{"id":71431,"date":"2023-05-05T10:06:55","date_gmt":"2023-05-05T08:06:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71431"},"modified":"2024-02-28T10:08:12","modified_gmt":"2024-02-28T09:08:12","slug":"manejo-del-paciente-posparada-cardiorrespiratoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-paciente-posparada-cardiorrespiratoria\/","title":{"rendered":"Manejo del paciente PosParada Cardiorrespiratoria"},"content":{"rendered":"

Manejo del paciente PosParada Cardiorrespiratoria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Danny Manuel Castillo Alvarado<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 428<\/p>\n

Post Cardiorespiratory Arrest patient Management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 428<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup><\/strong>Dr. Danny Manuel Castillo Alvarado, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

2<\/sup>Dr. Marco Antonio Cabezas P\u00e9rez, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

3<\/sup>Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup>Dra. Ana Laura Ram\u00edrez L\u00f3pez, investigadora independiente, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

5<\/sup>Dra. Shantal Naomy Mes\u00e9n Berty, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome PosParada Cardiorrespiratoria puede tener diversas formas de manifestarse cl\u00ednicamente. Su causa desencadenante, por lo general, suele ser identificada durante el proceso de Reanimaci\u00f3n Cardiopulmonar (RCP). Es necesario definir la ruta una vez recuperada la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea, por lo que hay que tener claro los objetivos terap\u00e9uticos respecto a presi\u00f3n arterial, temperatura, ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n, glicemia, entre otros. Adem\u00e1s, no se pueden dejar de lado enviar ex\u00e1menes de laboratorio y gabinete, como radiograf\u00eda de t\u00f3rax, electrocardiograma, electroencefalograma, troponinas, entre otros, y no olvidar la correcta exploraci\u00f3n f\u00edsica y saber que es lo esperable y que no en un paciente despu\u00e9s de una parada card\u00edaca, todo esto con el fin de optimizar un buen manejo y tratar de que el desenlace sea lo menos perjudicial para el paciente.<\/p>\n

Palabras Clave:<\/strong> PosParada Cardiaca, terap\u00e9utica.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Post Cardiorespiratory Arrest Syndrome can have various forms of clinical manifestation. Its triggering cause is usually identified during the Cardiopulmonary resuscitation (CPR) process. It is necessary to define the route once spontaneous circulation has been recovered, so it is necessary to be clear about the therapeutic objectives regarding blood pressure, temperature, ventilation and oxygenation, glycemia, among others. In addition, laboratory and clinical examinations cannot be neglected, such as chest x-rays, electrocardiograms, electroencephalograms, troponins, among others, and do not forget the correct physical examination and knowing what is to be expected and what is not in a patient after a cardiac arrest, all with the aim of optimizing good management and trying to ensure that the outcome is the least harmful for the patient.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Post Cardiac Arrest, therapeutics.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome PosParada Cardiorrespiratoria se define como el \u201cconjunto de s\u00edntomas secundarios a la lesi\u00f3n neurol\u00f3gica, la disfunci\u00f3n mioc\u00e1rdica, las lesiones por isquemia-reperfusi\u00f3n y la persistencia de la causa desencadenante que se producen tras una parada cardiaca\u201d. A nivel fisiopatol\u00f3gico se va a caracterizar por vasodilataci\u00f3n, perdida de volumen intravascular, lesi\u00f3n endotelial y alteraciones de la microcirculaci\u00f3n, y se va a manifestar cl\u00ednicamente de diversas maneras.\u00a0(1) (ver cuadro n\u00b01: Manifestaciones cl\u00ednicas del s\u00edndrome PosParada Cardiorrespiratoria, al final del art\u00edculo.)<\/em><\/p>\n

El paro card\u00edaco afecta a m\u00e1s de 600 000 personas por a\u00f1o solo en Am\u00e9rica del Norte, de los cuales alrededor del 20 al 40% de los sobrevivientes son dados de alta y la mayor\u00eda disfruta de una recuperaci\u00f3n funcional favorable gracias a los avances de RCP y la atenci\u00f3n posterior al paro cardiaco.\u00a0(2)<\/p>\n

