{"id":71411,"date":"2023-05-03T09:52:29","date_gmt":"2023-05-03T07:52:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71411"},"modified":"2024-02-28T10:10:29","modified_gmt":"2024-02-28T09:10:29","slug":"diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434<\/p>\n

Leptomeningeal dissemination of Glioblastoma: a literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/04\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup> Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez, investigadora independiente. Puntarenas, Costa Rica.<\/p>\n

2<\/sup>Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente. Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

3<\/sup>Dr. Marco Antonio Cabezas P\u00e9rez, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup>Dr. Danny Manuel Castillo Alvarado, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

5<\/sup>Dr. Carlos Manuel Guti\u00e9rrez L\u00f3pez. Hospital Monse\u00f1or Sanabria, Puntarenas, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La diseminaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma resulta de la propagaci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales desde el par\u00e9nquima cerebral hasta las leptomeninges y el LCR. Se considera una de las complicaciones m\u00e1s graves y raras en los glioblastoma. Debido a los avances en el manejo de los glioblastoma, la supervencia general ha aumentado y se cree que como consecuencia, ha elevado tambi\u00e9n la incidencia de la diseminaci\u00f3n leptomeningea. Los dos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos m\u00e1s utilizados son resonancia magn\u00e9tica nuclear y el an\u00e1lisis citol\u00f3gico de LCR. El tratamiento se basa en radiaci\u00f3n, terapias antiangiog\u00e9nicas, quimioterapia intratecal y\/o sistemica, as\u00ed como el manejo de la complicaciones. El presente estudio tiene como objetivo reunir informaci\u00f3n actualizada sobre la diseminaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma, con el fin de promover el conocimiento sobre dicha complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Glioblastoma, leptomeningea, citolog\u00eda, l\u00edquido cefalorraquideo, hidrocefalia.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Leptomeningeal spread of glioblastoma results from the spread of tumor cells from the brain parenchyma to leptomeninges and CSF. It is considered one of the most serious and rare complications in glioblastoma. Due to advances in the management of glioblastomas, overall survival has increased and it is believed that as a consequence, the incidence of leptomeningeal dissemination has also increased. The two most commonly used diagnostic methods are nuclear magnetic resonance and cytological analysis of CSF. Treatment is based on radiation, antiangiogenic therapies, intrathecal and\/or systemic chemotherapy, as well as the management of complications. The present study aims to gather up-to-date information on the leptomeningeal spread of glioblastoma, in order to promote knowledge about this complication.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Glioblastoma, leptomeningea, cytology, cerebrospinal fluid, hydrocephalus.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El glioblastoma es el tumor cerebral maligno primario m\u00e1s com\u00fan y m\u00e1s agresivo en los adultos. Afecta a 3 de 100.000 habitantes por a\u00f1o, su incidencia aumenta con la edad afectando principalmente al grupo de edad de 75 a 84 a\u00f1os. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres. Se define como un tumor grado IV seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El tratamiento est\u00e1ndar para pacientes con glioblastoma se basa en la resecci\u00f3n quir\u00fargica m\u00e1xima segura seguida de quimioradioterapia postoperatoria, concomitante seguida de quimioterapia adyuvante con temozolamida. Los avances en la detecci\u00f3n temprana y de las medidas terap\u00e9uticas ha dado como resultado una mayor supervivencia para los pacientes con glioblastoma, sin embargo, su resultado a\u00fan es sombr\u00edo debido a que el pronostico sigue siendo malo a pesar de las mejoras en el tratamiento, con una mediana de supervivencia general inferior a 18 meses y una tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del 7.2%. (1-4)<\/p>\n

El glioblastoma se caracteriza por patrones de crecimiento difusos, altamente infiltrativos y agresivos que conduce a progresi\u00f3n y recurrencia del tumor. Generalmente ocurre en la sustancia blanca supratentorial y se propaga a lo largo de los tractos de sustancia blanca. A menudo se observan met\u00e1stasis ependimarias, subpiales y de liquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) en el espacio subaracnoideo. (4,5) La propagaci\u00f3n leptomeningea (LMS) de glioblastoma se describi\u00f3 por primera vez en 1931. Resulta de la diseminaci\u00f3n de c\u00e9lulas tumorales desde el par\u00e9nquima cerebral hasta las leptomeninges y el LCR. Se considera una de las complicaciones m\u00e1s graves y una complicaci\u00f3n rara en los gliomas, sin embargo, su incidencia podr\u00eda estar subestimada en la practica. (2,4) La diseminaci\u00f3n leptomeningea conlleva un pron\u00f3stico muy severo y acelera la mortalidad en los pacientes con glioblastomas. (6)<\/p>\n

