{"id":71403,"date":"2023-05-02T10:08:30","date_gmt":"2023-05-02T08:08:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71403"},"modified":"2024-02-28T10:11:16","modified_gmt":"2024-02-28T09:11:16","slug":"conceptos-basicos-sobre-preoxigenacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/conceptos-basicos-sobre-preoxigenacion\/","title":{"rendered":"Conceptos b\u00e1sicos sobre preoxigenaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Conceptos b\u00e1sicos sobre preoxigenaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Brayan Jes\u00fas Jim\u00e9nez Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 437<\/p>\n

Basic concepts about preoxygenation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 437<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Brayan Jes\u00fas Jim\u00e9nez Cort\u00e9s1<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-1982-120X<\/p>\n

Dr. Allan Javier Gonz\u00e1lez Hidalgo2<\/sup><\/p>\n

2 <\/sup>Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9064-5158<\/p>\n

Dra. Valeria Ram\u00edrez Vindas3<\/sup><\/p>\n

3 <\/sup>Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3227-8988<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La preoxigenaci\u00f3n es un proceso que se realiza previo a la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea con la finalidad de aumentar el periodo de apnea seguro mediante la desnitrogenaci\u00f3n de la capacidad residual funcional del paciente. Por ello el m\u00e9dico a cargo de realizar dicho procedimiento debe comprender los par\u00e1metros gasom\u00e9tricos y ventilatorios adecuados con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente y disminuir las complicaciones asociadas a la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. Adem\u00e1s, se deben de tener los conocimientos apropiados sobre la correcta posici\u00f3n del paciente y las t\u00e9cnicas existentes para realizar la preoxigenaci\u00f3n, con el objetivo de seleccionar la opci\u00f3n m\u00e1s adecuada ante los escenarios cl\u00ednicos que se puedan presentar.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Apnea, ox\u00edgeno, v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n, mascarilla.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Preoxygenation is a process that is performed prior to airway manipulation to increase the period of safe apnea by denitrogenating the patient’s functional residual capacity. Therefore, the doctor in charge of performing said procedure must understand the appropriate gasometric and ventilatory parameters to guarantee patient safety and reduce complications associated with airway manipulation. In addition, doctors must have the appropriate knowledge about the correct position of the patient and the existing techniques to perform preoxygenation, with the intention of selecting the most appropriate option in the clinical scenarios that may arise.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Apnea, oxygen, airway, ventilation, face mask.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses, la investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La preoxigenaci\u00f3n se trata de un procedimiento que se debe realizar idealmente previo a todas las intervenciones sobre la v\u00eda a\u00e9rea, teniendo como objetivo primario poder ofrecer la m\u00e1xima cantidad de tiempo posible para cada paciente en el que puede permanecer en apnea brindando as\u00ed un espacio seguro para realizar la laringoscopia, intubaci\u00f3n e iniciar la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n es la estrategia m\u00e1s importante para prolongar el periodo de apnea en aquellos pacientes en los que se opta por utilizar una secuencia r\u00e1pida de intubaci\u00f3n (1).<\/p>\n

Realizar una adecuada preoxigenaci\u00f3n se vuelve de vital importancia si tomamos en cuenta que la hipoxemia es la principal causa de muerte relacionada a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, como reporta la Sociedad Americana de Anestesiolog\u00eda (2).<\/p>\n

La eficacia de la preoxigenaci\u00f3n depende directamente de los niveles de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno en la sangre arterial (PaO2), sin embargo, para obtener esta medici\u00f3n se requiere realizar una gasometr\u00eda arterial que adem\u00e1s de ser invasiva puede demorarse en la obtenci\u00f3n del resultado. Por tanto, actualmente se suele utilizar la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno perif\u00e9rica mediante oximetr\u00eda de pulso (SpO2). (3) Tomando en cuenta lo anterior la hipoxemia se define como una SpO2 \u2264 95% y la hipoxemia severa como una SpO2 \u2264 90%, en cualquier momento del procedimiento (2).<\/p>\n

Preoxigenaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El periodo de apnea segura se define como la cantidad de tiempo transcurrido hasta que el paciente alcanza una saturaci\u00f3n l\u00edmite de 90% permitiendo as\u00ed el acceso apropiado a la v\u00eda a\u00e9rea. Si el paciente se desatura por debajo de este punto se altera la curva de disociaci\u00f3n de la oxihemoglobina lo que puede llevar a niveles cr\u00edticos de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno en minutos (4).<\/p>\n

