{"id":71543,"date":"2023-05-17T10:24:04","date_gmt":"2023-05-17T08:24:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71543"},"modified":"2024-02-28T09:53:27","modified_gmt":"2024-02-28T08:53:27","slug":"paralisis-hemidiafragmatica-tras-bloqueo-ecoguiado-del-plexo-braquial-a-nivel-supraclavicular-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paralisis-hemidiafragmatica-tras-bloqueo-ecoguiado-del-plexo-braquial-a-nivel-supraclavicular-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica tras bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica tras bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 444<\/p>\n

Hemidiaphragmatic paralysis after ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block: a clinical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 444<\/p>\n

Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, Manuel de la Hera Madrazo, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Javier Mart\u00ednez Caridad.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>El bloqueo supraclavicular es una t\u00e9cnica analg\u00e9sica y anest\u00e9sica ampliamente utilizada en la cirug\u00eda de miembro superior, donde el empleo de la ecograf\u00eda ha demostrado disminuir el riesgo de complicaciones asociadas, as\u00ed como de la dosis de anest\u00e9sico local administrada. La par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica es una complicaci\u00f3n frecuente de este bloqueo, habitualmente asintom\u00e1tica para los pacientes, siendo raros los casos que precisan de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. En estos casos es de gran importancia el diagn\u00f3stico precoz y la aplicaci\u00f3n de medidas de soporte respiratorio en caso de necesidad. Se presenta el caso de una mujer con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica tras la administraci\u00f3n de dosis bajas de anest\u00e9sico a nivel supraclavicular.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>bloqueo, supraclavicular, plexo, braquial, ecograf\u00eda, par\u00e1lisis, hemidiafragm\u00e1tica.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> The supraclavicular block is an analgesic and anesthetic technique widely used in upper limb surgery, where the use of ultrasound has been shown to reduce the risk of associated complications, as well as the administered dose of local anesthesia. Diaphragmatic paralysis is a frequent complication of this block, usually asymptomatic for patients, and cases requiring mechanical ventilation are rare. In these cases is important the early diagnosis and the application of respiratory support measures if necessary. We report a case of a woman with acute respiratory failure secondary to hemidiaphragmatic paralysis after the administration of low doses of anesthetic at the supraclavicular level.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>supraclavicular, block, ecography, brachial, plexus, hemidiaphragmatic, paralysis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El bloqueo supraclavicular consiste en introducir anest\u00e9sico local (asociado o no a otros f\u00e1rmacos) en la proximidad del plexo braquial a nivel de la fosa supraclavicular. En este punto encontramos los troncos distales o las divisiones proximales del plexo. Se trata pues de un punto de confluencia que ofrece una gran fiabilidad en cuanto a calidad anest\u00e9sica para procedimientos sobre la extremidad superior distales al nivel medio humeral [1]<\/sup>.<\/p>\n

El bloqueo guiado por ecograf\u00eda se ha convertido en el \u201cgold standard\u201d frente a otras modalidades, como el m\u00e9todo tradicional mediante referencias anat\u00f3micas o la neuroestimulaci\u00f3n. Entre sus ventajas se encuentra la visualizaci\u00f3n directa de los nervios, estructuras circundantes y de las posibles variantes anat\u00f3micas, as\u00ed como la posibilidad de guiar la punta de la aguja y la visualizaci\u00f3n de la correcta difusi\u00f3n del anest\u00e9sico. El uso de ultrasonidos se ha relacionado con una menor incidencia de neumot\u00f3rax, de punci\u00f3n intravascular accidental, de S\u00edndrome de Horner o de par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica, todas ellas complicaciones cl\u00e1sicas derivadas de esta t\u00e9cnica. Tambi\u00e9n se ha descrito una reducci\u00f3n de la dosis de anest\u00e9sico local con una mayor calidad del bloqueo [1-3]<\/sup>.<\/p>\n

La par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica es una complicaci\u00f3n derivada del bloqueo del plexo braquial, debido a la distribuci\u00f3n del anest\u00e9sico local hacia el nervio fr\u00e9nico o la difusi\u00f3n rostral del anest\u00e9sico hacia las ra\u00edces de C3 a C5. Seg\u00fan la literatura, se ha descrito una incidencia de entre el 36-67% de los bloqueos a nivel supraclavicular, llegando hasta cifras cercanas al 100% en caso de abordaje interescal\u00e9nico, siendo la gran mayor\u00eda asintom\u00e1ticos o con sintomatolog\u00eda leve, resolvi\u00e9ndose el cuadro tras el fin del bloqueo nervioso.<\/p>\n