La edad media de los pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio ronda los 64 a\u00f1os, donde la mayor\u00eda se consideran funcionalmente independientes antes de la hospitalizaci\u00f3n. La taquicardia ventricular (TV) y la fibrilaci\u00f3n ventricular (FV) son las arritmias que m\u00e1s se asocian al paro y por lo general se requiere de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (97% de los casos) y soporte hemodin\u00e1mico con uno o m\u00e1s vasopresores.\u00a0(3)\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Dentro del espectro de S\u00edndrome PosParada Cardiaca se describen diferentes fases (ver figura n\u00b01: <\/em>Fases del s\u00edndrome posparada cardiorrespiratoria, al final del articulo<\/em>)<\/em> (3)<\/p>\n

    \n
  1. Cuidado inmediato: <\/strong>primeros 20 minutos despu\u00e9s de que el paciente recupera la circulaci\u00f3n<\/li>\n
  2. Fase temprana: <\/strong>de los 20 minutos a las 6 \u2013 12 horas, donde es necesario instaurar medidas protectoras y terap\u00e9uticas<\/li>\n
  3. Fase intermedia: <\/strong>de las 6 \u2013 12 horas hasta las 72 horas donde se requiere vigilancia estrecha en UCI con objetivos terap\u00e9uticos.<\/li>\n
  4. Fase de recuperaci\u00f3n:<\/strong> a partir de las 72 horas cuando ya hay un pron\u00f3stico m\u00e1s definido del paciente.<\/li>\n
  5. Fase de rehabilitaci\u00f3n:<\/strong> desde la recuperaci\u00f3n del paciente, en el alta hospitalaria, hasta logar la m\u00e1xima funcionalidad en los \u00e1mbitos f\u00edsico, psicol\u00f3gico y sexual.<\/li>\n<\/ol>\n

    El objetivo al iniciar RCP en un paciente con parada cardiorrespiratoria (PCR) es conseguir el retorno de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea y, una vez conseguido esto, aplicar todas las medidas pos resucitaci\u00f3n adecuadas, las cuales se explicar\u00e1n a continuaci\u00f3n, para que el paciente tenga una buena recuperaci\u00f3n funcional y neurol\u00f3gica con el objetivo de permitirle recuperar su calidad de vida. (1)<\/p>\n

    Principales problemas y prioridades de atenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El manejo del paciente despu\u00e9s de un paro card\u00edaco es sumamente complejo y se deben abordar m\u00faltiples problemas de forma simult\u00e1nea, dentro de los cuales incluyen:\u00a0(2) (ver algoritmo n\u00b01: Adult post-cardiac arrest care algorithm y algoritmo n\u00b02: Tratamiento del enfermo tras la recuperaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea, al final del articulo)<\/em><\/p>\n

      \n
    1. Estabilizaci\u00f3n cardiopulmonar inicial y prevenci\u00f3n de nuevas detenciones.<\/li>\n
    2. Identificaci\u00f3n y tratamiento de causas reversibles de paro card\u00edaco.<\/li>\n
    3. Estabilizaci\u00f3n continua y prevenci\u00f3n de lesiones cerebrales.<\/li>\n
    4. Estratificaci\u00f3n temprana del riesgo, comunicaci\u00f3n familiar y disposici\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

      Inmediatamente despu\u00e9s de haber reanimado a un paciente, este puede desarrollar graves problemas ya sea por las comorbilidades m\u00e9dicas, la causa como tal del paro o por las secuelas debido a la isquemia-reperfusi\u00f3n. La amenaza inmediata, es decir, durante los primeros minutos u horas del evento, es el colapso cardiovascular, por lo tanto, las intervenciones para optimizar la presi\u00f3n arterial y mantener la perfusi\u00f3n cerebral y de otros \u00f3rganos diana son de suma importancia para ayudar a prevenir lesiones secundarias.\u00a0Otros de los objetivos a corto plazo incluyen optimizar la oxigenaci\u00f3n, ventilaci\u00f3n, temperatura corporal y corregir las anomal\u00edas electrol\u00edticas. (2)<\/p>\n

