{"id":71384,"date":"2023-04-28T09:45:31","date_gmt":"2023-04-28T07:45:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71384"},"modified":"2024-02-28T10:12:49","modified_gmt":"2024-02-28T09:12:49","slug":"metformina-y-preeclampsia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metformina-y-preeclampsia\/","title":{"rendered":"Trastornos hipertensivos del embarazo y metformina; revisi\u00f3n de posibles beneficios"},"content":{"rendered":"

Trastornos hipertensivos del embarazo y metformina; revisi\u00f3n de posibles beneficios<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Silvia Castro Salazar<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 8; 373<\/p>\n

Hypertensive disorders of pregnancy and metformin; review of possible benefits<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 8 Segunda quincena de Abril de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 8; 373<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Silvia Castro Salazar (1), M\u00f3nica Ram\u00edrez Campos (2),<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0826-185X<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4002-6764<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La preeclampsia (PE) es definida como el inicio de cifras tensionales altas posterior a las 20 semanas de embarazo, asociado a proteinuria. En su patogenia se ha relacionado con m\u00faltiples mecanismos de los cuales se ha evidenciado una invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica an\u00f3mala y la interacci\u00f3n de m\u00faltiples factores inmunol\u00f3gicos, los cuales son de gran importancia y se han estudiado para encontrar posibles dianas terap\u00e9uticas para la prevenci\u00f3n de la misma, debido a que constituye una importante causa de morbimortalidad materna.<\/p>\n

    La metformina ha sido estudiada en los \u00faltimos a\u00f1os para valorar el posible beneficio en la prevenci\u00f3n de dicha enfermedad, sin embargo aunque ha tenido resultados beneficiosos en algunos estudios, a\u00fan no se considera un f\u00e1rmaco aprobado debido a que los ensayos no son concluyentes.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Preeclampsia, Metformina, prevenci\u00f3n y control, agentes antihipertensivos, aspirina.<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Preeclampsia (PE) is defined as the onset of high blood pressure readings after 20 weeks of pregnancy, associated with proteinuria. Its pathogenesis has been linked to multiple mechanisms, including abnormal trophoblastic invasion and the interaction of multiple immunological factors, which are of great importance and have been studied to find possible therapeutic targets for its prevention, as it constitutes an important cause of maternal morbidity and mortality. Metformin has been studied in recent years to assess its potential benefits in preventing this disease. Although it has had beneficial results in some studies, it is not yet considered an approved drug because the trials are inconclusive.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Pre-eclampsia, Metformin, prevention and control, Antihypertensive Agents, aspirin.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Lista de abreviaturas<\/strong><\/p>\n

    PE: preeclampsia, ERC: enfermedad renal cr\u00f3nica, AAS: \u00e1cido acetil salic\u00edlico, HTA: hipertensi\u00f3n arterial, VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular, PIGF: factor de crecimiento placentario.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los trastornos hipertensivos del embarazo, y en especial la preeclampsia, corresponde a una causa de morbilidad y mortalidad importante durante a\u00f1os. Se han desarrollado m\u00e9todos bioqu\u00edmicos y cl\u00ednicos para su diagn\u00f3stico los cuales han sido beneficiosos, sin embargo, no se han logrado determinar estrategias de prevenci\u00f3n eficaces, a excepci\u00f3n del uso de aspirina, que ha sido el \u00fanico m\u00e9todo preventivo aprobado para la preeclampsia temprana, la cual no ha mostrado beneficios para la PE tard\u00eda. Por esto, existe la necesidad de m\u00e9todos preventivos para la PE de inicio temprano y tard\u00edo, tomando en cuenta que solo un 12% tiene un inicio temprano y la mayor\u00eda corresponde a una presentaci\u00f3n de inicio tard\u00edo. Debido a esto surge gran inter\u00e9s en los posibles beneficios de la metformina en el embarazo como m\u00e9todo preventivo para PE.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n y revisi\u00f3n de literatura m\u00e9dica<\/strong><\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n y definici\u00f3n de trastornos hipertensivos del embarazo<\/strong><\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n cr\u00f3nica previa a la gestaci\u00f3n: HTA presente antes de las 20 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n gestacional: hipertensi\u00f3n de nueva aparici\u00f3n posterior a las 20 semanas de gestaci\u00f3n.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n de bata blanca: presi\u00f3n arterial elevada en la consulta con presiones dentro de l\u00edmites normales en la toma ambulatoria.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n transitoria: detecci\u00f3n de una \u00fanica toma de presi\u00f3n arterial alterada, posiblemente influenciada por factores ambientales.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n enmascarada: presi\u00f3n elevada en el domicilio y con valores normales en la consulta.<\/p>\n

