{"id":71474,"date":"2023-05-10T11:11:01","date_gmt":"2023-05-10T09:11:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71474"},"modified":"2024-02-28T10:01:21","modified_gmt":"2024-02-28T09:01:21","slug":"anticoagulacion-durante-el-embarazo-en-mujeres-con-valvula-mecanica-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anticoagulacion-durante-el-embarazo-en-mujeres-con-valvula-mecanica-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Anticoagulaci\u00f3n Durante el Embarazo en mujeres con V\u00e1lvula Mec\u00e1nica: Revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Anticoagulaci\u00f3n Durante el Embarazo en mujeres con V\u00e1lvula Mec\u00e1nica: Revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Rebeca Lizano Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 414<\/p>\n

Anticoagulation during pregnancy in women with prosthetic valve: theme review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 414<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Rebeca Lizano Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Centro de trabajo: Grupo Montecristo, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Silvana L\u00f3pez Trist\u00e1n<\/p>\n

Centro de trabajo: Cl\u00ednica Cardiol\u00f3gica Dr. Valerio, Alajuela, Costa Rica<\/p>\n

Stephanie Alvarado Blanco<\/p>\n

Centro de trabajo: investigadora independiente<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Existen diversas condiciones que hacen que una mujer deba anticoagularse durante el embarazo, tales como trombosis activas, trombofilias o cardiopat\u00edas que ameriten anticoagulaci\u00f3n, tal como el recambio valvular mec\u00e1nico, lo cual es una indicaci\u00f3n absoluta de anticoagulaci\u00f3n aun durante la gestaci\u00f3n. Cuando se trata de anticoagulaci\u00f3n en mujeres con v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas el reto radica en que no hay un m\u00e9todo anticoagulante que sea inofensivo para la madre y para el beb\u00e9, por el contrario, todos presentan importantes riesgos que deben ser explicados a una paciente antes de quedar embarazada para que tome una decisi\u00f3n informada sobre sus planes de maternidad. Si bien es cierto, no existe un consenso que indique cu\u00e1l debe ser la terapia a seguir en estos casos, se recomienda, de forma general, utilizar warfarina a dosis bajas (menos de 5 mg\/d\u00eda) durante todo el embarazo, siempre y cuando se alcance el INR meta, sino, se prefiere el uso de heparina no fraccionada en el primer trimestre, seguido de warfarina a la dosis necesaria para alcanzar el INR requerido hasta la semana 36 de gestaci\u00f3n cuando debe suspenderse y hacer el traslape a heparina pues la warfarina, al atravesar la placenta, aumenta el riesgo de sangrado fetal al momento del parto.<\/p>\n

Palabras clave:<\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n, embarazo, v\u00e1lvula mec\u00e1nica, warfarina, heparina<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

There are various conditions that require a woman to take anticoagulation during pregnancy, such as active thrombosis, thrombophilia, or heart disease that requires anticoagulation, for example, mechanical valve replacement, which is an absolute indication for anticoagulation even during pregnancy. When it comes to anticoagulation in women with mechanical valves, the challenge is that there is no anticoagulant method that is harmless to the mother and the baby, on the contrary, they all present significant risks that must be explained to a patient before becoming pregnant, so she can make an informed decision about her maternity plans. There is no consensus indicating what therapy should be followed in these cases, but it is generally recommended to use warfarin at low doses (less than 5 mg\/day) throughout the pregnancy, as long as the target INR is reached, otherwise, the use of unfractionated heparin is preferred in the first trimester, followed by warfarin at the dose necessary to reach the required INR until week 36 of gestation, when it should be discontinued and heparin overlapped, since the warfarin, by crossing the placenta, increases the risk of fetal bleeding at the time of delivery.<\/p>\n

Keywords:<\/p>\n

Anticoagulation, pregnancy, prosthetic valve, warfarin, heparin<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internaciones de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Existen diferencias anat\u00f3micas, fisiol\u00f3gicas y ambientales que hacen que las mujeres sean m\u00e1s propensas a estados procoagulantes con respecto a los hombres, tales como el uso de anticonceptivos orales, el uso de terapia de reemplazo hormonal y el embarazo como tal, por lo cual, no es infrecuente el uso de anticoagulantes en edades reproductivas, lo que genera que muchas veces sea necesario el uso de estos durante la gestaci\u00f3n (1), principalmente al tomar en cuenta que los trastornos tromboemb\u00f3licos siguen siendo la principal causa de morbimortalidad materna, y aunque su incidencia es baja, el riesgo de presentar estos trastornos durante el embarazo es cinco veces mayor que en mujeres no gestantes, a\u00fan m\u00e1s cuando asocian factores de riesgo para trombosis (2, 13).<\/p>\n