A medida que se prolonga la supervivencia de los pacientes con glioblastoma, es importante estudiar la diseminaci\u00f3n de dicho tumor. El presente documento tiene como objetivo primordial reunir informaci\u00f3n m\u00e1s reciente sobre la diseminaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma, mediante la identificaci\u00f3n de factores de riesgo, sobrevivencia y factores pron\u00f3sticos, as\u00ed como, exponer los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico y las opciones de tratamiento m\u00e1s aceptadas para los pacientes con diseminaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma, con el fin de promover el conocimiento sobre dicha complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

El presente documento se establece como una revisi\u00f3n de tipo bibliogr\u00e1fica en la que se implement\u00f3 el uso de las bases de datos m\u00e9dico-cient\u00edficas PubMed, Scielo y Clinical Key utilizando para su b\u00fasqueda las palabras clave como \u201cdiseminaci\u00f3n leptomeningea, progresi\u00f3n de glioblastoma, gliomatosis leptomeningea\u201d principalmente; para un total de 16 art\u00edculos. Los criterios de inclusi\u00f3n utilizados fueron bibliograf\u00eda idioma ingl\u00e9s con antig\u00fcedad m\u00e1xima de 5 a\u00f1os, abarcando el periodo comprendido entre los a\u00f1os 2018-2023. Por tanto, se excluyen art\u00edculos en otros idiomas, aquellos que fueron publicados previo al a\u00f1o 2018 y, tambi\u00e9n, aquellos que contaran con menos de 15 referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

La diseminaci\u00f3n leptomeningea en el glioblastoma es un fenomeno raramente documentado, la incidencia informada posterior al diagn\u00f3stico de glioblastoma es de dos tercios de los pacientes dentro de los primeros dos a\u00f1os. Sin embargo, se ha documentado que la incidencia estimada es del 2-5% de todos los pacientes y generalmente ocurre de 8 a 14 meses despues del diagn\u00f3stico. (5,7,8) \u00a0Se considera que la indicencia ha ido aumentando gradualmente. M\u00faltiples estudios sugieren que se produce como consencuencia de los avances en el tratamiento del glioblastoma que conllevan a un aumento en la supervivencia general de los pacientes. En el estudio realizado por Dardis et al. indicaron que la incidencia de metastasis leptomeningeas en gliomas de alto grado en su instituci\u00f3n era de 3,8% en 10 a\u00f1os. (6) Asimismo, otro estudio realizado por Anders et al. estima que la incidencia global en su estudio fue de 4.7% en 40.000 pacientes con glioma pero que con el tiempo la incidencia aument\u00f3. Dicho estudio indica que el aumento de la incidencia puede deberse a los avances en el diagn\u00f3stico de diseminaci\u00f3n leptomeningea y a la mejora de la supervivencia general. (9) En la actualidad, probablemente se subestima el grado de incidencia de la diseminaci\u00f3n leptomeningea de los glioblastoma debido a los casos no diagn\u00f3sticados y asintomaticos (7) Ademas, se documentan estudios de autopsias donde se ha descrito que la incidencia es m\u00e1s alta, identificandose diseminaci\u00f3n leptomeningea en hasta el 25% de los casos con gliomas de alto grado, lo que sugiere que la diseminaci\u00f3n del glioblastoma no es infrecuente. (1,3) En el estudio realizado por Autran et al. se report\u00f3 una mediana de edad de 45.2 a\u00f1os en el momento del diagn\u00f3stico y la mediana de tiempo entre el diagn\u00f3stico del glioma y la diseminaci\u00f3n leptomeningea fue de 13.5 meses. (10)<\/p>\n