      Estabilizaci\u00f3n inicial y prevenci\u00f3n de nueva parada cardiaca<\/strong><\/p>\n

      Cuatro de cada 10 pacientes que recuperan el pulso experimentan al menos un nuevo paro o desarrollan hipotensi\u00f3n, de tal forma que estos eventos se han asociado con un mayor \u00edndice de mortalidad y es precisamente por esto que las medidas iniciales son cruciales, mismas que se detallan a continuaci\u00f3n (4)<\/p>\n

      Circulaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      Si a\u00fan no est\u00e1 presente hay que colocar al menos un acceso vascular ya sea IV o intra\u00f3seo (IO) inmediatamente despu\u00e9s del evento, esto con el fin de tener una ruta para poder proporcionar l\u00edquidos, vasopresores y otros medicamentos. Cabe resaltar que el acceso venoso central frecuentemente se coloca durante la reanimaci\u00f3n en curso, sin embargo, rara vez se requiere con urgencia por tanto no hay que desviar la atenci\u00f3n tratando de colocar dicho acceso y no perder de vista los objetivos de manejo inmediato. Lo mismo sucede con la monitorizaci\u00f3n invasiva de la presi\u00f3n arterial a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter arterial. (2)<\/p>\n

      La mayor\u00eda de los pacientes responden de manera adecuada a la reanimaci\u00f3n con un volumen moderado, de tal forma que se suele administrar emp\u00edricamente durante la estabilizaci\u00f3n inicial uno a dos litros de cristaloide isot\u00f3nico por medio de un bolo r\u00e1pido y, a su vez, se inician vasopresores. (2)<\/p>\n

      V\u00eda a\u00e9rea y respiraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      \u00a0La ventilaci\u00f3n con bolsa-v\u00e1lvula-mascarilla o v\u00eda a\u00e9rea supragl\u00f3tica es segura y eficaz y en caso de un paciente que inicialmente no est\u00e9 intubado se prefiere dejar el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea hasta despu\u00e9s de la estabilizaci\u00f3n cardiovascular inicial.\u00a0(2) Es importante mencionar que la RCP genera distensi\u00f3n g\u00e1strica por paso de aire al est\u00f3mago producto de las ventilaciones bolsa \u2013 mascarilla, por lo que es recomendable colocar una sonda nasog\u00e1strica para descomprimirlo. (1)<\/p>\n

      Una vez que se asegura una circulaci\u00f3n adecuada, se procede a volver a evaluar la idoneidad de la oxigenaci\u00f3n y la ventilaci\u00f3n, lo cual se hace confirmando la elevaci\u00f3n sim\u00e9trica del t\u00f3rax, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno >92% y la ausencia de signos de obstrucci\u00f3n inminente, de forma que si se cumple con esto, la intubaci\u00f3n traqueal se puede posponer nuevamente hasta que se trate cualquier causa de paro que requiera una r\u00e1pida intervenci\u00f3n, caso contrario donde el paciente muestre datos de dificultad respiratoria se tendr\u00e1 que someter a una secuencia r\u00e1pida de intubaci\u00f3n. (SRI) (2)<\/p>\n

      Es importante destacar que la mayor\u00eda de los pacientes est\u00e1n en coma despu\u00e9s de la reanimaci\u00f3n, por tanto, todos estos tienen un alto riesgo de hipotensi\u00f3n por SRI, por lo que en estos casos lo que se recomienda es reducir la dosis del f\u00e1rmaco que se va a utilizar para la inducci\u00f3n, sin embargo, no existe la suficiente evidencia que respalde un r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n especifico. (2)<\/p>\n

