{"id":71451,"date":"2023-05-08T10:59:05","date_gmt":"2023-05-08T08:59:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71451"},"modified":"2024-02-28T10:06:34","modified_gmt":"2024-02-28T09:06:34","slug":"revision-bibliografica-de-nauseas-y-vomitos-en-postoperatorio-en-la-poblacion-adulta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-de-nauseas-y-vomitos-en-postoperatorio-en-la-poblacion-adulta\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica de N\u00e1useas y V\u00f3mitos en Postoperatorio en la poblaci\u00f3n adulta"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica de N\u00e1useas y V\u00f3mitos en Postoperatorio en la poblaci\u00f3n adulta<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Rodrigo Esteban Artavia Sevilla<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 422<\/p>\n

Bibliographic Review of Postoperative nausea and vomiting in adults<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 422<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Rodrigo Esteban Artavia Sevilla1<\/sup>, Dra. Rashade Chac\u00f3n Joseph2<\/sup>, Dra. Suseth Mar\u00eda Vargas Castillo3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID:https:\/\/orcid.org\/0009-0005-6224-964X<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, Lim\u00f3n, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6682-9116<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-6744-6109<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

N\u00e1useas y v\u00f3mitos en Postoperatorio (NVPO) sigue siendo una complicaci\u00f3n quir\u00fargica a pesar del uso de tratamiento profil\u00e1ctico, generando enlentecimiento del egreso, aumento del gasto hospitalario y disminuci\u00f3n de satisfacci\u00f3n del paciente. Las gu\u00edas recomiendan la preparaci\u00f3n preoperatoria con terapia con m\u00faltiples f\u00e1rmacos de diferentes mecanismos de acci\u00f3n, dependiendo del riesgo del paciente. Es esencial el uso de analgesia multimodal, evitando opioides, propofol en anestesia general, prefiriendo la anestesia regional y la adecuada hidrataci\u00f3n intravenosa. Nuevos antiem\u00e9ticos con mayor duraci\u00f3n de acci\u00f3n, mejor perfil de seguridad y eficacia han emergido, mostrando grandes beneficios. Esta revisi\u00f3n tiene el prop\u00f3sito de analizar y resumir la literatura reciente para el manejo \u00f3ptimo de las NVPO.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>n\u00e1useas, v\u00f3mito, anestesia, postoperatorio, antiem\u00e9tico.<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Postoperative nausea and vomiting (PONV) continues to be a surgical complication despite the use of prophylactic treatment, slowing discharge, increasing hospital costs, and decreasing patient satisfaction. Guidelines recommend preoperative preparation with therapy with multiple drugs with different mechanisms of action, depending on the patient’s risk. The use of multimodal analgesia, avoiding opioids, propofol in general anesthesia, preferring regional anesthesia with adequate intravenous hydration is essential. New antiemetics with a longer duration of action and a better safety and efficacy profile have emerged and shown benefit. This review has the purpose of analyzing and summarizing the recent literature for the optimal management of PONV.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Nausea, vomiting, anesthesia, postoperative, antiemetics.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La n\u00e1usea es definida como la sensaci\u00f3n desagradable e inminente de vomitar, la cual puede ocurrir sola o acompa\u00f1ada de v\u00f3mitos, el cual se define como la eyecci\u00f3n en\u00e9rgica del contenido gastrointestinal a trav\u00e9s de la boca mediante contracciones involuntarias de la musculatura de la pared tor\u00e1cica y abdominal. (7)<\/p>\n

Las n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO) se presentan con frecuencia en pacientes sometidos a anestesia general. (1) Estos s\u00edntomas se presentan en las primeras 24 horas en aproximadamente el 30% de los pacientes adultos y hasta en un 80% en pacientes considerados de alto riesgo. (1,2)<\/p>\n

La presencia de NVPO aumentan el riesgo de complicaciones en el postoperatorio, es una de las causas principales de reingreso en los hospitales y la causa m\u00e1s importante de estancia hospitalaria prolongada tras cirug\u00eda ambulatoria, por lo que prevenirlo se asocia a estad\u00edas m\u00e1s cortas en las unidades de cuidados intensivos y disminuye los costos de suministros y carga del personal. (2,3,4)<\/p>\n

Es importante identificar la prevalencia, determinaci\u00f3n de factores de riesgo y establecer un sistema eficaz tanto para la profilaxis como para el tratamiento de este problema. (1)<\/p>\n