Patog\u00e9nesis: <\/strong><\/p>\n

La causa de la disemaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma sigue sin estar clara. Se piensa que resulta de la diseminaci\u00f3n de c\u00e9lulas gliales turmorales desde el par\u00e9nquima cerebral a traves del espacio perivascular hasta las leptomeninges, el espacio subaracnoideo y al LCR. (7) Es decir, las c\u00e9lulas malignas se infiltran en la cubierta meningea del cerebro o la medula espinal. Esto puede ser por medio de una invasi\u00f3n directa o por medio de la diseminaci\u00f3n de las c\u00e9lulas tumorales al LCR. (6) En el trasncurso del proceso migratorio, las c\u00e9lulas del glioblastoma secretan proteasas que se encargan de degradar la matriz extracelular generando un espacio m\u00f3vil. Asimismo, participan m\u00faltiples proteinas de adhesi\u00f3n-migraici\u00f3n que al trabajar sin\u00e9rgicamente con las proteasas y el citoesqueleto, favorecen la diseminaci\u00f3n de las celulas tumorales hacia las leptomeninges y el LCR. (1)<\/p>\n

La entrada ventricular intraoperatoria, cirug\u00edas recurrentes, la invasi\u00f3n ependimaria, fisuras ependimarias por hidrocefalias, la inmunosupresi\u00f3n posterior a la quimiorradioterapia y la fragmentaci\u00f3n del tumor en contacto con el LCR parecen favorecer\u00a0 la diseminaci\u00f3n de las celulas tumorales. (3)<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica: <\/strong><\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la diseminaci\u00f3n leptomeningea del glioblastoma es heterogenea e inespec\u00edfica, puede cursar desde asintomatica hasta producir sintomatolog\u00eda grave y progresiva que var\u00eda seg\u00fan la regi\u00f3n afectada en el sistema nervioso central. (1,10) \u00a0Los pacientes pueden experimentar sintomas por aumento de la PIC, cefalea, alteraci\u00f3n cognitiva, par\u00e1lisis de nervios craneales (diplop\u00eda, disfagia, disartria y perdida de audici\u00f3n), signos cerebelosos e hidrocefalia. (7-10) \u00a0La hidrocefalia comunicante es una consecuencia grave que afecta a un 25-40% de los casos. Se cree que se desarrolla debido a la alteraci\u00f3n en la reabsorci\u00f3n de LCR por deposici\u00f3n de c\u00e9lulares tumorales en el espacio subaracnoideo, impidiendo as\u00ed el flujo de LCR. Dado esto, se sospechar la diseminaci\u00f3n leptomeningea principalmente en los pacientes que presentan hidrocefalia comunicante posterior a la resecci\u00f3n quirurgica del glioblastoma. En caso de diseminaci\u00f3n lepmeningea espinal, se puede experimentar radiculopat\u00eda, sindrome de cono medular\/cauda equina. El dolor de miembros superiores e inferiores, interescapular, lumbar o s\u00edntomas como parestesias y ataxia, pueden ocurrir pero son raros. (1,6,9,11) \u00a0La afectaci\u00f3n de los pares craneales se ve en un 6% de los casos, afectando principalmente el 4to y 7mo nervio craneal. Una vez ocurrida, la par\u00e1lisis de los nervios craneales es irreversible. La confusi\u00f3n y el deterioro cognitivo generalizado se observa principalmente en edades avanzadas.(1)Los v\u00f3mitos incoercibles pueden aparecer cuando ocurre afectaci\u00f3n del cuarto ventriculo. Estudios han mostrado que la diseminaci\u00f3n leptomeningea no parece aumetar la frecuencia de convulsiones. (7) Por otro lado, se ha documentado fiebre aseptica, hiperventilaci\u00f3n neurogenica central y paro card\u00edaco, aunque se ha documentado de manera poco frecuente. (1)<\/p>\n

Factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n

Se han sugerido m\u00faltiples factores de riesgo asociados a la diseminaci\u00f3n leptomeningea de los glioblastoma, entre ellos, la edad joven (entre 35-45 a\u00f1os), el sexo masculino, las caracter\u00edsticas histologicas, la ubicaci\u00f3n del glioblastoma, la proximidad del tumor al LCR, el volumen del tumor, las alteraciones moleculares, las intervenciones terap\u00e9uticas y la larga sobrevida despu\u00e9s del diagn\u00f3stico inicial. La localizaci\u00f3n del tumor es uno de los factores de riesgo m\u00e1s importantes. El glioblastoma infratentorial y en la regi\u00f3n pineal, se asocia con mayor frecuencia a diseminaci\u00f3n leptomeningea.(1,7) Otros factores de riesgo relacionados son siembra de c\u00e9lulas tumorales asociada a la apertura ventricular intraoperatoria durante la resecci\u00f3n del glioblastoma y la necesidad de resecciones m\u00faltiples, principalmente en pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia. La persistencia del realce leptomen\u00edngeo preoperatorio despu\u00e9s de la resecci\u00f3n quir\u00fargica inicial tambi\u00e9n se correlacion\u00f3 con una mayor incidencia de diseminaci\u00f3n leptomeningea. (1,5) La cercan\u00eda del tumor al sistema ventricular se considera un importante factor de riesgo. (10,11) Estudio realizado por Dardis et al. demostr\u00f3 que un 50% de los pacientes estudiados con diseminaci\u00f3n leptomeningea de un glioma presentaba el tumor primario pr\u00f3ximo al ventr\u00edculo lateral, indicando que el origen del tumor es un factor de riesgo. Otro factor de riesgo que se describe es la mutaci\u00f3n del gen supresor de tumores PTEN favorece la diseminaci\u00f3n de los glioblastoma. (5)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la LMD se considera un desaf\u00edo debido a las manifestaciones cl\u00ednicas pueden atribuirse al glioblastoma primario. La evaluaci\u00f3n de pacientes con sospecha de LMD se basa en sospecha cl\u00ednica y en los dos m\u00e9todos m\u00e1s comunes utilizados para evidenciar el diagn\u00f3stico de LMD que son la resonancia magn\u00e9tica nuclear y el an\u00e1lisis citol\u00f3gico de LCR. El metodo radiologico preferido para establecer el diagn\u00f3stico de diseminaci\u00f3n leptomeningea es la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) de cerebro y columna vertebral realzada con gadolinio.(10) La RMN presenta una sensibilidad entre 90% y 100% para el cerebro y una sensibilidad de 76% y especificidad del 77% para met\u00e1stasis leptomeningeas. (1,12) Los criterios radiol\u00f3gicos se han definido como el realce de contraste de las leptomeninges alrededor de los los contornos de las circunvoluciones y surcos o unicamente nuevo realce de la pared ventricular y los espacios subaracnoideos. (6)<\/p>\n

Es importante tener en cuenta el fen\u00f3meno conocido como pseudoprogresi\u00f3n leptomeningea posterior a la radiaci\u00f3n. En este fen\u00f3meno se produce un aumento del realce leptomeningeo en la RMN con gadolinio causado por los efectos tempranos de la radiaci\u00f3n y esto puede simular progresi\u00f3n leptomeningea del glioblastoma. Puede ocurrir dentro de los 90 d\u00edas posterior a la radioterapia y afecta a un 20-30% de los casos.\u00a0 Se caracteriza por la presencia de un realce focal nodular o difuso de las superficie piel o piel-aracnoidea. Es importante tener en cuenta dicho fen\u00f3meno para lograr diferenciar la pseudoprogresi\u00f3n\u00a0 de la verdadera progresi\u00f3n leptomeningea, ya que de esa manera se pueden tomar decisiones en el manejo a seguir, como la necesidad de realizar un cambio de la terapia como la adici\u00f3n de un nuevo agente quimioterap\u00e9utico o reintervenci\u00f3n quir\u00fargica en el caso de diseminaci\u00f3n leptomeningea o no realizar ning\u00fan cambio de la terapia en la pseudoprogresi\u00f3n leptomeningea. Tambi\u00e9n es importante diferenciarlas debido a su diferente pronostico. La pseudoprogresi\u00f3n leptomeningea tiende a desaparecer con el tiempo. En muchos casos se logra diferenciar estos dos fen\u00f3menos hasta que se realizan una o m\u00e1s pruebas de imagen de seguimiento. Se puede realizar citolog\u00eda de LCR en busca en caso de que se produzcan nuevos s\u00edntomas neurol\u00f3gicos o que los hallazgos de las pruebas de imagen no mejoren.\u00a0 (8)<\/p>\n