      Arritmia recurrente<\/strong><\/p>\n

      Despu\u00e9s del paro la contractilidad sist\u00f3lica y la relajaci\u00f3n diast\u00f3lica est\u00e1n afectadas, lo que se conoce como miocardio aturdido y su intensidad va a depender de la magnitud del da\u00f1o isqu\u00e9mico y predispondr\u00e1 a arritmias.\u00a0(5)<\/p>\n

      Las arritmias que m\u00e1s com\u00fanmente se observan son las bradicardias (41%) y las taquicardias (33%), donde los factores de riesgo m\u00e1s importantes son las lesiones persistentes de las arterias coronarias, cardiomiopat\u00edas, embolismo pulmonar masivo, alteraciones acido-base, electrol\u00edticas e intoxicaciones. (5)<\/p>\n

      Aquellos pacientes con TV recurrente o FV se tratan de acuerdo con los protocolos de soporte vital card\u00edaco avanzado (ACLS), donde la desfibrilaci\u00f3n es el pilar del manejo inmediato. (2)<\/p>\n

      En casos donde se sigan presentando m\u00e1s paros cardiacos a pesar de estar con tratamiento se podr\u00eda considerar la colocaci\u00f3n de un desfibrilador autom\u00e1tico implantable, siempre y cuando el paciente est\u00e9 cursando con una adecuada evoluci\u00f3n neurol\u00f3gica (3)<\/p>\n

      Identificaci\u00f3n y tratamiento de causas reversibles de paro cardiaco<\/strong><\/p>\n

      Identificar la posible causa de paro cardiaco, que dicho sea de paso se realiza de forma simult\u00e1nea junto con las compresiones, incluye considerar un diagn\u00f3stico diferencial amplio y realizar una minuciosa historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. A pesar de que la enfermedad cardiovascular es la causa m\u00e1s com\u00fan de paro card\u00edaco s\u00fabito, ninguna causa \u00fanica predomina en gran parte de los pacientes, por lo que hay que tomar en cuenta m\u00faltiples causas. (ver cuadro n\u00b02: Treatable condition associated with cardiac arrest y tabla n\u00b03: Common Etiologies of cadiac arrest in adults, al final del articulo).<\/em>\u00a0 (2)<\/p>\n

      Historia Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

      El problema radica en que la mayor\u00eda de los pacientes est\u00e1n en coma, por lo que el m\u00e9dico debe de hablar con cualquier persona allegada al paciente que pueda ayudar a esclarecer el panorama sobre la historia. Es importante indagar sobre diagn\u00f3sticos previos de enfermedades del coraz\u00f3n, uso de cualquier medicamento, en especial antiarr\u00edtmicos, diur\u00e9ticos y aquellos que puedan producir s\u00edndrome de QT largo, ingesti\u00f3n de toxinas o drogas il\u00edcitas, antecedentes de eventos o actividades estresantes, entre otros.\u00a0(6)<\/p>\n

      Examen f\u00edsico<\/strong><\/p>\n

      Los hallazgos al examen f\u00edsico pueden sugerir la etiolog\u00eda del paro, como, por ejemplo, sangre en el recto o en la sonda nasog\u00e1strica sugieren una causa hemorr\u00e1gica, datos de trombosis venosa profunda, abuso de drogas por v\u00eda IV o una fuente de sepsis pueden sugerir un diagn\u00f3stico, entre otros. (2)<\/p>\n

      En el caso del paciente intubado que ingresa a la unidad de cuidados intensivos, se debe explorar inmediatamente signos vitales, ruidos cardiacos y pulmonares anormales, heridas, dispositivos de v\u00eda a\u00e9rea y cat\u00e9teres colocados durante el evento, abdomen en busca de masas y sensibilidad, extremidades inferiores para detectar datos de trombosis y evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica. (4) (7)<\/p>\n

