{"id":71569,"date":"2023-05-22T10:27:47","date_gmt":"2023-05-22T08:27:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71569"},"modified":"2024-02-28T09:51:04","modified_gmt":"2024-02-28T08:51:04","slug":"sindrome-metabolico-en-personal-de-enfermeria-de-un-hospital-publico-del-noroeste-de-mexico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-metabolico-en-personal-de-enfermeria-de-un-hospital-publico-del-noroeste-de-mexico\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome metab\u00f3lico en personal de enfermer\u00eda de un hospital p\u00fablico del noroeste de M\u00e9xico"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome metab\u00f3lico en personal de enfermer\u00eda de un hospital p\u00fablico del noroeste de M\u00e9xico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ver\u00f3nica Trillo Morales<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 453<\/p>\n

Metabolic syndrome in nursing staff of a public hospital in northwest M\u00e9xico<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 453<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ver\u00f3nica Trillo Morales. Maestra en Administraci\u00f3n y Licenciatura en Enfermer\u00eda.\u00a0 Universidad Aut\u00f3noma de Ciudad Ju\u00e1rez. Nuevo Casas Grandes, Chihuahua. M\u00e9xico<\/p>\n

Luisa Fernanda Bueno Trillo. Maestra en Ciencias de la Salud P\u00fablica. Universidad Aut\u00f3noma de Ciudad Ju\u00e1rez. Nuevo Casas Grandes, Chihuahua. M\u00e9xico.<\/p>\n

Guillermo Garibay Salazar. Dr. Especialista en Urgencias M\u00e9dicas. Hospital General Subzona No. 22 del Instituto Mexicano del Seguro Social de Nuevo Casas Grandes, Chihuahua. M\u00e9xico.<\/p>\n

Cynthia S\u00e1nchez Olivas. Licenciada en Enfermer\u00eda. Instituto Mexicano del Seguro Social. Nuevo Casas Grandes, Chihuahua, M\u00e9xico.<\/p>\n

Celina Ceballos S\u00e1enz. Maestra en Ciencias Odontol\u00f3gicas. Universidad Aut\u00f3noma de Ciudad Ju\u00e1rez. Ju\u00e1rez, Chihuahua. M\u00e9xico.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome metab\u00f3lico se caracteriza por diversas alteraciones metab\u00f3licas e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodin\u00e1mico. Es una herramienta \u00fatil y pr\u00e1ctica para identificar individuos con riesgo cardiovascular y diabetes. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico y sus principales factores de riesgo en el personal de Enfermer\u00eda en un Hospital P\u00fablico en la Ciudad de Nuevo Casas Grandes, Chihuahua.\u00a0 Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo, cuantitativo, transversal y prospectivo; se incluy\u00f3 una muestra elegida de manera probabil\u00edstica mediante la t\u00e9cnica aleatorio simple, el cual incluy\u00f3 a 47 enfermeros y enfermeras. La obtenci\u00f3n de resultados se logr\u00f3 mediante un cuestionario para recolectar datos sobre estilos de vida, posteriormente se efectu\u00f3 una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y de laboratorio por lo que se tom\u00f3 una muestra de sangre para su an\u00e1lisis. En base a los criterios ATP-III se obtuvo que el personal diagnosticado con s\u00edndrome metab\u00f3lico fue del 31.9% (15 casos), siendo la dieta aterog\u00e9nica el factor de riesgo m\u00e1s asociado con un 68.1%, seguido del colesterol de alta densidad con un 57.4% y en cuanto a la exploraci\u00f3n f\u00edsica la obesidad abdominal predomin\u00f3 con un 51.1%.S\u00e9 document\u00f3 una asociaci\u00f3n significativa entre los resultados de nuestro estudio (31.9%), con los resultados de otros estudios realizados en hospitales de M\u00e9xico y Am\u00e9rica Latina.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: s\u00edndrome metab\u00f3lico, ATP-III, dieta aterog\u00e9nica, diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, dislipidemia.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Metabolic syndrome is characterized by metabolic and inflammatory alterations at the molecular, cellular or hemodynamic level. It is a useful and practical tool to identify individuals with cardiovascular risk and diabetes. Objective: To determine the prevalence of metabolic syndrome and its main risk factors in the nursing staff at Public Hospital in Nuevo Casas Grandes, Chihuahua. Methodology: Under a descriptive, quantitative, transversal and prospective study; a randomly selected sample was included, which included 47 nurses. Obtaining results was achieved by means of a questionnaire to collect data on lifestyles, afterwards it was carried out a clinical evaluation and ended with a blood sample to be analyzed in the laboratory. Results: Of the 47 nurses studied, 68.1% belong to the female sex and 31.9% to the male sex; being in both sexes the average age of 34.98 years. Based on the ATP-III criteria, the staff diagnosed with metabolic syndrome is 31.9% (15 cases), the atherogenic diet being the risk factor most associated with 68.1%, followed by high density cholesterol with 57.4% and in terms of physical examination, abdominal obesity predominated with 51.1%. Conclusion<\/strong>: It was documented a significant association between the results of our study (31.9), with the results of other studies conducted in hospitals in Mexico and Latin America.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: metabolic syndrome, ATP-III, atherogenic diet, diabetes mellitus, l hypertension, obesity, dyslipidemia.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome metab\u00f3lico (SM) se caracteriza por diversas alteraciones metab\u00f3licas e inflamatorias a nivel molecular, celular o hemodin\u00e1mico (1). Se ha definido como una entidad cl\u00ednica que aparece mayormente en personas con una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y que puede ser condicionada por factores ambientales (2).<\/p>\n