Dentro de las complicaciones que se ven aumentadas producto de NVPO se puede mencionar la neumonitis por aspiraci\u00f3n, la dehiscencia de suturas, la ruptura esof\u00e1gica, el enfisema subcut\u00e1neo y el neumot\u00f3rax bilateral. (7)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos se pueden producir por medio de mecanismos centrales y perif\u00e9ricos. (5)<\/p>\n

Los neurotransmisores muscar\u00ednico (M1), dopamina (D2), histamina (H1), 5-hidroxitriptamina (HT)-3 serotonina y neuroquinina 1 (NK1) \u2013 sustancia P se han identificado como los principales mediadores de las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos, los cuales act\u00faan sobre los receptores en el centro del v\u00f3mito, la zona gatillo y las terminaciones nerviosas encargadas de la transmisi\u00f3n de est\u00edmulos. (6)<\/p>\n

Dentro de los mecanismos centrales se encuentra el tronco encef\u00e1lico, principalmente el \u00e1rea postrema con sus respectivos quimiorreceptores y el n\u00facleo solitario; el cu\u00e1l es conocido como el centro del v\u00f3mito y tambi\u00e9n de \u00e1reas l\u00edmbicas y vestibulares. (5) En el periodo perioperatorio, el miedo o la ansiedad pueden provocar una estimulaci\u00f3n del sistema vestibular siendo est\u00edmulo central que puede causar n\u00e1useas y v\u00f3mitos. (6)<\/p>\n

Con respeto a los mecanismos perif\u00e9ricos, son importantes las entradas que provienen del aparato g\u00e1strico por medio del torrente sangu\u00edneo, del nervio vago o nervio espl\u00e1cnico el cual est\u00e1 mediado por la liberaci\u00f3n de sustancia P y serotonina de las c\u00e9lulas enterocromafines. (5) Los nervios aferentes vagales y espl\u00e1cnicos terminan en el n\u00facleo del tracto solitario en el tronco del enc\u00e9falo, cerca o dentro del \u00e1rea postrema, donde se termina integrando la informaci\u00f3n. (5,6,8)<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo relacionados al desarrollo de NVPO se pueden dividir en factores propios del paciente, propios de la anestesia y atribuidos al tipo de cirug\u00eda.<\/p>\n

Desde 1999 y en el 2012 posteriormente por medio de investigaciones, Apfel propuso factores de riesgo claros asociados con NVPO en relaci\u00f3n con el paciente; el sexo femenino fue el factor predictor m\u00e1s importante, seguido de historia de (NVPO) en cirug\u00edas previas y\/o cinetosis, y no fumar.(7,8) De los factores de riesgo anest\u00e9sicos menciona como causantes el uso de agentes inhalados y el \u00f3xido nitroso, seguido de la duraci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico, de lo contrario el propofol se ha identificado como protector. (5) Se han identificado tres principales procedimientos quir\u00fargicos que aumentan considerablemente el riesgo de presentar NVPO los cuales son las cirug\u00edas laparosc\u00f3picas, ginecol\u00f3gicas y la colecistectom\u00eda. (2, 5, 7, 8)<\/p>\n

A nivel cl\u00ednico la escala de Apfel es la\u00a0 principal herramienta utilizada para predecir si el paciente tiene riesgo de presentar NVPO, en esta escala se toman los cuatro factores de riesgo m\u00e1s importantes los cuales son el sexo femenino, historia de NVPO, no fumado y el uso de opioides perioperatorios, cada factor equivale a un punto, a mayor puntaje mayor es la prevalencia de presentar el problema. (2,5).<\/p>\n

El tabaquismo parece ser un factor protector para la aparici\u00f3n de NVPO; no se ha logrado identificar como tal un mecanismo fisiopatol\u00f3gico que respalde esto; sin embargo se cree que est\u00e1 relacionado con la inducci\u00f3n de enzimas de citocromo P450 que contribuyen al metabolismo de agentes vol\u00e1tiles y de otros anest\u00e9sicos, provocando una disminuci\u00f3n de NVPO. (24)<\/p>\n