      Examen neurol\u00f3gico inicial<\/strong><\/p>\n

      Despu\u00e9s del retorno de la circulaci\u00f3n espontanea (ROSC) no se esperan hallazgos neurol\u00f3gicos asim\u00e9tricos, sin embargo es com\u00fan que exista encefalopat\u00eda hip\u00f3xica (causa m\u00e1s com\u00fan de muerte y esto se debe a la vulnerabilidad \u00fanica del cerebro que se atribuye a su limitada tolerancia a la isquemia, sus altos requerimientos de ox\u00edgeno (alrededor del 15% del gasto cardiaco)) (5), edema cerebral, convulsiones y espasmos miocl\u00f3nicos por lo que es necesario evaluar diariamente respuestas del tronco encef\u00e1lico, incluidas las pupilares, corneales, arcadas y la tos a la estimulaci\u00f3n, adem\u00e1s hay que evaluar\u00a0la escala de coma de Glasgow y recordar que una puntuaci\u00f3n de 13 o m\u00e1s se correlaciona con una lesi\u00f3n cerebral leve, una puntuaci\u00f3n de 9 a 12 se correlaciona con una lesi\u00f3n moderada y una puntuaci\u00f3n de 8 o menos representa una lesi\u00f3n cerebral grave. (2). A lo anterior se puede a\u00f1adir TAC cerebral y electroencefalograma (EEG), el cual se debe iniciar dentro de las 6 \u2013 12 horas despu\u00e9s del inicio del control de la temperatura y mantenerlo al menos 24 horas despu\u00e9s del recalentamiento\u00a0(6) (2)<\/p>\n

      Debido a que las convulsiones y sacudidas miocl\u00f3nicas aumentan el metabolismo cerebral pudiendo agravar el da\u00f1o neurol\u00f3gico, es imprescindible tratarlas, sin embargo, no se ha visto que un f\u00e1rmaco sea superior a otro, por lo que se recomienda dar benzodiazepinas en el episodio agudo, seguido de un agente preventivo como valproato y, en cuanto al tratamiento profil\u00e1ctico, este no est\u00e1 indicado. Cabe mencionar que las sacudidas miocl\u00f3nicas no epil\u00e9pticas despu\u00e9s del paro por lo general son benignas y no tienen relevancia pronostica, por el contrario, en caso de estado miocl\u00f3nico, definido como espasmos miocl\u00f3nicos repetitivos con una duraci\u00f3n mayor a 30 minutos, indica mal pron\u00f3stico. (1) (6)<\/p>\n

      Es importante aclarar que muchas anomal\u00edas neurol\u00f3gicas detectadas tempranamente pueden llegar a mejorar con el tiempo, tal es el caso por ejemplo del reflejo pupilar bilateral a la luz el cual est\u00e1 ausente en dos tercios de los pacientes, de los cuales el 30% disfruta de una recuperaci\u00f3n con una buena funci\u00f3n neurol\u00f3gica, caso contrario sucede en aquellos pacientes que presentan alguno de los siguientes hallazgos: ausencia de respuesta pupilar a la luz despu\u00e9s de 24 horas, ausencia de reflejo corneal despu\u00e9s de 24 horas, respuestas motoras ausentes al dolor despu\u00e9s de 24 horas y respuestas motoras ausentes despu\u00e9s de 72 horas, ya que se relacionan con mal pron\u00f3stico, (4) sin embargo es prudente no hacer ning\u00fan juicio pron\u00f3stico durante las primeros d\u00edas despu\u00e9s del evento y reservarlo hasta pasadas las 72 horas tomando siempre en cuenta que el uso de sedantes y relajantes musculares puede llegar a interferir en la valoraci\u00f3n. (1)<\/p>\n