El SM se determina por la presencia de factores como la hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia y llevar una dieta aterog\u00e9nica. Existe un marcado aumento de los triglic\u00e9ridos en sangre y de las lipoprote\u00ednas de baja densidad (LDL), con la consecuente disminuci\u00f3n de las de alta densidad (HDL) (3). En el SM coexisten una obesidad de tipo central y anormalidades en el metabolismo de la glucosa, asociadas a la resistencia a la insulina (4). Por lo tanto, diagnosticarlo resulta una herramienta \u00fatil y pr\u00e1ctica para identificar a los individuos con riesgo cardiovascular (1).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del SM se puede realizar de acuerdo con los criterios de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR, por sus siglas en ingl\u00e9s), el Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional para la Educaci\u00f3n sobre el Colesterol de los Estados Unidos (NCEP ATP-III, por sus siglas en ingl\u00e9s), la Fundaci\u00f3n Internacional para la Diabetes (IDF, por sus siglas en ingl\u00e9s) y la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA, por sus siglas en ingl\u00e9s). En la presente investigaci\u00f3n se utilizaron los criterios del NCEP ATP-III. De acuerdo con \u00e9stos, para su diagn\u00f3stico se requiere la presencia de tres o m\u00e1s de los siguientes factores: altas cifras de glucemia en ayunas (diabetes), hipertensi\u00f3n arterial, obesidad central, hipertrigliceridemia y disminuci\u00f3n del colesterol de alta densidad (5).<\/p>\n

Se estima que la prevalencia del SM en M\u00e9xico es de 40%; es decir, un poco m\u00e1s de la tercera parte de la poblaci\u00f3n sufre de este s\u00edndrome (2). Un estudio realizado en trabajadores de la salud de 19 a 56 a\u00f1os en el estado de Veracruz mostr\u00f3 que, de 133 participantes, la prevalencia del SM fue mayor en el personal de enfermer\u00eda, con 31.3%, seguida por los m\u00e9dicos, con un 29.7% y, al final, los m\u00e9dicos residentes e internos de pregrado, con un 6.3% (6).<\/p>\n

El estilo de vida de las personas es sumamente importante para determinar los factores que riesgo que cada quien tiene para desarrollar ciertas enfermedades. De acuerdo con la OMS, el estilo de vida es la manera general de vivir seg\u00fan la interacci\u00f3n de las condiciones de vida y los patrones individuales de conducta, los cuales, a su vez, est\u00e1n determinados por factores socioculturales y caracter\u00edsticas personales de los individuos (7). En tal sentido, como pilar en la promoci\u00f3n de la salud, adem\u00e1s de ser responsable de educar al paciente, el personal de enfermer\u00eda debe ser un ejemplo a seguir, por lo que se espera que su estilo de vida y estado de salud sean \u00f3ptimos. De ah\u00ed que el objetivo de esta investigaci\u00f3n sea determinar la prevalencia del SM y sus principales factores de riesgo en el personal de enfermer\u00eda de un hospital p\u00fablico en la regi\u00f3n de Nuevo Casas Grandes, Chihuahua. M\u00e9xico.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo, prospectivo y de corte transversal. El tama\u00f1o de la muestra estuvo conformado por 47 enfermeros que laboran en un Hospital P\u00fablico de Nuevo Casas Grandes, Chih. Los participantes fueron seleccionados de forma aleatoria simple. Como criterios de inclusi\u00f3n se consider\u00f3 el hecho de ser enfermero de dicho Hospital sin distinci\u00f3n de turno o categor\u00eda. Los criterios de exclusi\u00f3n fueron tener diagn\u00f3stico previo de DM, hipertensi\u00f3n o enfermedades asociadas.<\/p>\n

