{"id":71586,"date":"2023-05-24T09:48:25","date_gmt":"2023-05-24T07:48:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71586"},"modified":"2024-02-28T09:49:48","modified_gmt":"2024-02-28T08:49:48","slug":"actualizacion-en-el-tratamiento-farmacologico-del-edema-macular-diabetico-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-tratamiento-farmacologico-del-edema-macular-diabetico-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el Tratamiento Farmacol\u00f3gico del Edema Macular Diab\u00e9tico: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en el Tratamiento Farmacol\u00f3gico del Edema Macular Diab\u00e9tico: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Valeria Madrigal Cede\u00f1o<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 457<\/p>\n

Update on the Pharmacological Management of Diabetic Macular Edema: a bibliographic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 457<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Valeria Madrigal Cede\u00f1o1<\/sup><\/p>\n

Dr. Jorge Chawan-Saad 2<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Trabajador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  2. M\u00e9dico Especialista, Oftalmolog\u00eda, Hospital Max Peralta Jim\u00e9nez, Cartago, Costa Rica<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen: <\/strong>El tratamiento farmacol\u00f3gico del edema macular diab\u00e9tico (EMD) con el uso de f\u00e1rmacos intrav\u00edtreos tales como los inhibidores del crecimiento vascular endotelial (FCVE) y corticoesteroides son ampliamente conocidos y utilizados de manera recurrente en el manejo de la patolog\u00eda. La mayor\u00eda de los casos de EMD pueden ser atribuidos a la presencia del FCVE, sin embargo existe un porcentaje en el que los estados proinflamatorios son los que tienen un efecto predominante en el desarrollo de la enfermedad. En la actualidad se presentan m\u00faltiples opciones terap\u00e9uticas que act\u00faan sobre dichos procesos patol\u00f3gicos, siendo los anti-FCVE agentes de primera l\u00ednea, sin embargo dados los casos con pobre respuesta o refractarios a pesar de reg\u00edmenes intensivos, efectos adversos y la falta de adherencia al tratamiento han impulsado la b\u00fasqueda de terapias combinadas. Actualmente no hay suficiente evidencia que justifique el uso de factores anti-FCVE en conjunto con otras terapias farmacol\u00f3gicas como los corticoesteroides. El uso de terapias combinadas puede ser beneficioso en casos espec\u00edficos con respuesta incompleta o\u00a0 edema macular persistente, en los cuales se recomienda el uso de factores anti-FCVE junto a fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser adyuvante que brinda beneficios principalmente en cuanto a la adherencia al tratamiento. Se debe presentar inter\u00e9s en futuras investigaciones en cuanto a otros sitios dianas farmacol\u00f3gicos que participen en el desarrollo del EMD con el fin de encontrar nuevas opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

    Palabras Clave: <\/strong>bevacizumab, corticoesteroides, edema macular diab\u00e9tico (EMD), factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), fluocinolona, fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser, implante dexametasona, ranibizumab, retinopat\u00eda diab\u00e9tica, triamcinolona<\/p>\n

    Abstract: <\/strong>The pharmacological treatment of diabetic macular edema (DME) with the application of intravitreal medications such as inhibitors of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and corticosteroids is vastly known and used repeatedly in the management of this pathology. Most cases presenting with DME can be attributed to the presence of VEGF, nonetheless there is a percentage in which the proinflammatory states have a dominant effect in the development of this disease. Currently there is no sufficient evidence to justify the use of anti-VEGF in combination with other pharmacological therapies such as corticosteroids. Combination therapies can be beneficial in specific cases that show partial response to treatment or persistent macular edema where the use of anti-VEGF in addition to adjuvant laser photocoagulation is recommended, showing benefits mainly associated with treatment adherence. There should be interest in future investigations in regards to finding other pharmacological target sites that participate in the development of DME with the aim of finding new pharmacological therapies.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>bevacizumab, corticosteroids, dexamethasone implant, dexamethasone implant, diabetic macular edema (DME), diabetic retinopathy, fluocinolone, laser photocoagulation, ranibizumab, triamcinolone, vascular endothelial growth factor (VEGF)<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La diabetes mellitus es una enfermedad multifactorial que impacta gran cantidad de la poblaci\u00f3n y representa un alto costo para los sistemas de salud a nivel mundial. Las complicaciones atribuidas a la enfermedad diab\u00e9tica como la retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa y el edema macular diab\u00e9tico son las principales causas de discapacidad visual a nivel mundial entre las edades de 25 y 74 a\u00f1os. (1,2) Se estima que en Estados Unidos 4.2 millones de adultos presentan retinopat\u00eda diab\u00e9tica y la prevalencia del EMD en pacientes con retinopat\u00eda diab\u00e9tica es aproximadamente en un 2.7-11%.(2,3)<\/p>\n