Ver Tabla 1. Escala simplificada de Apfel. (2)<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La profilaxis farmacol\u00f3gica \u00f3ptima de NVPO es un desaf\u00edo, ya que requiere la consideraci\u00f3n de diversos factores entre ellos; los posibles efectos adversos medicamentosos, su farmacocin\u00e9tica, eficacia, rentabilidad y la disponibilidad local. (9) El cumplimiento de las gu\u00edas con m\u00e9todos efectivos para la profilaxis y tratamiento mejoran los resultados de los pacientes y reducen los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica.(13) Infortunadamente las NVPO a\u00fan pueden ocurrir a pesar de la profilaxis \u00f3ptima en poblaciones de alto riesgo.(14) Optimizaci\u00f3n en la comunicaci\u00f3n entre el paciente, el equipo de anestesiolog\u00eda, el equipo quir\u00fargico y el personal de enfermer\u00eda perioperatorio es esencial para perfeccionar los resultados del paciente.<\/p>\n

Un enfoque multimodal proporciona una disminuci\u00f3n considerable en la incidencia de NVPO a menos del 10% junto con un aumento en la satisfacci\u00f3n del paciente y efectos secundarios reducidos. (18) Se recomienda un r\u00e9gimen profil\u00e1ctico de terapia multimodal para las NVPO en los pacientes con dos factores de riesgo y si por mala fortuna la NVPO ocurre, se debe continuar con el tratamiento con un agente que posea un mecanismo de acci\u00f3n diferente. (12) En adultos, se debe implementar la profilaxis multimodal de NVPO en pacientes con 1 o 2 factores de riesgo, en un intento por reducir el riesgo de una profilaxis inadecuada, teniendo en cuenta la discreci\u00f3n del m\u00e9dico al evaluar los beneficios y riesgos de la profilaxis multimodal en funci\u00f3n del paciente y los factores quir\u00fargicos.(10)<\/p>\n

Un metan\u00e1lisis de los ensayos disponibles indic\u00f3 que el ox\u00edgeno intraoperatorio suplementario no reduce las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos posoperatorios. (19) La administraci\u00f3n de cristaloides intravenosos (i.v.) complementarios puede reducir el riesgo de NVPO en poblaciones quir\u00fargicas ambulatorias que son relativamente sanas. [17] Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica concluy\u00f3 que, seg\u00fan la evidencia de baja calidad, la aromaterapia fue similar en efectividad al placebo en la prevenci\u00f3n de NVPO. (20 22)\u00a0 Se ha demostrado que fumar protege contra las NVPO debido a la desensibilizaci\u00f3n gradual de la CTZ. (13, 23) Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica reciente encontr\u00f3 evidencia de baja calidad que respalda el uso de la estimulaci\u00f3n del punto de acupuntura PC6 en lugar de la simulaci\u00f3n. (20,24)<\/p>\n

Es importante tener en cuenta que la prevenci\u00f3n de NVPO debe ser personalizada para cada paciente, considerando factores como el tipo de cirug\u00eda, la duraci\u00f3n de la cirug\u00eda, la edad y el estado de salud general del paciente. Los antiem\u00e9ticos disponibles en el mercado se pueden clasificar en 6 grupos: Antagonistas de los receptores de serotonina(5-HT3), antagonistas de dopamina (D2), corticosteroides, anticolinergicos (M1Y2), Antagonistas de la neuroquinina (Nk-1) y antihistam\u00ednicos(H1), de estos las primeras 3 clases de f\u00e1rmacos son las que m\u00e1s se utilizan. (9,10,11)<\/p>\n

Tratamiento <\/strong><\/p>\n

Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3)
\n<\/strong>Su potente acci\u00f3n antiem\u00e9tica est\u00e1 mediada en parte por el bloqueo a nivel del centro del v\u00f3mito y de la zona trigger quimiorreceptora, pero principalmente por el bloqueo que genera sobre los receptores a nivel de nervios vagales (intestinales) y espinales aferentes.(14) Pertenecen a este grupo: ondansetr\u00f3n, granisetr\u00f3n<\/em>, ramosetr\u00f3n <\/em>y palonosetr\u00f3n <\/em>entre otros, conocidos tambi\u00e9n como \u201csetrones<\/em>\u201d.(15)<\/p>\n

Seg\u00fan la \u00faltima gu\u00eda de profilaxis y manejos de NVPO el Ondansetr\u00f3n, es el tratamiento de elecci\u00f3n para la profilaxis y el tratamiento de las NVPO. Tiene mejor evidencia antiem\u00e9tica y contra las n\u00e1useas en su dosis recomendada de 4 mg iv, tanto en monoterapia como en combinaci\u00f3n con otros medicamentos.(10)<\/p>\n

