{"id":71381,"date":"2023-04-27T10:34:50","date_gmt":"2023-04-27T08:34:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71381"},"modified":"2024-02-28T10:13:07","modified_gmt":"2024-02-28T09:13:07","slug":"colestasis-y-colecistitis-en-el-embarazo-cuadro-clinico-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colestasis-y-colecistitis-en-el-embarazo-cuadro-clinico-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Colestasis y colecistitis en el embarazo: Cuadro cl\u00ednico, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Colestasis y colecistitis en el embarazo: Cuadro cl\u00ednico, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Silvia Castro Salazar<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 374<\/p>\n

Cholestasis and cholecystitis in pregnancy: Clinical presentation, diagnosis, and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 374<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Silvia Castro Salazar (1), M\u00f3nica Ram\u00edrez Campos (2), Fiorella Aj\u00fan Ulate (3),<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0826-185X<\/u><\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4002-6764<\/u><\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-4427-0343<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La colecistitis es una de las principales causas de intervenci\u00f3n quir\u00fargica abdominal en mujeres embarazadas. Su frecuencia se debe a los diversos cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo, que producen estasis biliar y, como consecuencia, la formaci\u00f3n de litiasis, que es la causa m\u00e1s frecuente de colecistitis. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica no var\u00eda en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n en general y se manifiesta como dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que puede ir acompa\u00f1ado de malestar general. El diagn\u00f3stico se basa en los hallazgos cl\u00ednicos y ultrasonogr\u00e1ficos. El tratamiento debe individualizarse en cada caso, ya que algunas pacientes se beneficiar\u00e1n de tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico, se debe realizar un tratamiento adecuado y precoz para evitar repercusiones fetales como el parto pret\u00e9rmino o aborto.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Colecistitis, patolog\u00eda biliar en embarazo, abdomen agudo, colelitiasis, colestasis.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Cholecystitis is one of the main causes of abdominal surgical intervention in pregnant women. Its frequency is due to physiological changes of pregnancy, which lead to biliary stasis and, consequently, the formation of gallstones, which is the most frequent cause of cholecystitis. The symptoms does not vary compared to the general population and are manifested as pain in the upper right quadrant or\u00a0epigastrium, which may be accompanied by general discomfort. The diagnosis is based on clinical and ultrasonographic findings. Treatment should be individualized in each case, as some patients will benefit from medical or surgical treatment.<\/p>\n

    Adequate and early treatment should be performed to prevent fetal repercussions such as preterm birth or miscarriage.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Cholecystitis, biliary pathology in pregnancy, acute abdomen, cholelithiasis, cholestasis.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Durante la gestaci\u00f3n se dan m\u00faltiples cambios fisiol\u00f3gicos en el cuerpo de la mujer, dichos cambios van sucediendo de forma gradual y continua hasta finalizar el embarazo, uno de estos cambios es la disminuci\u00f3n de la motilidad de la ves\u00edcula biliar, el aumento de estr\u00f3genos que favorece la producci\u00f3n de colesterol y la progesterona que reduce la secreci\u00f3n de \u00e1cido biliar, inhibiendo en vaciamiento de la vesicular biliar, lo que resulta en un aumento del riesgo del desarrollo de c\u00e1lculos biliares. Se reporta que se encontraron c\u00e1lculos biliares asintom\u00e1ticos hasta en el 3,5% de las gestantes y el 90% de los casos fueron responsables de la colecistitis que se present\u00f3 durante el embarazo(1, 2, 3).<\/p>\n

    La colecistitis aguda se caracteriza por la inflamaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar que puede resultar en complicaciones severas y riesgo de muerte elevado en los pacientes, adem\u00e1s se ubica como segunda causa m\u00e1s frecuente de urgencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica, con incidencia de 1 caso por cada 1600 a 10,000 embarazo(4, 5).<\/p>\n

    Discusi\u00f3n y Revisi\u00f3n de la literatura m\u00e9dica<\/strong><\/p>\n

    Cambios fisiol\u00f3gicos de v\u00eda biliar en embarazo:<\/strong><\/p>\n

    El embarazo debe ser considerado como un factor de riesgo para la formaci\u00f3n de litos biliares, esto debido a una serie de cambios fisiol\u00f3gicos que favorecen su aparici\u00f3n e influyen en que dicha patolog\u00eda sea m\u00e1s com\u00fan en mujeres embarazadas. Por un lado, durante el embarazo normal, existe una disminuci\u00f3n de la contractibilidad de la ves\u00edcula biliar, lo que produce que el volumen residual aumente, luego de dicha contracci\u00f3n no efectiva se produce una estasis vesicular.<\/p>\n