De acuerdo con lo mencionado anteriormente, es que se debe tener muy claro el riesgo-beneficio de anticoagular a una mujer embarazada, as\u00ed como la terapia farmacol\u00f3gica que se utilizar\u00e1 en cada caso, pues existen muchas condiciones como la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar o el uso de v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas en donde el detener la anticoagulaci\u00f3n no es opci\u00f3n, sino que m\u00e1s bien se deben utilizar los medicamentos que generen menor riesgo durante el embarazo, tanto para la madre como para el beb\u00e9 (3, 4).<\/p>\n

El uso de v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas es una de las indicaciones de anticoagulaci\u00f3n m\u00e1s claras que existe durante el embarazo, y aunque esta condici\u00f3n no lo contraindica, s\u00ed representa una poblaci\u00f3n con un alto riesgo de complicaciones tanto maternas como fetales, especialmente al considerar que las valvulopat\u00edas durante el embarazo son el segundo diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuente en cuanto a cardiopat\u00edas se refiere, lo que autom\u00e1ticamente cataloga a esa paciente con un riesgo cardiovascular materno categor\u00eda III seg\u00fan la OMS, en la cual se ubican aquellas embarazadas que presentan un riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o morbilidad grave (3, 5).<\/p>\n

M\u00e9todos:<\/strong><\/p>\n

La realizaci\u00f3n de este art\u00edculo cient\u00edfico la informaci\u00f3n se recopil\u00f3 mediante investigaciones provenientes de fuentes como Google Scholar, Revista M\u00e9dica Sinergia, Revista M\u00e9dica Scielo, art\u00edculos publicados por la p\u00e1gina web de Elsevier, as\u00ed como libros de texto de ginecolog\u00eda y obstetricia tales como el libro Williams de ginecolog\u00eda y obstetricia y Brownwald de cardiolog\u00eda. Los art\u00edculos utilizados se encontraron bajo los t\u00e9rminos anticoagulaci\u00f3n, embarazo, anticoagulantes, cardiopat\u00eda en el embarazo, v\u00e1lvula mec\u00e1nica en el embarazo y coagulopat\u00edas en el embarazo.<\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n durante el embarazo y puerperio:<\/strong><\/p>\n

Existen numerosas patolog\u00edas que ameritan que un paciente deba anticoagularse, y para esto, a lo largo del tiempo se han utilizado diversas terapias como la heparina y la Warfarina. Actualmente, a estos nuevos medicamentos se le suman los inhibidores del factor Xa, los f\u00e1rmacos m\u00e1s innovadores en el \u00e1rea de la anticoagulaci\u00f3n (6). Sin embargo, al momento de tratarse de mujeres embarazadas se debe tener especial precauci\u00f3n con los medicamentos que se utilicen, pues hay que velar tanto por la salud de la madre como la del beb\u00e9 que se encuentra en desarrollo.<\/p>\n

El embarazo y el posparto como tal ya representan un periodo en donde se favorece un estado procoagulante, pues en estas etapas se encuentra m\u00e1s aumentado que en otros periodos de la vida, y, por consiguiente, es mayor el riesgo de generar trombos, aunque afortunadamente, son pocas las mujeres que requieren anticoagulaci\u00f3n durante la gestaci\u00f3n, y la mayor\u00eda de las veces se debe a condiciones preexistentes que ameritan la anticoagulaci\u00f3n (7).<\/p>\n

Algunos factores de riesgo que se han descrito para desarrollar eventos tromboemb\u00f3licos durante el embarazo y el puerperio son: historia previa de eventos tromboemb\u00f3licos, obesidad, preeclampsia y sepsis (8).<\/p>\n

Algunas de las indicaciones para mantener o utilizar la anticoagulaci\u00f3n durante el embarazo son el presentar una trombosis activa, pacientes que de base requieren anticoagulaci\u00f3n toda su vida (como los recambios valvulares mec\u00e1nicos), pacientes con s\u00edndrome antifosfol\u00edpidos e historia de trombosis o malos desenlaces obst\u00e9tricos y mutaciones que generen estados procoagulantes (7), siendo las principales causas los eventos tromboemb\u00f3licos, las trombofilias y el uso de v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas (8).<\/p>\n