El palonosetr\u00f3n<\/em> es un \u201csetron\u201d de segunda generaci\u00f3n y se considera parte del grupo de \u201cla nueva generaci\u00f3n de antiem\u00e9ticos\u201d debido a que a su dosis recomendada de 0,075 mg iv es altamente eficaz y bien tolerado. Se introdujo al mercado en el 2003 y fue aprobado por el Food and Drug Administration <\/em>FDA en el 2008, con propiedades como una vida media de 40 horas, inhibici\u00f3n agregada del receptor NK1 potenciando el efecto y menor incidencia de los efectos adversos asociados a este grupo de f\u00e1rmacos como que no prolonga el intervalo QT y menos incidencia de cefaleas. (9,10,15)<\/p>\n

Corticoides<\/strong><\/p>\n

Los glucocorticoides se han empleado durante muchos a\u00f1os para reducir la incidencia de NVPO. (10) El mecanismo antiem\u00e9tico no se conoce con certeza, parecen tener un efecto potenciador sobre la eficacia de los setrones, otros teorizan una inhibici\u00f3n del \u00e1cido araquid\u00f3nico y prostaglandinas, una reducci\u00f3n en la liberaci\u00f3n de serotonina a nivel del tracto gastrointestinal, entre otros. La dexametasona<\/em> es la m\u00e1s utilizada y su dosis recomendada es de 8 mg a 10 mg con una duraci\u00f3n de prolongada de hasta 72 horas\u00a0 y la evidencia apoya la administraci\u00f3n temprana por su inicio de acci\u00f3n lento (2 horas) para la profilaxis, asociando a esta una necesidad menor de administrar otros analg\u00e9sicos. Un meta an\u00e1lisis reciente demostr\u00f3 la eficacia sobre la prevenci\u00f3n de NVPO, de la metilprednisolona a unas dosis de 40mg. (9,10,15)<\/p>\n

Antagonistas de la neuroquinina(NK-1)<\/strong><\/p>\n

Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en el bloqueo central principalmente en el \u00e1rea postrema(AP) as\u00ed como a nivel del n\u00facleo solitario y el tracto gastrointestinal.(9,14) Tambi\u00e9n se le atribuye su acci\u00f3n inhibitoria sobre la uni\u00f3n de la sustancia P, un neurop\u00e9ptido involucrado en la g\u00e9nesis de las n\u00e1useas y v\u00f3mitos, a los receptores de neuroquinina. Esta clase de f\u00e1rmacos se caracterizan por una acci\u00f3n duradera con una vida media de 40 horas, excelente perfil antiem\u00e9tico, buena tolerabilidad y por un perfil de efectos secundarios favorable, el aprepitant<\/em> es el \u00fanico f\u00e1rmaco que ha sido aprobado por la FDA para su uso en la profilaxis de NVPO a una dosis recomendada de son 40mg preoperatoriamente. (9,10,15)<\/p>\n

Se han estudiado otros antagonistas de la neuroquinina sin embargo ninguno ha sido enviado para aprobaci\u00f3n en el uso de NVPO, entre ellos el casopitant <\/em>tiene evidencia de una mejor reducci\u00f3n de la aparici\u00f3n de v\u00f3mitos que de n\u00e1useas y se ha visto una elevada eficacia de estas propiedades cuando se combina con ondansetr\u00f3n. (9,10). Los resultados de estudios m\u00e1s recientes apuntan que la combinaci\u00f3n de antagonistas de NK-1 con antagonistas de 5-HT3 , es una terapia prometedora en cuanto su uso para la NVPO, por la sinergia entre ambos, la acci\u00f3n duradera, un perfil seguro y la facilidad de su presentaci\u00f3n como una sola dosis v\u00eda oral (v.o). (9)<\/p>\n

Antidopamin\u00e9rgicos (D2 <\/strong><\/p>\n

Bloquean los receptores dopamin\u00e9rgicos a nivel central, espec\u00edficamente en el \u00e1rea postrema en donde se encuentra una gran cantidad de receptores D2. (14)<\/p>\n

El droperidol<\/em> se utiliz\u00f3 como f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea para la profilaxis de NVPO, pero su uso como tal fue declinando debido a una alerta por muerte s\u00fabita con dosis >25mg, creada por la FDA en 2001. La dosis recomendada, respaldada como segura por varios estudios, es de 0,625-1,25 mg con un nivel de evidencia A1 inclusive dosis <<\/u> 1mg se ha demostrado ser igual de eficaces.Se recomienda su administraci\u00f3n al final de la cirug\u00eda para optimizar su efecto en el postoperatorio.(10)<\/p>\n