    Por otro lado, la elevaci\u00f3n de hormonas sexuales femeninas producida durante el embarazo favorece el aumento de la litogenicidad de las bilis, ya que el estr\u00f3geno produce mayor secreci\u00f3n de colesterol y la progesterona, a su vez, tiene un efecto dual, que promueve la secreci\u00f3n de \u00e1cidos biliares dando como resultado un aumento en la saturaci\u00f3n del colesterol y adem\u00e1s retrasa el vaciado de la ves\u00edcula biliar, lo que promueve la formaci\u00f3n de litos(6, 7, 8, 9).<\/p>\n

    Fisiol\u00f3gicamente, se produce elevaci\u00f3n de la fosfatasa alcalina de dos a cuatro veces lo normal en el tercer trimestre del embarazo y un aumento de los leucocitos que podr\u00eda considerarse normal en un rango de 6,000 y hasta 18,000\/mm3. Sin embargo, es importante hacer \u00e9nfasis en que si dicha leucocitosis se ve relacionada con la presencia de una desviaci\u00f3n a la izquierda y\/o bandemia, deber\u00edan hacernos sospechar de la presencia de una infecci\u00f3n.<\/p>\n

    En el embarazo, la elevaci\u00f3n en las transaminasas o la alteraci\u00f3n en las bilirrubinas no constituyen un proceso normal por lo que se deber\u00e1n ampliar estudios en busca de alguna patolog\u00eda(1, 10)<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    La litiasis biliar tiene una prevalencia en la poblaci\u00f3n general del 10-15% y puede identificarse en el 1-3% de las pacientes embarazadas. La incidencia de colecistitis por litiasis biliar es baja en el embarazo y var\u00eda desde un caso por cada 1600 a 10.000 embarazos.<\/p>\n

    Sin embargo, tiene gran importancia cl\u00ednica ya que constituye la segunda causa de cirug\u00eda abdominal de emergencia despu\u00e9s de la apendicitis. Por otro lado, el momento en el cual se realice dicha cirug\u00eda tambi\u00e9n tiene implicaci\u00f3n cl\u00ednica, ya que existe una tasa de complicaciones menor si se realiza en el segundo trimestre (5.6%) respecto al primero (12%) (4,8)<\/p>\n

    El 20% de las enfermedades por c\u00e1lculos biliares complicadas se asocian con parto prematuro, mientras que el aborto espont\u00e1neo puede ocurrir en el 10-20% de las pacientes. La colecistitis aguda por litiasis biliar tiene una tasa de recurrencia del 10% entre las pacientes embarazadas. Transcurridos de uno a dos meses luego del parto, cuando la variedad de cambios fisiol\u00f3gicos del sistema biliar ha vuelto a su normalidad, se documenta que aproximadamente el 30% de los c\u00e1lculos menores de 10 mm pueden desaparecer (4, 8, 11).<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda\/ Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    La colecistitis aguda es la inflamaci\u00f3n de la ves\u00edcula biliar causada en un 90% de los casos por obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica del conducto c\u00edstico por un c\u00e1lculo, lo cual resulta en una distensi\u00f3n excesiva de la ves\u00edcula y un aumento de la presi\u00f3n intraluminal (12, 13).<\/p>\n

    Como se mencion\u00f3 anteriormente, existen cambios fisiol\u00f3gicos y hormonales propios del embarazo que son factores condicionantes para desencadenar la formaci\u00f3n de c\u00e1lculos biliares, como el aumento de la saturaci\u00f3n de colesterol y la disminuci\u00f3n de la contractibilidad de la ves\u00edcula biliar. A su vez, el c\u00f3lico biliar relacionado se desarrolla en la mayor\u00eda de los casos por c\u00e1lculos que se movilizan por la contracci\u00f3n de la ves\u00edcula en respuesta a est\u00edmulos como las grasas, y dicho c\u00e1lculo se impacta en la salida de la ves\u00edcula, produciendo dolor que cede cuando se relaja la misma (14).<\/p>\n