    El edema macular diab\u00e9tico (EMD) se define como la presencia de fluido intrarretiniano con engrosamiento que involucra la m\u00e1cula. Es un resultado ante noxas inducidas por estados hiperglic\u00e9micos cr\u00f3nicos que causan da\u00f1os en la barrera hemato retiniana con extravasaci\u00f3n de fluido proveniente de los vasos retinianos que puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Dicha condici\u00f3n puede tener repercusiones en la visi\u00f3n de los pacientes incluso posterior a la resoluci\u00f3n del edema macular.(2,4)<\/p>\n

    El tratamiento del EMD busca mejorar la visi\u00f3n, preservar la visi\u00f3n, prevenir lesiones progresivas en aquellos ojos de pacientes diab\u00e9ticos as\u00ed como complicaciones tales como edema macular o incluso hemorragias.(2,4) El manejo del EMD cuenta con numerosas opciones terap\u00e9uticas disponibles como el uso de factores antiangiog\u00e9nicos, corticoesteroides, fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser o incluso terapias combinadas; sin embargo el tratamiento presenta complejidad en su r\u00e9gimen terap\u00e9utico dada la necesidad de m\u00faltiples controles m\u00e9dicos y aplicaci\u00f3n de medicamentos intrav\u00edtreos a repetici\u00f3n.(2)<\/p>\n

    De manera general no se recomienda el tratamiento profil\u00e1ctico del EMD en casos que no asocian afectaci\u00f3n de la agudeza visual.(2) El tratamiento farmacol\u00f3gico del EMD es iniciado antes de procedimientos considerados quir\u00fargicos como la fotocoagulaci\u00f3n o incluso cirug\u00edas de otras patolog\u00edas como en casos de catarata, con el fin de reducir riesgos de generar mayor edema macular a partir de estas intervenciones.(4) En aquellos casos que presentan deterioro de la agudeza visual se recomiendan inyecciones intrav\u00edtreas de factores anti-FCVE como terapia inicial que pueden requerir m\u00faltiples intervenciones en periodos variando desde meses a a\u00f1os.(2)<\/p>\n

    El presente documento tiene como finalidad realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del manejo farmacol\u00f3gico del edema macular diab\u00e9tico con el objetivo de brindar informaci\u00f3n actualizada de opciones terap\u00e9uticas que incluyen medicamentos como monoterapia y terapias combinadas. Se mencionar\u00e1 brevemente el uso de terapias farmacol\u00f3gicas concomitantes a procedimientos quir\u00fargicos como la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    En el proceso de selecci\u00f3n de fuentes de informaci\u00f3n para esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se utilizaron criterios de inclusi\u00f3n que incluyen art\u00edculos en los idiomas de espa\u00f1ol e ingl\u00e9s con fechas de publicaci\u00f3n no mayores a cinco a\u00f1os (periodo 2018-2023). Por otro lado se utiliz\u00f3 el libro de la Academia Americana de Oftalmolog\u00eda 2022-2023, el libro Harrison: Principos de Medicina Interna (19\u02da Edici\u00f3n) y plataformas con bases de datos como Uptodate, PubMed y Medigraphic.<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    De manera general la retinopat\u00eda diab\u00e9tica se da por cambios inducidos por estados hiperglic\u00e9micos que conllevan m\u00faltiples mecanismos complejos en su desarrollo. Se pueden observar cambios estructurales, funcionales y bioqu\u00edmicos que alteran el metabolismo celular, flujo sangu\u00edneo retiniano y afecci\u00f3n en la competencia de los capilares retinianos. Los procesos que culminan en la formaci\u00f3n del EMD est\u00e1n relacionados al aumento de factores de crecimiento tales como el factor de crecimiento similar a la insulina o IGF por sus siglas en ingl\u00e9s, el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), el factor de necrosis tumoral y la liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios como interleucinas, entre otros. El incremento de dichos causa p\u00e9rdida de los pericitos, aumento en la producci\u00f3n de proteasas, favorece la acumulaci\u00f3n de dep\u00f3sitos en la matriz extracelular y engrosamiento de la membrana basal que a su vez pueden causar el cierre de capilares retinianos con consiguiente aumento en la permeabilidad y disrupci\u00f3n de la barrera hemato retiniana que culmina en extravasaci\u00f3n y finalmente se traduce como edema e isquemia de la retina. (2,5)<\/p>\n

