{"id":71434,"date":"2023-05-05T10:34:11","date_gmt":"2023-05-05T08:34:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71434"},"modified":"2024-02-28T10:07:57","modified_gmt":"2024-02-28T09:07:57","slug":"complicaciones-asociadas-a-bloqueos-de-nervios-perifericos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-asociadas-a-bloqueos-de-nervios-perifericos\/","title":{"rendered":"Complicaciones asociadas a bloqueos de nervios perif\u00e9ricos"},"content":{"rendered":"

Complicaciones asociadas a bloqueos de nervios perif\u00e9ricos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Valeria Ram\u00edrez Vindas<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 427<\/p>\n

Complications associated with peripheral nerve blockages<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 427<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Valeria Ram\u00edrez Vindas1<\/sup><\/strong><\/p>\n

1 <\/sup>Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3227-8988<\/u><\/p>\n

Dr. Allan Javier Gonz\u00e1lez Hidalgo2<\/sup><\/strong><\/p>\n

2 <\/sup>Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9064-5158<\/p>\n

Dr. Bryan Jes\u00fas Jim\u00e9nez Cort\u00e9s3<\/sup><\/strong><\/p>\n

3 <\/sup>Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-1982-120X<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Los bloqueos de nervios perif\u00e9ricos permiten emplear anestesia regional efectiva, tanto en extremidades superiores como inferiores. Su empleo se ha vuelto muy frecuente a nivel hospitalario y ambulatorio. La complicaci\u00f3n general m\u00e1s frecuente de estos bloqueos son el desarrollo de s\u00edntomas neurop\u00e1ticos, sin embargo, muchos tienden a resolver con el paso de las semanas. Adem\u00e1s, a largo plazo se presenta lesi\u00f3n de los nervios perif\u00e9ricos, no obstante, su incidencia es rara. Estas lesiones pueden darse por mecanismos mec\u00e1nicos, qu\u00edmicos o vasculares. A nivel de la extremidad superior, la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica; y a nivel de la extremidad inferior, la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la infiltraci\u00f3n a nivel epidural y del nervio femoral. Un buen conocimiento de esto permite un mejor manejo del paciente y disminuye su morbimortalidad.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>bloqueos de nervios perif\u00e9ricos, complicaciones de bloqueos perif\u00e9ricos, extremidad superior, extremidad inferior<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Peripheral nerve blocks allow effective regional anesthesia to be used on both upper and lower extremities. Their use has become very frequent at hospital and outpatient level. The most common general complication of these blockages is the development of neuropathic symptoms; however, many tend to resolve over the course of weeks. In addition, in the long-term peripheral nerve injury occurs, however, its incidence is rare. These lesions can occur by mechanical, chemical, or vascular mechanisms. At the level of the upper limb, the most frequent complication is diaphragmatic paralysis; and at the level of the lower limb, the most frequent complication is infiltration at the epidural and femoral nerve levels. A good knowledge of this allows an improvement in the management of the patient and decreases their morbidity and mortality.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>peripheral nerve blockages, complications of peripheral blockages, upper extremity, lower extremity<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses, la investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los bloqueos de nervios perif\u00e9ricos (BNP) son una gran forma de emplear anestesia la cual puede ser utilizada tanto en las extremidades superiores como en las extremidades inferiores (1). Un bloqueo nervioso tiene la capacidad de proporcionar anestesia regional efectiva utilizando una menor cantidad de anest\u00e9sico, si esta se compara con procedimientos que utilizan la anestesia local o la anestesia en bloques de campo (2,3).<\/p>\n

Cada vez son m\u00e1s utilizados los BNP en \u00e1mbitos hospitalarios y ambulatorios, por lo que se han desarrollado t\u00e9cnicas m\u00e1s seguras y eficaces para los pacientes (4). Los BNP pueden ser guiados por puntos anat\u00f3micos de referencia, estimulaci\u00f3n nerviosa perif\u00e9rica y\/o ecograf\u00eda (2). La t\u00e9cnica ultrasonogr\u00e1fica se ha relacionado con una mayor efectividad y menores complicaciones (2,3). Las t\u00e9cnicas guiadas ayudan a discriminar entre nervios y vasos sangu\u00edneos con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad en el paciente (4).<\/p>\n

