficiencia cervical, el llamado \u2018\u2019membranas en reloj de arena\u2019’, lo cu\u00e1l significa que se encuentran prolapsadas por el orificio cervical (4).
        \nExamen con ultrasonido transvaginal: <\/strong>Hay casos en los cuales hay contracciones uterinas pero no cambios cervicales, sin embargo al realizar US transvaginal se denota la longitud cervical acortada y de \u00e9sta manera se puede predecir el parto prematuro en los pr\u00f3ximos dias. Una longitud cervical que predice el parto prematuro es menor a 25 mil\u00edmetros. Diferentes estudios han recomendado realizar \u00e9stas mediciones en lugar de tacto vaginal, debido a que nos proporciona informaci\u00f3n mas valiosa, detallada y objetiva. Adem\u00e1s, es importante conocer que la medici\u00f3n de la longitud cervical proporciona una disminuci\u00f3n de la prescripci\u00f3n de tocol\u00edticos y tiempo hospitalario innecesario en mujeres que se diagnostican err\u00f3neamente (7).<\/p>\n

        Adem\u00e1s de la longitud cervical, tenemos otra medida que se puede implementar la cual es el \u00e1ngulo uterocervical (AUC) por ultrasonido transvaginal, el cu\u00e1l ha demostrado ser una herramienta efectiva para predecir el parto pret\u00e9rmino. El corte \u00f3ptimo del AUC es 110.97 grados, por lo tanto, si es mayor hay m\u00e1s riesgo. Se habla de que la combinaci\u00f3n de la longitud cervical + el \u00e1ngulo uterocervical aumentan la efectividad de predecirlo. (5)
        \nExamen con ultrasonido obst\u00e9trico:<\/strong> para determinar presentaci\u00f3n fetal y placentaria, adem\u00e1s con este m\u00e9todo podemos cuantificar el l\u00edquido amni\u00f3tico y utilizar el doppler para verificar que la frecuencia cardiaca fetal est\u00e9 en rangos \u00f3ptimos (4).
        \nEvaluaci\u00f3n de laboratorio: <\/strong>Como parte de los estudios a tomar en cuenta esta el tamizaje por Estreptococo del grupo B y con \u00e9sto la profilaxis antibi\u00f3tica, examen general de orina y urocultivo (para determinar bacteriuria asintom\u00e1tica), fibronectina fetal, pruebas para enfermedades de transmisi\u00f3n sexual como Clamidia, Gonorrea o S\u00edfilis, si la paciente tiene factores de riesgo. La fibronectina fetal es una prote\u00edna de la matriz extracelular que est\u00e1 presente en la interfase de la decidua placentaria y es un biomarcador que se utiliza para predecir amenaza de parto pret\u00e9rmino en mujeres con contracciones y cambios cervicales (1).<\/p>\n

        Cuando hay alteraci\u00f3n ya sea por infecci\u00f3n u otros factores se dan contracciones las cu\u00e1les liberan fibronectina y se recolecta mediante la secreci\u00f3n vaginal. Sin embargo s\u00f3lo el resultado positivo por fibronectina (mayor o igual a 50ng\/ml), no es \u00fatil, tiene que combinarse con la medici\u00f3n de la longitud cervical preferiblemente para que sea id\u00f3neo pensar en una amenaza de parto pret\u00e9rmino\u00a0 (4).<\/p>\n