    Terapia anti-FCVE<\/strong><\/p>\n

    Los agentes antiangiog\u00e9nicos act\u00faan como anticuerpos espec\u00edficos que inhiben el FCVE que est\u00e1 relacionado con el proceso de neovascularizaci\u00f3n presente en estados de hipoxemia del tejido retiniano y que a su vez promueve el aumento del componente de fibroso en la retina.(2) Tienen efecto en la disminuci\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n en el disco \u00f3ptico, retina e iris, y de manera concomitante mejoran la severidad de retinopat\u00eda junto con la disminuci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad.(3,6)<\/p>\n

    Hoy en d\u00eda la terapia con inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial (anti-FCVE) ha reemplazado la fotocoagulaci\u00f3n como terapia de primera l\u00ednea en el EMD. Ensayos cl\u00ednicos han demostrado que el tratamiento anti-FCVE es beneficioso para aquellos ojos con EMD y por lo general es bien tolerado. Aunque la terapia anti-FCVE est\u00e1 indicada para la mayor\u00eda de ojos con EMD, en aquellos con visi\u00f3n conservada se puede utilizar un manejo conservador como estrategia con un periodo inicial de observaci\u00f3n e iniciar tratamiento \u00fanicamente cuando hay deterioro de la visi\u00f3n.(4)<\/p>\n

    El estudio llamado Protocolo I realizado por el Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR por sus siglas en ingl\u00e9s) demostr\u00f3 la superioridad en los resultados de la terapia anti-FCVE en la agudeza visual en comparaci\u00f3n con aquellos tratados con l\u00e1ser para EMD de compromiso central.(4) El uso continuo de inhibidores del FCVE como monoterapia mejora los cambios proliferativos y minimiza la necesidad de uso de fotocoagulaci\u00f3n, sin embargo hay un riesgo significativo de recurrencia y\/o progresi\u00f3n con el cese de aplicaciones o p\u00e9rdida en los seguimientos.(6)<\/p>\n

    El t\u00e9rmino agentes anti-FCVE engloba una variedad de compuestos entre los cuales destacan el bevacizumab y el ranibizumab que ser\u00e1n mencionados m\u00e1s adelante. Hasta el momento no hay datos que sugieran que un agente anti-FCVE sea superior a otro agente de la misma familia en cuanto a reducci\u00f3n de la neovascularizaci\u00f3n.(6) Por otro lado, el promedio de inyecciones utilizadas es similar entre los agentes anti-FCVE bevacizumab y ranibizumab con pocos eventos adversos.(3,6)<\/p>\n

    Entre efectos adversos relacionados a los inhibidores del FCVE destacan el aumento transitorio de la presi\u00f3n intraocular e infecciones relacionadas a la aplicaci\u00f3n de la inyecci\u00f3n como la endoftalmitis que representa una complicaci\u00f3n rara reportada en hasta el 0.8% de los pacientes, con una prevalencia de 1 en 1000 inyecciones.(2,4)<\/p>\n

    Aunque el uso de los anti-FCVE sea el tratamiento de primera l\u00ednea en el manejo del EMD, algunos pacientes no tienen respuesta o presentan respuesta parcial al r\u00e9gimen de inyecciones intrav\u00edtreas.(3) Esto se puede dar por la caracter\u00edstica de que tienen mayor efectividad a corto plazo, por lo que el retraso el tratamiento o falla de adherencia puede llevar a una progresi\u00f3n significativa de la enfermedad y p\u00e9rdida de los efectos beneficiosos.(6)<\/p>\n