      Existen biomarcadores para establecer el pron\u00f3stico neurol\u00f3gico tras el paro, donde los dos m\u00e1s estudiados han sido la Enolasa Neuronal Especifica y la S-100B. Estas tienen una gran ventaja y es que no se van a ver afectados por la sedaci\u00f3n, ya que reflejan el da\u00f1o cerebral secundario a isquemia, el problema radica en que actualmente no se ha establecido un punto de corte exacto en sus niveles plasm\u00e1ticos que aseguren que el paciente vaya a tener mal pron\u00f3stico, por lo que se recomienda tomar de forma seriada dichos biomarcadores ya que tienen m\u00e1s valor si los niveles van en aumento en diferentes tomas que una determinaci\u00f3n aislada. (1)<\/p>\n

      Pruebas de diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      Se requieren diferentes pruebas para poder determinar la etiolog\u00eda del paro cardiaco, confirmar la posici\u00f3n del tubo endotraqueal, evaluar el trauma por compresiones cardiacas, determinar la funci\u00f3n de \u00f3rgano espec\u00edfico y medir la gravedad de la lesi\u00f3n. Estas pruebas incluyen un examen cardiaco completo ya que 90% de los pacientes que sufren un evento va a presentar una enfermedad cardiaca estructural, por tanto, se debe de realizar electrocardiograma (ECG), ex\u00e1menes de laboratorio y estudios por im\u00e1genes.\u00a0(2)<\/p>\n

      Electrocardiograma<\/strong><\/p>\n

      El infarto agudo de miocardio, la miocardiopat\u00eda y las arritmias son causas comunes de paro card\u00edaco, por lo que resulta indispensable despu\u00e9s de ROSC realizar un ECG de 12 derivaciones con el fin de detectar alguna anomal\u00eda y se dar\u00e1 seguimiento con este examen durante al menos 3 d\u00edas. (1) (2)<\/p>\n

      Es importante mencionar que la elevaci\u00f3n del ST est\u00e1 presente en aproximadamente 1 de cada 10 pacientes con angiograf\u00eda coronaria negativa y esto depende m\u00e1s que todo del tiempo donde va a ocurrir m\u00e1s frecuentemente dentro de los primeros 7 minutos despu\u00e9s del ROSC, lo cual se debe m\u00e1s que todo a la isquemia transitoria que sufri\u00f3 el miocardio por hipoperfusi\u00f3n global dentro del paro, por lo que se recomienda obtener un nuevo ECG a los 5 \u2013 10 minutos despu\u00e9s de hacer el ECG inicial. Todo esto se realiza solo si el primer ECG arroja infarto agudo de miocardio con elevaci\u00f3n del ST (IAMCEST), ya que de lo contrario no ser\u00e1 necesario realizar otro ECG. (2)<\/p>\n

      Las alteraciones que con menos frecuencia se van a observar, pero no por esto hay que dejarlas de lado son: s\u00edndrome de Brugada, s\u00edndrome de Wolff-Parkinson-White, s\u00edndrome de QT largo y miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica. (4)<\/p>\n

      Pruebas de laboratorio<\/strong><\/p>\n

      Una vez obtenido el ROSC se deben de tomar los siguientes laboratorios lo antes posible y repetirlos cada 6 horas durante el manejo inicial.<\/p>\n

