{"id":71488,"date":"2023-05-11T10:51:51","date_gmt":"2023-05-11T08:51:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71488"},"modified":"2024-02-28T10:00:06","modified_gmt":"2024-02-28T09:00:06","slug":"aproximacion-y-evaluacion-inicial-al-paciente-politraumatizado-en-el-ambito-de-la-emergencia-extrahospitalaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aproximacion-y-evaluacion-inicial-al-paciente-politraumatizado-en-el-ambito-de-la-emergencia-extrahospitalaria\/","title":{"rendered":"Aproximaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado en el \u00e1mbito de la emergencia extrahospitalaria"},"content":{"rendered":"

Aproximaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado en el \u00e1mbito de la emergencia extrahospitalaria<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alberto Villota Bello<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 9; 410<\/p>\n

Approach and initial evaluation to the polytraumatized patient in the field of out-of-hospital emergency<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 11\/01\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 9 Primera quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 9; 410<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alberto Villota Bello1<\/sup>, Mar\u00eda Calder\u00f3n Calvente2<\/sup>, Mar\u00eda Cuello Sanz1<\/sup>, Lidia Ferrer Luna3<\/sup>, Elena Lou Calvo1<\/sup>, Marta Morera Harto1<\/sup>, Fahd Nakhkhaly4<\/sup><\/p>\n

Centro de trabajo actual<\/strong><\/p>\n

1 \u2013 MIR Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 2 \u2013 FEA Medicina Nuclear Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; 3 \u2013 MIR Medicina Familiar y Comunitaria UBS Es Castell, Menorca; 4 – M\u00e9dico adjunto Servicio de Urgencias Hospital Mateu Orfila, Mah\u00f3n<\/p>\n

Resumen<\/strong>: <\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario conlleva particularidades propias de dicho entorno muy distintas al resto de \u00e1mbitos de acci\u00f3n. Conocer c\u00f3mo acercarse al paciente y qu\u00e9 valorar y c\u00f3mo de manera sistem\u00e1tica es muy importante para poder realizar una labor eficiente en la que el beneficio del paciente sea la principal finalidad, disminuyendo en la medida de lo posible la morbimortalidad secundaria a la lesi\u00f3n producida. En primer lugar, valorando la escena del accidente as\u00ed como los posibles riesgos, y posteriormente al paciente con aquellas lesiones que puedan comprometer la vida de manera inmediata as\u00ed como la decisi\u00f3n de traslado al centro \u00fatil m\u00e1s cercano, son los primeros pasos a llevar en la evaluaci\u00f3n del paciente politraumatizado en el medio extrahospitalario.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

politraumatizado, emergencia, extrahospitalaria<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The evaluation of the polytraumatized patient in the out-of-hospital environment entails particularities of said environment that are very different from the rest of the fields of action. Knowing how to approach the patient and what to assess and how systematically is very important to be able to carry out efficient work in which the benefit of the patient is the main purpose, reducing morbidity and mortality secondary to the injury produced as much as possible. In the first place, assessing the scene of the accident as well as the possible risks, and subsequently the patient with those injuries that could immediately compromise life, as well as the decision to transfer to the nearest useful center, are the first steps to take in the evaluation of the polytraumatized patient in the out-of-hospital setting.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

polytraumatized, emergency, out-of-hospital<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

APROXIMACI\u00d3N AL LUGAR DE LA ESCENA Y AL PACIENTE <\/strong><\/p>\n

La aproximaci\u00f3n al lugar de la escena es el primer paso y por tanto el primer contacto que tienen los servicios de emergencias m\u00e9dicas ante los pacientes que han sufrido un traumatismo. La correcta aproximaci\u00f3n y valoraci\u00f3n de la escena se vuelve, por tanto, vital en la actitud y din\u00e1micas que el personal sanitario deber\u00e1 llevar a cabo.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n de la escena es posiblemente el pilar fundamental en el que se deber\u00e1 basar las actuaciones a llevar a cabo. Previamente incluso al descenso del veh\u00edculo de emergencias, durante el traslado, ya se puede y debe comenzar a valorar la escena. Antes de aproximarse al lugar del incidente ya se puede sospechar si nos encontramos ante un incidente de m\u00faltiples v\u00edctimas o por el contrario \u00fanicamente nos encontramos ante una \u00fanica v\u00edctima y, en funci\u00f3n de ello poder proporcionar m\u00e1s informaci\u00f3n al centro coordinador de urgencias o bien incluso solicitarle mayor apoyo.<\/p>\n