Para el uso de medicamentos de forma general durante el embarazo, la FDA ha establecido 5 categor\u00edas para orientar sobre qu\u00e9 tan seguro es el uso de un f\u00e1rmaco en este proceso, y se les ha asignado una letra para su conocimiento universal, de forma que cuando un m\u00e9dico tenga duda sobre su uso durante el embarazo, pueda consultar la clasificaci\u00f3n de teratogenicidad de los medicamentos y orientarse sobre si deber\u00eda o no indicar dicho f\u00e1rmaco. De manera que \u201cA\u201d se considera seguro durante el embarazo, pues estudios no han demostrado riesgo de uso de estos medicamentos durante el embarazo, \u201cB\u201d su uso es seguro pues lo estudios no han mostrado efectos perjudiciales en humanos o no hay estudios en humanos pero no ha habido efectos perjudiciales en animales, \u201cC\u201d significa que hay un posible riesgo pues no hay estudios en humanos y en animales ha habido da\u00f1o, sin embargo, se puede utilizar si el beneficio supera el riesgo de su uso. La letra \u201cD\u201d se utiliza cuando el medicamento tiene un efecto negativo confirmado en el embarazo en humanos, pero tambi\u00e9n podr\u00eda utilizarse valorando el riesgo beneficio. La letra \u201cX\u201d se asign\u00f3 a aquellos medicamentos en los que hay contraindicaci\u00f3n de su uso pues no hay beneficio que supere los riesgos (8, 16).<\/p>\n

En cuanto a los anticoagulantes, est\u00e1n los de uso parenteral y los de uso oral. Los parenterales, a su vez, se dividen en directos (como la bivalirudina y el argatroban) y en indirectos, y es ac\u00e1 donde se ubican la heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular y el fondaparinux, los cuales, son de principal inter\u00e9s en el embarazo por ser considerados categor\u00eda B seg\u00fan la FDA, pues no atraviesan la placenta ni se excretan por leche materna, por lo que se pueden utilizar durante el embarazo y la lactancia (8). Los anticoagulantes orales son los inhibidores de la vitamina K, tal como la Warfarina y los nuevos anticoagulantes inhibidores del factor Xa como el apixab\u00e1n, rovaroxab\u00e1n y edoxab\u00e1n (6,8). La warfarina es clasificada como \u201cD\u201d seg\u00fan la FDA, por lo que solamente debe utilizarse cuando el beneficio supera el riesgo, pues este medicamento s\u00ed atraviesa la barrera placentaria y se han demostrado los efectos adversos en el feto, principalmente al consumirlos entre las semanas 6 y 8 de gestaci\u00f3n y asociado a la dosis utilizada, la cual se considera segura menor a \u00a05 mg al d\u00eda y perjudicial cuando se utiliza en dosis mayores, por lo que en esos casos se recomienda el traslape a heparina, sin embargo, su uso no contraindica la lactancia (8, 15).<\/p>\n

Anticoagulaci\u00f3n en mujeres con v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica:<\/strong><\/p>\n

Cuando una mujer en edad reproductiva requiere un reemplazo de v\u00e1lvula cardiaca, siempre se deben tomar en cuenta los deseos reproductivos de la paciente para elegir entre una v\u00e1lvula biol\u00f3gica o una v\u00e1lvula mec\u00e1nica, y juntos, el m\u00e9dico y la paciente, elegir la que le convenga m\u00e1s a la mujer. Se debe considerar que la v\u00e1lvula biol\u00f3gica tiene menor vida \u00fatil y probablemente deber\u00e1 someterse a una segunda intervenci\u00f3n a futuro, la cual usualmente es m\u00e1s riesgosa que la primera, pero que la v\u00e1lvula mec\u00e1nica siempre va a requerir anticoagulaci\u00f3n, para la cual sigue siendo de elecci\u00f3n el uso de warfarina, un medicamento que se asocia a malformaciones fetales, hemorragias, trombosis de la v\u00e1lvula, aborto y parto pret\u00e9rmino cuando se utiliza en el embarazo (9, 10, 14). De hecho, el riesgo de aborto espont\u00e1neo en pacientes que consumen warfarina se eleva hasta en un 26.7% (9).<\/p>\n

El reto al momento de tratar a mujeres con v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas radica en que el riesgo de trombosis con heparina en personas con v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas es considerablemente mayor que con la warfarina, lo que asocia mayores complicaciones, pero la warfarina es un medicamento que est\u00e1 demostrado su efecto teratog\u00e9nico (3, 10, 11).<\/p>\n

En el af\u00e1n de encontrar la mejor alternativa, se han propuesto 3 corrientes de tratamiento para mujeres embarazadas portadoras de v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica: el uso de warfarina durante todo el embarazo, el uso de heparina en el primer trimestre y warfarina en el segundo y tercer trimestre y el uso de heparina durante todo el embarazo (3, 4, 8, 11).<\/p>\n

El uso de warfarina a cualquier dosis durante todo el embarazo se asocia a una tasa de eventos tromboemb\u00f3licos en el 3.9% de los embarazos que fueron tratados \u00fanicamente con este f\u00e1rmaco. (3, 11). Este esquema tambi\u00e9n asocia la menor mortalidad materna, sin embargo, es el esquema con el cual se evidenci\u00f3 una mayor tasa de malformaciones fetales (presente en el 6.4% de los embarazos), en las cuales, los principales hallazgos fueron hipoplasia del puente nasal, obstrucci\u00f3n de coanas, agenesia del cuerpo calloso, atrofia \u00f3ptica y cerebral, ceguera, microcefalia, bajo coeficiente intelectual, entre otros hallazgos relacionados a la warfarina (4).<\/p>\n