Esta complicaci\u00f3n es dependiente del volumen de anest\u00e9sico local inyectado, por lo que a mayor volumen mayor probabilidad de par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica [4,5,6]<\/sup>. Los casos de par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica sintom\u00e1tica con necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica son infrecuentes, relacion\u00e1ndose con la inyecci\u00f3n de vol\u00famenes de anest\u00e9sico local elevados (por encima de 25 mL) [1]<\/sup>. A continuaci\u00f3n se presenta el caso de una mujer programada para cirug\u00eda de codo a la que se le realiza un bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular con dosis bajas de anest\u00e9sico y que posteriormente desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda por par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 76 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s salvo obesidad (81,7 Kg; 155 cm; IMC 34) programada para recambio de pr\u00f3tesis de cabeza de radio y extracci\u00f3n de material de osteos\u00edntesis de ol\u00e9cranon del lado derecho. Se decide realizar bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la sala de preanestesia, previa administraci\u00f3n de 2 mg de midazolam, con levobupivaca\u00edna 0,25 % 16 mL bajo medidas de asepsia, gu\u00eda ecogr\u00e1fica y neuroestimulaci\u00f3n, sin incidencias inmediatas.<\/p>\n

A su llegada a quir\u00f3fano, pasados 10 minutos desde la t\u00e9cnica, la paciente comienza con sensaci\u00f3n disneica progresiva, sin repercusi\u00f3n en la oxigenaci\u00f3n, manteniendo correcta saturaci\u00f3n > 95% en todo momento, con buena din\u00e1mica respiratoria aparente y en la auscultaci\u00f3n no hay discrepancia de un hemit\u00f3rax respecto al otro. Se realiza una ecograf\u00eda pulmonar y una radiograf\u00eda de t\u00f3rax port\u00e1til en el quir\u00f3fano, descart\u00e1ndose la presencia neumot\u00f3rax, por lo que se procede al inicio de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Durante la cirug\u00eda bajo anestesia general, la paciente se mantiene estable hemodin\u00e1mica y respiratoriamente, sin elevaci\u00f3n de presiones en el respirador y con adecuadas SpO2 con FiO2 bajas. En la educci\u00f3n anest\u00e9sica se revierte la relajaci\u00f3n muscular objetiv\u00e1ndose TOF > 90%, y tras comprobar la adecuada ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea sin desaturaci\u00f3n, se extuba a la paciente. A los pocos segundos la paciente refiere que persiste la sensaci\u00f3n de disnea y fatiga muscular, acompa\u00f1ada en este momento de desaturaci\u00f3n progresiva a pesar de mascarilla tipo Venturi con ox\u00edgeno al 50%.<\/p>\n

Presenta una din\u00e1mica respiratoria deficiente, con hipofonesis hasta medio campo en el lado derecho. Se realiza nueva exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica pulmonar donde se observa deslizamiento pleural, patr\u00f3n en \u201corilla de playa\u201d y ausencia de punto pulm\u00f3n, descart\u00e1ndose neumot\u00f3rax. Ante la sospecha de que pueda tratarse de una par\u00e1lisis del nervio fr\u00e9nico ipsilateral con restricci\u00f3n respiratoria asociada a debilidad\/par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica, y la desaturaci\u00f3n progresiva, se decide reintubar y traslado a la Unidad de Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

En la Unidad de Reanimaci\u00f3n se repite placa de t\u00f3rax y ecograf\u00eda a pie de cama, objetiv\u00e1ndose \u00fanicamente una leve elevaci\u00f3n del hemidiafragma derecho. Se mantiene conectada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica durante 3 horas. Tras la retirada de la sedoanalgesia y previa comprobaci\u00f3n de adecuada ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, sin soporte respiratorio y sin objetivar desaturaci\u00f3n con FiO2 35%, la paciente se extuba con \u00e9xito. En ese momento, asintom\u00e1tica desde el punto de vista respiratorio y con un correcto intercambio gaseoso en la gasometr\u00eda arterial de control, se decide el alta a la planta.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica secundaria al bloqueo supraclavicular se relaciona con una reducci\u00f3n de la capacidad vital forzada en torno al 25-30%. Debido a varios mecanismos compensatorios, \u00e9sta suele ser asintom\u00e1tica en la mayor\u00eda de los casos, pudiendo comprometer la funci\u00f3n respiratoria en aquellos pacientes con patolog\u00eda ventilatoria obstructiva y\/o restrictiva, con enfermedades neuromusculares o con obesidad importante, siendo todas ellas consideradas como contraindicaciones relativas.<\/p>\n