    Bevacizumab<\/strong><\/p>\n

    El bevacizumab es utilizado en el tratamiento del EMD como una alternativa m\u00e1s econ\u00f3mica y con vida media m\u00e1s prolongada que el ranibizumab y otras opciones dentro de la misma familia de medicamentos.(3,4) Se han realizado m\u00faltiples estudios con el fin de determinar su efectividad,\u00a0 el estudio CATT del Instituto Nacional del Ojo Estadounidense report\u00f3\u00a0 un promedio de ganancia de 7.8 letras en pacientes con aplicaci\u00f3n de bevacizumab mensual tras un periodo de 2 a\u00f1os.(4) El estudio aleatorio Bevacizumab Or Laser Therapy (BOLT por sus siglas en ingl\u00e9s), eval\u00faa el uso repetido de bevacizumab intrav\u00edtreo en comparaci\u00f3n\u00a0 al uso de tratamiento con l\u00e1ser con una frecuencia de 4 intervenciones mensuales. Dicho report\u00f3 un cambio a los 12 meses de 0.5 letras en el grupo con intervenci\u00f3n l\u00e1ser y una ganancia de 8 letras en aquellos que utilizaron bevacizumab.(5) Estudios reportaron EMD persistente en un 65.6% de los pacientes que utilizaron bevacizumab a las 24 semanas.(3)<\/p>\n

    Ranibizumab<\/strong><\/p>\n

    El uso de ranibizumab es un medicamento dentro de la familia de los anti-FCVE que al compararse con el uso de fotocoagulaci\u00f3n, no presenta resultados inferiores en cuanto a la agudeza visual tras 5 a\u00f1os.(6) A pesar de esto, se puede observar EMD persistente en un 41.5% de los pacientes que utilizaron ranibizumab a las 24 semanas.(3)<\/p>\n

    El estudio CATT report\u00f3 ganancia de 8.8 letras en pacientes que recibieron ranibizumab mensual tras un periodo de 2 a\u00f1os. Adem\u00e1s dicho estudio report\u00f3 que al t\u00e9rmino de 5 a\u00f1os las ganancias en la visi\u00f3n no se mantuvieron para el bevacizumab ni el ranibizumab, sin embargo el 50% de los ojos conservaron una agudeza visual de 20\/40 o mejor.(4) El estudio RESOLVE de 151 participantes evalu\u00f3 el uso de ranibizumab como monoterapia a concentraciones de 0.3 mg y 0.5 mg y una frecuencia de 3 inyecciones consecutivas mensuales. Tras un a\u00f1o se report\u00f3 un aumento promedio de 10.3 letras con respecto al basal en aquellos que utilizaron ranibizumab en comparaci\u00f3n con un 1.4 letras del basal en el grupo control. De manera adicional el grupo que utiliz\u00f3 ranibizumab present\u00f3 una reducci\u00f3n en el grosor central macular de 104.2 \u03bcm sin incidencias mayores de efectos adversos con respecto al grupo control.(5) RISE y RIDE, estudios aleatorios fase 3, evaluaron el uso de ranibizumab (0.3 mg y 0.5 mg), demostrando que el ranibizumab mejor\u00f3 la visi\u00f3n y mejor\u00f3 el edema macular en pacientes diab\u00e9ticos con bajas tasas de complicaciones. A un plazo de 36 meses hubo ganancia de 15 o m\u00e1s letras el 41% de los pacientes con inyecciones de 0.3 mg de ranibizumab y un 44% en aquellos con 0.5 mg.(4,5)<\/p>\n

    Terapia con Corticoesteroides<\/strong><\/p>\n

    Los corticoesteroides se utilizan como agentes de segunda l\u00ednea en el manejo del EMD reduciendo la expresi\u00f3n del gen FCVE y sus receptores. Adem\u00e1s cuenta con efectos\u00a0 antiinflamatorios como disminuci\u00f3n del reclutamiento leucocitario e inhibici\u00f3n de la inducci\u00f3n de colagenasa que reduce la permeabilidad de vasos retinianos.(3)<\/p>\n

    Se han utilizado m\u00faltiples esteroides como la triamcinolona, dexametasona y fluocinolona en diferentes presentaciones como suspensiones e implantes intrav\u00edtreos de liberaci\u00f3n prolongada con intervalos y dosificaciones diferentes. (3,6) Dichos son preferidos en el manejo de aquellos pacientes que se han sometido a cirug\u00edas de catarata o vitrectom\u00edas como alternativa a la terapia anti-FCVE. Dentro de dicha familia destacan el uso de triamcinolona, dexametasona y fluocinolona de aplicaci\u00f3n intrav\u00edtrea que confiere mejores resultados en cuanto a la disminuci\u00f3n de efectos adversos sist\u00e9micos. (4)<\/p>\n