    La causa m\u00e1s com\u00fan de colecistitis aguda es la litiasis biliar (4). La colecistitis acalculosa solo se presenta en un 10% de la poblaci\u00f3n y ocurre principalmente en pacientes VIH positivos y en portadores de otras inmunodeficiencias, en quienes puede deberse a infecciones oportunistas como Cryptosporidium o citomegalovirus. Adem\u00e1s, dado que es una patolog\u00eda necroinflamatoria, es com\u00fan la infecci\u00f3n secundaria por Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Pseudomonas spp y Proteus spp (15).<\/p>\n

    Factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n

    La formaci\u00f3n de c\u00e1lculos vesiculares se considera un proceso multifactorial. Entre los factores no modificables se encuentran la etnia, el g\u00e9nero femenino, los antecedentes familiares, el embarazo (la mayor\u00eda ocurre en el segundo y tercer trimestre de la gestaci\u00f3n) y la edad mayor a 40 a\u00f1os (16).<\/p>\n

    En cuanto a los factores modificables, encontramos la obesidad, las dietas hipocal\u00f3ricas, la r\u00e1pida p\u00e9rdida de peso, la diabetes mellitus tipo 2, el s\u00edndrome metab\u00f3lico, la dislipidemia, el tabaquismo, el uso de estr\u00f3genos y la cirug\u00eda bari\u00e1trica. Estos factores podr\u00edan llevar a un aumento en la relaci\u00f3n del colesterol con las sales biliares y a la estasis biliar, al disminuir la motilidad vesicular (16).<\/p>\n

    Por tanto, la elevaci\u00f3n del colesterol en el embarazo, asociado a una disminuci\u00f3n de la motilidad de la ves\u00edcula, tambi\u00e9n predispone a la formaci\u00f3n de c\u00e1lculos (17).<\/p>\n

    Cuadro cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la colecistitis no var\u00eda mucho en las mujeres gestantes con respecto a la poblaci\u00f3n en general, debido a que no hay una alteraci\u00f3n anat\u00f3mica importante en la posici\u00f3n de la ves\u00edcula durante el embarazo(8, 17).<\/p>\n

    Dentro de los s\u00edntomas m\u00e1s comunes destacan el dolor constante en el cuadrante superior derecho o epigastrio, que puede ser referido a hombro derecho o espalda. Tambi\u00e9n puede asociar malestar general, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y anorexia(17).<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se evidencia defensa muscular voluntaria y en algunas pacientes se puede evidenciar el signo de Murphy, que corresponde al cese de la inspiraci\u00f3n a la palpaci\u00f3n en hipocondrio derecho. Al ser s\u00edntomas poco espec\u00edficos y en ocasiones sin una localizaci\u00f3n clara puede ser dif\u00edcil de reconocer en las gestantes y se deben descartar muchos diagn\u00f3sticos diferenciales(8, 18).<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

    En los hallazgos de laboratorio, puede presentarse una leucocitosis con bandas. Por lo general, sin embargo en la colecistitis aguda no es com\u00fan encontrar valores elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina, ya que dicha obstrucci\u00f3n se limita a la ves\u00edcula biliar (18).<\/p>\n

    Igual que en la poblaci\u00f3n general, las im\u00e1genes son el pilar de evaluaci\u00f3n en las gestantes con sospecha de colelitiasis y colecistitis (8).<\/p>\n

    El ultrasonido transabdominal es el m\u00e9todo preferido para las mujeres embarazadas debido a que es r\u00e1pido, econ\u00f3mico, confiable y seguro, ya que no utiliza radiaci\u00f3n ionizante (19). Los c\u00e1lculos y lodo biliar se pueden identificar con una sensibilidad y especificidad cercana a un 100%, detectando incluso c\u00e1lculos de 2mm con ultrasonido de alta resoluci\u00f3n (8, 17). Se identifican con mayor prevalencia los c\u00e1lculos biliares que el lodo biliar. Para el diagn\u00f3stico de colecistitis se va a evidenciar un engrosamiento y edema de la pared vesicular, lo que puede estar asociado a un signo de Murphy ecogr\u00e1fico positivo (19).<\/p>\n

