{"id":71579,"date":"2023-05-23T10:23:52","date_gmt":"2023-05-23T08:23:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71579"},"modified":"2024-02-28T09:50:32","modified_gmt":"2024-02-28T08:50:32","slug":"sangrado-digestivo-alto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-digestivo-alto\/","title":{"rendered":"Sangrado digestivo Alto"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sangrado digestivo Alto<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Melanie Fiorelle Campos R\u00edos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVIII; n\u00ba 10; 455<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Upper digestive bleeding<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/05\/2023<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 455<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Melanie Fiorelle Campos R\u00edos<sup>1<\/sup>, Stephanie Andrea Campos R\u00edos<sup>2<\/sup>, Mar\u00eda Monserrat Correa Fuentes<sup>3<\/sup>, Guillermo Antonio Ceciliano Rojas <sup>4<\/sup>, Ericka Gonz\u00e1lez Solano<sup>5\u00a0 <\/sup>\u00a0Mar\u00eda Paula Montero Corrales<sup>6.\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1- M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Guanacaste, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4-M\u00e9dico general. Trabajador de la Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6-M\u00e9dica general. Trabajadora de la Caja Costarricense del Seguro Social, San Jose, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n y no se presentan conflictos de interes, el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no esta en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos usados, se han preservado la identidad de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo es una de las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes en la actualidad, este se puede caracterizar en dos tipos: alto y bajo. En este art\u00edculo se har\u00e1 \u00e9nfasis en el sangrado digestivo alto, causas, caracter\u00edsticas y su forma adecuada de diagnosticarlo para as\u00ed brindarle al paciente su adecuado tratamiento. Para poder diferenciar la localizaci\u00f3n del sangrado digestivo se utiliza una estructura anat\u00f3mica llamada \u00e1ngulo de Treitz, todo lo localizado de dicho \u00e1ngulo hacia arriba (es\u00f3fago, est\u00f3mago, duodeno) ser\u00e1 caracterizado como un sangrado digestivo alto. En el 80% de los casos se trata de un SDA causado por la presencia de una \u00falcera p\u00e9ptica perforada la cual es su causa m\u00e1s frecuente, siendo la causa de hospitalizaci\u00f3n de al menos unos 300.000 pacientes al a\u00f1o en Estados Unidos y responsable de al menos 30.000 muertes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> Sangrado digestivo alto, Angulo de Treitz, est\u00f3mago, duodeno, dolor abdominal, \u00falcera p\u00e9ptica perforada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Digestive bleeding is one of the most frequent pathologies today, it can be characterized in two types: high and low. In this article, emphasis will be placed on upper digestive bleeding, causes, characteristics and its proper way of diagnosing it in order to provide the patient with adequate treatment. In order to differentiate the location of digestive bleeding, an anatomical structure called the angle of Treitz is used, everything located from said angle upwards (esophagus, stomach, duodenum) will be characterized as upper digestive bleeding. In 80% of cases it is an ADS caused by the presence of a perforated peptic ulcer, which is its most frequent cause, being the cause of hospitalization of at least 300,000 patients a year in the United States and responsible for at least 30,000 deaths.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Upper gastrointestinal bleeding, Angle of Treitz, stomach, duodenum, abdominal pain, perforated peptic ulcer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo alto (SDA) , se define como la presencia de sangre en el tracto digestivo alto o bien en las estructuras localizadas del \u00e1ngulo de Treitz hacia arriba, dicho sangrado puede ser proveniente de los vasos sangu\u00edneos o la mucosa que se localiza en estructuras como el est\u00f3mago, es\u00f3fago y duodeno.<sup>(7,14)<\/sup> Dicha patolog\u00eda es m\u00e1s frecuente en adultos mayores entre los 60 y 80 a\u00f1os, siendo predominante en hombres que en mujeres, adem\u00e1s cabe recalcar que la principal causa de SDA es la presencia de una \u00falcera p\u00e9ptica perforada.<sup>(7)<\/sup> Entre sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas el paciente puede manifestar, hematemesis, dolor abdominal entre otros.<sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estima que la mortalidad actualmente oscila entre un 10% y un 14% de los pacientes que consultan por esta patolog\u00eda, siempre tomando en cuenta que los factores como edad, antecedentes patol\u00f3gicos, causas relacionadas y medicamentos asociados tienen importante papel en la morbimortalidad de los pacientes.<sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante recalcar que no todos los pacientes que presentan sangrado digestivo alto se debe a una lesi\u00f3n de alg\u00fan \u00f3rgano de cavidad abdominal, siempre se debe realizar el diagn\u00f3stico diferencial adecuado ya que estructuras como la cavidad oral y nasal\u00a0 pueden presentar sangrado y por lo tanto el paciente puede deglutir dicha sangre generando confusiones al momento de realizar el diagn\u00f3stico respectivo.<sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOGIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con este art\u00edculo se busca la manera de aportar de una manera sencilla y \u00fatil el manejo adecuado de esta patolog\u00eda que al pasar de los a\u00f1os ha ido en aumento y muchas veces no se realiza un diagn\u00f3stico adecuado y temprano el cual podr\u00eda cambiar el desenlace del paciente. Para realizar este art\u00edculo se consultaron 15 art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingles, adem\u00e1s se utilizaron bases de datos como Uptodate, Sicielo, BINASS, Mayo Clinic, Medline Plus, Librer\u00eda Cochrane.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo alto (SDA) se define como la presencia de sangre en las estructuras que se encuentran proximal al \u00e1ngulo de Treitz, siendo una causas m\u00e1s comunes de consulta en los servicios de emergencias. El mismo puede clasificarse en dos tipos: variceral o no variceral, siendo el no variceral el m\u00e1s com\u00fan representando en un 80 al 90% de los casos recordando que la presencia de \u00falcera p\u00e9ptica es lo causa m\u00e1s com\u00fan. Entre las causas no varicerales se pueden encontrar S\u00edndrome de Mallory weiss y esofagitis.\u00a0 A continuaci\u00f3n se ampliar\u00e1 brevemente sobre el correcto manejo y diagn\u00f3stico de la presencia de \u00falcera p\u00e9ptica ya que representa una causa importante en esta patolog\u00eda. <sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La \u00falcera p\u00e9ptica esta definida como una ulceraci\u00f3n de la mucosa que penetra en la muscular de la mucosa en la cual el \u00e1rea afectada queda expuesta al \u00e1cido y la pepsina. <sup>(11)\u00a0 <\/sup>tienen distintas localizaciones pueden encontrarse tanto en duodeno como en la curvatura menor del est\u00f3mago. Su presentaci\u00f3n puede variar dependiendo de su localizaci\u00f3n adem\u00e1s pueden haber dos \u00falceras al mismo momento. La \u00falcera duodenal tiende a ser m\u00e1s peque\u00f1a que la g\u00e1strica midiendo aproximadamente 1 cm, y entre sus caracter\u00edsticas suelen ser redondas, ovaladas, bien delimitadas, con presencia de eritema en la mucosa que la rodea. <sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diferenciaci\u00f3n en su localizaci\u00f3n nos permite tener un manejo adecuado importante ya que se debe tener en cuenta que las \u00falceras duodenales casi siempre son benignas mientras que las \u00falceras g\u00e1stricas tienen mas probabilidad de ser malignas.<sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas pueden variar desde pacientes que se presentan asintom\u00e1ticos hasta pacientes que consultan por dolor abdominal en epigastrio, de tipo corrosivo, sensaci\u00f3n de ardor, s\u00edntomas disp\u00e9pticos y como mayor complicaci\u00f3n sangrado digestivo alto. El dolor abdominal ocasionado por las \u00falceras duodenales suele iniciar despu\u00e9s de transcurridas dos a cinco horas posteriores a la ingesta de alimentos, n\u00e1useas y distenci\u00f3n abdominal tambi\u00e9n pueden estar presentes. <sup>(7,11,9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los factores de riesgo asociados a la presencia de sangrado digestivo alto (SDA) podemos encontrar los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Presencia de Helicobacter Pylori: Siendo este la causa del 90 al 95 % de las \u00falceras duodenales y del 70% de las \u00falceras g\u00e1stricas <sup>(11,9)<\/sup> la presencia de esta bacteria en tracto digestivo va a ocasionar lesiones epiteliales y una respuesta inflamatoria importante.