{"id":71461,"date":"2023-05-09T10:18:45","date_gmt":"2023-05-09T08:18:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71461"},"modified":"2024-02-28T10:05:43","modified_gmt":"2024-02-28T09:05:43","slug":"revision-de-enfermedad-intrahepatica-colestasica-del-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-enfermedad-intrahepatica-colestasica-del-embarazo\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de Enfermedad Intrahep\u00e1tica Colest\u00e1sica del Embarazo"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de Enfermedad Intrahep\u00e1tica Colest\u00e1sica del Embarazo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Stephanie Alvarado Blanco<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 419<\/p>\n

Review of Cholestatic Disease of Pregnancy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 419<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Stephanie Alvarado Blanco. M\u00e9dico General. Trabajadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Mar\u00eda Paz Vargas P\u00e9rez. M\u00e9dico General. UCIMED. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Silvana L\u00f3pez Trist\u00e1n. M\u00e9dico General. Cl\u00ednica Cardio Dr. Valerio. Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

Rebeca Lizano Hern\u00e1ndez. M\u00e9dico General. Grupo Montecristo. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Mar\u00eda Camila Monge Z\u00fa\u00f1iga. M\u00e9dico General. Trabajadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad colest\u00e1sica del embarazo es la enfermedad hep\u00e1tica m\u00e1s com\u00fan encontrada en el embarazo. Se caracteriza por prurito de distinta intensidad, predominante en las palmas de las manos y plantas de los pies. El prurito puede acompa\u00f1arse de elevaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares totales, siendo esta la alteraci\u00f3n de laboratorio principal, adem\u00e1s se pueden alterar las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica. Si bien no se conoce a totalidad sus riesgos y mecanismos fisiopatol\u00f3gicos se sabe que la susceptibilidad gen\u00e9tica juega un papel de mucha importancia. Las mutaciones m\u00e1s significativas se encuentran en los transportadores ABCB4 y ABCB11. La madre y el feto se ven expuestos a complicaciones importantes que pueden llevar a la muerte de uno o ambos. El tratamiento de primera l\u00ednea es el \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico, que puede acompa\u00f1arse de otros f\u00e1rmacos.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: colestasis, intrahep\u00e1tica, embarazo, ABCB4, ABCB11, FXR, \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico<\/p>\n

Summary<\/strong><\/p>\n

Cholestatic disease of pregnancy is the most common liver disease found in pregnancy. It is characterized by itching of varying intensity, predominantly on the palms of the hands and soles of the feet. The pruritus can be accompanied by elevation of total bile acids, this being the main laboratory alteration, and liver function tests can also be altered. Although its risks and pathophysiological mechanisms are not fully known, it is known that genetic susceptibility plays a very important role. The most significant mutations are found in the ABCB4 and ABCB11 transporters. The mother and the fetus are exposed to significant complications that can lead to the death of one or both. The first-line treatment is ursodeoxycholic acid, which may be accompanied by other drugs.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> cholestasis, intrahepatic, pregnancy, ABCB4, ABCB11, FXR, ursodeoxycholic acid<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La colestasis se define como la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido biliar, esto por mecanismos que pueden ser de origen extrahep\u00e1tico, intrahep\u00e1tico o por disfunci\u00f3n del hepatocito. La enfermedad intrahep\u00e1tica colest\u00e1sica del embarazo se caracteriza por prurito palmo plantar en conjunto con elevaci\u00f3n de \u00e1cidos biliares y\/o transaminasas. Como aspectos importantes cabe mencionar que es reversible, sin embargo, es altamente recurrente en embarazos posteriores. (1,2)<\/p>\n