La Sociedad Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n plantean la recomendaci\u00f3n de su uso de primera l\u00ednea, para reservar el ondansetr\u00f3n<\/em> como f\u00e1rmaco de rescate.Es el f\u00e1rmaco m\u00e1s recomendado para NVPO asociadas a opioides ya que disminuyen la incidencia de estas y los requerimientos de morfina, se recomienda a\u00f1adido a la infusi\u00f3n de morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1 mg por cada miligramo de morfina (4 mg m\u00e1x por d\u00eda). (15) El uso del haloperidol<\/em> como antiem\u00e9tico no est\u00e1 aprobado por la FDA, sin embargo a dosis bajas de 0.5 a 2 mg tiene una eficacia y efectos secundarios, comparables a los de antagonistas del receptor 5 HT-3. (10)<\/p>\n

La eficacia de la metoclopramida <\/em>a una dosis de 10mg como antiem\u00e9tico es incierta, se ha estudiado recientemente a dosis de altas de 25 y 50 mg en comparaci\u00f3n a las ya establecidas, y evidenciaron una reducci\u00f3n significativa de las NVPO sin embargo aunque raro, la presencia de s\u00edntomas extrapiramidales con estas dosis altas. En otros estudios no se encontr\u00f3 efectividad cuando se utilizaba en terapia combinada con otros antiem\u00e9ticos. Sin embargo es un medicamento \u00fatil en instituciones que no tienen a su disposici\u00f3n otros antagonistas dopamin\u00e9rgicos de mejor perfil. (10)<\/p>\n

Anticolin\u00e9rgicos<\/strong><\/p>\n

Act\u00faan a nivel del sistema vestibular, que es importante en la g\u00e9nesis de la cinetosis, bloqueando los receptores muscar\u00ednicos (M1). (14) La escopolamina<\/em>, en su presentaci\u00f3n de parche transd\u00e9rmico(dosis de 1,5 mg), es uno de los mejores agentes en la prevenci\u00f3n de cinetosis. Con una liberaci\u00f3n continua por 72 horas, es eficaz y tiene un inicio de acci\u00f3n de 2 a 4 horas por lo que se puede aplicar en el perioperatorio o la noche anterior.(9,10,15) Como monoterapia tienen un efecto antiem\u00e9tico d\u00e9bil sin embargo son \u00fatiles para la cinetosis. (14)<\/p>\n

Antihistam\u00ednicos (H1)<\/strong><\/p>\n

Al igual que los anticolin\u00e9rgicos act\u00faan a nivel vestibular. (14) Com\u00fanmente se utilizan en combinaci\u00f3n con otros antiem\u00e9ticos por sus propiedades sedativas que son \u00fatiles para tratar la cinetosis. (5, 14, 15) Seg\u00fan la gu\u00eda, un meta an\u00e1lisis sugiri\u00f3 que el dimenhidrinato<\/em> fue efectivo en la profilaxis de NVPO sin embargo la dosis, el tiempo de administraci\u00f3n y los efectos secundarios fueron poco claros. Otros f\u00e1rmacos pertenecientes a esta clase como difenhidramina<\/em> y prometazina<\/em> son efectivos en terapia combinada as\u00ed como el dimenhidrinato<\/em>. (10)<\/p>\n

Otros f\u00e1rmacos con poca evidencia <\/strong><\/p>\n

Es importante mencionar f\u00e1rmacos que se han utilizado en el \u00e1mbito cl\u00ednico con \u00e9xito, que siguen siendo estudiados y que no presentan un perfil tan seguro por lo que no se consideran de primera l\u00ednea. (10, 15) Uno de estos es la gabapentina<\/em> que administrado 1 a 2 horas previo a la cirug\u00eda, a una dosis de 600-800 mg v.o, tiene un nivel de evidencia A1 en cuanto a disminuci\u00f3n de la NVPO, su principal desventaja son los efectos secundarios que ocasiona y la gravedad de estos como depresi\u00f3n respiratoria, entre otros. (10)<\/p>\n

El midazolam<\/em> es otro agente que se utiliza, presenta un nivel de evidencia A1 de reducci\u00f3n relativa de NVPO cuando se administra durante la inducci\u00f3n anest\u00e9sica y en un estudio no se evidenci\u00f3 una diferencia significativa comparable con el ondansetr\u00f3n, al administrarse 30 minutos previo al t\u00e9rmino de la cirug\u00eda. Al igual que la gabapentina, su perfil de efectos secundarios no es seguro por lo que no se recomienda de primera l\u00ednea ni en monoterapia. (10, 15)<\/p>\n

