{"id":71534,"date":"2023-05-16T10:44:35","date_gmt":"2023-05-16T08:44:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71534"},"modified":"2024-02-28T09:54:24","modified_gmt":"2024-02-28T08:54:24","slug":"etiologia-manifestaciones-clinicas-diagnostico-y-tratamiento-del-sindrome-de-ovario-poliquistico-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/etiologia-manifestaciones-clinicas-diagnostico-y-tratamiento-del-sindrome-de-ovario-poliquistico-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Etiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento del s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Etiolog\u00eda, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento del s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Anakaren Cart\u00edn Quesada<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 441<\/p>\n

Clinical manifestations, diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome: literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 441<\/p>\n

Autores<\/strong>: Dra. Anakaren Cart\u00edn Quesada1,<\/sup> Dra. Indira \u00c1vila Calder\u00f3n, Dr. Esteban Artavia Oviedo\u00b3, Dra. Angie Barboza M\u00e9ndez\u2074, Dr. Mauricio Ulloa V\u00e1squez\u2075<\/p>\n

1<\/sup> M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-2582-3986<\/p>\n

\u00b2. M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jose\u0301, Costa Rica.ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0005-0360-0196<\/p>\n

\u00b3. M\u00e9dico General, Premier Medical Associate, Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8491-2696<\/p>\n

\u2074. M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0002-4078-7584<\/p>\n

\u2075 M\u00e9dico General. Global Med,San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5979-8916<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico es una patolog\u00eda hormonal de etiolog\u00eda multifactorial y la principal causa de anovulaci\u00f3n en mujeres en edad reproductiva. Sus principales manifestaciones cl\u00ednicas son la resistencia a la insulina, oligo-anovulaci\u00f3n e hiperandrogenismo. El diagn\u00f3stico se basa principalmente en la presentaci\u00f3n de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, hallazgos de laboratorio y ultrasonogr\u00e1ficos, se confirma este diagn\u00f3stico cuando se cumplen los Criterios de Rotterdam. Su tratamiento debe ser multidisciplinario, combinando intervenciones farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas, cuyo objetivo principal es el control de los s\u00edntomas, la mejor\u00eda del riesgo cardiovascular y facilitar la capacidad reproductiva de esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico (SOP), Resistencia a la Insulina, Quites Ov\u00e1ricos, Hiperandrogenismo, Anovulaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Polycystic Ovarian Syndrome is a multi-factor hormonal pathology and the main cause of anovulation in women at their reproductive age. The clinical manifestations of PCOS include insulin resistance, oligo-anovulation and hyperandrogenism.\u00a0 Diagnosis is based on the clinical manifestations, laboratory and ultrasound findings, diagnosis is confirmed with the Rotterdam Criteria. Treatment should be multidisciplinary, combining both non-pharmacological and pharmacological measures, whose objective is the adequate control of symptoms, lowering the cardiovascular risk and helping the reproductive capacity of this population.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS), Insulin Resistance, Ovarian Cysts, Hyperandrogenism, Anovulation, Obesity, Cardiovascular Risk<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas<\/strong>
\nLos autores de este manuscrito declaran que:
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico (SOP) es una patolog\u00eda endocrina multifactorial, en la que interact\u00faan factores gen\u00e9ticos y ambientales. Se considera la enfermedad endocrino-metab\u00f3lica m\u00e1s prevalente en mujeres de edad reproductiva \u00b9, as\u00ed como la principal causa de hiperandrogenismo en esta poblaci\u00f3n \u00b2. Las mujeres que padecen esta enfermedad presentan m\u00faltiples manifestaciones cl\u00ednicas secundarias a sus principales s\u00edntomas: oligo-anovulaci\u00f3n, hiperandrogenismo e insulino resistencia.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El SOP se considera una patolog\u00eda multifactorial, existe una interacci\u00f3n entre factores gen\u00e9ticos y ambientales que generan las principales manifestaciones cl\u00ednicas presentes: anovulaci\u00f3n, insulino resistencia e hiperandrogenismo.<\/p>\n

Dentro de los factores ambientales se han estudiado algunas caracter\u00edsticas presentes durante la vida intrauterina, tales como hiperandrogenismo materno, sobreexposici\u00f3n a glucocorticoides, diabetes gestacional y obesidad de la madre durante el embarazo \u00b2 pueden inducir cambios epigene\u0301ticos que podr\u00edan estar relacionados con alteraciones reproductivas y metabo\u0301licas en la vida postnatal de la mujer\u00b9\u2070.<\/p>\n