        Complicaciones<\/strong><\/p>\n

        Con respecto a las complicaciones maternas, tenemos que tomar en cuenta que todo el proceso conlleva muchas emociones como estr\u00e9s, ansiedad, depresi\u00f3n e incluso trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico hasta 12 meses despu\u00e9s del parto (8). Las mujeres que tienen reposo en casa usualmente tienen que re ajustar sus estilos de vida para prevenir el parto pret\u00e9rmino, en algunos casos renunciar a sus trabajos, re establecer los roles \u00a0familiares y buscar ayuda en otros familiares; todo esto tiene un impacto emocional y en sus relaciones intra familiares, por lo tanto es relevante implementar acciones para mejorar la salud mental y psicol\u00f3gica de \u00e9stas mujeres (10).\u2028Es importante que \u00e9sta historia de parto pret\u00e9rmino puede ser un factor de riesgo para que en el futuro la madre este predispuesta a un evento cerebrovascular, enfermedad cardioisqu\u00e9mica y ateroesclerosis, \u00e9ste riesgo podr\u00eda estar presente en parto pret\u00e9rmino precipitado por hipertensi\u00f3n gestacional, hemorragia, diabetes gestacional o preeclampsia, por lo tanto son precedidas de una disfuncion metab\u00f3lica o vascular y a largo plazo este riesgo cardiovascular est\u00e9 presente (8). El riesgo de corioamnioitis, endometritis y muerte materna tambi\u00e9n est\u00e1 presente (6).\u2028Los beb\u00e9s prematuros al tener su sistema inmune inmaduro son susceptibles a infecciones por m\u00faltiples pat\u00f3genos, adem\u00e1s tienen riesgo aumentado de distress respiratorio del reci\u00e9n nacido, (8) hemorragia intraventricular, fascitis necrotizante (11) y cuando hay casos de intubaci\u00f3n endotraqueal a largo plazo puede generar disfon\u00eda en edad escolar y displasia broncopulmonar. A su vez est\u00e1n en riesgo de presentar enfermedad renal aguda o cr\u00f3nica ya que, tienen un menor n\u00famero de nefronas al nacer (8).<\/p>\n