    En comparaci\u00f3n con otras estrategias terap\u00e9uticas, estudios han demostrado inferioridad en resultados adem\u00e1s de altas tasas de efectos adversos con el uso continuo de esteroides.(4) La combinaci\u00f3n de corticoesteroides con fotocoagulaci\u00f3n o factores anti-FCVE no ha demostrado beneficio en la mejor\u00eda de la agudeza visual o en la reducci\u00f3n del n\u00famero de intervenciones con inyecciones de anti-FCVE, sin embargo la terapia combinada puede ser beneficiosa en casos refractarios.(6) Algunos de los efectos adversos relacionados al uso de corticoesteroides intrav\u00edtreos incluyen la elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intraocular (PIO), la formaci\u00f3n de cataratas en ojos f\u00e1quicos, el riesgo infeccioso de endoftalmitis y la migraci\u00f3n del implante.(3-5)<\/p>\n

    Triamcinolona<\/strong><\/p>\n

    La monoterapia con la triamcinolona intrav\u00edtrea tiene beneficio en pacientes con EMD refractario.(2) El protocolo B del DRCR demostr\u00f3 superioridad en el uso de triamcinolona\u00a0 en dosis de 1 mg o 4 mg en el tratamiento de EMD con respecto a la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser, aumentando la agudeza visual en un promedio de 4 letras del basal en el grupo que utiliz\u00f3 4 mg de triamcinolona a diferencia de 0 letras en el grupo que utiliz\u00f3 l\u00e1ser.(5) Sin embargo, al t\u00e9rmino de 1 a\u00f1o el incremento de la agudeza visual fue de 0 letras para el grupo de 4 mg de triamcinolona, 0 en el grupo de 1 mg de triamcinolona y 1 para el grupo de l\u00e1ser. El protocolo I del DRCR demostr\u00f3 que el tratamiento de triamcinolona adicional a l\u00e1ser demostr\u00f3 que a los 24 meses se encontraban mejores resultados en la agudeza visual con una ganancia de 2 letras, sin embargo 38% de los pacientes presentaron aumento de la presi\u00f3 y 15% necesitaron cirug\u00eda de catarata.(5)<\/p>\n

    Dichos estudios mencionados sugieren que el efecto de la triamcinolona es a corto plazo sin ser superior que el tratamiento con l\u00e1ser a largo plazo. El desarrollo de cataratas y aumento de la PIO representan limitantes en el uso prolongado de medicamentos como la triamcinolona. Enfoques de aplicaci\u00f3n sub-tenon no han demostrado beneficios adicionales en la disminuci\u00f3n de efectos adversos, sin embargo la aplicaci\u00f3n en el espacio supracoroideo se reporta como bien tolerada y con m\u00ednimos efectos adversos en c\u00e1mara anterior.(5)<\/p>\n

    Dexametasona<\/strong><\/p>\n

    Los implantes de dexametasona de liberaci\u00f3n prolongada de hasta 4 meses son efectivos en el tratamiento de EMD, sin embargo la ganancia visual es generalmente menor que en aquellos que utilizan inyecciones de agentes anti-FCVE como monoterapia.(3,5) Los implantes de dexametasona demostraron mejor\u00eda en la agudeza visual de 3 o m\u00e1s l\u00edneas en ojos con EMD.(4) El estudio MEAD de 3 a\u00f1os encontr\u00f3 ganancia de >15 letras en un 22.2% de los pacientes utilizando 0.7 mg de dexametasona, 18.4% en aquellos con 0.35 mg de dexametasona y 12% en el grupo control. Los efectos adversos del implante de\u00a0 0.7 mg de dexametasona fueron similares a aquellos de la triamcinolona con una elevaci\u00f3n de la PIO en un 33% de los pacientes y la necesidad de cirug\u00eda correctiva de cataratas en un 60% aproximadamente.(3,4)<\/p>\n

    Fluocinolona<\/strong><\/p>\n

    El uso de implantes intrav\u00edtreos de fluocinolona tienen una liberaci\u00f3n sostenida de 3 a\u00f1os, brindando ventajas en cuanto a la reducci\u00f3n de la frecuencia de tratamientos y mejor\u00eda de la adherencia al tratamiento con disminuci\u00f3n del riesgos como la endoftalmitis asociada a inyecciones.(3,5) Estudios sobre la liberaci\u00f3n continua de implantes tanto de fluocinolona como de dexametasona reportaron mejor\u00eda en la agudeza visual de 3 o m\u00e1s l\u00edneas en ojos con EMD.(4) A pesar de esto, los corticoesteroides intrav\u00edtreos se siguen posicionando como tratamientos de segunda l\u00ednea en el manejo del EMD y reservados para casos espec\u00edficos como en pacientes con EMD cr\u00f3nico o ante fallo terap\u00e9utico o contraindicaciones a agentes anti-FCVE.(5)<\/p>\n