Los bloqueos nerviosos proporcionan anestesia al bloquear o inhibir la sensaci\u00f3n de dolor lo que permite al paciente permanecer despierto durante procedimientos invasivos que en otro momento podr\u00edan requerir medicamentos que act\u00faan a nivel del sistema nervioso central (2). Los bloqueos nerviosos se emplean frecuentemente en el control de las neuropat\u00edas, en procedimientos empleados en la reducci\u00f3n de fracturas, en casos de extirpaci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os y en aquellas estrategias que ayudan al manejo de heridas complejas (2,3).<\/p>\n

Los beneficios de los BNP son abundantes y se han asociado con una mejor\u00eda en la recuperaci\u00f3n postoperatoria, tanto en el control del dolor como en posibles efectos secundarios, en la reducci\u00f3n en el uso de opioides y en la disminuci\u00f3n de la estancia hospitalaria (1,4,5). Adem\u00e1s, un bloqueo nervioso puede ser de ayuda para determinar diagn\u00f3sticos que se relacionan con distintas fuentes de dolor en el paciente, el cual se confirma cuando el dolor cede al ser infiltrado con anestesia (2). Si bien existen muchos beneficios de este procedimiento, los cuales se ven reflejados en la satisfacci\u00f3n del paciente, es importante tener conocimiento de las posibles complicaciones que se puedan presentar (4).<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es la realizaci\u00f3n de una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre las complicaciones de los BNP tanto en el miembro superior como en el miembro inferior, con el fin de poder identificarlas en caso de que se presenten durante o posterior a la realizaci\u00f3n del bloqueo.<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 mediante una b\u00fasqueda de art\u00edculos cient\u00edficos en bases de datos como Google Scholar, DynaMed, PubMed, ScienceDirect y Elsevier. Las palabras claves utilizadas durante la b\u00fasqueda fueron: \u201cbloqueo perif\u00e9rico\u201d, \u201cmiembro superior\u201d, \u201cmiembro inferior\u201d, \u201ccomplicaciones de bloqueos perif\u00e9ricos\u201d. Se utilizaron un total de 16 art\u00edculos, en idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, con una antig\u00fcedad que va desde el a\u00f1o 2018 hasta el a\u00f1o 2023.<\/p>\n

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LOS BLOQUEOS DE NERVIOS PERIF\u00c9RICOS<\/strong><\/p>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan derivada de los BNP son los s\u00edntomas neurop\u00e1ticos, los cuales est\u00e1n presentes desde un 1% hasta un 24% de los pacientes a los 8 meses posterior a la cirug\u00eda; sin embargo, la gran mayor\u00eda suelen resolver en un periodo de d\u00edas a semanas (4). Tambi\u00e9n existen otras complicaciones como lo son las reacciones al\u00e9rgicas al anest\u00e9sico local y el fallo en el intento para realizar el bloqueo (6). Estas complicaciones pueden presentarse en poblaci\u00f3n tanto adulta como pedi\u00e1trica por lo que es una situaci\u00f3n que el m\u00e9dico debe ser capaz de identificar (7).<\/p>\n

Entre los factores de riesgo que predisponen a un paciente a presentar una complicaci\u00f3n est\u00e1n la edad entre los 40 y 65 a\u00f1os, \u00edndice de masa corporal aumentado o disminuido, fumadores (4,8), neuropat\u00eda perif\u00e9rica preexistente como en el caso los pacientes diab\u00e9ticos (4), alcoh\u00f3licos, exposici\u00f3n a quimioterapia, radiculopat\u00edas, trauma espinal y mielopat\u00edas (9), esclerosis m\u00faltiple, la presencia de s\u00edndrome del t\u00fanel cubital y s\u00edndrome del t\u00fanel carpal (4).<\/p>\n