    Preeclampsia (1).<\/p>\n

    Definici\u00f3n y epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

    La preeclampsia (PE) se define por la presencia de presi\u00f3n alta con cifras mayores a 140\/90 mmHg, en una mujer gestante que ha presentado cifras previas de presi\u00f3n arterial normales. La misma debe desarrollarse despu\u00e9s de las 20 semanas, acompa\u00f1ado de proteinuria la cual se define como: mayor o igual a 300mg en una orina de 24 horas, o una relaci\u00f3n prote\u00edna\/creatinina mayor a 0.3mg\/mmol. Si no se presenta proteinuria, pero hay signos de gravedad o da\u00f1o a \u00f3rgano blanco, tambi\u00e9n se podr\u00eda confirmar dicho diagn\u00f3stico (2).<\/p>\n

    Los trastornos hipertensivos, forman parte de las principales complicaciones en el embarazo por lo tanto tambi\u00e9n es una importante causa de morbimortalidad materno-fetal. La preeclampsia es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna, afecta al 2-8% de los embarazos. Su presentaci\u00f3n es exclusiva del embarazo sin embargo posee una fuerte asociaci\u00f3n con futuras enfermedades cardiovasculares tales como hipertensi\u00f3n, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, enfermedad renal cr\u00f3nica y accidente cerebrovascular (3).<\/p>\n

    Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

    En la tabla 1, se mencionan los factores de riesgo para el desarrollo de PE.<\/p>\n\n\n\n\n
    Tabla 1. Factores de riesgo<\/td>\n<\/tr>\n
    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Historia previa de PE<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Enfermedad cr\u00f3nica previa (Diabetes, hipertensi\u00f3n arterial, ERC)<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sobrepeso u obesidad<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Embarazo m\u00faltiple<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nuliparidad<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Historia familiar de PE<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Edad avanzada<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Uso de t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Fuente: Phyllis August, MD, MPH, Baha M Sibai, MD. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. UpToDate: Charles J Lockwood (4).<\/p>\n

    Patog\u00e9nesis <\/strong><\/p>\n

    La fisiopatolog\u00eda exacta de la PE en la actualidad es desconocida, sin embargo, se ha asociado con m\u00faltiples factores de la interacci\u00f3n gen\u00e9tica, ambiental y de la placentaci\u00f3n an\u00f3mala que producen dicho s\u00edndrome. Entre ellos se ha identificado un estado de marcada vasoconstricci\u00f3n debido a la disfunci\u00f3n del endotelio vascular. Se ha descrito una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n \u00fatero-placentaria, dicho efecto parece estar relacionado con una invasi\u00f3n an\u00f3mala del trofoblasto en las arterias espirales, este d\u00e9ficit en la perfusi\u00f3n y la isquemia placentaria constituyen la alteraci\u00f3n principal (5).<\/p>\n

    Adem\u00e1s posterior a esta invasi\u00f3n an\u00f3mala por el trofoblasto se establece una circulaci\u00f3n placentaria insuficiente que conlleva a una hipoxia placentaria. En etapas m\u00e1s avanzadas del embarazo cuando los requerimientos fetales aumentan y superan la capacidad de flujo sangu\u00edneo placentario se evidencian las manifestaciones cl\u00ednicas. En este punto la placenta libera a la circulaci\u00f3n compuestos responsables del equilibrio angiog\u00e9nico que causan la disfunci\u00f3n endotelial sist\u00e9mica materna durante la segunda mitad de la gestaci\u00f3n, entre ellos la tirosincinasa 1 (6).<\/p>\n