Con respecto a los factores gen\u00e9ticos, se han estudiado y demostrado diversos\u00a0 polimorfismos gene\u0301ticos, principalmente en aquellos locus asociados con sensibilidad a la insulina y susceptibilidad a la obesidad, dentro de los genes identificados se encuentran: LHCGR, THADA, DENND1A. Al mismo tiempo se ha descrito como una alta incidencia entre gemelos donde m\u00faltiples rasgos heredados han sido identificados \u00b9\u2070.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Con respecto a la anovulaci\u00f3n \/ oligoovulaci\u00f3n,\u00a0 la principal disrregulaci\u00f3n identificada es la inadecuada secrecio\u0301n de LH, la cual por lo general se encuentra elevada, adem\u00e1s de ha demostrado que hay un aumento de los receptores de LH en\u00a0 las c\u00e9lulas de la teca\u00a0 las ce\u0301lulas de la teca, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de receptores de FSH en las ce\u0301lulas de la granulosa\u00b9.<\/p>\n

El hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia se correlacionan principalmente por 2 mecanismos: por un lado el hiperinsulinismo genera un hiperandrogenismo debido a que la insulina posee un efecto estimulante en el complejo CYP17 alfa, los receptores ov\u00e1ricos de insulina adem\u00e1s aumentan la produccio\u0301n de andro\u0301genos, estro\u0301genos y progesterona\u00b9. Por otro lado, el hiperinsulinismo contribuye a la generaci\u00f3n del hiperandrogenismo, debido a la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n hep\u00e1tica de SHBG (sex-hormones binding globulin) generando un aumento en la testosterona libre\u00b9\u201a\u2077<\/p>\n

La obesidad es uno de los factores mayormente vinculados, a\u00fan sin una asociaci\u00f3n del todo clara, sin embargo si hay evidencia sobre los efectos producidos por el exceso de tejido adiposo: favorece un estado proinflamatorio y\u00a0 resistente a la insulina probablemente causado a una disfuncio\u0301n de las adipocitocinas, desregulacio\u0301n del metabolismo de los a\u0301cidos grasos libres y alteraciones epigene\u0301ticas que afectan la funcio\u0301n del GLUT4\u00b9\u00b9.<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

Las 3 principales manifestaciones cl\u00ednicas del SOP corresponden a: hiperandrogenismo, anovulaci\u00f3n e insulino resistencia \u00b9, cada uno de estas caracter\u00edsticas pueden ser adecuadamente identificadas realizando un examen f\u00edsico completo y una historia cl\u00ednica detallada.<\/p>\n

1. Hiperandrogenismo<\/strong>
\nLa presentaci\u00f3n m\u00e1s cl\u00e1sica del hiperandrogenismo es el hirsutismo, el cual se puede presentar hasta en dos tercios de las mujeres con SOP\u00b2.\u00a0 El hirsutismo se define como exceso de vello corporal. Su clasificaci\u00f3n se realiza a partir de la Escala de Ferriman y Gallwey, la cual establece que un puntaje menor a 8 es normal en mujeres en edad reproductiva, un puntaje entre 8-15 corresponde a un hirsutismo leve a moderado\u00b2, ver Figura 1: Escala de Ferriman y Gallwey (al final de art\u00edculo). Si bien es cierto el hirsutismo es la caracter\u00edstica m\u00e1s com\u00fan, tambi\u00e9n se pueden presentar otras, tales como la alopecia y el acn\u00e9.<\/p>\n

