{"id":71599,"date":"2023-05-25T09:58:55","date_gmt":"2023-05-25T07:58:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71599"},"modified":"2024-02-28T09:48:30","modified_gmt":"2024-02-28T08:48:30","slug":"isquemia-mesenterica-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/isquemia-mesenterica-aguda\/","title":{"rendered":"Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda"},"content":{"rendered":"

Isquemia Mesent\u00e9rica Aguda<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sof\u00eda Zamora S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 461<\/p>\n

Acute mesenteric ischemia <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 04\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 461<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Sof\u00eda Zamora S\u00e1nchez (1)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico general, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED). Investigadora independiente. Heredia, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-5770-5039.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La isquemia mesent\u00e9rica aguda (IMA) es una patolog\u00eda en la cual hay una disminuci\u00f3n repentina del flujo sangu\u00edneo al intestino. La IMA se puede dividir en dos tipos: la isquemia arterial y la isquemia venosa. La isquemia arterial ocurre cuando hay una obstrucci\u00f3n en una de las arterias que suministran sangre al intestino, mientras que la isquemia venosa ocurre cuando hay un bloqueo en una de las venas que drenan sangre al intestino.<\/p>\n

    Los s\u00edntomas de la isquemia mesent\u00e9rica son poco espec\u00edficos pero pueden incluir dolor abdominal intenso y repentino, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarrea. El diagn\u00f3stico se basa en una combinaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, los s\u00edntomas, el examen f\u00edsico y los estudios de imagen.<\/p>\n

    El tratamiento de la IMA es urgente y puede incluir medidas para restablecer el flujo sangu\u00edneo, como la tromb\u00f3lisis o la cirug\u00eda. La IMA es una emergencia que requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata, ya que puede provocar complicaciones graves, como la perforaci\u00f3n intestinal, sepsis y muerte. Es por esta raz\u00f3n que, el diagn\u00f3stico temprano y el tratamiento oportuno son esenciales para mejorar el pron\u00f3stico y evitar complicaciones graves.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    Isquemia mesent\u00e9rica aguda, angiograf\u00eda, trombosis, revascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Acute mesenteric ischemia (AMI) is a condition in which there is a sudden decrease in blood flow to the intestine. AMI can be divided into two types: arterial ischemia and venous ischemia. Arterial ischemia occurs when there is a blockage in one of the arteries that supply blood to the intestine, while venous ischemia occurs when there is a blockage in one of the veins that drain blood to the intestine.<\/p>\n

    Symptoms of mesenteric ischemia are nonspecific but may include sudden severe abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. Diagnosis is based on a combination of medical history, symptoms, physical examination, and imaging studies.<\/p>\n

    Treatment of AMI is urgent and may include measures to restore blood flow, such as thrombolysis or surgery. AMI is an emergency that requires immediate medical attention, as it can cause serious complications, such as intestinal perforation, sepsis, and death. It is for this reason that early diagnosis and timely treatment are essential to improve the prognosis and avoid serious complications.<\/p>\n

    Keywords <\/strong><\/p>\n

    Acute mesenteric ischemia, angiography, thrombosis, revascularization.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La isquemia mesent\u00e9rica aguda es una emergencia vascular cuyo diagn\u00f3stico sigue siendo un reto cl\u00ednico, tanto diagn\u00f3stico como terap\u00e9utico. Los s\u00edntomas son poco espec\u00edficos y la falta de reconocimiento antes del desarrollo de necrosis intestinal es responsable de la mortalidad de la enfermedad, inaceptablemente alta (50-80%) (1\u20133), a pesar del avance en t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas y tratamientos endovasculares y quir\u00fargicos (1).<\/p>\n

    La Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular (ESVS) define la IMA como la aparici\u00f3n de un cese abrupto del flujo sangu\u00edneo mesent\u00e9rico con desarrollo de s\u00edntomas que pueden variar en el tiempo de aparici\u00f3n desde minutos (en embolia) hasta horas (en aterotrombosis) (4,5).<\/p>\n

    Tiene una incidencia baja, sin embargo esta ha incrementado debido a una poblaci\u00f3n m\u00e1s a\u00f1osa y con m\u00faltiples factores de riesgo cardiovascular.<\/p>\n

    Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La isquemia mesent\u00e9rica aguda (IMA) se caracteriza por la presencia de insuficiencia vascular mesent\u00e9rica y lesi\u00f3n isqu\u00e9mica intestinal en la tomograf\u00eda computarizada (TC), acompa\u00f1ada de cl\u00ednica adecuada en ausencia de una causa competidora (4,6).<\/p>\n

    La Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular (ESVS) define la IMA como la aparici\u00f3n de un cese abrupto del flujo sangu\u00edneo mesent\u00e9rico con desarrollo de s\u00edntomas que pueden variar en el tiempo de aparici\u00f3n desde minutos (en embolia) hasta horas (en aterotrombosis) (4,5).<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La IMA representa <1% de todas las causas de abdomen agudo en el entorno de emergencias (7). Adem\u00e1s representa del 60-70% de los casos de isquemia mesent\u00e9rica. El resto est\u00e1 relacionado con isquemia mesent\u00e9rica y col\u00f3nica cr\u00f3nica (8,9).<\/p>\n

    La incidencia de IMA parece estar aumentando, lo que puede deberse, en parte, a una mayor concienciaci\u00f3n entre los m\u00e9dicos y al envejecimiento de la poblaci\u00f3n con enfermedades cardiovasculares y\/o sist\u00e9micas graves. Otro factor contribuyente puede deberse a la supervivencia prolongada de los pacientes en estado cr\u00edtico (8).<\/p>\n

    Es importante reconocer que la incidencia de IMA aumenta exponencialmente con la edad. En pacientes de edad avanzada, la IMA es una causa m\u00e1s frecuente de dolor abdominal agudo que, por ejemplo, la rotura del aneurisma de la aorta abdominal o la apendicitis (4,10).<\/p>\n

    A pesar de los avances y t\u00e9cnicas de laboratorio se asocia a una mortalidad mayor del 60% si se retrasa el diagn\u00f3stico en 12 h (11).<\/p>\n

    Anatom\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea intestinal esta\u0301 dada por 3 arterias principales que nacen de la arteria aorta abdominal: arteria mesent\u00e9rica superior (AMS), arteria mesent\u00e9rica inferior (AMI) y arteria cel\u00edaca (CA), las cuales se interconectan para asegurar una correcta irrigaci\u00f3n en casos de hipoperfusi\u00f3n (11\u201313).<\/p>\n

    La AMS irriga todo el intestino delgado excepto el duodeno proximal. Tanto la AMS como la AMI irrigan el colon. La arteria cel\u00edaca, que proporciona flujo sangu\u00edneo al h\u00edgado y al bazo, tambi\u00e9n proporciona flujo sangu\u00edneo colateral a los intestinos (8).<\/p>\n

    Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

    Los factores de riesgo para la isquemia intestinal incluyen cualquier condici\u00f3n que reduzca la perfusi\u00f3n al intestino o que predisponga a la embolia arterial mesent\u00e9rica, trombosis arterial, trombosis venosa o vasoconstricci\u00f3n (8).<\/p>\n

    Con mayor frecuencia se han asociado a esta patolog\u00eda factores de riesgo como: edad avanzada, ateroesclerosis, antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, cardiopat\u00edas, fibrilaci\u00f3n auricular, aneurismas de la AMS, estado de hipercoagulabilidad, uso de digit\u00e1licos, obesidad y tabaquismo (12,14).<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La isquemia mesent\u00e9rica aguda representa un estado inadecuado de perfusi\u00f3n tisular que impide satisfacer las demandas metab\u00f3licas en uno o m\u00e1s de los \u00f3rganos incluidos en la circulaci\u00f3n mesent\u00e9rica (14).<\/p>\n

    Normalmente, el 20-25% del gasto card\u00edaco y el 30-35% del volumen total de sangre van al intestino delgado en reposo. Aproximadamente el 70-80% de este se dirige a la mucosa, el 15-25% a la muscularis propia y serosa, y el 5% a la submucosa (7,15). Dada su alta demanda metab\u00f3lica y su rico aporte sangu\u00edneo, la lesi\u00f3n isqu\u00e9mica inicial suele limitarse a la mucosa (7,16,17).<\/p>\n