Desafortunadamente, el riesgo de falsos negativos limita el uso de la resonancia magn\u00e9tica como herramienta de diagn\u00f3stico independiente. Por esta raz\u00f3n, se debe confirmar el diagn\u00f3stico con la presencia de c\u00e9lulas de glioblastoma en LCR, asociado a niveles elevados de prote\u00edna en LCR (>50-100 mg\/dL). Tambi\u00e9n se puede observar en la muestra de LCR elevaciones de la presi\u00f3n intracraneal (>15 cm H2O), niveles de glucosa dentro del rango de normalidad o hipoglucorraquia y se ha descrito presencia de pleocitosis con predominio de macr\u00f3fagos.(1,10) La citolog\u00eda de LCR tiene una sensibilidad baja y frecuente presencia de muestras falsas negativas por lo que puede requerir punciones lumbares repetitivas para confirmar el diagn\u00f3stico de LMD. (6,10) Presenta una sensibilidad del 44-67% en la primera punci\u00f3n lumbar, aumentando la sensibilidad a un 84-91% tras punciones lumbares repetidas. (13) Sin embargo, la citolog\u00eda del LCR puede tener resultados muy variables, siendo positiva en un 4% a un 75% de los casos de GBM con LMD. (7) \u00a0En los \u00faltimos a\u00f1os se ha estudiado el uso de biopsias l\u00edquidas para el diagn\u00f3stico de LMD en glioblastoma. La biopsia l\u00edquida se refiere a la detecci\u00f3n de celulas tumorales circundantes, ADN y ARN en el LCR. Presenta una elevada sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico de diseminaci\u00f3n leptomeningea de malignidades sist\u00e9micas. Es un m\u00e9todo diagn\u00f3stico que sigue en desarrollo, ofrece un medio prometedor y menos invasivo para controlar los tumores malignos en el SNC, sin embargo, no se ha establecido su valor diagn\u00f3stico en LMD en glioblastoma. (6,14)<\/p>\n

Tratamiento:<\/strong><\/p>\n

En la actualidad, no existe un manejo estandarizado para pacientes con diseminaci\u00f3n leptomeningea por glioblastoma. El tratamiento es principalmente paliativo debido a su mal pron\u00f3stico. El tiempo medio de supervivencia entre el diagn\u00f3stico de LMD y la muerte es de aproximadamente 2 a 3 meses y presentan una supervivencia general de 11,7 meses con alg\u00fan tipo de tratamiento. Debido al la naturaleza difusa que presenta la LMD y su comportamiento metast\u00e1sico, no se considera susceptible la resecci\u00f3n quir\u00fargica. (4,12) Las opciones de tratamiento adyuvante incluyen radiaci\u00f3n, terapias antiangiog\u00e9nicas, quimioterapia intratecal y\/o sistemica, siendo el metrotexate intratecal el tratamiento de primera l\u00ednea, y otras terapias dirigidas a las complicaciones de la LMD, entre ellas, las derivaciones ventriculoperotineles o derivaciones lumboperitoneales para el manejo de la hidrocefalia, lo cual ha demostrado mejorar la supervivencia. (6,12) As\u00ed como, el uso de uroquinasa intraventricular para restaurar\u00a0 la permeabilidad de la derivaci\u00f3n y mejorar la hidrocefalia comunicante y los s\u00edntomas. Esta se puede utilizar cuando la enfermedad presenta progresi\u00f3n r\u00e1pida y puede prevenir retrasos en la administraci\u00f3n de la terapia oncol\u00f3gica oportuna. (11) La radioterapia es el tratamiento de elecci\u00f3n, se colocan dosis de 25 a 40 Gy. Su efecto genera alivio de los s\u00edntomas, principalmente del dolor y puede presentar mejor\u00edas en los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. Se han utilizado diferentes modalidades de radioterapia para tratar LMD, como la radioterapia de intesidad m\u00f3dulada, la radioterapia de todo el cerebro o la radioterapia de toda la columna. Se recomienda radioterapia a la dosis m\u00e1s alta tolerada y el m\u00e9todo que se prefiere es la radiaci\u00f3n de todo el cerebro. No obstante, parece no aumentar la sobrevida de los pacientes. Se ha demostrado que la quimioterapia mejora la supervivencia de los pacientes y\u00a0 que la combinaci\u00f3n de la quimioterapia y radioterapia puede prolongar la supervivencia general. (4,6,15) \u00a0Se ha utilizado quimiotreapia intratecal, espec\u00edficamente metrotexato intratecal para tratar la diseminaci\u00f3n leptomeningea de glioblastoma y se cree que puede tener un efecto positivo en la sobrevida de los pacientes. Este puede ser utilizado como monoterapia o en conjunto con bevacizumab m\u00e1s irinotec\u00e1n. El uso de BCNU m\u00e1s temozolamida (TMZ) present\u00f3 buen resultado en los pacientes con LMD en comparaci\u00f3n a otros tipos de quimioterapias. (6,10) Diversos estudios mostraron un resultado positivo con el uso de quimioterapia sist\u00e9mica y bevacizumab (BEV), un agente antiangiog\u00e9nico que se encarga de act\u00faar contra el VEGF y permite normalizar la vasculatura tumoral alterada, sin embargo, en otros estudios no se present\u00f3 mejor\u00eda con dicha terapia.(6)<\/p>\n