Una vez en el \u00e1rea donde se ha producido el incidente y tras una valoraci\u00f3n del entorno y de los potenciales peligros, fuera a\u00fan del lugar, el equipo de emergencias m\u00e9dicas deber\u00e1 tomar todas aquellas precauciones est\u00e1ndar en materia de equipo y material de protecci\u00f3n personal que sean precisas. Ello conlleva que cada uno de los miembros del equipo lleve consigo su propio equipo de protecci\u00f3n individual y tenga las habilidades para su correcto manejo y manipulaci\u00f3n. En este aspecto, se considera como equipo de protecci\u00f3n individual todo aquel material que usa el personal de los servicios de emergencias m\u00e9dicas para protegerse a si mismos de los peligros que pudieren estar presentes en la escena donde fueren a actuar; siendo el material m\u00ednimo indispensable unos guantes de protecci\u00f3n y pudiendo llegar a requerir en casos extremos sistemas de respiraci\u00f3n aut\u00f3noma.<\/p>\n

Ya en la escena y con el veh\u00edculo orientado hacia la salida, preferiblemente de espaldas a la escena, se deber\u00e1 realizar una evaluaci\u00f3n inicial de la escena. Ello incluye la posible presencia de riesgos para el equipo, el n\u00famero total de v\u00edctimas y el equipo b\u00e1sico esencial para atenderlas.<\/p>\n

Ya con la escena valorada se podr\u00e1 proceder a la aproximaci\u00f3n al paciente. Para ello, tal y como se ha nombrado antes, se deber\u00e1 portar el equipo b\u00e1sico esencial para su atenci\u00f3n que, en caso del politraumatizado constar\u00e1 de una tabla espinal larga con correas o cinchas de sujeci\u00f3n a la misma, un collar\u00edn cervical, material de inmovilizaci\u00f3n, dispositivos de oxigenoterapia y material para el manejo avanzado de la v\u00eda a\u00e9rea. Durante la aproximaci\u00f3n al paciente con el material adecuado y bajo condiciones de seguridad, se deber\u00e1 valorar el mecanismo lesional. Muchas veces pasado por alto, el mecanismo de lesi\u00f3n puede aportar una gran cantidad de informaci\u00f3n sobre los distintos patrones potenciales de lesi\u00f3n.<\/p>\n

En la valoraci\u00f3n del mecanismo lesional muestra una gran importancia la estimaci\u00f3n de la cantidad de energ\u00eda transferida a la v\u00edctima, siendo aquellos de alta energ\u00eda los que mayores lesiones pueden producir, consider\u00e1ndose \u00e9stos de forma general las colisiones a partir de 60 kil\u00f3metros por hora. La velocidad tiene mayor efecto sobre la energ\u00eda que la masa, por tanto, peque\u00f1os incrementos en la velocidad se traducen en mayor cantidad de energ\u00eda transmitida.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con el mecanismo lesional podemos encontrar diversos patrones lesionales potenciales, entre los que destaca:<\/p>\n

Ante un impacto frontal, o en el que hallemos en el veh\u00edculo deformidad del volante, marcas de las rodillas el salpicadero o patrones de fractura en el parabrisas en tela de ara\u00f1a, podemos encontrar con mayor frecuencia fracturas de la columna, en especial a nivel cervical, contusiones mioc\u00e1rdicas incluso con fracturas esternales o con un t\u00f3rax inestable, disecciones a\u00f3rticas o laceraciones hep\u00e1ticas o espl\u00e9nicas, neumot\u00f3rax y luxaciones de rodilla o posterior de cadera.<\/p>\n

Ante un impacto lateral m\u00e1s frecuentemente se podr\u00e1 encontrar lesiones ligamentosas a nivel de la columna cervical contralateral a la del impacto o bien fracturas, t\u00f3rax inestable con volet lateral, neumot\u00f3rax, disecci\u00f3n a\u00f3rtica, rotura diafragm\u00e1tica con herniaci\u00f3n del contenido abdominal hacia cavidad tor\u00e1cica, laceraci\u00f3n de \u00f3rgano s\u00f3lido abdominal destacando h\u00edgado, bazo y ri\u00f1ones o fractura de pelvis.<\/p>\n

En los impactos posteriores lo m\u00e1s destacable y frecuente ser\u00e1 la lesi\u00f3n de la columna cervical en diversas variantes y con el latigazo cervical como mecanismo lesional.<\/p>\n

Ante una expulsi\u00f3n del veh\u00edculo destaca el incremento exponencial de mortalidad y de exposici\u00f3n a cualquier variante de mecanismo lesional.<\/p>\n