        Manejo<\/strong><\/p>\n

        Dentro de las intervenciones terape\u00faticas para el manejo de la amenaza de parto pret\u00e9rmino tenemos (4):
        \nCorticoesteroides prenatales:<\/strong> La intervenci\u00f3n m\u00e1s relevante que tienen que realizar los obstetras es la administraci\u00f3n de los mismos, especialmente para la maduraci\u00f3n pulmonar fetal (6). En embarazos menores de 34 + 0 semanas de gestaci\u00f3n se utiliza ya sea dexametasona o betametasona para maduraci\u00f3n pulmonar y reducci\u00f3n de la morbimortalidad neonatal. Est\u00e1 indicado para embarazos que est\u00e1n en riesgo de tener el parto en los pr\u00f3ximos 7 d\u00edas, en caso de que se haya administrado previamente un curso de esteroides tiene que haber sido 14 d\u00edas antes, para volver a implementar otro nuevo curso de los mismos (4).
        \nTerapia con tocol\u00edticos: <\/strong>Esta comprobado que el empleo de la terapia con tocol\u00edticos puede reducir la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas (11) , por lo tanto se utilizan para demorar la labor de parto al menos 48 horas o 1 semana para que los corticoides puedan producir su m\u00e1ximo efecto (4) y as\u00ed poder disminuir la morbimortalidad neonatal y sus complicaciones, a su vez para que la madre se pueda trasladar a un nivel de atenci\u00f3n perinatal adecuado. Despu\u00e9s de \u00e9se tiempo el mantenimiento del embarazo por m\u00e1s tiempo con tocol\u00edsis es inefectivo y no es recomendado debido a que ellos conllevan efectos secundarios (6). Adem\u00e1s, una sola administraci\u00f3n de los mismos no retrasan el parto por semanas o meses debido a que \u00e9stos no eliminan el est\u00edmulo original que ha iniciado la labor. \u2028Las pacientes \u00f3ptimas para utilizaci\u00f3n de \u00e9sta terapia son las que su dilataci\u00f3n cervical sea menor a 3 cm. Tambi\u00e9n es importante recordar que la tocol\u00edsis est\u00e1 indicada para utilizarla antes de las 34+0 semanas de gestaci\u00f3n y cuando los beneficios de la misma sobrepasan los riesgos. Hay contraindicaciones para la terapia tocol\u00edtica, entre las cu\u00e1les podemos mencionar: anormalidades fetales letales, estado fetal no tranquilizador, preeclampsia, hemorragia materna con inestabilidad hemodin\u00e1mica, infeccion intraamni\u00f3tica, ruptura prematura de membranas, entre otros (11). Dentro de los tocol\u00edticos mas efectivos y m\u00e1s utilizados podemos encontrar:
        \nInhibidores de la Ciclooxigenasa (COX): <\/strong>Son AINES (antiinflamatorios no esteroideos) c\u00f3mo la Indometacina (3). La indometacina es un inhibidor no espec\u00edfico de la COX (11). El mecanismo de acci\u00f3n sucede cuando al inhibir la COX se detiene el flujo de calcio intracelular (3) y con \u00e9sto la conversi\u00f3n de \u00e1cido araquid\u00f3nico a prostaglandinas (11). Puede administrase v\u00eda oral o v\u00eda rectal. Los niveles adecuados se alcanzan en 1-2 horas y se dice qu\u00e9 la Indometacina es m\u00e1s efectiva para disminuir el riesgo de parto pret\u00e9rmino en comparaci\u00f3n con los betamim\u00e9ticos (3).\u2028Efectos secundarios en la madre son plaquetopenia, n\u00e1useas, reflujo gastroesof\u00e1gico, gastritis y en el feto cierre prematuro del conducto arterioso (3) con su consecuente hipertensi\u00f3n pulmonar (11 por p\u00e9rdida de prostaglandinas, por lo tanto, no se deber\u00eda de utilizar despu\u00e9s de la semana 32 por m\u00e1s de 48 horas (3), adem\u00e1s no se deber\u00eda de utilizar en fetos que tengan malformaciones card\u00edacas ni en el llamado S\u00edndrome de Transfusi\u00f3n Feto-Feto (4). A su vez puede producir aumento de acci\u00f3n de la vasopresina y reducci\u00f3n del flujo renal y con \u00e9sto oligohidramnios por disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina fetal. Si se suspende el medicamento, el l\u00edquido amni\u00f3tico retorna a sus valores normales un plazo de 24 a 48 horas (11). Contraindicaciones maternas son disfunci\u00f3n plaquetaria, insuficiencia hep\u00e1tica, \u00falceras gastrointestinales e insuficiencia renal. La dosis es 50-100 mg como dosis de carga (oral o rectal) y despu\u00e9s 25 mg oral cada 4-6 horas (11).
        \nBloqueadores de Canales de Calcio (Nifedipino): <\/strong>Impiden la entrada de iones de calcio a trav\u00e9s de la membrana y de \u00e9sta manera bloquean los canales en el musculo liso miometrial, \u00e9sto ocasiona que se interfiera con las uniones actina-miosina dependientes de calcio y se detengan la contracciones uterinas y la subsecuente relajaci\u00f3n miometrial. La nifedipina tiene una absorci\u00f3n v\u00eda oral del 90% (3,11). Como efectos adversos maternos puede causar n\u00e1useas, cefalea, sensaci\u00f3n de mareos y est\u00e1 contraindicado en pacientes con hipotensi\u00f3n, lesiones card\u00edacas dependientes de la precarga e insuficiencia card\u00edaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n disminuida. Si se combina con sulfato de magnesio puede producir depresi\u00f3n respiratoria. La dosis es 20-30mg de carga inicial, luego 10-20mg via oral cada 3 a 8 horas. (11)
        \nBeta agonistas (terbutalina o salbutamol): <\/strong>Producen relajaci\u00f3n miometrial ya que se unen a los receptores beta 2 adren\u00e9rgicos y aumentan la adenilciclasa intracelular, \u00e9sto interfiere con las cadenas de miosina y da su efecto de disminuci\u00f3n las contracciones(11). Las pacientes pueden generar tolerancia a \u00e9stos farmacos (3). Algunos de los efectos adversos maternos son: aumento de la frecuencia card\u00edaca, vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica, relajaci\u00f3n bronquial, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, tremor, hiperglicemia y los efectos efectos adversos fetales son taquicardia, hiperglicemia, etc. \u00a0Contraindicaciones de la madre son enfermedad card\u00edaca sensible a taquicardia y hay que usarlos con precauci\u00f3n en paciente con riesgo de sangrado, debido a que si la paciente sufre un evento de hemorragia, este medicamento puede interferir con su respuesta cardiovascular a la hipovolemia (11).\u2028La terbutalina se administra en una infusi\u00f3n continua intravenosa con glucosa al 5%, y se hace en \u00edntervalos de 20 minutos hasta que se detengan las contracciones. En la infusi\u00f3n hay que controlar la frecuencia cardiaca materna para que no se eleve m\u00e1s de 135 lpm (11).
        \nAntagonistas de receptores de oxitocina: <\/strong>Atosib\u00e1n, act\u00faa bloqueando los receptores de oxitocina del miometrio por lo que se reduce la liberaci\u00f3n intracelular de calcio y disminuye las contracciones. Efectos adversos que se han reportado son reacci\u00f3n en el sitio de inyecci\u00f3n, cafetea, n\u00e1useas, dolor tor\u00e1cico e hipotensi\u00f3n. (3)
        \nSulfato de magnesio:<\/strong> indicado para embarazos menores a 32 semanas de gestaci\u00f3n (4). La exposici\u00f3n intra\u00fatero de sulfato de magnesio ha disminuido la incidencia de par\u00e1lisis cerebral y d\u00e9ficit cognitivo en los ni\u00f1os. Se han descrito varios mecanismos y procesos mediante los cuales produce esta neuroprotecci\u00f3n sin embargo a\u00fan no se la dilucidado una causa especifica (12).\u00a0 Algunos de los mecanismos son:<\/p>\n