Se entreg\u00f3 consentimiento informado a cada participante y se aplic\u00f3 un cuestionario para valorar el estilo de vida y los factores de riesgo.\u00a0 Posteriormente se procedi\u00f3 a la exploraci\u00f3n f\u00edsica y a las pruebas de laboratorio.<\/p>\n

Se tomaron en cuenta tres o m\u00e1s de los siguientes factores propuestos por el ATP-III para diagnosticar el SM.<\/p>\n

Hipertensi\u00f3n arterial<\/p>\n

La toma de la presi\u00f3n arterial se realiz\u00f3 con un esfigmoman\u00f3metro aneroide calibrado, el valor de la presi\u00f3n arterial registrado, corresponde al promedio de dos mediciones hechas con un intervalo de dos minutos (8). Los participantes estuvieron sentados en reposo durante cinco minutos. Con el brazo descubierto y recargado en una mesa se procedi\u00f3 a colocar el brazalete sobre el brazo y el estetoscopio sobre el arterial humeral a nivel del pliegue del codo. Se insufl\u00f3 el brazalete hasta que se dej\u00f3 de escuchar los latidos. La presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica se registra al escuchar el primer sonido una vez que se desinfl\u00f3 el brazalete y la presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica cuando se dej\u00f3 de escuchar el latido (Padierna-Luna J et al., 2006). El valor de referencia para el SM es \u2265 130\/85mmhg (9).<\/p>\n

Hiperglucemia<\/p>\n

La toma de muestras estuvo a cargo del qu\u00edmico presente en el turno del trabajador. Con el sujeto en ayuno de al menos nueve horas, se tomaron 5 mililitros de sangre venosa, la cual fue puesta a centr\u00edfuga cl\u00ednica SOR-VALL-450, para obtener el suero. La glucemia y el perfil de l\u00edpidos se determinaron con qu\u00edmica seca mediante m\u00e1quinas AXYM 300 y AXYM 950, de la compa\u00f1\u00eda Johnson & Johnson (10). \u00a0El criterio diagn\u00f3stico seg\u00fan la ATP-III corresponde a una glucemia en ayunas que sea \u2265 6.1mmol\/l (\u2265 110mg\/dl) (5).<\/p>\n

Obesidad de distribuci\u00f3n central<\/p>\n

La medici\u00f3n de la circunferencia de la cintura se debe efectuar con una cinta m\u00e9trica con el paciente en bipedestaci\u00f3n y al final de una espiraci\u00f3n normal. Se realiza en el punto medio entre el reborde costal y la cresta iliaca, a nivel del anillo umbilical. Se toman como valores de referencia para detectar obesidad abdominal si es \u2265 102 cm para los hombres y \u2265 88 cm para las mujeres (11).<\/p>\n

Dislipidemia<\/p>\n

Para un adulto, los niveles deseados para el colesterol total son por debajo de 200 mg\/dl y el riesgo de padecer un infarto se duplica por cada 50 mg\/dl. Los valores ideales para las lipoprote\u00ednas de baja densidad son menores a 100 mg\/dl, pero se aceptan valores de hasta 130 mg\/dl, superando este valor, aumenta el riesgo de cardiopat\u00eda coronaria (9). Los valores para las lipoprote\u00ednas de alta densidad no deben ser <40 mg\/dl en varones y no <50 mg\/dl en mujeres (12). Normalmente los triglic\u00e9ridos deben estar en un rango de 10 hasta 150 mg\/dl, por encima de este valor, se considera hipertrigliceridemia. (5)<\/p>\n

Los resultados obtenidos fueron recabados en una base de datos en el Excel y posteriormente analizados en el programa SPSS.26. Se obtuvieron los estad\u00edsticos descriptivos para las variables cuantitativas y las frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas.<\/p>\n