Existen algunas acciones que se pueden realizar para disminuir la frecuencia de las complicaciones asociadas a los BNP. El uso de una soluci\u00f3n de lidoca\u00edna mezclada con epinefrina es una de estas opciones, la epinefrina permite detectar de manera temprana la inyecci\u00f3n intravascular de la soluci\u00f3n y disminuyendo as\u00ed la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica del anest\u00e9sico local; sin embargo, se pueden generar efectos adversos como son la hipertensi\u00f3n, la taquicardia y la isquemia del tejido local. Tambi\u00e9n existen otros f\u00e1rmacos como el caso de los inhibidores de la colinesterasa, Neostigmina, que han sido descritos como coadyuvantes, aunque en \u00e9pocas recientes su uso ha ido en disminuci\u00f3n (2).<\/p>\n

Adem\u00e1s, el m\u00e9dico que realiza los bloqueos debe tomar en cuenta que los anest\u00e9sicos locales tienen un alto potencial neurot\u00f3xico y cardiot\u00f3xico. Cuando la dosis utilizada es alta o se brinda de manera intravascular se pueden desarrollar convulsiones y colapso cardiovascular. Por lo tanto, se debe tener a mano la presencia de emulsiones intravenosas de l\u00edpidos al 20% y equipo de resucitaci\u00f3n cardiopulmonar para revertir cualquier escenario adverso (6).<\/p>\n

Las lesiones de los nervios perif\u00e9ricos (LNP) constituyen la complicaci\u00f3n a largo plazo m\u00e1s com\u00fanmente reportada al realizar los bloqueos y las m\u00e1s temidas, sin embargo, su incidencia es extremadamente rara, con rangos de 2.4 a 4 por cada 10000 bloqueos (4). Las LNP pueden ocurrir durante el perioperatorio por causas mec\u00e1nicas como la compresi\u00f3n o trauma directo, por causas vasculares que llevan a hipoperfusi\u00f3n, por la exposici\u00f3n qu\u00edmica a material neurot\u00f3xico o bien por una combinaci\u00f3n de estos factores (9).<\/p>\n

Estas lesiones comparten en com\u00fan la disrupci\u00f3n de la vasa nervorum, hemorragia intraneural y\/o edema endoneural. A nivel histol\u00f3gico se producen anormalidades como alteraciones en el transporte axopl\u00e1smico, degeneraci\u00f3n axonal, da\u00f1o a las c\u00e9lulas de Schwann, destrucci\u00f3n de mielina, desmielinizaci\u00f3n segmentaria y degeneraci\u00f3n Walleriana completa (9).<\/p>\n

Su origen puede deberse a un \u00fanico mecanismo fisiopatol\u00f3gico o bien a una combinaci\u00f3n de estos, los cuales abarcan:<\/p>\n

Lesi\u00f3n mec\u00e1nica<\/u><\/p>\n

Puede ser provocado por el contacto directo del nervio con la punta de la aguja o por la colocaci\u00f3n del anest\u00e9sico directamente dentro de los fasc\u00edculos del nervio. Cuando la aguja lesiona el perineuro permite el paso del anest\u00e9sico al espacio intrafascicular, al igual que al colocarlo directamente en el espacio, lo que lleva a un aumento de la presi\u00f3n intraneural la cual al exceder la presi\u00f3n vascular causa colapso vascular llevando eventualmente a isquemia del nervio. Adem\u00e1s, si se inyecta directamente el anest\u00e9sico en el espacio intrafascicular aumenta el riesgo de degeneraci\u00f3n axonal nerviosa. As\u00ed mismo, la inflamaci\u00f3n local generada por la aguja al realizar el bloqueo puede generar tejido cicatricial, el cual puede formar adherencias y comprimir el nervio perif\u00e9rico pr\u00f3ximo (4).<\/p>\n

A nivel intraoperatorio la posici\u00f3n del paciente y la tracci\u00f3n de la extremidad pueden llevar a lesiones. Al realizar un BNP se pierde el tono muscular protector, que lleva a un riesgo aumentado de compresi\u00f3n o tracci\u00f3n sin oposici\u00f3n. El nervio ulnar y el plexo braquial son anat\u00f3micamente m\u00e1s vulnerables a lesiones, por lo tanto, es de suma importancia colocar al paciente en una posici\u00f3n segura durante la cirug\u00eda, lo que requiere la planeaci\u00f3n detallada, comunicaci\u00f3n y compromiso entre el cirujano, el anestesista y el personal de enfermer\u00eda (9).<\/p>\n

