{"id":71593,"date":"2023-05-24T10:55:08","date_gmt":"2023-05-24T08:55:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71593"},"modified":"2024-02-28T09:49:07","modified_gmt":"2024-02-28T08:49:07","slug":"actualizacion-en-fisiopatologia-diagnostico-y-manejo-de-diabetes-gestacional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-fisiopatologia-diagnostico-y-manejo-de-diabetes-gestacional\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y manejo\u00a0 de diabetes gestacional"},"content":{"rendered":"

Actualizaci\u00f3n en fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y manejo\u00a0 de diabetes gestacional<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Paola S\u00e1nchez Romero<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 459<\/p>\n

Update on physiopathology, diagnostic and management of gestacional diabetes<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 459\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup> Dra. Paola S\u00e1nchez Romero<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5784-099X<\/p>\n

2<\/sup> Dra. Valeria Blanco Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

M\u00e9dico de Servicio Social, \u00c1rea de Salud Cariari, Lim\u00f3n<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-9729-1315<\/p>\n

3<\/sup> Dr. Roberto Morales Chaves<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6320-2350<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico general, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED).<\/p>\n

2<\/sup> M\u00e9dico de Servicio Social, graduada de Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED).<\/p>\n

3<\/sup> M\u00e9dico general, graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica (UNIBE).<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

La diabetes gestacional es un trastorno que genera un estado hiperglic\u00e9mico durante el desarrollo del embarazo. Al inicio, a lo largo del I trimestre, se generan mecanismos compensatorios como lo es el aumento a la sensibilidad de la insulina, lo que se traduce en mantener un estado euglic\u00e9mico. Adem\u00e1s, hay un aumento de la lip\u00f3lisis materna y de c\u00e9lulas \u03b2 pancre\u00e1ticas, lo cual satisface la demanda de insulina. A lo largo de del embarazo, con la influencia de distintas hormonas placentarias, se va a ir generando un aumento en la resistencia a la insulina, disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2, gluconeog\u00e9nesis y estr\u00e9s oxidativo, generando as\u00ed un estado hiperglic\u00e9mico materno. Esto genera m\u00faltiples complicaciones en el embarazo as\u00ed como complicaciones a largo plazo para el ni\u00f1o a lo largo de su vida.<\/p>\n

Es importante valorar los factores de riesgo que poseen las pacientes para una detecci\u00f3n precoz de esta patolog\u00eda y as\u00ed evitar las distintas complicaciones. El diagn\u00f3stico se puede realizar por medio de una estrategia de 1 o 2 pasos, ambos m\u00e9todos son utilizados y recomendados por diferentes asociaciones, sin embargo el m\u00e9todo de 1 paso tiene una mayor sensibilidad y especificidad logrando as\u00ed la captaci\u00f3n de m\u00e1s pacientes. El tratamiento se basa en estrategia de modificaciones en el estilo de vida y f\u00e1rmacos como insulina e hipoglicemiantes orales.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>diabetes gestacional, hormonas, insulina, glicemia<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Gestational diabetes is a disorder that generates a hyperglycemic state during the development of pregnancy. At the beginning, throughout the first trimester, compensatory mechanisms are generated, such as increased insulin sensitivity, which translates into maintaining a euglycemic state. In addition, there is an increase in maternal lipolysis and pancreatic \u03b2-cell, which satisfies the demand for insulin. Throughout the pregnancy, with the influence of different placental hormones, there’s an increase in insulin resistance, \u03b2-cell dysfunction, gluconeog\u00e9nesis and oxidative stress generating a maternal hyperglycemic state. This generates multiple complications in the pregnancy as well as long-term complications for the child throughout his life.<\/p>\n