Este periodo de apnea est\u00e1 determinado por el reservorio de ox\u00edgeno de cada paciente, el cual es equivalente a la Capacidad Residual Funcional (CRF) que es aproximadamente de 25 a 30 mL\/Kg, sin embargo, se debe de tener en cuenta que esta reserva puede variar seg\u00fan el grado de compromiso del espacio pulmonar cuando existe alguna patolog\u00eda (5).<\/p>\n

En el caso de la m\u00e1xima preoxigenaci\u00f3n, tambi\u00e9n conocida como desnitrogenaci\u00f3n, est\u00e1 determinada por la fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO2) respirada por el paciente y se puede medir utilizando la fracci\u00f3n espirada de ox\u00edgeno al final de la espiraci\u00f3n (FeO2). Cuando se brinda ox\u00edgeno (O2) al 100% en un circuito cerrado se puede lograr una desnitrogenaci\u00f3n casi completa en un lapso de 3 minutos que se puede objetivar con una FeO2 >80% (6). Si se utiliza una hiperventilaci\u00f3n y una presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n mediante ventilaci\u00f3n no invasiva se puede alcanzar una FeO2 >90% (5, 7, 8).<\/p>\n

Para obtener mejores resultados tambi\u00e9n se puede solicitar al paciente realizar una exhalaci\u00f3n m\u00e1xima seguida de una inhalaci\u00f3n m\u00e1xima durante el proceso. Adem\u00e1s, el uso de presi\u00f3n positiva continua de las v\u00edas respiratorias puede ser beneficioso para los pacientes (8, 9).<\/p>\n

Respecto a la duraci\u00f3n de la reserva de ox\u00edgeno del paciente, esta depender\u00e1 de la cantidad de flujo de ox\u00edgeno suministrada, por tanto, considerando que la demanda normal de ox\u00edgeno es de 200 a 250 mL\/min, la reserva de ox\u00edgeno puede durar de 5 a 8 minutos que permite la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y la instauraci\u00f3n de una ventilaci\u00f3n adecuada (4).<\/p>\n

La preoxigenaci\u00f3n previo a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica es necesaria en especial en pacientes donde la ventilaci\u00f3n con la mascarilla es dif\u00edcil de manejar, como aquellos en los que la desaturaci\u00f3n en prono es mayor como sucede en pacientes con sobrepeso, embarazadas, febriles o con enfermedades pulmonares; tambi\u00e9n en aquellos donde la CRF est\u00e1 disminuida como en el caso de los obesos (\u00cdndice de Masa Corporal [IMC] \u2265 30 Kg\/m2<\/sup>) o con ascitis; y en situaciones donde los problemas para una adecuada ventilaci\u00f3n son predecibles requiriendo mayor tiempo para realizar la intubaci\u00f3n (10).<\/p>\n

Tambi\u00e9n la preoxigenaci\u00f3n se considera esencial en las gu\u00edas de manejo para la intubaci\u00f3n en los pacientes con una enfermedad grave que requieren ser abordados en la unidad de cuidados intensivos, ya que estos pacientes presentan inestabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria, y una alta incidencia de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil que pueden llevar a desarrollar complicaciones asociadas a la intubaci\u00f3n como los son la hipoxemia severa, hipotensi\u00f3n, arritmias, infarto cardiaco y muerte (11,12).<\/p>\n

Se debe tener en cuenta que existen condiciones en las que las demandas de ox\u00edgeno por parte de diversos tejidos se encuentran aumentadas lo que reduce el periodo de apnea antes de que se produzca la desaturaci\u00f3n, como lo es la sepsis o el embarazo, as\u00ed mismo, condiciones que disminuyan la CRF tambi\u00e9n generar\u00e1n el mismo problema como en el caso de la obesidad m\u00f3rbida donde la CRF disminuye de 5 a 15% por cada 5 Kg\/m2 <\/sup>que aumenta el IMC (10).<\/p>\n