    \n
  1. Insulino Resistencia <\/strong>
    \nLas principales manifestaciones de la resistencia a la insulina son la obesidad de tipo androide y la acantosis nigricans. La obesidad tipo androide es aquella que se caracteriza por dep\u00f3sito de tejido adiposo a nivel central, el cual se define como una circunferencia abdominal mayor a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres\u2076.
    \nLa acantosis nigricans es un tipo de hiperpigmentaci\u00f3n producida por exceso en la unio\u0301n de la insulina con el Factor de Crecimiento Similar a la Snsulina (IGF-1) lo cual produce una proliferacio\u0301n de queratinocitos y fibroblastos en la piel\u2074, esta hiperpigmentaci\u00f3n predomina en \u00e1reas de flexi\u00f3n, tales como cuello, axilas, entre otros\u00b2 \u2074
    \nHasta este momento no hay ning\u00fan examen cl\u00ednico validado para confirmar el diagn\u00f3stico de resistencia a la insulina \u2076 por lo que la sospecha debe ser cl\u00ednica.<\/li>\n
  2. Anovulaci\u00f3n \/ Oligoovulaci\u00f3n <\/strong>
    \nLa anovulaci\u00f3n es la falla repetitiva para ovular y es la principal causa de amenorrea en una mujer en edad reproductiva\u00b9 Puede presentar patrones de sangrado menstrual muy variados: oligomenorrea, amenorrea secundaria, metrorragias e incluso, pueden presentar eumenorrea en presencia de anovulaci\u00f3n hasta en un 40% de los casos \u00b2 \u00b9\u00b9. Por su parte, la oligoovulaci\u00f3n se puede definir como 8-10 o menos ciclos por an\u0303o, generando una duraci\u00f3n promedio de 35 a 45 d\u00edas por ciclo \u00b9\u00b9.<\/li>\n<\/ol>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico del SOP ha sido controversial desde el inicio de su primera descripci\u00f3n por parte de Stein y Leventhal en 1935, desde entonces se han realizado m\u00faltiples consensos para intentar definir y diagnosticar adecuadamente esta entidad. El m\u00e1s utilizado en la actualidad siguen siendo los Criterios de Rotterdam, publicados en el 2003, cuyo principal aporte fue la inclusi\u00f3n de criterios ultrasonogr\u00e1ficos como parte de los criterios diagn\u00f3stico \u00b2 (ver Tabla 1).<\/p>\n

    A partir de estos criterios puede diagnosticarse a aquellas pacientes que presenten al menos 2 de las siguientes caracter\u00edsticas: hiperandrogenismo cl\u00ednico o bioqu\u00edmico, oligo-ovulaci\u00f3n y presencia de ovarios de morfolog\u00eda poliqu\u00edstica \u00b2. Adicionalmente, tanto la NIH como las Gu\u00edas Internacionales de SOP del 2018, sugieren que se puede clasificar el SOP en cuatro tipos de fenotipos distintos \u00b3, dependiendo de las caracter\u00edsticas que presente cada paciente individualmente, ver Tabla 2: Sub Fenotipos del S\u00edndrome de Ovarios Poliqu\u00edsticos (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n se presentan las caracter\u00edsticas necesarias para confirmar la presencia de los diferentes tipos de criterios diagn\u00f3sticos seg\u00fan los Criterios de Rotterdam, ver Tabla 1: Criterios diagn\u00f3sticos del S\u00edndrome de Ovario Poliqu\u00edstico (SOP) (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

      \n
    1. Oligo-Ovulaci\u00f3n \/ Anovulaci\u00f3n
      \n<\/strong>El diagn\u00f3stico de las alteraciones menstruales presentes en las mujeres con SOP es principalmente cl\u00ednico, se debe realizar una anamnesis e historia cl\u00ednica completa a la paciente para definir adecuadamente el patr\u00f3n menstrual que presenta. As\u00ed mismo, es necesario completar los estudios hormonales pertinentes para descartar otra posible causa para estas alteraciones, tales como: FSH, LH, Prolactina y Pruebas de Funci\u00f3n Tiroidea. Cabe destacar que hasta un 60% de las pacientes presentan una relaci\u00f3n LH\/FSH aumentada, sin embargo, este no es un criterio diagn\u00f3stico \u00b2. <\/li>\n
    2. Hiperandrogenismo<\/strong>
      \nEl patr\u00f3n de hiperandrogenismo del SOP es generalmente discreto o moderado. La Testosterona Libre es el andr\u00f3geno circulante m\u00e1s predominante en las mujeres y el principal encargado de producir manifestaciones cl\u00ednicas como el hirsutismo, sin embargo, se encuentra elevado \u00fanicamente en aproximadamente el 50% de los casos, debido a esto, se pueden medir otros tipo de andr\u00f3genos: DHEA, los cuales traducen hiperandrogenismo de origen suprarrenal o la Androstenediona, el cual es de origen principalmente ov\u00e1rico \u00b2. En estas pacientes debe excluirse la posibilidad de presentar una hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita por deficiencia de 21- hidroxilasa a trav\u00e9s de la medicio\u0301n del nivel basal de 17-hidroxiprogesterona durante la fase folicular \u00b9\u00b9.<\/li>\n
    3. Ovarios Poliqu\u00edsticos <\/strong>
      \nSu diagn\u00f3stico es exclusivamente ultrasonogr\u00e1fico, se utiliza el ultrasonido transvaginal como m\u00e9todo de elecci\u00f3n, sin embargo, si es posible utilizar el abdominal en casos que as\u00ed lo ameriten, como en ni\u00f1as, tomando en cuenta que puede generar limitaci\u00f3n diagn\u00f3stica. Los hallazgos compatibles con el diagn\u00f3stico de SOP son: presencia de 12 o m\u00e1s fol\u00edculos en cada ovario que midan entre 2-9 mm de di\u00e1metro y\/o un volumen ov\u00e1rico aumentado (> 10 cc) \u00b2.<\/li>\n<\/ol>\n