Resultados <\/strong><\/p>\n

De los 47 enfermeros del estudio el rango de edad fue entre 20 a 40 a\u00f1os, la edad promedio fue de 34.9 a\u00f1os. El sexo femenino predomin\u00f3 en un 68.1% Dentro de los factores para valorar el estilo de vida, solo un hombre y una mujer de 61 y 58 a\u00f1os respectivamente fueron considerados de riesgo de acuerdo a la variable \u201cedad\u201d; solo el 23.4% dijo fumar; el 68,1 % afirm\u00f3 tener una dieta rica en carbohidratos, \u00e1cidos grasos, grasas saturadas y m\u00e1s de la mitad de la poblaci\u00f3n (57,4%) realiza actividad f\u00edsica dos veces o m\u00e1s por semana con una duraci\u00f3n de 150 minutos.<\/p>\n

En relaci\u00f3n a la exploraci\u00f3n f\u00edsica como se muestra en la tabla 1, solo el 2.1% se considera de riesgo con una presi\u00f3n arterial mayor o igual a 130\/85 mmHg, El 51.1% de la poblaci\u00f3n tiene obesidad abdominal (ver tabla 2), con mayor prevalencia en el sexo femenino 42.5% (ver tabla 3).<\/p>\n

En los ex\u00e1menes de laboratorio, para la variable de glucemia en ayuno solo el 14.9% obtuvo un resultado alto o de riesgo (v\u00e9ase tabla 4). En el perfil lip\u00eddico se encontr\u00f3 que el 55.3% presentan cifras altas de triglic\u00e9ridos (v\u00e9ase tabla 5); el 57.4% presento un indicador de colesterol de alta densidad (HDL) \u00a0(v\u00e9ase tabla 6). Los resultados obtenidos sobre el colesterol de baja densidad (LDL) demuestran que el 57.4% obtuvieron un resultado alto (ver tabla 7). En cuanto al colesterol total se puede observar que el 23,4%. obtuvo un resultado alto. (V\u00e9ase tabla 8).<\/p>\n

Considerando los resultados anteriores y de acuerdo a los criterios para el diagn\u00f3stico del S\u00edndrome metab\u00f3lico solo el 31,9% cumpli\u00f3 con tres de los criterios del ATP-III, mientras que el 68,1% restante cumpli\u00f3 dos o menos (ver tabla 9).<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Un estudio sobre h\u00e1bitos de vida, de alimentaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n nutricional en el personal sanitario en el Hospital de M\u00e9rida del Servicio Extreme\u00f1o de Salud [SES] en Espa\u00f1a, incluy\u00f3 a 37 participantes voluntarios, a los cuales se les realiz\u00f3 un cuestionario de datos personales, estilos de vida y se les midieron una serie de datos antropom\u00e9tricos. El 24,3% present\u00f3 sobrepeso y el 10,8% obesidad. El 85,5% de los hombres practicaban actividad f\u00edsica y fumaban un 9,1 %; las mujeres practicaban menos actividad f\u00edsica (67,9%) y fumaban m\u00e1s (28%) (13).<\/p>\n

En nuestra poblaci\u00f3n, el per\u00edmetro abdominal alterado es el tercer criterio diagn\u00f3stico m\u00e1s prevalente en un 51.1%), y como se ha mencionado anteriormente en la literatura, se ha considerado que la obesidad abdominal, es el factor de riesgo m\u00e1s importante para padecer dicho s\u00edndrome (14). \u00a0Al tomar la tensi\u00f3n arterial, se encontr\u00f3 que solo un 10.6% tiene valores por encima de 130\/85 mmHg.<\/p>\n

\u00a0En los resultados de laboratorio. El criterio diagn\u00f3stico alterado m\u00e1s prevalente fue el colesterol de alta densidad (HDL) con un 57,4%, seguido de la hipertrigliceridemia con un 55,3%; y solo el 14,9% padece hiperglucemia.<\/p>\n