    La colangiopancreatograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica no se suele utilizar de rutina para la evaluaci\u00f3n de dichas pacientes; sin embargo, podr\u00eda utilizarse en casos complicados como pancreatitis, coledocolitiasis o en casos en los que el ultrasonido no sea diagn\u00f3stico. Esta t\u00e9cnica de imagen se realiza sin contraste y no ha mostrado reacciones adversas fetales (8).<\/p>\n

    El TAC y las radiograf\u00edas simples se deben evitar en el embarazo porque son menos sensibles y exponen al feto a radiaci\u00f3n (8).<\/p>\n

    Dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales que se deben plantear en un dolor localizado en cuadrante superior derecho o epigastrio en una paciente embarazada podemos descartar preeclampsia, h\u00edgado graso agudo, desprendimiento agudo de placenta, reflujo gastroesof\u00e1gico, \u00falcera p\u00e9ptica, hepatitis, entre otros diagn\u00f3sticos(8).<\/p>\n

    Tratamiento conservador:<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento m\u00e9dico es la opci\u00f3n de elecci\u00f3n en pacientes asintom\u00e1ticas y sin complicaciones. Sin embargo, este manejo implica un alto riesgo de recurrencia. Se prefiere en colecistitis agudas grado III, o grado I-II en pacientes con ASA igual o mayor a 3, tambi\u00e9n en pacientes que presenten una importante reacci\u00f3n inflamatoria del ligamento hepatoduodenal y que sea necesario retrasar el manejo quir\u00fargico (20).<\/p>\n

    Parte del manejo conservador es la hospitalizaci\u00f3n, l\u00edquidos endovenosos, reposo g\u00e1strico, correcci\u00f3n de trastornos hidroelectrol\u00edticos, analgesia, nutrici\u00f3n enteral y antibi\u00f3ticos (21).<\/p>\n

    La antibioticoterapia se inicia tras el diagn\u00f3stico, y se inicia terapia emp\u00edrica intentando limitar la respuesta sist\u00e9mica y la infecci\u00f3n de sitio quir\u00fargico en caso de cirug\u00eda. Los pat\u00f3genos m\u00e1s frecuentemente encontrados son Escherichia coli, Klebsiella spp y Pseudomonas spp (20). Las penicilinas son seguras en el embarazo y son una buena opci\u00f3n de tratamiento. Las gu\u00edas recomiendan piperacilina\/tazobactam en cualquier grado de colecistitis aguda. Otras opciones son ampicilina\/sulbactam o amoxicilina\/\u00e1cido clavul\u00e1nico, aunque esta \u00faltima combinaci\u00f3n puede causar enterocolitis necrotizante en el reci\u00e9n nacido si se usa en casos con ruptura prematura de membranas (20).<\/p>\n

    Los carbapen\u00e9micos tambi\u00e9n est\u00e1n indicados en caso de colecistitis aguda en el embarazo. Se recomienda ertapenem en caso de colecistitis grado I y II, y meropenem para grado III o complicadas. Las cefalosporinas se consideran seguras en el embarazo y se pueden usar en todos los grados de colecistitis. Se recomienda su uso asociado con metronidazol (contraindicado en el primer trimestre de embarazo) (20).<\/p>\n

    Tratamiento quir\u00fargico:<\/strong><\/p>\n

    Es controversial si el abordaje quir\u00fargico es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n sobre el manejo conservador, sin embargo, hay que tener presente que siempre se debe<\/p>\n

    individualizar cada caso. En los casos donde se plantea el manejo quir\u00fargico, se prefiere que sea en el segundo trimestre, ya que en el primero y tercer trimestre, la morbilidad fetal es mayor. En el primer trimestre, por el riesgo de teratog\u00e9nesis y\/o p\u00e9rdida fetal, se intenta retrasar a segundo trimestre, y en el tercer trimestre, por el tama\u00f1o que llega a alcanzar el \u00fatero, hay un alto riesgo de lesi\u00f3n y de parto pret\u00e9rmino, por lo que se recomienda aplazar la cirug\u00eda hasta el final del embarazo. Se ha propuesto una fecha l\u00edmite para la intervenci\u00f3n laparosc\u00f3pica en la semana 26-28, pero es controversial ya que se han obtenido resultados favorables en cirug\u00edas laparosc\u00f3picas en el tercer trimestre, y de hecho, posponer el tratamiento quir\u00fargico aumenta la morbilidad. 18 Se ha utilizado tratamiento tocol\u00edtico de manera profil\u00e1ctica en el perioperatorio en pacientes con riesgo de parto pret\u00e9rmino (20).<\/p>\n