    Las lesiones aisladas en la mucosa normalmente curan por completo despu\u00e9s de que se elimina el insulto isqu\u00e9mico. Con isquemia prolongada, hay compromiso gradual de la submucosa m\u00e1s profunda y partes de la capa muscularis; la curaci\u00f3n en esta etapa por lo general resulta en fibrosis y estenosis (7,17).<\/p>\n

    Eventualmente, hay compromiso de la capa muscular m\u00e1s profunda y la serosa, lo que resulta en una necrosis y perforaci\u00f3n transmural irreversible (7,16,17).<\/p>\n

    A un insulto isqu\u00e9mico le sigue una respuesta inflamatoria mediada por c\u00e9lulas inflamatorias locales e infiltrantes con la liberaci\u00f3n de citocinas y otros mediadores proinflamatorios, lo que da como resultado un aumento de la permeabilidad vascular y una ruptura progresiva de la pared intestinal (7,16).<\/p>\n

    La translocaci\u00f3n bacteriana se produce entonces como consecuencia de la disminuci\u00f3n de la integridad de la mucosa; esto no solo potencia los cambios inflamatorios existentes a trav\u00e9s de una infecci\u00f3n superpuesta, sino que tambi\u00e9n puede provocar bacteriemia, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID) y falla multiorg\u00e1nica (7,16,17).<\/p>\n

    Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Las principales etiolog\u00edas de la isquemia mesent\u00e9rica son la embolia arterial mesent\u00e9rica (50 por ciento), la trombosis arterial mesent\u00e9rica (15 a 25 por ciento), la trombosis venosa mesent\u00e9rica (5 por ciento) y la isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva debida a hipoperfusi\u00f3n intestinal (20 a 30 por ciento) (8).<\/p>\n

    Embolia arterial aguda<\/strong><\/p>\n

    La embolia en las arterias mesent\u00e9ricas se debe con mayor frecuencia a un trombo desprendido de la aur\u00edcula izquierda, el ventr\u00edculo izquierdo, las v\u00e1lvulas card\u00edacas o la aorta proximal (8).<\/p>\n

    Trombosis de la arteria mesent\u00e9rica<\/strong><\/p>\n

    La trombosis aguda de la circulaci\u00f3n mesent\u00e9rica generalmente ocurre como un fen\u00f3meno superpuesto en pacientes con antecedentes de isquemia intestinal cr\u00f3nica por enfermedad ateroscler\u00f3tica. Tambi\u00e9n puede ocurrir en el marco de un traumatismo abdominal, una infecci\u00f3n, un aneurisma mesent\u00e9rico trombosado y una disecci\u00f3n de la arteria a\u00f3rtica o mesent\u00e9rica (8).<\/p>\n

    Trombosis venosa mesent\u00e9rica<\/strong><\/p>\n

    La trombosis venosa mesent\u00e9rica puede ser idiop\u00e1tica o por causas secundarias. La trombosis venosa mesent\u00e9rica rara vez afecta al colon (8). Suelen padecerla los pacientes con estados de hipercoagulabilidad como se ve en: hipertensi\u00f3n portal, toma de anticonceptivos, trombofilia, trauma, cambios inflamatorios locales (pancreatitis, diverticulitis) (11,18\u201320).<\/p>\n

    Isquemia mesent\u00e9rica no oclusiva debido a hipoperfusi\u00f3n intestinal <\/strong><\/p>\n

    ocurre como resultado de la hipoperfusi\u00f3n espl\u00e1cnica y la vasoconstricci\u00f3n. La isquemia col\u00f3nica no oclusiva o la colitis isqu\u00e9mica afecta con mayor frecuencia a las \u00e1reas \u00abdivisorias\u00bb del colon que tienen una colateralizaci\u00f3n limitada, como el \u00e1ngulo espl\u00e9nico y la uni\u00f3n rectosigmoidea (8).<\/p>\n

    Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

    La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es muy inespec\u00edfica y var\u00eda seg\u00fan la causa que la produce, pero el dolor abdominal repentino predomina en la mayor\u00eda de los pacientes. Una alta sospecha cl\u00ednica es la clave para un diagn\u00f3stico precoz. Se debe sospechar de esta patolog\u00eda en pacientes que tenga factores de riesgo de IMA que presenten dolor abdominal de aparici\u00f3n repentina que se acompa\u00f1a de s\u00edntomas abdominales m\u00ednimos como : distensi\u00f3n abdominal, n\u00e1useas, vomito y alteraci\u00f3n de la evacuaci\u00f3n intestinal (diarrea o constipaci\u00f3n) (1,12). Ver Tabla n\u00ba1: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas en isquemia mesent\u00e9rica aguda (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico r\u00e1pido es esencial entre los pacientes con caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y factores de riesgo sugestivos de isquemia intestinal para reducir el potencial de infarto intestinal, aunque generalmente estos son inespec\u00edficos (8,21). La isquemia intestinal debe considerarse un posible diagn\u00f3stico en cualquier paciente en estado cr\u00edtico que se est\u00e9 deteriorando sin una explicaci\u00f3n adecuada (8).<\/p>\n

    Un alto \u00edndice de sospecha en el contexto de una historia compatible y un examen f\u00edsico, sirve como base para el diagn\u00f3stico temprano de la isquemia mesent\u00e9rica (1,22).<\/p>\n

    En pacientes estables el test de elecci\u00f3n es la angiograf\u00eda por TAC, permitiendo valorar localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n intestinal y de vasos (11).<\/p>\n

    En pacientes inestables o con datos de abdomen peritoni\u0301tico deben de ser intervenidos directamente mediante laparotom\u00eda, se llega al diagn\u00f3stico de isquemia mesent\u00e9rica aguda hasta en 20% (11,23).<\/p>\n

    Examen f\u00edsico <\/strong><\/p>\n

    Existe una pobre relaci\u00f3n entre la cl\u00ednica que presenta el paciente y las lesiones isqu\u00e9micas (12,24). El examen abdominal puede ser normal inicialmente o mostrar solo distensi\u00f3n abdominal leve sin signos de inflamaci\u00f3n peritoneal, como dolor de rebote y defensa. Puede haber sangre oculta en las heces. Tambi\u00e9n se puede apreciar un olor feculento en el aliento. Los signos consistentes con deshidrataci\u00f3n y shock indican un curso cl\u00ednico en deterioro (8).<\/p>\n

    Laboratorios <\/strong><\/p>\n

    Los estudios de laboratorio son inespec\u00edficos; mientras que los valores de laboratorio anormales pueden ser \u00fatiles para reforzar la sospecha de isquemia mesent\u00e9rica aguda, los valores de laboratorio normales no excluyen la IMA. Desafortunadamente, la mayor\u00eda de las anomal\u00edas surgen solo despu\u00e9s de que la agresi\u00f3n isqu\u00e9mica ha progresado a necrosis intestinal (8).<\/p>\n

    Se ha encontrado en pacientes con IMA leucocitosis con desviaci\u00f3n a la izquierda en un 75 % y acidosis metab\u00f3lica en un 50 %. Tambi\u00e9n se pueden encontrar valores alterados de creatinina-fosfocinasa (CPK), deshidrogenasa l\u00e1ctica (DHL), fosfatasa alcalina (FA) pero han demostrado una baja tasa de especificidad (12,25).<\/p>\n

    Estudios de imagen <\/strong><\/p>\n

    La TC ha reemplazado a la angiograf\u00eda convencional como la modalidad de imagen est\u00e1ndar de oro en el IMA.<\/p>\n

    La utilidad de la ecograf\u00eda d\u00faplex se limita a la detecci\u00f3n de isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica. No se recomienda la ecograf\u00eda en IMA (si se dispone de TC). Lleva mucho tiempo y tiene un valor diagn\u00f3stico limitado; la visualizaci\u00f3n de los vasos mesent\u00e9ricos a menudo se oscurece por la cantidad de gas intestinal que se relaciona con la par\u00e1lisis intestinal en la IMA<\/p>\n

    La resonancia magn\u00e9tica realzada con gadolinio se puede utilizar para detectar la obstrucci\u00f3n proximal de la AMS y la CA, pero tiene menos valor en la evaluaci\u00f3n de las oclusiones arteriales distales y otros hallazgos intestinales en la IMA. Adem\u00e1s, la resonancia magn\u00e9tica lleva demasiado tiempo en un paciente gravemente enfermo.<\/p>\n