Los resultados de esta investigaci\u00f3n reflejaron una baja prevalencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico en esta poblaci\u00f3n con el 31.9%. Comparando con otros estudios, encontramos que en el Hospital General de Zona 17 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Monterrey, M\u00e9xico, en el 2012; se realiz\u00f3 un estudio con 160 trabajadores, en el cual se inclu\u00edan personal m\u00e9dico, enfermeras, personal t\u00e9cnico, personal administrativo y personal de servicios generales. La prevalencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico en estos trabajadores fue de 38.1%, y en cuanto a la categor\u00eda laboral, el personal de enfermer\u00eda fue el m\u00e1s afectado con un 32.8 %. A diferencia de nuestro estudio, aqu\u00ed se defini\u00f3 s\u00edndrome metab\u00f3lico con base en el criterio diagn\u00f3stico de la Federaci\u00f3n Internacional de Diabetes (15). Otro estudio realizado en el 2007 en la Unidad de Medicina Familiar No. 67 del Instituto Mexicano del Seguro Social en el Estado de M\u00e9xico, incluy\u00f3 una muestra no probabil\u00edstica por conveniencia de 90 trabajadores, constituida por m\u00e9dicos familiares, estomat\u00f3logos, asistentes m\u00e9dicas, enfermeras, trabajadoras sociales y laboratoristas. Al igual que nuestro estudio, se basaron en los criterios de la gu\u00eda del Adult Treatment Panel [ATP III], pero con ajustes en cuanto al par\u00e1metro de la glucemia a \u2265 100 mg\/dl, de acuerdo con la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes.\u00a0 El 40% del total de la muestra present\u00f3 s\u00edndrome metab\u00f3lico. De dicho porcentaje, al personal de enfermer\u00eda le corresponde un 8%, siendo una de las categor\u00edas laborales menos afectadas (16). Para un panorama m\u00e1s amplio; en Bogot\u00e1 Colombia, se realiz\u00f3 un estudio sobre prevalencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico en trabajadores de un hospital de atenci\u00f3n de tercer nivel, el cual incluy\u00f3 una muestra de 209 trabajadores y se categoriz\u00f3 en personal administrativo y personal de salud, el resultado fue de 28.7% por criterios unificados en base a la Federaci\u00f3n Internacional de la Diabetes [IDF], Instituto Nacional del Coraz\u00f3n, los Pulmones y la Sangre [NHLBI], la Asociaci\u00f3n Estadounidense del Coraz\u00f3n [AHA], Federaci\u00f3n Mundial del Coraz\u00f3n [WHF], La International Atherosclerosis Society [IAS] y la International Association for the Study of Obesity [IASO]. Del 28.7% del total de diagnosticados con s\u00edndrome metab\u00f3lico, al personal de salud le corresponde un 16.7% (17). En Buenos Aires, Argentina, en el 2011, se realiz\u00f3 un estudio sobre s\u00edndrome metab\u00f3lico en el personal de enfermer\u00eda en el Hospital Juan A. Fern\u00e1ndez, el cual incluy\u00f3 a 192 mujeres, de las cuales, el 33,3% fueron diagnosticadas con s\u00edndrome metab\u00f3lico en base a los criterios de la Federaci\u00f3n Internacional de la Diabetes (18).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Aunque se esperaba una prevalencia de s\u00edndrome metab\u00f3lico mayor, s\u00e9 document\u00f3 una asociaci\u00f3n significativa entre los resultados de nuestro estudio con los resultados de otros realizados en hospitales de M\u00e9xico y Am\u00e9rica Latina.<\/p>\n

Nuestra muestra estuvo conformada mayormente por adultos j\u00f3venes [20-40 a\u00f1os], por lo que el s\u00edndrome metab\u00f3lico est\u00e1 presente en personas cada vez m\u00e1s j\u00f3venes, y a corto o largo plazo, pueden o no desarrollar una enfermedad cardiovascular. Se cree que dicha poblaci\u00f3n estar\u00e1 m\u00e1s propensa a desarrollar enfermedades cardiovasculares, ya que los resultados de laboratorio mostraron mayor alteraci\u00f3n en los triglic\u00e9ridos (55.3%) y en las lipoprote\u00ednas de baja densidad (57,4%).<\/p>\n

Tambi\u00e9n influy\u00f3 en el resultado, que los enfermeros obten\u00edan una alteraci\u00f3n en dos criterios de los considerados en la prueba de laboratorios, pero no calificaban en la exploraci\u00f3n f\u00edsica, o viceversa, pod\u00eda tener alterada la presi\u00f3n arterial o el per\u00edmetro abdominal, pero los estudios de laboratorio reflejaban normalidad. La dieta aterog\u00e9nica fue el factor de riesgo m\u00e1s predisponente en el personal (68,1%) y se refleja en la toma de per\u00edmetro abdominal, dando como resultado un 51,1% de enfermeros [as] con obesidad. Se prev\u00e9 que, a largo plazo, el 31,9% de diagnosticados con s\u00edndrome metab\u00f3lico desarrollen una enfermedad cardiovascular.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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