    Factores relacionados con el desarrollo de PE <\/strong><\/p>\n

    Factores angiog\u00e9nicos; destacan distintos factores implicados en la angiog\u00e9nesis y remodelamiento de las arterias espirales uterinas entre ellos los m\u00e1s importantes son el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento placentario (PIGF) (7).<\/p>\n

    Factores anti-angiog\u00e9nicos: intervienen en el inicio y desarrollo de la PE entre ellos el receptor soluble tipo tirosina cinasa 1 (sFlt-1) que se produce en respuesta a la hipoxia placentaria e inhibe la uni\u00f3n del PIGF y VEGF por lo tanto disminuye la angiog\u00e9nesis placentaria. Tambi\u00e9n se ha descrito la endoglina soluble que contribuye al desarrollo de la PE y sus niveles incrementan conforme avanza la edad gestacional (7).<\/p>\n

    A pesar de que existen m\u00faltiples biomarcadores que se pueden medir en el primer trimestre para la predilecci\u00f3n de la PE, el \u00fanico m\u00e9todo recomendado de manera universal para evaluar dicho riesgo es una historia cl\u00ednica detallada, valorando los factores de riesgo maternos.<\/p>\n

    Se recomienda hacer una medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial de rutina a todas las mujeres embarazadas ya que todas corren riesgo de tener PE (8).<\/p>\n

    Riesgos fetales y maternos asociados a PE<\/strong><\/p>\n

    Algunos fetos de madres con preeclampsia podr\u00edan desarrollar restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino, esto debido a la placentaci\u00f3n inadecuada, generalmente en la PE de inicio temprano. Tambi\u00e9n puede asociar oligohidramnios, desprendimiento de placenta (5). Tambi\u00e9n asocia riesgo de parto prematuro, como resultado de esto aumenta la morbimortalidad perinatal especialmente cuando el inicio es antes de las 34 semanas. La PE de inicio tard\u00edo generalmente no afecta el crecimiento fetal (4).<\/p>\n

    La repercusion organica de PE en la madre es variada, incluye proteinuria, insuficiencia renal aguda, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, hem\u00f3lisis, trombocitopenia, convulsiones (eclampsia), ictus y hasta la muerte materna (9).<\/p>\n

    Metformina y Embarazo<\/strong><\/p>\n

    La metformina se utiliza para el tratamiento de diabetes gestacional y se ha sugerido para la prevenci\u00f3n de preeclampsia. Pertenece a la clase de f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos biguanidas (10). Su mecanismo de acci\u00f3n incluye la inhibici\u00f3n de la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica, aumenta la sensibilidad de tejidos perif\u00e9ricos a insulina y genera una reducci\u00f3n de la absorci\u00f3n de glucosa gastrointestinal (9). Agregando a su acci\u00f3n la Metformina tambi\u00e9n puede mitigar la disfunci\u00f3n endotelial, mejora la vasodilataci\u00f3n de las arterias omentales e induce la angiog\u00e9nesis (11).<\/p>\n

    Al ser una causa importante de morbi-mortalidad materna se han asociado diversos estudios para predecir el desarrollo de la enfermedad utilizando biomarcadores y factores maternos en el primer trimestre. Esta detecci\u00f3n temprana ha sido de gran utilidad para la investigaci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de medidas preventivas entre ellas; la aspirina que hasta el momento es el \u00fanico f\u00e1rmaco aprobado con dicha funci\u00f3n (12).<\/p>\n

    En diversos estudios se ha demostrado que la metformina ha generado impacto en la reducci\u00f3n de los niveles solubles de tirosin kinasa 1 fms-like, que se correlaciona con la edad gestacional de inicio y la gravedad de la preeclampsia. Tambi\u00e9n se sugiere que podr\u00eda prevenir la PE ya que\u00a0 mejora la funci\u00f3n cardiovascular y limita el aumento de peso durante la gestaci\u00f3n (12).<\/p>\n