Suele aparecer durante el segundo o tercer trimestre de gestaci\u00f3n, y desaparece posterior al parto. A\u00fan se desconoce el mecanismo fisiopatol\u00f3gico exacto que genera este padecimiento, pero se conocen factores gen\u00e9ticos, ambientales y hormonales que podr\u00edan contribuir a su desarrollo. (3) Se describi\u00f3 por primera vez en la literatura en 1883 como una ictericia recurrente del embarazo, se cre\u00eda que estaba relacionado a niveles elevados de esteroides en el suero materno y no fue hasta 1965 que se hizo la asociaci\u00f3n entre la presentaci\u00f3n del prurito con la elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas. Y hasta algunas d\u00e9cadas despu\u00e9s se entendi\u00f3 los efectos adversos que podr\u00eda causar para el feto, como parto prematuro o restricci\u00f3n del crecimiento. (1)<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El presente art\u00edculo comprende realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) y sus aspectos m\u00e1s importantes, para tales efectos se realiz\u00f3 b\u00fasqueda en sitios como PubMed Central, Google Scholar, Scielo, entre otros, de art\u00edculos de revisi\u00f3n, as\u00ed como tambi\u00e9n de art\u00edculos originales y una secci\u00f3n de un libro. Se tomaron en cuenta documentos en ingl\u00e9s o espa\u00f1ol y que provinieran de fuentes cient\u00edficamente confiables, todos los dem\u00e1s fueron descartados.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Es el trastorno hep\u00e1tico m\u00e1s com\u00fan del embarazo, su incidencia es variable seg\u00fan la etnia y la zona geogr\u00e1fica. Esto podr\u00eda atribuirse a la susceptibilidad gen\u00e9tica y a los factores ambientales. Suele presentarse con mayor frecuencia en Suram\u00e9rica y en el norte de Europa. Mundialmente su incidencia puede variar desde un 0.2 a un 25%, siendo la raza suramericana Araucana la que reporta mayor incidencia. En Estados Unidos se estima que es de 2 por cada 100.000 embarazos, y se demuestra que es predominante sobre la poblaci\u00f3n latina. El riesgo de encontrarlo en un embarazo posterior puede ir desde un 45-90%. (4\u20136)<\/p>\n

Cambios Fisiol\u00f3gicos del Embarazo Asociados<\/strong><\/p>\n

Dentro de los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo es importante recordar el aumento de la fosfatasa alcalina, que dado a la producci\u00f3n por parte de la placenta puede incrementar sus valores de 3-4 veces el valor normal. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, gamma glutamil transferasa, bilirrubina y protrombina no se ven afectados en gran manera. No siendo este el caso de algunos de los factores de coagulaci\u00f3n con un descenso en antitrombina III y prote\u00ednas C y S, y un aumento en los factores del I-X, XII y fibrin\u00f3geno, los cuales son a los que se les atribuye el estado procoagulante. (7)<\/p>\n

Cl\u00ednica y Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

En el momento de la consulta, el prurito generalizado suele ser el s\u00edntoma predominante, generalmente es muy intenso, pero puede ser leve y predomina en palmas de las manos y plantas de los pies empeorando en horas de la noche. Algunos otros s\u00edntomas manifiestos incluyen n\u00e1useas, dolor ubicado en el cuadrante superior derecho, anorexia, orina oscura y heces p\u00e1lidas, aunque suelen ser menos comunes. Dado a que el prurito empeora por las noches se puede asociar insomnio, irritabilidad e incluso depresi\u00f3n. (6,8)<\/p>\n

El aumento s\u00e9rico de la concentraci\u00f3n de \u00e1cidos biliares totales podr\u00eda ser el primer y \u00fanico hallazgo anormal de laboratorio que se encuentre, siendo esta una presentaci\u00f3n poco com\u00fan de esta patolog\u00eda. Sin embargo, implica de la misma manera los riesgos que conlleva esta enfermedad para el feto y la madre.(9)<\/p>\n

Algunos otros posibles escenarios incluyen aumento de las aminotransferasas que pueden duplicar los valores normales e incluso alcanzar valores tan elevados que lo distinguen de una hepatitis viral. La fosfatasa alcalina puede alcanzar cuatro veces su valor normal, sin embargo, no es espec\u00edfica, y por \u00faltimo las concentraciones de bilirrubina pueden aumentar levemente, aunque es muy extra\u00f1o. (10)<\/p>\n