    Las radiograf\u00edas simples no son \u00fatiles en el IMA; el gas en las venas porta es un signo de neumatosis intestinal extensa e implica que se ha desarrollado necrosis intestinal.(26)<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Tratamiento m\u00e9dico inicial <\/strong><\/p>\n

    El tratamiento inicial incluye descompresi\u00f3n gastrointestinal, reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos, monitorizaci\u00f3n y soporte hemodin\u00e1mico, correcci\u00f3n de anomal\u00edas electrol\u00edticas, control del dolor, anticoagulaci\u00f3n en la mayor\u00eda de las circunstancias e inicio de antibi\u00f3ticos de amplio espectro (8,27).<\/p>\n

    Deben evitarse los agentes vasoconstrictores y los digit\u00e1licos, ya que pueden exacerbar la isquemia mesent\u00e9rica. Si se necesitan vasopresores, se prefieren la dobutamina, la dopamina en dosis bajas o la milrinona, ya que tienen menos efecto sobre la perfusi\u00f3n mesent\u00e9rica en comparaci\u00f3n con otros vasopresores (8).<\/p>\n

    Tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de referencia es la laparotom\u00eda abierta con revascularizaci\u00f3n mesent\u00e9rica y resecci\u00f3n del segmento de intestino necrosado. Con muchos avances tecnol\u00f3gicos en t\u00e9cnicas dirigidas por cat\u00e9ter percut\u00e1neo han demostrado buenos resultados de la terapia endovascular, es asi\u0301 que en ciertos pacientes la aplicaci\u00f3n de intervenciones endovasculares parece tener menor tazas de morbilidad, mortalidad y costo comparado al manejo quir\u00fargico abierto (12,28,29).<\/p>\n

    En la enfermedad oclusiva arterial mesent\u00e9rica aguda son viables la revascularizaci\u00f3n endovascular y la t\u00e9cnica abierta, a pesar de que hay una falta de evidencia de nivel 1. Mientras que en la trombosis venosa mesent\u00e9rica el tratamiento de elecci\u00f3n es la anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica sin revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica. A consideraci\u00f3n del m\u00e9dico la trombectom\u00eda dirigida por cat\u00e9ter y la tromb\u00f3lisis son dos opciones terap\u00e9uticas viables (4,12).<\/p>\n

    Pron\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

    El pron\u00f3stico de cada paciente estar\u00e1\u0301 en dependencia del tiempo que duro la isquemia del intestino, el diagn\u00f3stico y la instauraci\u00f3n del tratamiento (12). Por tanto, el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante es el diagn\u00f3stico precoz (1).<\/p>\n

    La mayor\u00eda de pacientes con isquemia mesent\u00e9rica aguda IMA son ancianos y tienen m\u00faltiples comorbilidades haciendo que a largo plazo la supervivencia sea baja pese a la eficacia del tratamiento utilizado. Es as\u00ed\u0301 que la mortalidad se encuentra entre un 50 % al 96 % (12).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    La isquemia mesent\u00e9rica aguda es una condici\u00f3n m\u00e9dica grave que ocurre cuando el flujo sangu\u00edneo al intestino se ve reducido o interrumpido por completo. Esto puede resultar en da\u00f1o tisular y, en casos graves, puede ser potencialmente mortal.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico temprano es crucial para mejorar las posibilidades de supervivencia y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Los s\u00edntomas de la isquemia mesent\u00e9rica aguda son inespec\u00edficos, sin embargo debemos estar atentos y pensarla como posibilidad diagn\u00f3stica en caso de dolor abdominal intenso, n\u00e1useas, v\u00f3mitos o deterioro inexplicable de un paciente cr\u00edtico.<\/p>\n

    El tratamiento puede incluir una combinaci\u00f3n de medidas m\u00e9dicas y quir\u00fargicas, dependiendo de la graves y la causa subyacente. La atenci\u00f3n m\u00e9dica de emergencia es esencial para evitar complicaciones graves, como la sepsis, gangrena intestinal o muerte.<\/p>\n

    En conclusi\u00f3n, la isquemia mesent\u00e9rica aguda es una afecci\u00f3n grave que requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata. La detecci\u00f3n temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para mejorar las posibilidades de recuperaci\u00f3n y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

      \n
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