Se consideran como contraindicaciones absolutas la presencia de par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica o neumonectom\u00eda contralateral. En el a\u00f1o 2012, Afonso et al. publicaron una serie de tres casos de insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de intubaci\u00f3n orotraqueal tras un bloqueo supraclavicular ecoguiado. Se trataba de pacientes con insuficiencia renal terminal programados para la creaci\u00f3n de f\u00edstulas arterio-venosas en quir\u00f3fano, para inicio de hemodi\u00e1lisis. En los tres casos se emplearon vol\u00famenes elevados de anest\u00e9sico local (40 mL), con mepivaca\u00edna al 1.5% o la misma mezclada con bupivaca\u00edna 0.5%.<\/p>\n

Dos de los pacientes presentaban antecedentes de patolog\u00eda respiratoria y todos mostraban un IMC mayor a 35. [7]<\/sup>. En el mismo a\u00f1o, Guirguis et al. describieron el caso de un paciente con IMC de 41 que desarroll\u00f3 el mismo cuadro tras el bloqueo, tambi\u00e9n guiado por ultrasonidos, aunque con un volumen menor de anest\u00e9sico local (12.5 mL de ropivaca\u00edna 0.5% y 12.5 mL de mepivaca\u00edna 1%: total 25 mL) [8]<\/sup>. Recientemente, Lang et al. (2022) publicaron el caso de un paciente obeso m\u00f3rbido con un IMC de 59,3 que desarroll\u00f3 el cuadro de insuficiencia respiratoria aguda tras la administraci\u00f3n de 12 mL de ropivaca\u00edna 0,33% a nivel supraclavicular y ecoguiado [9]<\/sup>.<\/p>\n

Nos encontramos ante un caso de par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica sintom\u00e1tica grave que precisa de conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en una paciente sin patolog\u00eda cardiaca o respiratoria previa conocida. \u00danicamente destacar la obesidad con un IMC de 34, si bien los casos revisados de par\u00e1lisis hemidiafragm\u00e1tica en la literatura hablan de IMCs superiores a 35 [7,8,9]<\/sup>. Desde el principio se descart\u00f3 la presencia de neumot\u00f3rax mediante radiograf\u00eda de t\u00f3rax intraoperatoria y ecograf\u00eda pulmonar.<\/p>\n

Tambi\u00e9n parece poco probable que la insuficiencia respiratoria fuese consecuencia de una sedaci\u00f3n excesiva, dado que se emplearon \u00fanicamente 2 mg de midazolam previo al bloqueo y a los 10 minutos ya comenz\u00f3 la cl\u00ednica, antes de proceder incluso a la anestesia general. Llama especialmente la atenci\u00f3n el bajo volumen de anest\u00e9sico local empleado si comparamos con los casos publicados en la actualidad, donde generalmente se describen vol\u00famenes altos, incluso con el empleo de la ecograf\u00eda. Por ello, es incorrecto el exceso de autoconfianza y asumir una baja probabilidad de complicaciones por emplear bajos vol\u00famenes de anest\u00e9sico o guiar la t\u00e9cnica por ultrasonidos, debi\u00e9ndose realizar siempre una adecuada valoraci\u00f3n del paciente y de la indicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica propuesta.<\/p>\n

De esta manera, resulta de especial relevancia el conocer los riesgos y complicaciones derivadas de este tipo de t\u00e9cnicas, as\u00ed como el reconocimiento precoz de los s\u00edntomas (ej. disnea, taquipnea, desaturaci\u00f3n) para actuar de la forma m\u00e1s precoz posible y evitar un desenlace negativo.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El bloqueo supraclavicular es una t\u00e9cnica analg\u00e9sica y anest\u00e9sica de gran utilidad en la cirug\u00eda de miembro superior, siendo de especial valor cl\u00ednico el empleo de gu\u00eda ecogr\u00e1fica y la neuroestimulaci\u00f3n para reducir el riesgo de complicaciones asociadas. Asimismo, la par\u00e1lisis diafragm\u00e1tica es una complicaci\u00f3n frecuente de este bloqueo, siendo raros los casos que precisan de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. En estos casos es de gran importancia el diagn\u00f3stico precoz y la aplicaci\u00f3n de medidas de soporte respiratorio en caso de necesidad, especialmente en grupos de riesgo.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Koyyalamudi VB, Arulkumar S, Yost BR, Fox CJ, Urman RD, Kaye AD. Supraclavicular and paravertebral blocks: Are we underutilizing these regional techniques in perioperative analgesia? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Jun;28(2):127-38.<\/li>\n
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