<\/li>\n<li>Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):\u00a0 El consumo de AINES es la segunda causa ya que la mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n tiene f\u00e1cil acceso a este tipo de tratamientos, el consumo de estos medicamentos causa lesiones tanto en la mucosa duodenal como en la g\u00e1strica la cual puede concluir con la presencia de una hemorragia en la submucosa y presencia de distintas erosiones. <sup>(12,7) <\/sup><\/li>\n<li>Tabaco y consumo de alcohol: El uso de estas sustancias asociado al consumo de AINES y presencia de Helicobacter Pilory en un paciente puede agravar la condici\u00f3n ya que estas causan irritaci\u00f3n sobre la mucosa por aumento de la cantidad de \u00e1cido que se produce. <sup>(2)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACION CLINICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado digestivo alto puede presentar distintos s\u00edntomas siendo los dos m\u00e1s comunes y por los cuales la mayor\u00eda de pacientes consultan la melena y hematemesis. <sup>(11)\u00a0\u00a0\u00a0 <\/sup>Se le conoce como melena a la presencia de heces negras, se necesitan entre 100 y 200 ml en el tubo digestivo para provocar una melena. <sup>(14) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado la hematemesis es la presencia de v\u00f3mito de sangre roja rutilante que en la mayor\u00eda de las veces es significado de SDA.<sup>(14) <\/sup>\u00a0El v\u00f3mito en broza de caf\u00e9 es v\u00f3mito color marr\u00f3n oscuro que traduce una hemorragia digestiva alta de m\u00e1s tiempo de evoluci\u00f3n y que se ha enlentecido por lo tanto la sangre se ha oxidado dando como resultado un color marr\u00f3n oscuro. <sup>(14,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico del SDA es cl\u00ednico la mayor\u00eda de las veces una vez presentado los s\u00edntomas se debe sospechar la patolog\u00eda. <sup>(13)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal m\u00e9todo diagn\u00f3stico para evaluar un sangrado digestivo alto se basa en realizar una endoscopia digestiva alta donde se puede determinar la causa del sangrado, observar la lesi\u00f3n, medir la severidad y detectar el tipo de sangrado.<sup>(16)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples escalas que ayudan a definir el diagn\u00f3stico del sangrado seg\u00fan el hallazgo en la endoscopia. En el contexto de \u00falcera p\u00e9ptica se puede utilizar la clasificaci\u00f3n de Forrest. \u00a0Adem\u00e1s se puede utilizar para tipificar el riesgo de resangrado a 30 d\u00edas en lesiones ulceradas. <sup>(16)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clasificaci\u00f3n de Forrest. (ver anexo 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a su tratamiento y manejo siempre es importante iniciar con una anamnesis y examen f\u00edsico que nos permita tener una sospecha cl\u00ednica precoz y estratificar el riesgo del paciente. <sup>(13) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de un sangrado digestivo alto se basa en dos pilares principales: manejo endosc\u00f3pico y manejo farmacol\u00f3gico. Adem\u00e1s la elecci\u00f3n del tratamiento depende del estad\u00edo de la ulcera p\u00e9ptica y si es una patolog\u00eda aguda dependiendo de si el sangrado se encuentra activo o no activo y si hay alg\u00fan coagulo adherido. <sup>(16)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sangrado activo usualmente lleva a comprometer la vida del paciente, es por esto que, se debe elegir con prontitud medidas invasivas como la cirug\u00eda de urgencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si al momento de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico se observa un sangrado activo, esto se relaciona con mayor riesgo de mortalidad, estancia hospitalaria, riesgo de fallo en terap\u00e9utica endosc\u00f3pica y\u00a0 resangrado. <sup>(16)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede evaluar al paciente con la Escala de Glasgow Blatchford, para estratifica el riesgo que tiene el paciente para sufrir complicaciones. Seg\u00fan la escala, si presenta mayor a 3 puntos, es de alto riesgo de presentarlas, mientras que menor a 2 puntos, se puede definir como bajo riesgo y mejor pron\u00f3stico. <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Escala de Glasgow Blatchford (ver anexo 2 )<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Manejo farmacol\u00f3gico:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se utiliza para evitar la progresi\u00f3n de la enfermedad y evitar complicaciones a futuro. Adem\u00e1s, que mejora la calidad de vida y sintomatolog\u00eda del paciente.<sup>(17)<\/sup> Dentro de los medicamentos utilizados de forma m\u00e1s frecuente se utilizan:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Anti\u00e1cidos: utilizados para alivio de s\u00edntomas como dispepsia sin embargo no aporta ninguna mejor\u00eda en la lesi\u00f3n.<\/li>\n<li>Antagonistas de receptor h2: Se puede utilizar para tratar ulceras activas por 4 a 6 semanas. Algunos ejemplos incluyen la cimetidina y famotidina<\/li>\n<li>IBP oral e intravenosa: Es el gold est\u00e1ndar del tratamiento farmacol\u00f3gico. Algunos ejemplos son omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, entre otros.