    Terapia Farmacol\u00f3gica Combinada<\/strong><\/p>\n

    Las limitantes del uso de factores anti-FCVE y los m\u00faltiples efectos adversos de los corticoesteroides han impulsado la investigaci\u00f3n de terapias combinadas para el manejo del EMD en b\u00fasqueda de mejores resultados. La combinaci\u00f3n intrav\u00edtrea de bevacizumab y triamcinolona no ha demostrado superioridad al uso de bevacizumab como monoterapia. Por otro lado el uso de implante de dexametasona agregado a un r\u00e9gimen de ranibizumab no tuvo mejor\u00eda en los resultados de agudeza visual en un periodo de 24 semanas, sin embargo se present\u00f3 mayor adelgazamiento macular con dicha terapia combinada que con el uso de ranibizumab \u00fanicamente.(3) Estudios que combinan implantes de dexametasona con efecto de 4 meses con agentes anti-FCVE mensuales seg\u00fan necesidad evidencian que no hay beneficios adicionales en comparaci\u00f3n con monoterapias con factores antiangiog\u00e9nicos e incluso pueden potenciar complicaciones. (7,8)<\/p>\n

    Terapia combinada con Fotocoagulaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Previo al uso de factores anti-FCVE, la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser era la terapia estandarizada en el manejo del EMD.(5) Hoy en d\u00eda dicha terapia toma importancia en la intervenci\u00f3n del EMD principalmente como tratamiento adyuvante con el objetivo de minimizar el n\u00famero de inyecciones intraoculares y extender el periodo de efectos beneficiosos para el paciente.(4,5)<\/p>\n

    Se usa como tratamiento adyuvante en ojos resistentes, aquellos que no son candidatos para el uso de agentes anti-FCVE o en pacientes que se dificulta la adherencia al tratamiento.De manera general act\u00faa haciendo un cierre en las zonas que dan origen a extravasaci\u00f3n como microaneurismas y zonas de anormalidades microvasculares, adem\u00e1s de mejorar la salida de sodio y agua hacia la coroides.(3,5) Es una terapia efectiva para la reducci\u00f3n de la p\u00e9rdida visual moderada asociando m\u00ednimos efectos adversos. Puede utilizarse como tratamiento de primera l\u00ednea en ocasiones como en el EMD por extravasaci\u00f3n perif\u00e9rica que puede ser tratado con facilidad por el l\u00e1ser, as\u00ed como tratar de manera espec\u00edfica sitios con microaneurismas.(2,4)<\/p>\n

    Distintos estudios han comparado tratamientos combinados de factores anti-FCVE con terapia l\u00e1ser que no han demostrado significancia estad\u00edstica en resultados anat\u00f3micos y funcionales, sin embargo se han asociado a la disminuci\u00f3n en la necesidad de inyecciones intraoculares de anti-FCVE. Dichos estudios sugieren que el \u00fanico beneficio de dicha terapia combinada es disminuir la carga de tratamiento sobre el paciente. (5) El uso de ranibizumab adicional a fotocoagulaci\u00f3n fue m\u00e1s efectivo en aumentar la agudeza visual en un periodo de 2 a\u00f1os al compararse con la monoterapia con fotocoagulaci\u00f3n o la terapia combinada de corticoesteroides (triamcinolona intrav\u00edtrea) adicional a fotocoagulaci\u00f3n en pacientes con EMD central.(4) El estudio Protocolo I de DRCR revel\u00f3 que el uno de ranibizumab intrav\u00edtreo en combinaci\u00f3n con tratamiento l\u00e1ser a las 24 semanas o m\u00e1s, tiene mejor efecto en la agudeza visual que el l\u00e1ser como monoterapia o incluso en combinaci\u00f3n con inyecciones de triamcinolona. Aquellos ojos tratados con ranibizumab presentaron ganancia de 8-9 letras de la agudeza visual en un periodo de 1 a\u00f1o en comparaci\u00f3n con aquellos utilizando monoterapia con l\u00e1ser que tuvieran una ganancia de 3 letras. A los 5 a\u00f1os los ojos en el grupo de tratamiento con ranibizumab mantuvieron la ganancia visual que fue demostrada en el primer a\u00f1o de seguimiento adem\u00e1s de reducir las tasas de reinicio de tratamiento.(4)<\/p>\n