Lesi\u00f3n qu\u00edmica<\/u><\/p>\n

El anest\u00e9sico local como tal puede ser neurot\u00f3xico en distintos grados. Existe una relaci\u00f3n directa entre la concentraci\u00f3n y la duraci\u00f3n de la exposici\u00f3n al anest\u00e9sico local que lleva a lesi\u00f3n nerviosa, la cual se manifiesta en forma de desmielinizaci\u00f3n, muerte de c\u00e9lulas de Schwann e infiltraci\u00f3n de macr\u00f3fagos. Tambi\u00e9n el anest\u00e9sico local puede producir vasoconstricci\u00f3n de manera directa, que lleva a isquemia del nervio. Existe evidencia que sugiere que puede ser m\u00e1s importante la proximidad de la inyecci\u00f3n con el nervio que el agente anest\u00e9sico en s\u00ed (4).<\/p>\n

Lesi\u00f3n vascular<\/u><\/p>\n

M\u00e1s del 50% de la sangre que nutre a los nervios perif\u00e9ricos proviene de la circulaci\u00f3n epineural. Como se coment\u00f3 anteriormente, la lesi\u00f3n directa por la punta de la aguja, la formaci\u00f3n de un hematoma o la vasoconstricci\u00f3n directa por el anest\u00e9sico generan una disminuci\u00f3n en el aporte sangu\u00edneo que puede llevar a isquemia, generando la lesi\u00f3n transitoria o permanente del nervio (4).<\/p>\n

BLOQUEOS PERIF\u00c9RICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES<\/strong><\/p>\n

A nivel de extremidades superiores los bloqueos nerviosos pueden utilizarse para procedimientos quir\u00fargicos, as\u00ed como para el manejo de neuropat\u00edas, reducci\u00f3n de fracturas, remoci\u00f3n de cuerpos extra\u00f1os y manejo de heridas profundas. As\u00ed mismo el bloqueo de una rama nerviosa espec\u00edfica del plexo braquial puede ayudar a localizar la fuente del dolor de un paciente, ya que si al realizar el bloqueo espec\u00edfico el dolor alivia se puede decir que la fuente se encuentra en la zona del bloqueo o distal a la zona de inervaci\u00f3n del nervio en cuesti\u00f3n (2).<\/p>\n

A nivel de miembro superior se pueden realizar diversos tipos de BNP los cuales se clasifican seg\u00fan la regi\u00f3n anat\u00f3mica donde son realizados. Entre los diferentes tipos encontramos los bloqueos interescalenos, los supraclaviculares, infraclaviculares, axilares y de los nervios terminales como lo son el caso del nervio mediano, el nervio ulnar, el nervio radial y el nervio m\u00fasculo cut\u00e1neo (10).<\/p>\n

Entre las complicaciones asociadas a los BNP en miembros superiores la m\u00e1s frecuente es la par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica, con una incidencia de entre el 50 y el 60% (11). Dado que el diafragma est\u00e1 inervado por el nervio fr\u00e9nico que nace de las ra\u00edces nerviosas cervicales de C3 a C5 (12,13) de ambos lados, se vuelve sumamente susceptible al anest\u00e9sico local cuando se realiza el procedimiento. La par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica resulta en una p\u00e9rdida parcial o total de la capacidad para generar una inspiraci\u00f3n adecuada lo cual puede llevar al paciente a presentar disnea, hipercapnia e hipoxemia; sin embargo, ser\u00e1 el grado de par\u00e1lisis, la velocidad de inicio, si es unilateral o bilateral y la presencia de enfermedad pulmonar subyacente los que determinar\u00e1n la presentaci\u00f3n cl\u00ednica (14,15,26).<\/p>\n

Existen otras complicaciones relacionadas a los BNP en miembros superiores que se generan con menos frecuencia como lo son el s\u00edndrome de Horner si se bloquean las fibras simp\u00e1ticas del ganglio cervicotor\u00e1cico o voz ronca si se ve involucrado el nervio lar\u00edngeo recurrente. As\u00ed mismo, se puede desarrollar un neumot\u00f3rax por la proximidad con la pleura apical, y se puede generar una punci\u00f3n de la arteria vertebral, teniendo el riesgo de generar convulsiones si se deposita anest\u00e9sico local en el torrente sangu\u00edneo (10).<\/p>\n