    La colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada (CPRE) o la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica son abordajes de elecci\u00f3n en caso de pacientes sintom\u00e1ticas y con complicaciones que lleguen a comprometer el bienestar materno-fetal (20,21).<\/p>\n

    La CPRE como opci\u00f3n terap\u00e9utica y diagn\u00f3stica es muy \u00fatil y segura y tiene una tasa baja de parto pret\u00e9rmino del 5%. Las indicaciones para la CPRE en estas pacientes se limitan a la presencia de colangitis aguda, ictericia persistente o pancreatitis grave con sospecha de coledocolitiasis, una de las complicaciones m\u00e1s importantes de este procedimiento es la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n al feto. 18 La radiaci\u00f3n fetal debe minimizarse aplicando t\u00e9cnicas como el uso de protecci\u00f3n con chaleco de plomo y minimizando la dosis de radiaci\u00f3n. La coledocolitiasis puede tratarse mediante la CPRE preoperatoria con esfinterotom\u00eda y posterior colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica. La colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica es una t\u00e9cnica segura, con baja tasa de complicaciones y se debe considerar como la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n (20, 21)<\/p>\n

    Se ha valorado el uso de CPRE sin radiaci\u00f3n guiado por ultrasonido endosc\u00f3pico (USE) con buen \u00e9xito terap\u00e9utico y sin exponer al feto a la radiaci\u00f3n, por lo que se ha empezado a proponer como t\u00e9cnica de elecci\u00f3n(22).<\/p>\n

    Repercusiones maternas\/fetales:<\/strong><\/p>\n

    La mayor\u00eda de las complicaciones fetales y maternas se relacionan con un tratamiento inadecuado y retraso en el diagn\u00f3stico. Las complicaciones van desde colangitis, pancreatitis biliar, parto pret\u00e9rmino hasta aborto espont\u00e1neo(21).<\/p>\n

    Por otra parte, se ha encontrado que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en comparaci\u00f3n con el manejo conservador se relaciona con una menor tasa de complicaciones obst\u00e9tricas como eclampsia, ruptura prematura de membranas, hemorragia durante el parto y parto pret\u00e9rmino (22).<\/p>\n

    Se ha observado que existe un riesgo secundario a la cirug\u00eda en el embarazo de bajo peso al nacer, como consecuencia del parto pret\u00e9rmino y la restricci\u00f3n del crecimiento uterino (23).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    En conclusi\u00f3n la colecistitis aguda es una patolog\u00eda que aumenta su incidencia en las pacientes embarazadas debido a la predisposici\u00f3n de colelitiasis que existe como resultado de los cambios fisiol\u00f3gicos que ocurren durante la gestaci\u00f3n,\u00a0\u00a0 ya que la misma representa por mucho la principal etiolog\u00eda de dicha patolog\u00eda.<\/p>\n

    Su impacto cl\u00ednico radica en su asociaci\u00f3n con complicaciones del embarazo como lo son el aborto espont\u00e1neo y el parto prematuro adem\u00e1s de la alta posibilidad de intervenci\u00f3n quir\u00fargica que implica.<\/p>\n

    Con respeto al cuadro cl\u00ednico y al diagn\u00f3stico estos se asemejan bastante al de la poblaci\u00f3n general, sin embargo siempre se debe de considerar el aumento fisiol\u00f3gico de fosfatasa alcalina y la leucocitosis normal del embarazo para que dichos marcadores no compliquen su diagn\u00f3stico, adem\u00e1s por otro lado como ya es conocido es preciso evitar en la medida de lo posible la radiaci\u00f3n en estas pacientes a la hora de realizar dicho diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Siempre es correcto tras el diagn\u00f3stico el inicio de antibioticoterapia temprana en la mayor\u00eda de casos con penicilinas o carbapen\u00e9micos y a continuaci\u00f3n evaluar cada caso para decidir su manejo m\u00e9dico o la necesidad de realizar un abordaje quir\u00fargico el cual se asocia con menores complicaciones obst\u00e9tricas y menor n\u00famero de recurrencias.<\/p>\n

    Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

      \n
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