Una prueba de laboratorio poco realizada es la medici\u00f3n del \u00e1cido quenodesoxic\u00f3lico y c\u00f3lico, que tambi\u00e9n se encuentran elevados. Es posible obtener el hallazgo de estetorrea y prolongaci\u00f3n del tiempo de protrombina, esto debido a malabsorci\u00f3n y consecuente deficiencia de vitamina K. Es esencial realizar un ultrasonido abdominal para descartar patolog\u00eda obstructiva. Por lo cual se determina que el diagn\u00f3stico de colestasis intrahep\u00e1tica en el embarazo es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n ante los hallazgos anteriormente mencionados, sin ninguna otra causa aparente. (7,11)<\/p>\n

Factores de Riesgo y Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Si bien no se comprende por completo la fisiopatolog\u00eda de esta enfermedad, se han identificado algunos factores de riesgo que se asocian frecuentemente a la aparici\u00f3n de la misma. Dentro de ellos se pueden mencionar la multiparidad, embarazos m\u00faltiples, edad mayor a 35 a\u00f1os, hepatitis cr\u00f3nica e historia personal o familiar de colestasis. Por supuesto la presencia de colestasis en un embarazo anterior aumenta el riesgo considerablemente en el siguiente. (2,4)<\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la CIE se entiende como multifactorial, por lo que se mencionar\u00e1n algunos contribuyentes al desarrollo de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Algunas mutaciones de transportadores hepatobiliares han sido relacionadas a esta patolog\u00eda del embarazo. Madres portadoras heterocig\u00f3ticas de mutaciones del transportador canalicular ABCB4 suelen tener una frecuencia mayor de colestasis intrahep\u00e1tica. Las mutaciones de este transportador son relacionadas con un espectro de enfermedad hep\u00e1tica colest\u00e1sica, incluyendo enfermedades hereditarias y la colestasis adquirida. Tambi\u00e9n ha sido posible asociarlo en mujeres j\u00f3venes nuligestas que desarrollaron colestasis tras el inicio de anticonceptivos hormonales. Otro transportador asociado es el ABCB11, pudi\u00e9ndose encontrar hasta en el 5% de los casos de CIE. (12)<\/p>\n

Los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo podr\u00edan asociarse de la misma manera al desarrollo de CIE en madres gen\u00e9ticamente susceptibles. El estr\u00f3geno se ha visto implicado en estudios con roedores, ya que este puede afectar la expresi\u00f3n y localizaci\u00f3n de algunos transportadores, m\u00e1s espec\u00edficamente podr\u00eda tener efectos sobre la v\u00eda FXR, un sensor nuclear importante de los niveles de \u00e1cidos biliares dentro del hapatocito. (12)<\/p>\n

As\u00ed tambi\u00e9n, la progesterona puede tener un papel en el desarrollo de CIE ya que se han encontrado algunos metabolitos de esta hormona que podr\u00edan tener impacto en v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n, as\u00ed como tambi\u00e9n pueden afectar de la misma manera que el estr\u00f3geno la v\u00eda FXR, aunando al fenotipo colest\u00e1sico. Los metabolitos identificados aumentan sus niveles en el embarazo normal, pero se encuentran a\u00fan m\u00e1s aumentando ante la presencia de CIE. (12)<\/p>\n

El sistema inmunol\u00f3gico tambi\u00e9n tiene parte en la fisiopatolog\u00eda de la CIE, se ha observado que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-\u03b1), las interleucinas 6 (IL-6), IL-12, IL-17A e IL-31 se elevan ante esta patolog\u00eda y est\u00e1n presentes en la patog\u00e9nesis de enfermedades pruriginosas inflamatorias de la piel. Algunos otros indicadores que se pueden mencionar son IL-8 e IL-10, aumento de c\u00e9lulas dendr\u00edticas CD83+ en la placenta, entre otros. (13)<\/p>\n

Complicaciones Maternas y Fetales<\/strong><\/p>\n