It is important to assess the risk factors that patients have for early detection of this pathology and avoid different complications. The diagnosis can be made through a 1 or 2-step strategy, both methods are used and recommended by different associations, however the 1-step method has greater sensitivity and specificity, thus achieving the diagnostic of more patients. Treatment is based on a strategy of lifestyle modifications and drugs such as insulin and oral hipoglycemic medications.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>gestacional diabetes, hormones, insuline, glycemia<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus gestacional es una patolog\u00eda com\u00fan en el embarazo que afecta la salud de varios millones de mujeres en todo el mundo (1). Es un tema de gran inter\u00e9s en el \u00e1rea de obstetricia debido a su amplia fisiopatolog\u00eda, diferentes mecanismos implicados en su desarrollo y las m\u00faltiples complicaciones que puede provocar a corto y largo plazo con efecto tanto en la madre como en el feto (1).<\/p>\n

Seg\u00fan las \u00faltimas estimaciones de la International Diabetes Federation (IDF) esta patolog\u00eda afecta aproximadamente al 14% de los embarazos en todo el mundo, lo cual representa aproximadamente 20 millones de nacimientos al a\u00f1o que se desarrollan con esta patolog\u00eda (2). Con la incidencia de la obesidad en aumento en todo el mundo, el n\u00famero de mujeres embarazadas diagnosticadas con diabetes gestacional est\u00e1 creciendo, y estas mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir una variedad de complicaciones a lo largo del desarrollo de su embarazo (1).<\/p>\n

Esta patolog\u00eda se define como la diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no es una diabetes desarrollada pregestacional (3).<\/p>\n

La diabetes gestacional es una causa importante de morbilidad y mortalidad en ambos madres e infantes (3). Embarazos que se encuentran complicados con esta patolog\u00eda poseen un alto riesgo de desarrollar preeclampsia, polihidramnios, parto operatorio y laceraciones del canal del parto, mientras que las consecuencias a corto plazo para la descendencia incluyen distocia de hombros, macrosom\u00eda, hipoglucemia neonatal, ictericia y mortalidad perinatal (3). Por esto, es importante el diagn\u00f3stico temprano en pacientes que cuentan con factores de riesgo, para as\u00ed disminuir la incidencia en complicaciones tanto en el feto como en la madre (3). Adem\u00e1s, la administraci\u00f3n de tratamiento oportuno reduce en gran medida las complicaciones perinatales y el riesgo de muerte fetal (4).<\/p>\n

Al tratarse de una patolog\u00eda tan com\u00fan y que genera tanto riesgo tanto para el feto como para la madre, se desea realizar una s\u00edntesis y visi\u00f3n general de la patolog\u00eda tomando en cuenta factores de riesgo y m\u00e9todos de detecci\u00f3n para una mayor captaci\u00f3n de las pacientes. De esta manera, se puede realizar un manejo adecuado de la patolog\u00eda para as\u00ed disminuir los efectos a corto y largo plazo que tiene en el feto y desenlace del embarazo. Adem\u00e1s se busca brindar informaci\u00f3n sobre fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y manejo de la manera m\u00e1s actualizada.<\/p>\n

Metodolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

El art\u00edculo se basa en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica por medio de m\u00faltiples bases de datos como lo son PubMed y UpToDate facilitadas por la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Los diferentes art\u00edculos cient\u00edficos se basan en m\u00faltiples metodolog\u00edas como lo son meta an\u00e1lisis y revisiones bibliogr\u00e1ficas. El idioma que se utiliz\u00f3 en para la b\u00fasqueda de los art\u00edculos fue el ingl\u00e9s. La mayor\u00eda de las referencias son art\u00edculos de m\u00faltiples revistas cient\u00edficas. Dentro de los criterios de inclusi\u00f3n fue la utilizaci\u00f3n de fuentes con utilizadas con un m\u00e1ximo 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad (2019-2023). Palabras claves que fueron utilizadas en los buscadores de las diferentes p\u00e1ginas fueron -fisiopatolog\u00eda diabetes gestacional-, -diabetes gestacional tamizaje-, diabetes gestacional epigen\u00e9tica-. <\/em>Dentro de los criterios se exclusi\u00f3n fueron art\u00edculos publicados antes del 2019.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