Manejo de las NVPO<\/strong><\/p>\n

La presentaci\u00f3n de n\u00e1useas y\/o v\u00f3mitos en el postoperatorio puede ocurrir en pacientes que no hayan recibido profilaxis y en los que s\u00ed la recibieron, esto determina la terapia de rescate a implementar. (10) Cuando la profilaxis ha fallado, el tratamiento debe ser de una clase farmacol\u00f3gica diferente a la utilizada previamente. (10, 17)<\/p>\n

La evidencia muestra que administrar una segunda dosis del mismo f\u00e1rmaco o clase farmacol\u00f3gica del agente utilizado durante la profilaxis, no tiene efecto si se hace dentro de las primeras 6 horas de la dosis inicial sin embargo si han pasado m\u00e1s de 6 horas se puede considerar una segunda dosis en el caso de los antagonistas de los receptores de 5-HT3, siempre y cuando no exista otra posibilidad medicamentosa. (10,16,17) En estos pacientes, los antagonistas de los receptores 5-HT3 como ondansetr\u00f3n a una dosis de 4mg (v.o\/ i.v) o ramisetr\u00f3n a 0.3mg (i.v) son considerados de primera l\u00ednea. (10,16,17)<\/p>\n

Nueva evidencia indica que el uso de un antagonista del receptor NK-1, ha presentado una eficacia comparable a la del ondansetr\u00f3n en el manejo de NVPO y podr\u00edan ser de inter\u00e9s para control de las NVPO tard\u00edas y post salida al igual que pacientes que no han respondido a otros f\u00e1rmacos. (10, 15)\u00a0 En los casos en los que no se administr\u00f3 profilaxis la recomendaci\u00f3n de primera l\u00ednea, es utilizar un \u201csetr\u00f3n\u201d a dosis bajas, por ejemplo 1-2mg i.v de ondansetr\u00f3n.(10,16,17)<\/p>\n

Varios estudios han demostrado que la terapia combinada puede ser mucho m\u00e1s efectiva que la monoterapia de rescate, algunos ejemplos de combinaciones con buenos resultados fueron antagonistas de 5-HT3 junto con un antidopamin\u00e9rgico y un glucocorticoide (ondansetr\u00f3n + droperidol + dexametasona<\/em>). (10,16,17) Aun as\u00ed la evidencia en cuanto a cu\u00e1l es la mejor combinaci\u00f3n es muy limitada y queda a criterio del m\u00e9dico tratante. (10)\u00a0 Tomando en cuenta las medidas no farmacol\u00f3gicas mencionadas anteriormente, una revisi\u00f3n de Cochrane report\u00f3 que\u00a0 la aromaterapia con alcohol isopropilo parece reducir la duraci\u00f3n y la severidad de las n\u00e1useas en comparaci\u00f3n a placebo y medidas farmacol\u00f3gicas. (10)<\/p>\n

Las NVPO no solo se deben de tratar inmediatamente sino que se debe de determinar causas reversibles como la presencia de sangre en la faringe, analgesia con opioides, obstrucci\u00f3n intestinal, entre otros.\u00a0 (10, 16, 17 ) Todo esto es importante ya que permite prevenir la recurrencia tanto en la unidad de recuperaci\u00f3n como en casa, ya que se ha visto que aquellos pacientes que presentaron v\u00f3mitos en el postoperatorio tienen una probabilidad de hasta un 50% de presentar un nuevo episodio durante las primeras 24 horas post salida. (10, 17)<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Las NVPO constituyen un problema frecuente que puede ser evitable con una profilaxis adecuada, sin embargo, variables como el riesgo espec\u00edfico del paciente, la disponibilidad de medicamentos y el estudio coste-eficaz del procedimiento pueden afectar en gran medida tanto la profilaxis que se le pueda dar al paciente como el manejo. Las gu\u00edas permiten al servicio de anestesia, en su mejor capacidad, poder plantear una estrategia pero al igual que todo tienen sus limitaciones lo que le confiere al m\u00e9dico espacio para poder ajustar su tratamiento acorde a su experiencia cl\u00ednica y las herramientas a su disposici\u00f3n. La continua actualizaci\u00f3n del mercado en cuanto a medicamentos y los estudios realizados sobre estos presentan un futuro prometedor en esta \u00e1rea m\u00e1s no debe de olvidarse que no es un proceso r\u00e1pido ni estar\u00e1 al alcance de todos.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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