Supervivencia y factores pron\u00f3sticos: <\/strong><\/p>\n

La diseminaci\u00f3n leptomeningea en el glioblastoma atribuye un peor pron\u00f3stico que la progresi\u00f3n de la enfermedad en par\u00e9nquima. (9) La LMD se considera una complicaci\u00f3n terminal. A pesar de los diferentes enfoques terap\u00e9uticos que se han utilizado, la supervivencia despu\u00e9s del diagn\u00f3stico generalmente sigue sienedo mala, presentando una supervivencia general menor de 8 meses. Diversos estudios exhiben que el tiempo de supervivencia entre el diagn\u00f3stico de LMD y la muerte fue de 2 a 9 meses, con una media de de 4,7meses. (7) Un estudio realizado por Andersen et al. indican que los pacientes con glioblastoma que cumplieron cualquier tratamiento para LMD presentaron una supervivencia de 5 meses posterior al diagn\u00f3stico, en comparaci\u00f3n a los pacientes que no recibieron tratamiento que obtuvieron una supervivencia de 1,6 meses. Dentro de los pacientes que recibieron tratamiento, los que se sometieron a radioterapia presentaron una supervivencia de 7,6 meses, sin embargo a pesar de los avances en la terapia, el pron\u00f3stico sigue siendo desfavorable. (6) Los factores pron\u00f3sticos de la diseminaci\u00f3n leptomeningea son poco conocidos. Se ha identificado predictor pron\u00f3stico el intervalo de tiempo entre el diagn\u00f3stico del glioblastoma y la aparici\u00f3n de la LMD.(10) Un intervalo m\u00e1s largo entre el diagn\u00f3stico inicial del tumor y LMD se puede considerar como un factor pron\u00f3stico favorable. La sobrevivencia femenina sugiere que el sexo afecta la supervivencia de los pacientes con LMD. (15)<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