          \n
        1. Estabilizaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n cerebral y normalizar la presion sangu\u00ednea y el flujo cerebral (12)
          \n2. Estabilizaci\u00f3n de membranas neuronales y bloqueo de neurotransmisores excitatorios como el glutamato y de esta manera prevenir una lesion excitatoria(12)
          \n3. Por medio de efectos antioxidantes y antiinflamatorios previene las lesiones oxidativas (12)<\/li>\n<\/ol>\n

          Tiene efecto de reducci\u00f3n de par\u00e1lisis cerebral de cualquier tipo y mejora la disfunci\u00f3n motora gruesa. No disminuye la frecuencia de efectos adversos como hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular y convulsiones neonatales. En la etapa escolar no se defini\u00f3 un beneficio a largo plazo. Est\u00e1 contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis, ya que puede generar una crisis miast\u00e9nica y debe utilizarse con precauci\u00f3n en pacientes con enfermedad card\u00edaca e insuficiencia renal ya que es eliminado por v\u00eda renal y puede generar toxicidad. Dosis es de 4 gramos intravenoso en 20 minutos y despu\u00e9s una dosis de mantenimiento de 1 gramo por hora hasta el parto y se discontin\u00faa cuando nace el beb\u00e9. La duraci\u00f3n m\u00e1xima por la cu\u00e1l deber\u00eda de usarse son 24 horas. Si ya se utiliz\u00f3 una dosis de neuroprotecci\u00f3n no se deber\u00eda repetir en ningun caso (12).<\/p>\n

          Progesterona natural micronizada: <\/strong>La progesterona es una hormona esteroidea que mantiene y preserva el embarazo. Se produce en distintos lugares, como el cuerpo l\u00fateo, gl\u00e1ndulas adrenales, h\u00edgado y placenta (13). La producci\u00f3n en el cuerpo l\u00fateo ayuda a mantener el embarazo hasta que la placenta lo sustituya para la producci\u00f3n a las 7-9 semanas de gestaci\u00f3n aproximadamente (14), por lo cu\u00e1l si hay alguna alteraci\u00f3n en su concentraci\u00f3n o producci\u00f3n se podria generar un trabajo de parto pret\u00e9rmino (13). \u00a0A su vez funciona como inmunomodulador para contrarrestar efectos inflamatorios. Sus niveles normales en el tercer trimestre ya son elevados y son suficientes para que los receptores se puedan ver saturados y no aumente su efecto con administracion de progesterona ex\u00f3gena, por lo tanto a\u00fan no se tiene claro el efecto de la misma. Efectos secundarios son riesgo de desarrollar diabetes, trombosis venosa, etc (14).
          \nIndicaciones obst\u00e9tricas para el uso de progesterona natural micronizada:<\/p>\n

          1. Paciente asintom\u00e1tica con hallazgo de longitud cervical <25 mm medido por US transvaginal en embarazos menores a 25 semanas.
          \n2. Pacientes en las que se halla colocado un cerclaje o pesario.
          \n3. Pacientes que entre la semana 16 y 24 presenten contracciones o cambios cervicales sin causa y cuyas contracciones se controlen con tocol\u00edsis.
          \n4. Pacientes con embarazos de alto riesgo: embarazos gemelares y evidencia de longitud cervical <25 mm durante el segundo trimestre, malformaciones uterinas, antecedente de TPP espont\u00e1neo e incompetencia cervical (13).<\/p>\n