BLOQUEOS PERIF\u00c9RICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES<\/strong><\/p>\n

En relaci\u00f3n con los BNP a nivel de las extremidades inferiores, estos tambi\u00e9n constituyen una opci\u00f3n de anestesia o analgesia postoperatoria seg\u00fan sea el tipo de cirug\u00eda que se realice. Las estructuras nerviosas que permiten dar origen a\u00a0 estos bloqueos provienen de los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar est\u00e1 formado por los ramos ventrales de L1-L4 con contribuci\u00f3n ocasional de T12, de este plexo emergen 3 nervios principales: el nervio femoral (L2-L4), cut\u00e1neo femoral (L1-L3) y obturador (L2-L4).<\/p>\n

Dichos nervios proporcionan inervaci\u00f3n motora y sensitiva a la porci\u00f3n anterior de la pierna e inervaci\u00f3n sensitiva a la parte media, por otro lado el\u00a0 plexo sacro surge de L4-L5 y S1-S4\u00a0 (2,10). Es importante recalcar que con el fin de proporcionar al paciente los mejores resultados y la menor cantidad de complicaciones se debe de considerar para cada uno de estos la posici\u00f3n adecuada para la realizaci\u00f3n del mismo (2).<\/p>\n

En relaci\u00f3n con el bloqueo a nivel del plexo lumbar la posible complicaci\u00f3n a este nivel debido a la profundidad del nervio constituye la posibilidad de infiltrar anestesia local en el epidural dando como resultado un bloqueo bilateral, sumado a esto se puede agregar la posibilidad de que el paciente sufra ca\u00eddas postoperatorias debido a un posible bloqueo motor, la posibilidad de brindar una anestesia total espinal, as\u00ed como lesi\u00f3n renal y hematomas retroperitoneales (2).<\/p>\n

Al realizarse un bloqueo a nivel del nervio femoral surge la posibilidad de un debilitamiento del m\u00fasculo cu\u00e1driceps. En esta regi\u00f3n el uso de cat\u00e9teres a modo de suministro de analgesia se asocia con un mayor riesgo de infecciones en comparaci\u00f3n con otras ra\u00edces nerviosas, por esta\u00a0 raz\u00f3n es que cat\u00e9teres a este nivel deben ser revisados diariamente y removerse en caso de que el paciente presente datos de infecci\u00f3n local (2).<\/p>\n

Otro de los bloqueos a nivel inferior que trae consigo mayor riesgo de complicaciones es el nervio safeno y es la posibilidad de producir debilitamiento a nivel del cu\u00e1driceps; sin embargo, en comparaci\u00f3n con el mismo afecto mediante el bloqueo del nervio femoral la tasa de complicaciones es menor, por lo que es indispensable de igual manera monitorizar al paciente en caso de una posible lesi\u00f3n (2). A pesar de que a nivel de los miembros inferiores se realizan m\u00faltiples bloqueos nerviosos, los mencionados anteriormente son los que producen mayor tasa de complicaciones (2).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Existen varias complicaciones que se pueden presentar con los BNP. Si bien es cierto, los s\u00edntomas neurop\u00e1ticos son las m\u00e1s frecuentes y tienden a resolver en pocos d\u00edas, tambi\u00e9n hay que tener en cuenta las lesiones propiamente del nervio. Las m\u00e1s comunes son la par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica a nivel de miembro superior y la infiltraci\u00f3n a nivel epidural o del nervio femoral en caso de bloqueos en el miembro inferior.<\/p>\n

El uso de BNP como t\u00e9cnica anest\u00e9sica es altamente utilizada a nivel hospitalario como ambulatorio debido a su f\u00e1cil empleamiento y su gran cantidad de beneficios. Sin embargo, siempre existen complicaciones asociados a la misma, dicho esto, recae la importancia de identificarlas lo que se ver\u00e1 reflejado como una disminuci\u00f3n en la morbimortalidad del paciente.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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