Ante un atropello los patrones lesionales m\u00e1s frecuentes ser\u00e1n el trauma craneal, la disecci\u00f3n a\u00f3rtica y la fractura de pelvis y extremidades inferiores.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los comentados mecanismos de lesi\u00f3n en movimiento funci\u00f3n del lugar desde el que se produzca el traumatismo tambi\u00e9n se ha de diferenciar entre dos mecanismos b\u00e1sicos de lesi\u00f3n, los traumatismos cerrados y los traumatismos penetrantes. Los traumatismos cerrados son aquellos producidos por desaceleraciones frontales r\u00e1pidas, como es el caso de las colisiones, las desaceleraciones verticales r\u00e1pidas, como es el caso de las ca\u00eddas y precipitaciones, y aquellas en las que se transfiere la energ\u00eda por objetos contundentes, como puede suceder en las agresiones. Por otro lado, los traumatismos penetrantes son aquellos en los que un objeto extra\u00f1o es introducido en el interior del cuerpo creando una cavidad bien permanente bien temporal. Destacan las lesiones producidas por proyectiles, propulsadas bien por armas de fuego bien por armas impulsoras, lesiones producidas por armas blancas y los empalamientos o ca\u00eddas sobre objetos est\u00e1ticos.<\/p>\n

En la evaluaci\u00f3n del paciente politraumatizado en el \u00e1mbito extrahospitalario es de vital importancia la organizaci\u00f3n, estandarizaci\u00f3n y normalizaci\u00f3n de la din\u00e1mica de trabajo con la finalidad de no pasar por alto ninguna de las posibles lesiones que el accidentado ha podido sufrir o bien riesgos inminentes para el equipo rescatador o el equipo de emergencias m\u00e9dicas.<\/p>\n

En primer lugar, tal y como se ha comentado con anterioridad, la valoraci\u00f3n de la escena debe realizarse antes incluso de acercarse al paciente. Hay que destacar que el no analizar y realizar las acciones preliminares a la atenci\u00f3n puramente m\u00e9dica, puede hacer correr riesgo la vida del equipo de emergencias, as\u00ed como el la del paciente.<\/p>\n

Una vez asegurada la escena del accidente el l\u00edder del equipo m\u00e9dico podr\u00e1 hacer una evaluaci\u00f3n del paciente. El objetivo de \u00e9sta es la priorizaci\u00f3n de los pacientes en caso de que hubiere m\u00e1s de uno y la identificaci\u00f3n de aquellas lesiones potencialmente letales de forma inminente. Con la informaci\u00f3n obtenida se deber\u00e1 poder tomar decisiones con seguridad sobre qu\u00e9 intervenciones cr\u00edticas se han de llevar a cabo y la necesidad o no de traslado y el tipo de centro de este. <\/strong><\/p>\n

VALORACI\u00d3N INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO<\/strong><\/p>\n

Para comenzar la evaluaci\u00f3n del paciente se deber\u00e1 valorar su nivel de conciencia realizar una estabilizaci\u00f3n de la columna cervical bimanual, a ser posible. Para ello, con unas sencillas preguntas al paciente interrog\u00e1ndole sobre persona, tiempo y espacio\u00a0 as\u00ed como en relaci\u00f3n al proceso acaecido, se podr\u00e1 evaluar si el paciente se encuentra alerta (despierto, orientado y con capacidad de obedecer \u00f3rdenes); con capacidad de responder a est\u00edmulos verbales ( despierto pero confuso, o inconsciente pero respondiendo de alguna forma a est\u00edmulos verbales); con capacidad de responder a est\u00edmulos dolorosos (inconsciente pero con reflejo conservado para responder al tacto o a est\u00edmulos dolorosos) o bien se encuentra inconsciente (no existe reflejo nauseoso ni de la tos). Tras ello o bien simult\u00e1neamente, se deber\u00e1 valorar la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

En caso de que el paciente no hable o est\u00e9 inconsciente, deber\u00e1 valorarse la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea: ver, o\u00edr y sentir el movimiento del aire. Esta evaluaci\u00f3n deber\u00e1 llevarse a cabo de forma inicial, en el mismo momento en el que se realiza el primer contacto m\u00e9dico con el paciente, a\u00fan incluso si \u00e9ste estuviere siendo extricado del veh\u00edculo en el que se pudiese encontrar. Tan pronto se identificase una posible lesi\u00f3n a nivel espinal cervical, se deber\u00e1 estabilizar el cuello con la colocaci\u00f3n posterior del collar\u00edn cervical. Todo ello, con la precauci\u00f3n de que nunca se debe hiperextender el cuello para abrir la v\u00eda a\u00e9rea en una v\u00edctima de trauma.<\/p>\n

En caso de que se sospechase una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, lo que cu\u00e1l se evidencia con la presencia de apnea, ronquidos, gorgoteos o estridor, deber\u00e1 solucionarse inmediatamente con el medio y material apropiado seg\u00fan el problema. Dentro del \u00e1mbito de la v\u00eda a\u00e9rea y la respiraci\u00f3n se debe valorar el movimiento del t\u00f3rax, comprobando la frecuencia y profundidad de las respiraciones, as\u00ed como posibles movimientos parad\u00f3jicos de la caja tor\u00e1cica. La inviabilidad de conseguir una v\u00eda a\u00e9rea permeable con maniobras b\u00e1sicas ser\u00e1 indicaci\u00f3n de detener la evaluaci\u00f3n inicial del paciente politraumatizado y llevar a cabo t\u00e9cnicas avanzadas para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. Independientemente de que no se sospeche dificultad o compromiso respiratorio, todo paciente de trauma ser\u00e1 subsidiario de oxigenoterapia suplementaria a\u00fan sin conocer la gravedad de las posibles lesiones que hayan podido ocasionar el trauma.<\/p>\n