          Antibioticoterapia:<\/strong> hay evidencia de que pacientes con ruptura prematura de membranas en las que se administre terapia antibi\u00f3tica, se benefician ampliamente , sin embargo, si no hay ruptura prematura de membranas no hay evidencia de que la utilizacion de antibi\u00f3ticos sea \u00fatil(6). La infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica est\u00e1 presente en aproximadamente un 10% de los episodios de parto pret\u00e9rmino y se define como concentraci\u00f3n elevada de interleucina 6 o metaloproteinasas en la matriz del liquido amni\u00f3tico.<\/p>\n

          Se ha demostrado que el uso de antibi\u00f3ticos en pacientes con ruptura prematura de membranas, reduce en gran cantidad la infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica y su vez disminuye la respuesta inflamatoria fetal sist\u00e9mica, usando antibi\u00f3ticos como ceftriaxona, claritromicina y metronidazol. La infeccion del l\u00edquido amni\u00f3tico se sospecha cuando hay un conteo de leucocitos elevado en el mismo(15). La corioamnioitis se diagnostica con criterios c\u00f3mo presencia de fiebre materna, acompa\u00f1ada de 2 o m\u00e1s de los siguientes: taquicardia materna, dolor a la palpaci\u00f3n uterina, l\u00edquido amni\u00f3tico f\u00e9tido, taquicardia fetal y leucocitosis materna (15).<\/p>\n

          Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

          Se concluye de \u00e9ste trabajo de investigaci\u00f3n que la prematuridad es uno de los factores m\u00e1s influentes de morbimortalidad neonatal, por lo tanto es de gran relevancia reconocer y diferenciar entre una amenaza de parto pret\u00e9rmino falsa de una verdadera, \u00e9sto mediante el conocimiento de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de contracciones uterinas, sintomatolog\u00eda, condiciones cervicales, entre otras, las cuales nos van a orientar a un diagn\u00f3stico efectivo y oportuno para de \u00e9sta manera poder implementar medidas que permitan disminuir las complicaciones a corto y largo plazo en los neonatos al detener moment\u00e1neamente la amenaza inminente de parto pret\u00e9rmino.<\/p>\n

          Adem\u00e1s es importante concluir, que uno de los pilares fundamentales de la efectividad de la prevenci\u00f3n es identificar a aquellas mujeres que presenten factores de riesgo que las pueda predisponer a un parto prematuro, una vez que los conocemos y se establecen, podemos implementar medidas para disminuir las consecuencias que \u00e9stos puedan conllevar en el futuro. Todo \u00e9sto tomando en cuenta que la predisposici\u00f3n m\u00e1s fuerte la tienen las pacientes que tengan historia de un parto prematuro en el pasado. Desde antes del embarazo se puede llevar a cabo prevenci\u00f3n, sin embargo, muchas de las mujeres, no tienen factores de riesgo identificables por lo cu\u00e1l \u00e9sta medida tiene sus limitaciones.<\/p>\n

          Como parte del manejo se concluye que los corticoides antenatales son la medida con mayor efectividad para disminuir la morbimortalidad neonatal debido a que reducen el riesgo de distress respiratorio del reci\u00e9n nacido, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, etc. Aunado a \u00e9sto se implementa la terapia con tocol\u00edticos para retrasar el parto al menos 48 horas, y de \u00e9sta manera los corticoides puedan efectuar su m\u00e1xima acci\u00f3n.<\/p>\n

          La terapia con tocol\u00edsis no se recomienda para mantenimiento del embarazo por un per\u00edodo mayor a una semana y se debe tener precauci\u00f3n debido a que el uso de los mismos acarrea efectos secundarios tanto para la madre como para el feto; por lo tanto deben tenerse en cuenta criterios espec\u00edficos para utilizarlos con seguridad. El sulfato de magnesio es otra medida implementada, que por sus efectos antioxidantes y antiinflamatorios, estabiliza la membrana neuronal y la circulaci\u00f3n cerebral favoreciendo la prevenci\u00f3n de par\u00e1lisis cerebral.<\/p>\n

          Finalmente, se deben conocer los factores de riesgo y la fisiopatolog\u00eda del parto pret\u00e9rmino para entender la cascada de eventos que terminan en el mismo para poder implementar acciones que disminuyan las consecuencias maternas y fetales.<\/p>\n

          Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

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