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Manejo quir\u00fargico <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe realizar endoscopia en las primeras 12 horas del ingreso del paciente y seg\u00fan el hallazgo y la estabilidad hemodin\u00e1mica y condici\u00f3n del paciente se toma la decisi\u00f3n del manejo. <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Sangrado digestivo alto es una causa com\u00fan de cuadros de dolor abdominal agudo, siendo en un 90% de origen no variceal por \u00falcera p\u00e9ptica. La \u00falcera p\u00e9ptica es una lesi\u00f3n en la mucosa del tracto digestivo que puede estar localizado a nivel de \u00falcera g\u00e1strica o \u00falcera p\u00e9ptica. Dentro de la sintomatolog\u00eda de esta patolog\u00eda var\u00eda seg\u00fan la presentaci\u00f3n de la enfermedad, present\u00e1ndose desde dispepsia, pirosis, epigastralgia, reflujo gastroesof\u00e1gico hasta abdomen agudo asociado a melena o hematemesis. El diagn\u00f3stico usualmente se realiza de forma conjunta con cl\u00ednica aunada a endoscop\u00eda. El manejo depende del estad\u00edo siendo el inhibidor de bomba de prot\u00f3n el pilar del tratamiento.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2023\/Sangrado-digestivo-Alto.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guzma\u0301n JD, Da\u0301vila ES, Palomeque WF. Tratamiento del San- grado Digestivo Alto. Protocolo me\u0301dico. Quito. Unidad Te\u0301cnica de Gastroenterologi\u0301a del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Mari\u0301n. Cambios rev me\u0301d; 2018;17(2):95-104<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sandhya Pruthi, M.D. Sangrado Gastrointestinal [Internet]. Lugar de publicaci\u00f3n: Mayo Clinic; 15 octubre 2020 [revisado 25 de marzo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.mayoclinic.org\/es-es\/diseases-conditions\/gastrointestinal-bleeding\/symptoms-causes\/syc-20372729<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jorge Vasquez Quiroga. Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la evaluaci\u00f3n y el manejo de la hemorragia digestiva alta en el Seguro Social del Per\u00fa (EsSalud) Rev. gastroenterol. Per\u00fa [Internet] 2018 [25 de marzo 2023]; 38 (1): p\u00e1ginas o indicador de extensi\u00f3n. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.pe\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1022-51292018000100015<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pilar Garc\u00eda Iglesias. Manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterolog\u00eda y Hepatolog\u00eda [Internet] 2017 [25 de marzo 2023]; 40 (5): 363-374. 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Disponible en: https:\/\/medlineplus.gov\/gastrointestinalbleeding.html<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sandhya Pruthi, M.D. Vomiting blood. [Internet]. United States: Mayo Clinic; 18 marzo 2022 [12 de marzo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.mayoclinic.org\/symptoms\/vomiting-blood\/basics\/definition\/SYM-20050732<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Takeshi Kanno, Yuhong Yuan, Frances Tse, Colin W Howden, Paul Moayyedi. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protons iniciado antes del diagn\u00f3stico endosc\u00f3pico en la hemorragia digestiva alta [Internet]. Espa\u00f1a: Biblioteca Cochrane; 7 de enero 2022 [13 de marzo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.cochranelibrary.com\/es\/cdsr\/doi\/10.1002\/14651858.CD005415.pub4\/full\/es?highlightAbstract=sangrado%7Cdigestivo%7Cdigestiv%7Csangrad<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jose Antonio Lozano. La \u00falcera p\u00e9ptica y su tratamiento. Etiolog\u00eda, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y medidas higienicodiet\u00e9ticas. Offarm [Internet] 2000 [10 marzo 2023]; 19 (3): 110-117. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-offarm-4-articulo-la-ulcera-peptica-su-tratamiento-15468<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Enrique Quintero Carri\u00f3n. Efecto de los AINE sobre la mucosa gastrointestinal. Revista Espa\u00f1ola de Reumatolog\u00eda. [Internet] 2000 [10 de marzo 2023]; 27 (1): 19-24. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-espanola-reumatologia-29-articulo-efectos-aine-sobre-mucosa-gastrointestinal-8543<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Guillermo Mart\u00ednez S. Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: Desde el diagn\u00f3stico al tratamiento. Revista de cirug\u00eda [Internet] 2021 [10 de marzo 2023]; 73 (6): p\u00e1ginas o indicador de extensi\u00f3n. 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