        \n
      1. Gases arteriales y electrolitos<\/strong>: en pacientes con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y pacientes no intubados con insuficiencia respiratoria y corregir cualquier anomal\u00eda (2), en especial la hipokalemia y la hipomagnesemia, ya que pueden predisponer taquiarritmias ventriculares. Hay que hacer la salvedad de que es peligroso atribuir un paro cardiaco a un trastorno electrol\u00edtico solo, a menos que exista evidencia convincente de una asociaci\u00f3n. (6)<\/li>\n
      2. Recuentos sangu\u00edneos<\/strong>: para detectar anemia la cual traducir\u00eda que la p\u00e9rdida de sangre es un factor que est\u00e1 contribuyendo al paro.\u00a0La leucocitosis es esperable, sin embargo, si hay una leucocitosis marcada (por encima de 20 0000) hay que buscar una causa distinta al paro cardiaco. (2)<\/li>\n
      3. Troponina<\/strong>: si las mediciones iniciales son elevadas, hay que seguir tom\u00e1ndolas hasta que haya una tendencia a la baja. Cabe recalcar que, aparte del paro cardiaco como tal, la RCP y la desfibrilaci\u00f3n, tambi\u00e9n pueden aumentar sus niveles, pero lo hacen de forma leve (0-4 ng\/ml), sin embargo, los niveles crecientes o muy altos orientan a una oclusi\u00f3n aguda de las coronarias. (2)<\/li>\n
      4. Lactato<\/strong>: las concentraciones iniciales y la tasa de eliminaci\u00f3n se correlacionan con la supervivencia (deber\u00eda de desaparecer con el tiempo una vez reestablecida la perfusi\u00f3n adecuada). Recordar que despu\u00e9s del paro es com\u00fan la acidosis l\u00e1ctica con niveles de lactato de hasta 15 mmol\/L, sin embargo, niveles superiores indicar\u00edan isquemia intraabdominal o del compartimento muscular.\u00a0(2)<\/li>\n
      5. Toxicolog\u00eda<\/strong>: en aquellos pacientes con antecedentes de ingesta de drogas, datos de alg\u00fan tox\u00edndrome o sospecha cl\u00ednica de envenenamiento. (2)<\/li>\n
      6. Funci\u00f3n renal y hep\u00e1tica<\/strong>: debido a que la isquemia puede las puede afectar y repercutir en la dosificaci\u00f3n de medicamentos y las decisiones de usar contraste intravenoso.\u00a0(2)<\/li>\n
      7. Pruebas de coagulaci\u00f3n e INR<\/strong>: debido a que la mayor\u00eda de los pacientes requerir\u00e1n cat\u00e9ter venoso central, acceso arterial y otros procedimientos potencialmente invasivos. (2)<\/li>\n<\/ol>\n

        Estudios de imagen<\/strong><\/p>\n

          \n
        1. Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/strong>: para evaluar patolog\u00eda pulmonar y verificar la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal y del cat\u00e9ter venoso central. Importante mencionar que el edema pulmonar y la evidencia de aspiraci\u00f3n son comunes luego del RCP. (1) (2)<\/li>\n
        2. Ecograf\u00eda al lado de la cama<\/strong>: Cuando el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome coronario agudo sea incierto con los hallazgos del ECG, en este estudio se podr\u00e1n observar anomal\u00edas focales en el movimiento de la pared, lo que sugiere un infarto agudo de miocardio (IAM). Hay que tomar en cuenta que dicha evaluaci\u00f3n debe de hacerse al menos 48 horas despu\u00e9s del paro, ya que en las primeras horas habr\u00e1 disfunci\u00f3n ventricular global debido al aturdimiento del miocardio producto tanto del paro como de la reanimaci\u00f3n, de forma que, si pasado este tiempo y se observa alg\u00fan grado de hipocinesia, se podr\u00e1 hacer diagn\u00f3stico de IAM (6). Adem\u00e1s de ayudar a evaluar la funci\u00f3n cardiaca global, tambi\u00e9n sirve para ciertas afectaciones como taponamiento peric\u00e1rdico, neumot\u00f3rax, embolia pulmonar y sangrado intraperitoneal. (2)<\/li>\n
        3. Tomograf\u00eda computarizada<\/strong>\n
            \n
          1. Tomograf\u00eda computarizada de la cabeza sin contraste<\/strong>: con el fin de detectar edema o hemorragia intracraneal, ya que\u00a0aproximadamente del 2 al 6% de los pacientes tienen hemorragia intracraneal identificada como la causa de su paro. (2)<\/li>\n
          2. TC de la columna cervical<\/strong>: una fractura a este nivel puede provocar insuficiencia respiratoria asociada y causar un paro card\u00edaco, por tanto, siempre hay que descartar en caso de que haya historia de trauma o donde no se pueda descartar trauma por falta de informaci\u00f3n en la historia cl\u00ednica. (2)<\/li>\n
          3. TC de cabeza a pelvis (cuerpo entero)<\/strong>: el beneficio de este estudio est\u00e1 en la identificaci\u00f3n tanto del trauma relacionado con la RCP como de la etiolog\u00eda subyacente del paro card\u00edaco. (2)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n