La literatura sobre diseminaci\u00f3n leptomeningea en paciente con glioblastoma sigue siendo escasa, sin embargo, esta complicaci\u00f3n se vuelven cada vez m\u00e1s com\u00fan en la actualidad debido al aumento de la supervivencia general en los pacientes con glioblastoma. La falta de herramientas diagn\u00f3sticas confiables para la detecci\u00f3n temprana y la inexistencia de un manejo terap\u00e9utico estandarizado son unas de las principales problematicas en estos pacientes. Seg\u00fan nuestra revisi\u00f3n bibliografica, el diagn\u00f3stico se puede apoyar en la resonancia magn\u00e9tica con gadolinio y la citolog\u00eda de LCR cuando existe sospecha de diseminaci\u00f3n leptomeningea. El manejo de la LMD en la actualidad se basa en radioterapia, quimioterapia sist\u00e9mica y\/o intratecal, terapia antiangiog\u00e9nica y manejo de las complicaciones. A pesar de los avances que se ha obtenido en este tema, los pacientes siguen teniendo un pron\u00f3stico desfavorable y no se ha demostrado con claridad el impacto en la sobrevida de la terapia utilizada. Debido al pron\u00f3stico sombr\u00edo y la creciente incidencia de esta complicaic\u00f3n, es importante estudiar dicho fen\u00f3meno con el objetivo de lograr identificar de manera preventiva a los pacientes con riesgo de desarrollar diseminaci\u00f3n del glioblastoma, as\u00ed como implementarse protocolos para el diagn\u00f3stico y plantear algoritmos de tratamiento estandarizados.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Birzu C, Tran S, Bielle F, Touat M, Mokhtari K, Younan N, et al. Leptomeningeal Spread in Glioblastoma: Diagnostic and Therapeutic Challenges. The Oncologist. 2020 Aug 31;25(11):e1763\u201376. Available from: doi:\u00a01634\/theoncologist.2020-0258<\/li>\n
  2. Wu W, Klockow JL, Zhang M, Lafortune F, Chang E, Jin L, et al. Glioblastoma multiforme (GBM): An overview of current therapies and mechanisms of resistance. Pharmacological Research. 2021 Sep;171:105780. Available from: DOI:1016\/j.phrs.2021.105780<\/li>\n
  3. Zhang K, Yang Y, Zhuang J, Guo G, Chao X, Zhang Z. Intracranial dissemination of glioblastoma multiforme: a case report and literature review. The Journal of International Medical Research [Internet]. 2022 Jul 1 [cited 2023 Mar 28];50(7):3000605221112047. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/35854630\/<\/li>\n
  4. Lee J, Kim MS, Kim YZ. Extensive Pachymeningeal Dissemination of Glioblastoma Mimicking Chronic Subdural Hematoma: A Case Report. Brain Tumor Research and Treatment [Internet]. 2019 Apr 1 [cited 2023 Mar 28];7(1):39\u201343. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31062530\/<\/li>\n
  5. Schwartz C, Romagna A, Machegger L, Weiss L, Huemer F, Fastner G, et al. Extensive Leptomeningeal Intracranial and Spinal Metastases in a Patient with a Supratentorial Glioblastoma Multiforme, IDH-Wildtype. World Neurosurgery. diciembre de 2018;120:442-7. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.wneu.2018.09.082<\/li>\n
  6. Akmal S, Ginalis EE, Patel NV, Aiken R, Dicpinigaitis AJ, Hanft SJ. Leptomeningeal disease in glioblastoma: endgame or opportunity? Journal of Neuro-Oncology [Internet]. 2021 Oct 8 [cited 2023 Mar 28];155(2):107\u201315. Available from: https:\/\/assets.researchsquare.com\/files\/rs-805110\/v1\/258e7c73-02ab-46d1-b27b-ec18b572dda7.pdf?c=1636618108<\/li>\n
  7. Jang C, Cho BK, Hwang SH, Shin HJ, Yoon SH. Leptomeningeal Spread at the Diagnosis of Glioblastoma Multiforme: A Case Report and Literature Review. Brain Tumor Research and Treatment. 2022;10(3):183. Available from: doi:\u00a014791\/btrt.2022.0013<\/li>\n
  8. Kinger N, Hoch MJ, Shu HKG, Weinberg BD. Glioblastoma with brainstem leptomeningeal pseudoprogression following radiation therapy. Radiology Case Reports [Internet]. 2019 Mar 9 [cited 2023 Mar 28];14(5):613\u20137. Available from: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC6411609\/<\/li>\n
  9. Andersen BM, Miranda C, Hatzoglou V, DeAngelis LM, Miller AM. Leptomeningeal metastases in glioma. Neurology. 2019 Apr 24;92(21):e2483\u201391. Available from: doi:\u00a01212\/WNL.0000000000007529<\/li>\n
  10. AUTRAN D, BARRIE M, MATTA M, MONSERRAT C, CAMPELLO C, PETRIRENA G, et al. Leptomeningeal Gliomatosis: A Single Institution Study of 31 Patients. Anticancer Research. 2019 Feb;39(2):1035\u201341. Available from: DOI: https:\/\/doi.org\/10.21873\/anticanres.13210<\/li>\n
  11. Woo PYM, Zhuang JTF, Ho JMK, Seto A, Wong HT, Chan KY. Intraventricular urokinase to treat a blocked ventriculoperitoneal shunt in a glioblastoma patient with leptomeningeal spread. Acta Neurochirurgica [Internet]. 2018 May 1 [cited 2023 Mar 28];160(5):1073\u20137. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29532260\/<\/li>\n
  12. Kim H, Lim DH, Kim TG, Lee JI, Nam DH, Seol HJ, et al. Leptomeningeal enhancement on preoperative brain MRI in patients with glioblastoma and its clinical impact. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology [Internet]. 2018 Oct 1 [cited 2023 Mar 28];14(5):e366\u201373. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/29473335\/<\/li>\n