El proceso del embarazo se asocia con distintos cambios en la fisiolog\u00eda glic\u00e9mica (4). Como parte del funcionamiento normal del metabolismo de la glucosa, durante el I trimestre de embarazo o embarazo temprano se genera una mayor sensibilidad a la insulina, la cual comienza a aumentar a partir de la semana 14 (5). \u00a0Sin embargo, esta sensibilidad disminuye a lo largo que se desarrollan el II y III trimestre y se observa un aumento gradual de la resistencia de la insulina, la cual alcanza su punto m\u00e1ximo al final del embarazo (6) (5).<\/p>\n

Adem\u00e1s, se genera una supresi\u00f3n de la lip\u00f3lisis materna y la oxidaci\u00f3n de grasas mediadas por insulina, lo cual proporciona \u00e1cidos grasos como una fuente alternativa de energ\u00eda (6) Esto genera una reducci\u00f3n en la captaci\u00f3n de glucosa dependiente de la insulina en tejidos como el m\u00fasculo y la grasa que provoca niveles m\u00e1s altos de glucosa posprandial y \u00e1cidos grasos libres junto con una mayor difusi\u00f3n facilitada a trav\u00e9s de la placenta (6) Esto se genera a manera de una adaptaci\u00f3n fisiol\u00f3gica materna para preservar los carbohidratos y as\u00ed aumentar la disponibilidad de glucosa para el crecimiento fetal (6) (4).<\/p>\n

Adem\u00e1s de estas adaptaciones, se va a generar una mayor secreci\u00f3n de insulina (4). Los niveles de glucosa materna se mantienen en niveles m\u00e1s bajos que en mujeres sanas no embarazadas y esta euglIcemia se logra por un aumento del 200% al 250% en la secreci\u00f3n de insulina, lo cual es m\u00e1s notable al principio del embarazo (4). El lact\u00f3geno placentario humano, adem\u00e1s de la prolactina y la hormona del crecimiento son las principales hormonas que regulan el aumento de la secreci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de insulina de las c\u00e9lulas \u03b2 maternas durante el embarazo (4).<\/p>\n

A medida que avanza el embarazo, la cantidad de masa de c\u00e9lulas \u03b2 pancre\u00e1ticas aumenta para satisfacer la demanda de insulina (7). Se ha reportado que en el embarazo se genera la hiperplasia e hipertrofia de las c\u00e9lulas \u03b2 las cuales son explicadas por el aumento de la proliferaci\u00f3n y la reducci\u00f3n de la apoptosis de las mismas (8). Si se genera una disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2, este efecto compensatorio desaparece y se manifiesta la diabetes gestacional (8). Se ha observado que en esta patolog\u00eda la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2 se reduce entre un 30% y un 70% (8).<\/p>\n

Al igual que en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2, en la diabetes gestacional se genera un proceso de resistencia a la insulina y disminuci\u00f3n en la secreci\u00f3n de la insulina requerida (2). El desarrollo de esta patolog\u00eda posee m\u00faltiples mecanismos dentro de los cuales se encuentran disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2, resistencia a la insulina, disfunci\u00f3n en el tejido adiposo, gluconeog\u00e9nesis y estr\u00e9s oxidativo (9).<\/p>\n

La resistencia a la insulina en el embarazo se superpone con la que se encuentra previa al embarazo presente en mujeres obesas, mientras que en las mujeres delgadas la primera la fase de la secreci\u00f3n de la insulina se encuentra alterada (2). Esta resistencia durante el per\u00edodo del embarazo se encuentra predispuesta por m\u00faltiples hormonas con efecto diabetog\u00e9nico como lo son el lact\u00f3geno placentario humano, la hormona del crecimiento placentario humano, la hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotr\u00f3pica, la prolactina, los estr\u00f3genos y gest\u00e1genos (2).<\/p>\n

El aumento de la secreci\u00f3n de estas hormonas antagonistas de la insulina da como resultado un aumento de la resistencia a la insulina que al finalizar el III trimestre genera valores similares a los presentes en la diabetes mellitus tipo 2 (2). La hiperglicemia materna se va a ver reflejada en una hiperinsulinemia fetal, lo cual va a generar como consecuencia alteraciones metab\u00f3licas en el feto (5).<\/p>\n