      Tratamiento
      \n<\/strong>El tratamiento del SOP tiene como objetivo el control de la sintomatolog\u00eda, la disminuci\u00f3n del riesgo cardiovascular y mejorar la capacidad reproductiva si as\u00ed lo desea la paciente. Debido a que es una patolog\u00eda compleja y multifactorial el tratamiento se constituye de medidas no farmacol\u00f3gicas y farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n

        \n
      1. Tratamiento No Farmacol\u00f3gico<\/strong>Cambios de Estilo de Vida <\/strong>
        \nSe basa principalmente en consumir una alimentaci\u00f3n saludable y realizar actividad f\u00edsica. Una alimentaci\u00f3n balanceada, que incluya todos los grupos de macronutrientes es esencial para el adecuado control glic\u00e9mico e insul\u00ednico. El ejercicio es fundamental para generar un equilibrio cal\u00f3rico adecuado, mejorar la composici\u00f3n corporal, aumentando masa muscular y disminuyendo el porcentaje de grasa corporal generando m\u00faltiples beneficios. Este tipo de intervenciones deben ser consideradas como primera li\u0301nea de tratamiento \u2078.<\/p>\n

        Alimentaci\u00f3n<\/strong>
        \n– Carbohidratos: se recomienda consumir carbohidratos complejos, altos en fibra, los cuales favorecen mantener una curva glic\u00e9mica estable, evitando as\u00ed picos de hiperglucemia y por ende, picos de hiperinsulinemia. Una dieta baja en carbohidratos produce disminuci\u00f3n en la respuesta de las c\u00e9lulas beta y mejor\u00eda en los niveles de insulina y glucosa en ayunas \u2078.
        \n– Prote\u00ednas: consumir fuentes de prote\u00edna magra, bajas en grasa, las cuales favorecen una adecuada composici\u00f3n corporal, es ampliamente conocido que la masa muscular favorece la tasa metab\u00f3lica basal, contribuyendo al mantenimiento de un peso saludable, as\u00ed como a la disminuci\u00f3n de tejido graso, el cual favorece la aromatizaci\u00f3n androg\u00e9nica y por ende, hiperandrogenismo \u2078.
        \n– Grasas: se debe priorizar el consumo de grasas insaturadas, con el objetivo de mantener adecuados niveles de colesterol HDL y disminuir los niveles de colesterol LDL y VLDL, mejorando as\u00ed el riesgo cardiovascular \u2078 Se ha recomendado consumir una dieta hipograsa para mejorar la sensibilidad a la insulina, la p\u00e9rdida de peso, los par\u00e1metros metab\u00f3licos y problemas reproductivos, as\u00ed como el adecuado mantenimiento del peso corporal a largo plazo \u2079.<\/li>\n<\/ol>\n

        Ejercicio<\/strong><\/p>\n

        Se recomienda un m\u00ednimo de 150 minutos de ejercicio por semana, lo cual se traduce a un promedio de al menos de 30 minutos\/di\u0301a, el ejercicio recomendado se trata de una combinaci\u00f3n de ejercicio aer\u00f3bico junto a ejercicio de resistencia moderada. La combinaci\u00f3n del ejercicio junto a un plan alimenticio ha demostrado ser\u00a0 superior en lograr una p\u00e9rdida de peso que realizar exclusivamente cambios alimenticios \u2078. Se ha demostrado que la disminuci\u00f3n del peso corporal de un 5-10% disminuye la resistencia a la insulina, mejora las irregularidades menstruales y las alteraciones metab\u00f3licas como la insulino resistencia, contribuyendo a una mejor\u00eda adem\u00e1s del riesgo cardiovascular \u2076 \u2078.<\/p>\n

          \n
        1. Tratamiento Farmacol\u00f3gico <\/strong>Hipoglicemiantes<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          La metformina es el hipoglicemiante de elecci\u00f3n utilizado en pacientes con SOP. La metformina es una biguanida de segunda generaci\u00f3n cuyo efecto hipoglicemiante se produce a partir de la disminuci\u00f3n de la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica, as\u00ed como generar un aumento en la sensibilidad a la insulina a nivel de\u00a0 los tejidos perif\u00e9ricos \u2076.<\/p>\n