  13. Boire A, Brandsma D, Brastianos PK, Le Rhun E, Ahluwalia M, Junck L, et al. Liquid biopsy in central nervous system metastases: a RANO review and proposals for clinical applications. Neuro-Oncology [Internet]. 2019 May 6 [cited 2023 Mar 28];21(5):571\u201384. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/30668804\/<\/li>\n
  14. Nevel KS, Wilcox JA, Robell LJ, Umemura Y. The Utility of Liquid Biopsy in Central Nervous System Malignancies. Current Oncology Reports. 2018 Jun 6;20(8). Available from: DOI:1007\/s11912-018-0706-x<\/li>\n
  15. Park YW, Han K, Kim S, Kwon H, Ahn SS, Moon JH, et al. Revisiting prognostic factors in glioma with leptomeningeal metastases: a comprehensive analysis of clinical and molecular factors and treatment modalities. Journal of Neuro-Oncology [Internet]. 2023 Feb 25 [cited 2023 Mar 28]; Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/36841906\/<\/li>\n
  16. Miller AM, Shah RH, Pentsova EI, Pourmaleki M, Briggs S, Distefano N, et al. Tracking tumour evolution in glioma through liquid biopsies of cerebrospinal fluid. Nature [Internet]. 2019 ;565(7741):654\u20138. Available from: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/30675060<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434<\/p>\n","protected":false},"author":185,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[176],"tags":[3758,289,1822,13117,4448,17429,2127,3802,2692],"class_list":["post-71411","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oncologia","tag-citologia","tag-diagnostico","tag-factores-de-riesgo","tag-glioblastoma","tag-hidrocefalia","tag-leptomeningea","tag-liquido-cefalorraquideo","tag-revision-bibliografica","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nDiseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"19 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/b5fd33bab31c5a70728c7f3ac3576636\"},\"headline\":\"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"datePublished\":\"2023-05-03T07:52:29+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-28T09:10:29+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/\"},\"wordCount\":4244,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\"},\"keywords\":[\"citolog\u00eda\",\"diagn\u00f3stico\",\"factores de riesgo\",\"Glioblastoma\",\"hidrocefalia\",\"leptomeningea\",\"l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"tratamiento\"],\"articleSection\":[\"Oncolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/\",\"name\":\"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#website\"},\"datePublished\":\"2023-05-03T07:52:29+00:00\",\"dateModified\":\"2024-02-28T09:10:29+00:00\",\"description\":\"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Oncolog\u00eda\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/publicaciones\\\/oncologia\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/wp-content\\\/uploads\\\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/wp-content\\\/uploads\\\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/b5fd33bab31c5a70728c7f3ac3576636\",\"name\":\"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/author\\\/10078\\\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","description":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez","Tiempo de lectura":"19 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/"},"author":{"name":"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/b5fd33bab31c5a70728c7f3ac3576636"},"headline":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","datePublished":"2023-05-03T07:52:29+00:00","dateModified":"2024-02-28T09:10:29+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/"},"wordCount":4244,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["citolog\u00eda","diagn\u00f3stico","factores de riesgo","Glioblastoma","hidrocefalia","leptomeningea","l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","tratamiento"],"articleSection":["Oncolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/","name":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2023-05-03T07:52:29+00:00","dateModified":"2024-02-28T09:10:29+00:00","description":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez Vol. XVIII; n\u00ba 9; 434","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseminacion-leptomeningea-del-glioblastoma-una-revision-bibliografica\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Oncolog\u00eda","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/oncologia\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Diseminaci\u00f3n leptomeningea del Glioblastoma: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/b5fd33bab31c5a70728c7f3ac3576636","name":"Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10078\/"}]}},"views":1379,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/71411","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/185"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=71411"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/71411\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":75048,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/71411\/revisions\/75048"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=71411"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=71411"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=71411"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}