Por otra parte, el proceso inflamatorio en mujeres embarazadas se genera como resultado de la s\u00edntesis de citocinas proinflamatorias en la placenta y el tejido adiposo lo cual tambi\u00e9n es un contribuyente a la resistencia a la insulina (2). Esta resistencia a la insulina se correlaciona m\u00e1s fuertemente con el aumento en la concentraci\u00f3n de TNF-\u03b1 por lo que es un marcador de dicha patolog\u00eda durante el embarazo (2).<\/p>\n

Conforme avanza el embarazo, la secreci\u00f3n de insulina de las c\u00e9lulas \u03b2 maternas no puede compensar el aumento progresivo de la resistencia a la insulina, lo cual conduce a una disminuci\u00f3n de la captaci\u00f3n de glucosa, un aumento de la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica e hiperglucemia materna (4). Se ha planteado la hip\u00f3tesis de que este fen\u00f3meno se debe al fracaso de la expansi\u00f3n de la masa de c\u00e9lulas \u03b2 (4). Por otra parte, la hiperlipidemia tambi\u00e9n puede causar lesi\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2 lipot\u00f3xicas (4). Debido a esto, la patog\u00e9nesis de la diabetes gestacional es paralela a la de la diabetes tipo 2 (4). Ambas se ven desarrolladas tanto por una mayor resistencia a la insulina como por una deficiencia relativa de insulina que surge de una reducci\u00f3n en la funci\u00f3n y la masa de las c\u00e9lulas \u03b2 (4).<\/p>\n

Por otra parte, las interacciones entre distintos factores gen\u00e9ticos, epigen\u00e9ticos y ambientales son un factor clave para el desarrollo de la diabetes gestacional (10). Nuevos estudios arrojan evidencia de que algunos genes de susceptibilidad a la diabetes mellitus tipo 2 tambi\u00e9n est\u00e1n asociados con el desarrollo de diabetes gestacional (10).<\/p>\n

M\u00faltiples estudios gen\u00e9ticos publicados hasta el momento muestran que varios genes est\u00e1n implicados en la fisiopatolog\u00eda de la diabetes gestacional (10). Se han identificado \u00a06 polimorfismos gen\u00e9ticos que se encuentran involucrados en la secreci\u00f3n de insulina\u00a0 lo cuales son: IGF2BP2, MTNR1B, TCF7L2, IRS1, PPARG y TNF-\u03b1 en la diabetes mellitus tipo 2 (4). De estos, MTNR1B, TCF7L2 e IRS1 se ha demostrado que se encuentran asociados significativamente con la diabetes gestacional (4).<\/p>\n

Adem\u00e1s se ha investigado la asociaci\u00f3n entre la metilaci\u00f3n y la diabetes gestacional (10). Se han descrito cambios en la metilaci\u00f3n del ADN dentro del genoma en la sangre de mujeres embarazadas antes de que se les fuera diagnosticada la diabetes gestacional (10). Al momento de correlacionar la metilaci\u00f3n del ADN con la expresi\u00f3n de sus respectivos genes dentro del tejido placentario, se ha descubierto que los niveles glic\u00e9micos maternos durante el embarazo se encuentran asociados con la metilaci\u00f3n del ADN placentario de genes inflamatorios (10). Niveles m\u00e1s bajos de metilaci\u00f3n del ADN en el lado materno de la placenta se han asociado con una mayor resistencia a la insulina durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, adem\u00e1s de niveles m\u00e1s altos de adiponectina circulante (10).<\/p>\n

Factores de riesgo: <\/strong><\/p>\n

Se ha logrado identificar varios factores de riesgo modificables y no modificables para el desarrollo de la diabetes gestacional:<\/p>\n

–\u00a0 Historia de desarrollo de diabetes gestacional en un embarazo anterior: es el factor de riesgo m\u00e1s importante. Se han reportado recurrencias de hasta un 84% (4).<\/p>\n