Debido a que el ox\u00edgeno que entra a la sangre procedente de la CRF lo hace en con una frecuencia mayor de la que el di\u00f3xido de carbono (CO2) deja la sangre se genera una presi\u00f3n negativa en el alveolo, lo que permite llevar el ox\u00edgeno dentro de los pulmones, concepto conocido como oxigenaci\u00f3n apneica (8). Por tanto, brindando un flujo de ox\u00edgeno del 100% la PaO2 puede mantenerse por periodos largos a pesar de no conseguir la ventilaci\u00f3n, lo que permite realizar intervenciones sobre la v\u00eda a\u00e9rea seg\u00fan sea necesario.<\/p>\n

Posici\u00f3n del paciente<\/strong><\/p>\n

En posici\u00f3n supina se vuelve m\u00e1s dif\u00edcil alcanzar respiraciones profundas adem\u00e1s que las porciones posteriores de los pulmones se vuelven m\u00e1s propensos a desarrollar atelectasias. Por lo cual se recomienda colocar a los pacientes en una posici\u00f3n con la cabeza elevada a 20 grados, exceptuando los casos donde hay lesi\u00f3n medular en la cual se puede considerar utilizar la posici\u00f3n de Trendelenburg (13).<\/p>\n

Cuando se eleva coloca al paciente en posici\u00f3n con la cabeza elevada se logra aumentar la CRF mediante diversos mecanismos. Primero debido a la gravedad el peso de los tejidos que comprimen el t\u00f3rax en la posici\u00f3n supina se ven reducidos, aumentando el compliance pulmonar y de la pared del t\u00f3rax. En segundo lugar, la presi\u00f3n ejercida por el contenido abdominal sobre el diafragma se ve reducida, lo que tambi\u00e9n aumenta el compliance pulmonar. Por \u00faltimo, la reducci\u00f3n de la sangre intrator\u00e1cica debido a la redistribuci\u00f3n hacia los miembros inferiores tambi\u00e9n ayuda a aumentar la capacidad pulmonar total y la capacidad vital (14).<\/p>\n

T\u00e9cnicas para la preoxigenaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El dispositivo ideal es una mascarilla facial, la cual debe adaptarse seg\u00fan las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas de cada paciente para garantizar un sello adecuado con la m\u00ednima cantidad de escape posible, ya que un sello inadecuado puede generar p\u00e9rdidas de ox\u00edgeno de hasta el 20%, mientras que si solo se aproxima el dispositivo la p\u00e9rdida puede ascender hasta el 40% (4).<\/p>\n

Entre las situaciones que pueden llevar a un sello inadecuado y dificultad para una adecuada ventilaci\u00f3n con la mascarilla facial se encuentran un tama\u00f1o incorrecto de la mascarilla, edad de paciente, la presencia de barba o de bigote, pacientes desdentados o historia de ronquidos (15).<\/p>\n

Para obtener un adecuado sello con la mascarilla facial existen la t\u00e9cnica con dos manos CE y la VE, siendo esta \u00faltima m\u00e1s efectiva (15).<\/p>\n

La t\u00e9cnica CE consiste en sostener la mascarilla con el dedo pulgar y el \u00edndice formando una \u201cC\u201d, y posteriormente con los dedos tercero, cuarto y quinto formar una \u201cE\u201d para levantar la mand\u00edbula dentro de la mascarilla. En cuanto a la t\u00e9cnica VE la \u201cV\u201d se forma aplicando los pulgares y las eminencias tenares a cada lado de la mascarilla, mientras que los dedos tercero, cuarto y quinto se curvan para tirar la mand\u00edbula hac\u00eda arriba formando una \u201cE\u201d (15).<\/p>\n

El flujo adecuado para una adecuada preoxigenaci\u00f3n es de 5 L\/min. Se describen cuatro t\u00e9cnicas principales para realizar la preoxigenaci\u00f3n los cuales son respiraci\u00f3n profunda, respiraci\u00f3n r\u00e1pida con una FiO2 de 1 por dos a cinco minutos, m\u00e9todo de las cuatro capacidades vitales y el Intercambio Ventilatorio de Insuflaci\u00f3n R\u00e1pida Humidificada Transnasal (THRIVE por sus siglas en ingl\u00e9s).<\/p>\n

Respiraci\u00f3n profunda<\/u><\/p>\n

Con esta t\u00e9cnica se realizan ocho respiraciones profundas brindando un flujo de ox\u00edgeno de 10 L\/min en un periodo de un minuto. Con este m\u00e9todo se logra obtener una PaO2 de 369 +- 69 mmHg (4).<\/p>\n