            Estabilizaci\u00f3n continua y prevenci\u00f3n de lesi\u00f3n cerebral<\/strong><\/p>\n

            Consideraciones respiratorias<\/strong><\/p>\n

            Intervenciones iniciales<\/strong><\/p>\n

            Se debe garantizar una v\u00eda a\u00e9rea permeable y funcional, ya que si est\u00e1 obstruida puede conducir r\u00e1pidamente a un paro card\u00edaco recurrente.\u00a0Adem\u00e1s, si se us\u00f3 un dispositivo de rescate temporal de la v\u00eda a\u00e9rea (por ejemplo, m\u00e1scara lar\u00edngea) durante la reanimaci\u00f3n, este debe ser remplazado a una v\u00eda a\u00e9rea definitiva. (6)<\/p>\n

            Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong><\/p>\n

            Debe equilibrar la necesidad de revertir la hipoxia y la acidosis con los posibles efectos de la hiperventilaci\u00f3n e hiperoxia, por lo que se han establecido pautas para el manejo inicial con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica:<\/p>\n

              \n
            1. Mantener PaCO2 de 40 \u2013 50 mmHg o un di\u00f3xido de carbono al final de la espiraci\u00f3n (EtCO2) entre 35 \u2013 45 mmHg<\/strong>\n
                \n
              1. La hiperventilaci\u00f3n resulta en una PaCo2 disminuida lo cual puede llevar a vasoconstricci\u00f3n cerebral, as\u00ed como tambi\u00e9n una reducci\u00f3n de la precarga y del gasto cardiaco, disminuyendo la perfusi\u00f3n coronaria, por otro lado, la hipercapnia significativa puede llegar a empeorar la acidosis, adem\u00e1s de que act\u00faa como vasodilatador cerebral, aumentando el flujo sangu\u00edneo generando m\u00e1s edema, por lo que se debe siempre mantener los niveles dentro de los par\u00e1metros establecidos. (1) (2) (6)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n
              2. Mantener la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno (SpO\u00a02) 94 \u2013 96% y PaO2 entre 65 \u2013 100 mmHg<\/strong>\n
                  \n
                1. Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia, ya que ambos extremos se asocian con peores resultados, adem\u00e1s de que la hipoxemia puede agravar el edema cerebral y la hiperoxigenaci\u00f3n tampoco es beneficiosa debido a que el ox\u00edgeno produce, a nivel cerebral, estr\u00e9s oxidativo lo cual puede empeorar el da\u00f1o neuronal, por lo que se recomienda titula la fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO2) al valor m\u00e1s bajo necesario para mantener los objetivos deseados. (1) (2) (6)<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n

                  Consideraciones hemodin\u00e1micas<\/strong><\/p>\n

                  Mantenimiento de la perfusi\u00f3n de \u00f3rganos diana\u00a0<\/strong><\/p>\n

                  Hay que mantener una presi\u00f3n arterial adecuada, ya que la hipotensi\u00f3n puede causar lesiones secundarias o agravar alg\u00fan da\u00f1o sufrido inicialmente por alg\u00fan \u00f3rgano, por lo que se recomienda mantener la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mayor o igual 90 mmHg y una presi\u00f3n arterial media (PAM) por encima de 65 mmHg para revertir el estado de shock agudo, y m\u00e1s preferiblemente entre 80 \u2013 100 mmHg para optimizar la perfusi\u00f3n cerebral. Lo anteriormente mencionado se logra con la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos, vasopresores e inotr\u00f3picos. (2) (4)<\/p>\n