    En dichos ensayos realizados con mujeres obesas y con DMG se evidenci\u00f3 que el uso de metformina est\u00e1 asociado con una reducci\u00f3n del riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo comparado con la insulina y cualquier otro tratamiento o placebo. La mayor\u00eda de estudios recientemente report\u00f3 una reducci\u00f3n no significativa del riesgo de preeclampsia en mujeres con DMG usando metformina, pero s\u00ed demostraron una significativa disminuci\u00f3n de riesgo de Hipertensi\u00f3n gestacional (12).<\/p>\n

    Actualmente no se considera un tratamiento aprobado para la prevenci\u00f3n de la PE debido a que la mayor\u00eda de estudios no han sido concluyentes debido a la heterogeneidad cl\u00ednica y que a\u00fan no se ha realizado un ensayo aleatorio que investigue dichos efectos de la metformina en la preeclampsia como resultado primario, sin embargo podr\u00eda demostrar un gran impacto en dicha enfermedad (12).<\/p>\n

    Efectos secundarios <\/strong><\/p>\n

    La mayor\u00eda de efectos secundarios que se han documentado son de tipo gastrointestinal, tales como; n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea, dolor abdominal y p\u00e9rdida de apetito en aproximadamente 25% de las pacientes (10). La metformina atraviesa libremente placenta, sin embargo el feto metaboliza en una cantidad muy reducida, por lo que no se ha evidenciado teratogenicidad o efectos adversos fetales o neonatales (12).<\/p>\n

    Otras terapias:<\/strong><\/p>\n

    Aspirina:<\/strong> las pacientes con alto riesgo de desarrollo de PE se benefician de dosis de 100mg al d\u00eda desde el diagn\u00f3stico hasta las 36 semanas. Actualmente es la \u00fanica medicaci\u00f3n recomendada para la prevenci\u00f3n de preeclampsia, se han observado mayores beneficios si su uso se inicia antes de la semana 16 de gestaci\u00f3n. Se ha asociado a s\u00edntomas gastrointestinales, sin embargo no hay evidencia de que aumente el riesgo de sangrado materno. Adem\u00e1s reduce el re riesgo de restricci\u00f3n de crecimiento uterino fetal, partos prematuros y ces\u00e1rea (1, 8, 13, 14).<\/p>\n

    Vitamina C:<\/strong> no ha demostrado reducir el riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo (15).<\/p>\n

    Estatinas<\/strong>: especialmente pravastatina, se estudia su uso como tratamiento preventivo de PE, su acciones pleiotr\u00f3picas producen mayor invasi\u00f3n trofobl\u00e1stica y un mejor flujo sangu\u00edneo placentario, efectos antiinflamatorios y antioxidantes adem\u00e1s de protecci\u00f3n endometrial y efectos anticoagulantes (9).<\/p>\n

    Actividad f\u00edsica y limitaci\u00f3n de aumento de peso en gestaci\u00f3n<\/strong>: ha demostrado disminuir la incidencia de trastornos hipertensivos del embarazo, debido a que mejora la funci\u00f3n cardiovascular (12).<\/p>\n

    Calcio<\/strong>: la administraci\u00f3n se recomienda a pacientes con ingesta baja de calcio, a dosis de 1 gramo al d\u00eda, podr\u00eda reducir el riesgo de PE y de parto pret\u00e9rmino, sin embargo se necesitan m\u00e1s estudios para fortalecer dicha recomendaci\u00f3n (9).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad y mortalidad por lo que su prevenci\u00f3n es de suma importancia. Actualmente el \u00fanico tratamiento aprobado para la prevenci\u00f3n de preeclampsia en pacientes de alto riesgo es la aspirina. Sin embargo en\u00a0 diversos estudios la metformina ha demostrado tener potencial para formar parte del tratamiento preventivo, pero los ensayos realizados no son concluyentes, su estudio y evaluaci\u00f3n deber\u00edan ser priorizadas debido a que podr\u00eda provocar un gran impacto en dichas pacientes.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
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    16. Phyllis August, MD, MPH, Arun Jeyabalan, MD, MSCR. Preeclampsia: Prevention. UpToDate: Charles J Lockwood [Consultado 20 Feb 2023]. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/preeclampsia-prevention<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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