    En el estudio FAME de pacientes con EMD persistente a terapia con fotocoagulaci\u00f3n, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis en cuanto a los efectos de la terapia combinada de fotocoagulaci\u00f3n y corticoesteroides (fluocinolona intrav\u00edtrea). La aplicaci\u00f3n de fluocinolona a 0.2 \u03bcg\/d\u00eda y 0.5 \u03bcg\/d\u00eda, demostrando a un plazo de 24 meses una ganancia de 15 letras en un 28.7% de los pacientes en comparaci\u00f3n con 1.6% del grupo placebo. Dichos pacientes recibieron terapia con l\u00e1ser 6 meses posterior al inicio en caso de fallo terap\u00e9utico. Cerca de un 40% de los ojos con aplicaci\u00f3n de 0.2 \u03bcg\/d\u00eda requiri\u00f3 el uso de terapia con l\u00e1ser de rescate, la mayor\u00eda de los pacientes f\u00e1quicos desarrollaron cataratas y cerca de un 40% de los ojos tuvieron un aumento significativo de la PIO.(3,5) Por otro lado, el uso de implantes de fluocinolona de 0.19 mg en pacientes con tratamiento l\u00e1ser previo demostr\u00f3 que la mayor\u00eda de los pacientes con EMD presentaron ganancia de 15 o m\u00e1s letras.(6) El uso de otros corticoesteroides como la triamcinolona en conjunto con terapia l\u00e1ser produjo mayor reducci\u00f3n en el grosor macular en comparaci\u00f3n con la monoterapia, los mejores resultados se observaron a las 4 semanas aunque sin evidencia de mejor\u00eda en la agudeza visual adem\u00e1s de presentar un aumento en las tasas de cataratas y aumento de la PIO.(5)<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Tomando en cuenta el origen multifactorial de la diabetes mellitus, en la mayor\u00eda de los casos en los que se encuentra EMD pueden ser atribuidos a la presencia del FCVE, sin embargo existe un porcentaje en el que los estados proinflamatorios son los que tienen un efecto predominante en el desarrollo de la patog\u00e9nesis. Es por esta raz\u00f3n que dichas v\u00edas son los blancos farmacol\u00f3gicos que se han utilizado para el desarrollo de f\u00e1rmacos que buscan la disminuci\u00f3n del EMD y mejor\u00eda en la visi\u00f3n general de los pacientes. El uso de f\u00e1rmacos anti-FCVE ha presentado gran beneficio en cuanto a resultados en el tratamiento del EMD posicion\u00e1ndose como terapia de primera l\u00ednea. Sin embargo, otros factores a considerar tales como efectos adversos, adherencia al tratamiento y casos con respuesta parcial o refractarios a pesar de tratamientos intensivos han impulsado la b\u00fasqueda de otras opciones terap\u00e9uticas o combinaciones con otras estrategias terap\u00e9uticas como la fotocoagulaci\u00f3n en la periferia retiniana que brinden un mejor impacto en controlar el EMD.<\/p>\n

    La monoterapia con factores anti-FCVE tales como el bevacizumab o el ranibizumab entre otros,\u00a0 confiere resultados positivos estructurales y de agudeza visual en un contexto agudo, los cuales no se logran mantener de manera adecuada a largo plazo sin aumentar el riesgo de complicaciones o efectos adversos. Adem\u00e1s existe el riesgo de recurrencia o progresi\u00f3n de la enfermedad con el cese o la falta de adherencia al r\u00e9gimen de inyecciones intrav\u00edtreas. El uso de corticoesteroides como monoterapia como la triamcinolona, fluocinolona o dexametasona en sus diferentes presentaciones ha demostrado menor ganancia visual que los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea, asociado a altas tasas de efectos adversos por lo que se reservan para casos donde haya contraindicaci\u00f3n de uso de anti-FCVE. La combinaci\u00f3n de terapias farmacol\u00f3gicas de anti-FCVE con corticoesteroides no tiene resultados superiores y confiere un riesgo mayor de potenciales complicaciones.<\/p>\n