          El hiperinsulinismo contribuye al hiperandrogenismo, debido a la disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n hep\u00e1tica de SHBG, por lo que a trav\u00e9s de la disminuci\u00f3n de la insulina, gracias al aumento de la sensibilidad a esta y a la disminuci\u00f3n de la glucemia, se logra un aumento en la producci\u00f3n de SHBG y la consiguiente disminuci\u00f3n de la testosterona libre \u2077 mejorando los s\u00edntomas del hiperandrogenismo.\u00a0 Tambi\u00e9n se han visto resultados la mejori\u0301a en la regularidad menstrual, funcio\u0301n ovulatoria y pe\u0301rdida de peso. La dosis recomendada es de 2000-2.500 mg\/d y sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales, y en raras ocasiones, acid\u00f3sis l\u00e1ctica \u00b9\u00b9.<\/p>\n

          Anticonceptivos Orales Combinados (AOCS)<\/strong>
          \nLos AOCS son los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea utilizados en mujeres en edad reproductiva, principalmente para el control del hiperandrogenismo, ya que uno de sus mecanismos de acci\u00f3n es suprimir la secreci\u00f3n de LH, de esta manera se induce a una disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de andr\u00f3genos ov\u00e1ricos, adicionalmente aumentan la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de SHBG disminuyendo la concentraci\u00f3n andr\u00f3genos libres. Para potenciar este efecto antiandrog\u00e9nico se pueden seleccionar los AOCS que incluyan alguna progestina con actividad antiandrog\u00e9nica, por ejemplo: acetato de ciproterona, la drospirenona, el acetato de clormadinona y el dienogest \u00b2.<\/p>\n

          Antagonistas de Acci\u00f3n Androg\u00e9nica <\/strong>
          \nLa espironolactona es el f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea de esta categor\u00eda \u00b9\u00b9. La espironolactona posee acci\u00f3n sobre los receptores androg\u00e9nicos, funcionando como un antagonista competitivo \u00b9. La dosis recomendada es de 50-200 mg\/d \u00b9\u00b9. Cabe resaltar que se debe monitorizar constantemente\u00a0 los niveles de potasio s\u00e9rico debido al riesgo de hiperkalemia \u00b9, otros efectos secundarios son la\u00a0 poliuria, hipotensio\u0301n, si\u0301ncope,\u00a0 dispepsia y sensibilidad al sol \u00b9\u00b9.<\/p>\n

          Estimulantes de la Ovulaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

          En las pacientes que tienen deseos reproductivos y presentan problemas de fertilidad, se debe considerar el tratamiento con agentes inductores ovulatorio orales como el Citrato de Clomifeno. Este es el tratamiento de primera l\u00ednea para la inducci\u00f3n de la ovulaci\u00f3n, hasta un 50% de las mujeres logran un embarazo tras 3-5 ciclos o 6 meses de administraci\u00f3n de este f\u00e1rmaco \u00b9 \u00b9\u00b9 La dosis utilizada es de 50 a 100 mg por d\u00eda por 5 d\u00edas \u00b9. Cabe destacar que su asociaci\u00f3n con la metformina ha demostrado mejorar el \u00e9xito de este medicamento por lo que se puede recomendar su uso concomitante \u00b9\u00b9.<\/p>\n

          Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

            \n
          1. P\u00e9rez Rojas Jos\u00e9 Miguel, Maroto Fernandez Karen Eudolia. S\u00edndrome de Ovarios Poliqu\u00edsticos. Medicina Legal\u00a0 Costa Rica\u00a0 [Internet]. 2018\u00a0 Marzo.\u00a0 [citado\u00a0 2023\u00a0 Mar\u00a0 28] ;\u00a0 35( 1 ): 94-101. Disponible en: http:\/\/www.scielo.sa.cr\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152018000100094&lng=en.<\/li>\n
          2. P. Teresa Sir Dra., R. Jessica Preisler, N. Amiram Magendzo.Revista M\u00e9dica Cl\u00ednica Las Condes [Internet] Vol. 24. N\u00fam. 5. Tema central: Endocrinolog\u00eda. Setiembre 2013; 818-826. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-cl inica-las-condes-202-articulo-sindrome-ovario-poliquistico-diagnostico-manejo-S0716864013702293<\/li>\n
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