El esquema en el que se utiliza heparina no fraccionada en el primer trimestre seguido de warfarina en el resto del embarazo se asocia a 9.2% de embarazadas con alg\u00fan evento tromb\u00f3tico y una tasa de malformaciones fetales presentes en el 3,4% de los embarazos (3, 4, 11).<\/p>\n

El utilizar solamente heparina de bajo peso molecular durante todo el embarazo no se asoci\u00f3 a malformaciones fetales, sin embargo, presenta una tasa de trombosis en el 33% de las embarazadas con v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica, adem\u00e1s de la mayor tasa de p\u00e9rdidas fetales al comparar los 3 esquemas, y una tasa de mortalidad materna hasta 400 veces superior a la que existe en la poblaci\u00f3n general, lo que llev\u00f3 a determinar que no es una opci\u00f3n segura ni para la madre ni para el producto (3, 8. 11).<\/p>\n

Se ha analizado, tambi\u00e9n, la relaci\u00f3n entre la dosis de warfarina que se recibe durante el embarazo y el riesgo de resultados adversos como desenlace. Fue as\u00ed, como despu\u00e9s de analizar si exist\u00eda relaci\u00f3n dosis-dependiente, se determin\u00f3 que la mayor cantidad de malformaciones, sangrados, p\u00e9rdidas fetales, etc., era menor en aquellas pacientes a las que se les suministraba una dosis baja de warfarina, refiri\u00e9ndose a dosis bajas cuando la paciente consume menos de 5 mg de warfarina al d\u00eda (3, 8). Es por esta raz\u00f3n, que aunque ning\u00fan esquema est\u00e1 exento de riesgos para la madre y el feto, y, aunque no hay evidencia s\u00f3lida que establezca una \u00fanica ruta de anticoagulaci\u00f3n, la mayor\u00eda de investigaci\u00f3nes concluyen que dosis bajas de warfarina es lo recomendable a utilizar en mujeres embarazadas con pr\u00f3tesis valvulares mec\u00e1nicas siempre y cuando se logre alcanzar la meta de INR entre 2 y 3 en recambios valvulares a\u00f3rticos y entre 2.5 y 3.5 en recambios valvulares mitrales o tricusp\u00eddeos (3, 8). En caso de no alcanzar dicho INR, la recomendaci\u00f3n ser\u00eda utilizar heparina no fraccionada durante el primer trimestre de gestaci\u00f3n, seguido de warfarina el resto del embarazo (3, 11).<\/p>\n

Es importante mencionar que cuando se utiliza warfarina durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, esta debe ser suspendida a la semana 36 de gestaci\u00f3n, pues, al traspasar la placenta, genera anticoagulaci\u00f3n en el feto, lo cual, podr\u00eda generar sangrados durante su paso por el canal de parto. En caso de que el trabajo de parto iniciara antes de esta semana, se prefiere que la v\u00eda de parto sea la ces\u00e1rea (3, 8).<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

Actualmente, existen numerosas mujeres que requieren anticoagulaci\u00f3n en edad reproductiva, lo que implica el uso de anticoagulantes en muchos casos. Es de suma importancia que cada embarazo sea analizado individualmente, de forma que un equipo de especialistas en alto riesgo obst\u00e9trico determine cu\u00e1l es la mejor alternativa para resguardar la vida de la madre y generar el menor impacto posible en el feto (3).<\/p>\n

El uso de v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica es una indicaci\u00f3n absoluta para mantener la anticoagulaci\u00f3n durante el embarazo, y el esquema de anticoagulaci\u00f3n a elegir debe ser elegido junto con la paciente valorando riesgos y beneficios que esto traer\u00e1 tanto para la madre como para el feto (3,8, 11).<\/p>\n

Se han propuesto varios esquemas de anticoagulaci\u00f3n durante el embarazo en mujeres con v\u00e1lvula cardiaca mec\u00e1nica, los cuales concluyen que el que representa peores desenlaces es el uso de heparina no fraccionada durante todo el embarazo, mientras que la menor cantidad de efectos adversos se presenta con el uso de warfarina a dosis bajas, siempre y cuando se alcance el INR meta, sino, se prefiere el uso de heparina no fraccionada en el primer trimestre, seguido de warfarina hasta la semana 36 de gestaci\u00f3n (3,8).<\/p>\n

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                          3. Clasificaci\u00f3n de los f\u00e1rmacos por su riesgo al feto (FDA) [Internet]. Mhmedical.com. [citado el 30 de marzo de 2023]. Disponible en: https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=1510&sectionid=98017085<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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