Respiraci\u00f3n r\u00e1pida de FiO2 de 1 por dos a cinco minutos<\/u><\/p>\n

Con este m\u00e9todo se logra alcanzar una desnitrogenaci\u00f3n con una fracci\u00f3n de O2 alveolar (FAO2) de aproximadamente 95% en los pacientes con una funci\u00f3n pulmonar normal previa, sin embargo, si existe la presencia de una fuga se genera una reducci\u00f3n r\u00e1pida de la FiO2. Si bien un periodo de m\u00e1s de un minuto no mejora de manera significativa los niveles de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno o la desnitrogenaci\u00f3n alveolar, puede mejorar el tiempo de apnea hasta que se genere la desaturaci\u00f3n arterial logrando prolongarse hasta los 10 minutos (4).<\/p>\n

M\u00e9todo de las cuatro capacidades vitales<\/u><\/p>\n

Este m\u00e9todo se utiliza en aquellas situaciones en las que no existe una adecuada cooperaci\u00f3n por parte del paciente. Se debe de tener en cuenta que el periodo de apnea sin desaturaci\u00f3n es menor a la respiraci\u00f3n espont\u00e1nea. Esta maniobra idealmente debe ser precedida de espiraci\u00f3n forzada para maximizar la elevaci\u00f3n de la FeO2 e idealmente el flujo inspiratorio de O2 debe ser mayor que el flujo inspiratorio m\u00e1ximo obtenido al activar el mecanismo de derivaci\u00f3n de O2 durante la inspiraci\u00f3n (4).<\/p>\n

Intercambio Ventilatorio de Insuflaci\u00f3n R\u00e1pida Humidificada Transnasal (THRIVE)<\/u><\/p>\n

Este m\u00e9todo se recomienda en aquellos pacientes con una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, es una t\u00e9cnica no invasiva que administra ox\u00edgeno al 100 % humidificado, tibio y continuo a altas tasas de flujo (hasta 120 L\/min) a trav\u00e9s de una c\u00e1nula nasal a pacientes cl\u00ednicamente apneicos, lo que garantiza que su concentraci\u00f3n relativa de ox\u00edgeno sea constante (16).<\/p>\n

Riesgos asociados a la preoxigenaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El personal sanitario a cargo de llevar el procedimiento debe de tener los conocimientos para identificar pacientes en los que puede existir riesgos para desarrollar hipoxemia y aquellos donde pueda existir dificultad para la preoxigenaci\u00f3n (17).<\/p>\n

Entre los factores de riesgo para desarrollar hipoxemia se encuentran la edad, IMC >30 Kg\/m2<\/sup>, ASA score >2, EPOC, hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus, s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, ventilaci\u00f3n dif\u00edcil con mascarilla anticipada, dificultad para la intubaci\u00f3n endotraqueal anticipada y cirug\u00eda de emergencia; siendo el EPOC, la hipertensi\u00f3n arterial, la ventilaci\u00f3n dif\u00edcil con mascarilla anticipada, la dificultad para la intubaci\u00f3n endotraqueal anticipada y la cirug\u00eda de emergencia factores de riesgo independientes (2).<\/p>\n

En el caso de los factores de riesgo para una preoxigenaci\u00f3n dif\u00edcil se encuentran el sexo masculino, IMC >30 Kg\/m2<\/sup>, ASA >2, fumadores, EPOC, hipertensi\u00f3n arterial, enfermedad cardiaca isqu\u00e9mica, ventilaci\u00f3n dif\u00edcil con mascarilla anticipada, dificultad para la intubaci\u00f3n endotraqueal anticipada y cirug\u00eda de emergencia; siendo en este caso el sexo masculino, el EPOC, la hipertensi\u00f3n arterial, la ventilaci\u00f3n dif\u00edcil con mascarilla anticipada y la dificultad para la intubaci\u00f3n endotraqueal anticipada factores de riesgo independientes (2).<\/p>\n