    El uso de reg\u00edmenes farmacol\u00f3gicos asociados a procedimientos como la fotocoagulaci\u00f3n l\u00e1ser adyuvante, tienen mayores beneficios que el l\u00e1ser como monoterapia. Dichos casos no cuentan con mejores resultados en la agudeza visual, sin embargo hay disminuci\u00f3n en el n\u00famero de inyecciones intraoculares necesarias, mejorando as\u00ed la adherencia a esquemas de tratamiento con anti-FCVE. El l\u00e1ser beneficia a pacientes con extravasaci\u00f3n perif\u00e9rica permitiendo tratar zonas problem\u00e1ticas de manera m\u00e1s espec\u00edfica. Por otro lado, los corticoesteroides asociados a fotocoagulaci\u00f3n de rescate demostraron disminuci\u00f3n en el engrosamiento macular sin tener cambios significativos en la agudeza visual y con mayores tasas de complicaciones como cataratas y aumento de la presi\u00f3n intraocular.<\/p>\n

    La respuesta al tratamiento se puede ver influenciada por el predominio ya sea de la respuesta inflamatoria o la presencia de factores angiog\u00e9nicos en la patog\u00e9nesis del EMD en cada caso individual. Actualmente no hay evidencia de que la terapia farmacol\u00f3gica combinada tenga suficiente sinergismo para sustituir la monoterapia con anti-FCVE. El uso de terapias combinadas puede resultar beneficioso dado a la combinaci\u00f3n de efectos a corto plazo de los anti-FCVE junto con los efectos prolongados de la fotocoagulaci\u00f3n principalmente asociados a la mejor\u00eda de la adherencia al tratamiento.\u00a0 Se considera que aquellos pacientes con EMD de respuesta incompleta o refractaria son candidatos adecuados para el uso de terapias combinadas. Se debe presentar inter\u00e9s en la b\u00fasqueda de otros factores de crecimiento, v\u00edas inflamatorias o v\u00edas de procesos fibr\u00f3ticos que participen en la patog\u00e9nesis del EMD para investigaciones a futuro con el objetivo de obtener otros sitios diana farmacol\u00f3gicos con mejores resultados a largo plazo en pacientes con EMD y disminuir los posibles efectos adversos.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Bravo JD, Correa A, Bravo A, Bravo R, Villada OA. Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica y edema macular Diab\u00e9tico en Poblaci\u00f3n de Antioquia. Revista Universidad de Antoquia. 2022Jun;35(2):98\u2013107. Disponible en: https:\/\/revistas.udea.edu.co\/index.php\/iatreia\/article\/view\/344736\/20805630<\/li>\n
    2. Silva P. Diabetic retinopathy: Pathogenesis [Internet]. UpToDate. Wolters Kluwer; 2021 [citado 6 Marzo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/diabetic-retinopathy-pathogenesis#<\/li>\n
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    4. Kim SJ, Fawzi A, Kovach J, Patel S, Recchia F, Sobrin L, et al. Diabetic Retinopathy. In: Retina and vitreous. American Academy of Ophthalmology; 2022. p. 99-129.<\/li>\n
    5. Chauhan MZ, Rather PA, Samarah SM, Elhusseiny AM, Sallam AB. Current and novel therapeutic approaches for treatment of diabetic macular edema. Cells. 17 Junio 2022;11(12):1950. Disponible en: https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC9221813\/<\/li>\n
    6. D\u2019Amico D, Shah A. Diabetic retinopathy: Prevention and treatment [Internet]. UpToDate. Wolters Kluwer; 2023 [citado 30 Marzo 2023]. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/diabetic-retinopathy-prevention-and-treatment?search=macular+edema&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1<\/li>\n
    7. Mehta H, Hennings C, Gillies MC, Nguyen V, Campain A, Fraser\u2010Bell S, et al. <\/em>Anti\u2010vascular endothelial growth factor combined with intravitreal steroids for diabetic macular oedema. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD011599.<\/li>\n
    8. Maturi RK, Glassman AR, Liu D, Beck RW, Bhavsar AR, Bressler NM, et al. <\/em>Effect of adding dexamethasone to continued ranibizumab treatment in patients with persistent diabetic macular edema: A DRCR network Phase 2 randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 2018;136:29\u201038.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Actualizaci\u00f3n en el Tratamiento Farmacol\u00f3gico del Edema Macular Diab\u00e9tico: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica Autora principal: Dra. 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