El siguiente paso ser\u00e1 valorar la circulaci\u00f3n, en el caso del paciente politraumatizado, haciendo especial \u00e9nfasis a aquellos sangrados exteriorizados. Por suerte, la mayor\u00eda de los sangrados se pueden detener con vendajes compresivos o bien con compresi\u00f3n directa sobre el punto sangrante. En caso de que la hemorragia sea incoercible con estas medidas, estar\u00eda indicado el uso inmediato del torniquete. Hay que destacar que no existe indicaci\u00f3n de realizar clampajes vasculares con pinzas para detener hemorragias de forma general, ya que al discurrir estructuras nobles vecinas (nervios habitualmente) junto a los vasos existe la posibilidad de lesionarlos.<\/p>\n

Una vez valoradas las hemorragias externas habr\u00e1 de explorar el pulso perif\u00e9rico, idealmente el pulso radial, valorando frecuencia y calidad de este. La finalidad de ello es intentar detectar de forma precoz signos incipientes de shock que pueden ser provocados por una hemorragia interna no claramente evidenciada a exterior, siendo sugestivos de \u00e9ste la taquicardia y la bradicardia as\u00ed como el pulso filiforme, d\u00e9bil o irregular. Asimismo, las caracter\u00edsticas de la piel son indicadores precoces de shock, encontr\u00e1ndola p\u00e1lida, fr\u00eda y pegajosa cuando \u00e9ste se est\u00e1 desarrollando.<\/p>\n

Una vez realizado todo ello se podr\u00e1 llevar a cabo una revisi\u00f3n r\u00e1pida de trauma o una exploraci\u00f3n enfocada en funci\u00f3n del mecanismo lesional y de los resultados de la primera evaluaci\u00f3n. Una u otra se decidir\u00e1n en funci\u00f3n de si mecanismo de lesi\u00f3n ha sido generalizado, el paciente est\u00e1 inconsciente o el mecanismo lesional es desconocido, debi\u00e9ndose realizar entonces una revisi\u00f3n r\u00e1pida de trauma, o bien ante un mecanismo de lesi\u00f3n que sugiera una lesi\u00f3n aislada se podr\u00e1 realizar una exploraci\u00f3n enfocada, limit\u00e1ndose a la regi\u00f3n anat\u00f3mica afectada por la lesi\u00f3n. Cabe destacar que, ante la menor duda, se deber\u00e1 realizar una revisi\u00f3n r\u00e1pida de trauma en lugar de una exploraci\u00f3n enfocada.<\/p>\n

En la revisi\u00f3n r\u00e1pida de trauma deber\u00e1 realizarse una exploraci\u00f3n sistematizada por aparatos y regiones anat\u00f3micas. La finalidad es no pasar por alto ninguna de las posibles lesionas que puedan comprometer la vida del paciente o que puedan ser subsidiarias de tratamiento o estabilizaci\u00f3n. Cualquier lesi\u00f3n encontrada durante dicha exploraci\u00f3n deber\u00e1 solucionarse lo antes posible o bien, tener un peso suficiente en la valoraci\u00f3n del paciente para decidir su traslado al centro \u00fatil m\u00e1s cercano.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Todo ello, no deja de ser la evaluaci\u00f3n que se ha de hacer en primera instancia para un abordaje integral y completo del paciente politraumatizado de diversa \u00edndole. No obstante, \u00e9ste, de forma general precisar\u00e1 mayores intervenciones que muchas veces quedar\u00e1n reservadas al \u00e1mbito hospitalario. Recordando que a lo largo del traslado del paciente, adem\u00e1s de las t\u00e9cnicas que puedan precisarse y que no han sido expuestas en el presente documento, ser\u00e1 necesaria una evaluaci\u00f3n continua.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Aproximaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado en el \u00e1mbito de la emergencia extrahospitalaria Autor principal: Alberto Villota Bello Vol. XVIII; n\u00ba 9; 410<\/p>\n","protected":false},"author":480,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[119],"tags":[1120,2827,12448,4077,2674],"class_list":["post-71488","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-de-urgencias","tag-emergencia","tag-emergencia-extrahospitalaria","tag-extrahospitalaria","tag-paciente-politraumatizado","tag-politraumatizado","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAproximaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n inicial al paciente politraumatizado en el \u00e1mbito de la emergencia extrahospitalaria<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Aproximaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n inicial al paciente 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