Uno de los principales errores cometidos es retirar la fuente de ox\u00edgeno justo despu\u00e9s de la inducci\u00f3n sin haber alcanzado la apnea completa, lo cual puede disminuir la reserva de ox\u00edgeno y disminuir el tiempo de apnea. Esto es importante ya que la hipoxemia es principal raz\u00f3n para abortar el primer intento de intubaci\u00f3n, lo que conlleva realizar una pausa y volver a reoxigenar, sumado a que el \u00e9xito el primer intento es de suma importancia para prevenir las complicaciones las cuales aumentan conforme el n\u00famero de intentos de intubaci\u00f3n (2).<\/p>\n

Las atelectasias son el efecto adverso m\u00e1s com\u00fan, y pueden ocurrir hasta en un 75 a 90% de pacientes que se someten a anestesia general (4). Estas se producen principalmente mediante dos mecanismos. El primero es mediante la oclusi\u00f3n completa de la v\u00eda a\u00e9rea produciendo en atrapamiento a\u00e9reo distal, el cual es lentamente absorbido debido a que la presi\u00f3n de la sangre venosa es subatmosf\u00e9rica, lo cual termina generando el colapso. El segundo mecanismo ocurre cuando la relaci\u00f3n ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n (VA\/Q) en la inspiraci\u00f3n es menor al \u00edndice cr\u00edtico VA\/Q. El riesgo de atelectasias es mayor al usar una FiO2 de 100%, por lo que se recomienda utilizar valores menores de FiO2. (18). Tambi\u00e9n se ha descrito que el uso de una presi\u00f3n positiva en la v\u00eda a\u00e9rea es de ayuda para las atelectasias asociadas a la preoxigenaci\u00f3n (7).<\/p>\n

Al aportar una FiO2 del 100% se genera una disminuci\u00f3n de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco de manera simult\u00e1nea, lo que conduce a un aumento en la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, mediados por quimiorreceptores o por barorreceptores. La hiperoxia genera una disminuci\u00f3n en flujo sangu\u00edneo coronario producido por una vasoconstricci\u00f3n resultante de la inactivaci\u00f3n oxidativa del \u00f3xido n\u00edtrico, as\u00ed como otros vasodilatadores liberados por el endotelio y el cierre de canales de K+. Tambi\u00e9n se debe tomar en cuenta que se pueden producir radicales libres como el per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, que al interactuar con los componentes biol\u00f3gicos finalmente pueden producir algunas condiciones como el edema pulmonar, s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo, desprendimiento de retina y convulsiones (4).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La preoxigenaci\u00f3n previo a cualquier procedimiento que requiera inducci\u00f3n anest\u00e9sica es beneficioso para los pacientes ya que aumenta el periodo de apnea segura, con lo cual se brinda al anestesista a cargo un tiempo mayor para realizar las maniobras sobre la v\u00eda a\u00e9rea oportunas, mejorando as\u00ed la atenci\u00f3n y el manejo de cada paciente. El reconocimiento del m\u00e9dico de los valores fisiol\u00f3gicos del ox\u00edgeno en sangre permite identificar las situaciones donde se desarrolla una hipoxemia (SpO2 \u2264 95%) e hipoxemia severa (SpO2 \u226490%), as\u00ed como la identificaci\u00f3n de una adecuada preoxigenaci\u00f3n (FeO2 >90%).<\/p>\n

Es oportuno conocer el historial m\u00e9dico del paciente para as\u00ed poder predecir las situaciones que las que existe un aumento de las demandas de ox\u00edgeno por parte de los tejidos o bien en las que la CRF est\u00e9 disminuida; as\u00ed como los factores de riesgo para presentar una preoxigenaci\u00f3n dif\u00edcil y aquellos propensos a desarrollar hipoxemia.<\/p>\n

Entre las t\u00e9cnicas descritas para una correcta preoxigenaci\u00f3n existen la respiraci\u00f3n profunda, respiraci\u00f3n r\u00e1pida con una FiO2 de 1 por dos a cinco minutos, m\u00e9todo de las cuatro capacidades vitales y el THRIVE. Cada una con caracter\u00edsticas \u00fanicas por lo que el m\u00e9dico a cargo debe conocerlas para as\u00ed poder elegir cu\u00e1l se adapta mejor a las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de cada paciente.<\/p>\n

Las complicaciones asociadas a la preoxigenaci\u00f3n son frecuentes y entre estas podemos encontrar las atelectasias, disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo coronario, disminuci\u00f3n de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco, generaci\u00f3n de radicales libres, entre otras.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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