{"id":71608,"date":"2023-05-26T10:18:08","date_gmt":"2023-05-26T08:18:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71608"},"modified":"2024-02-28T09:47:39","modified_gmt":"2024-02-28T08:47:39","slug":"intoxicacion-por-anestesico-local-en-una-craneotomia-con-el-paciente-despierto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intoxicacion-por-anestesico-local-en-una-craneotomia-con-el-paciente-despierto\/","title":{"rendered":"Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local en una craneotom\u00eda con el paciente despierto"},"content":{"rendered":"

Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local en una craneotom\u00eda con el paciente despierto<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Antelo Adran<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 464<\/p>\n

Local anesthetic toxicity in a craniotomy with an awake patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/03\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 464<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Marta Antelo Adran1<\/sup>, Esther Vil\u00e0 Barriuso2<\/sup>, Hugo Rivera Ramos1<\/sup>, Miguel Garc\u00eda Olivera1<\/sup>, Irene Romero Bhathal1<\/sup>, Cristina Rodr\u00edguez Cosme2<\/sup>, Susana Pacreu Terradas2<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico Adjunto Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. M\u00e9dico Consultor Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Agradecimientos:<\/strong> Al equipo de enfermer\u00eda de nuestro quir\u00f3fano de Neurocirug\u00eda (Mar\u00eda Albert y Francisco de Borja Lav\u00edn) por su ayuda y colaboraci\u00f3n para que el quir\u00f3fano siempre funcione.<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    La toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales (TSAL) es una complicaci\u00f3n rara pero muy grave que puede producirse durante la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional y a trav\u00e9s de cualquier v\u00eda de administraci\u00f3n de los anest\u00e9sicos locales (AL). Se trata de una complicaci\u00f3n multifactorial y dosis dependiente, que se caracteriza por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos y cardiovasculares pudiendo desencadenar un paro cardiorrespiratorio. El mejor tratamiento es la prevenci\u00f3n, aunque una vez establecido el diagn\u00f3stico el mejor ant\u00eddoto para revertir el efecto t\u00f3xico de los AL es la emulsi\u00f3n lip\u00eddica al 20%.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales, s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, s\u00edntomas cardiovasculares, emulsi\u00f3n lip\u00eddica.<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Local anesthetic systemic toxicity (LAST) is a rare but severe complication that can occur during regional anesthesia techniques and through any route of administration of local anesthetics (LA). It is a multifactorial and dose-dependent complication which is characterized by neurological and cardiovascular symptoms, and can trigger a cardiorespiratory arrest. The best treatment is prevention, but once diagnosed, the best antidote to reverse the toxic effect of Las is 20% lipid emulsion.<\/p>\n

    Keywords<\/strong>: local anesthetic systemic toxicity, neurological symptoms, cardiovascular symptoms, lipid emulsion.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La toxicidad sist\u00e9mica por anest\u00e9sicos locales (TSAL) es una complicaci\u00f3n rara pero grave que puede producirse durante la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de anestesia regional. Se trata de una complicaci\u00f3n infradiagnosticada con una incidencia acumulada aproximada de 0.34-1.8 casos\/1000 bloqueos1<\/sup>. El cuadro cl\u00ednico habitual incluye s\u00edntomas neurol\u00f3gicos (89%) y cardiovasculares. La severidad del cuadro es directamente proporcional a la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica alcanzada del anest\u00e9sico local (AL) y su tratamiento m\u00e1s efectivo consiste en la administraci\u00f3n de la emulsi\u00f3n lip\u00eddica (EL) intravenosa. A continuaci\u00f3n, describimos un caso de TSAL en un paciente programado para una craneotom\u00eda con paciente despierto.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

    Se trata de un paciente var\u00f3n de 36 a\u00f1os, con un riesgo anest\u00e9sico seg\u00fan la Sociedad Americana de Anestesiolog\u00eda (ASA) clase II, diagnosticado de una lesi\u00f3n parieto-temporal izquierda compatible con un cavernoma tras presentar una crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nica generalizada. El paciente se program\u00f3 para la ex\u00e9resis de dicha lesi\u00f3n mediante craneotom\u00eda con paciente despierto. Bajo monitorizaci\u00f3n de tensi\u00f3n arterial invasiva, frecuencia card\u00edaca y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno por pulsioximetr\u00eda, se procedi\u00f3 a la t\u00e9cnica despierto-dormido-despierto mediante sedaci\u00f3n con perfusi\u00f3n de dexmedetomidina a dosis de 1 \u00b5g\/kg\/h y perfusi\u00f3n de remifentanilo a dosis de 0.07 mcg\/kg\/min. Tras la colocaci\u00f3n del paciente en la posici\u00f3n quir\u00fargica, el neurocirujano realiz\u00f3 la infiltraci\u00f3n con AL de la calota en los puntos de anclaje del craneostato de Mayfield empleando para ello bupivaca\u00edna al 0.5% (300 mg) y mepivaca\u00edna al 2% (600 mg).<\/p>\n

    A los pocos minutos, el paciente desarroll\u00f3 un cuadro cl\u00ednico de taquicardia, hipertensi\u00f3n, taquipnea, desconexi\u00f3n del medio y mioclonias. Inicialmente se orient\u00f3 como una crisis comicial secundaria a la lesi\u00f3n cerebral, por lo que se administraron midazolam (3 mg) y clonazepam (1 mg) endovenosos y con ello el cuadro remiti\u00f3 transitoriamente. El paciente present\u00f3 una nueva crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nica generalizada con la que se sospech\u00f3 de TSAL. Se iniciaron medidas de reanimaci\u00f3n permeabilizando la v\u00eda a\u00e9rea con una c\u00e1nula orofar\u00edngea, y se administr\u00f3 un bolo inicial de 1.5 mL\/kg de EL al 20% seguido de una perfusi\u00f3n a 15 mL\/kg\/h.<\/p>\n

    Tras la administraci\u00f3n del bolo inicial, la crisis remiti\u00f3 y se procedi\u00f3 a intubaci\u00f3n orotraqueal para protecci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea. A pesar de esta complicaci\u00f3n, el equipo quir\u00fargico decidi\u00f3 no posponer el procedimiento y realizarlo bajo anestesia general. La cirug\u00eda transcurri\u00f3 sin m\u00e1s incidencias y tras el procedimiento el paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimaci\u00f3n de nuestro centro para control posoperatorio.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La TSAL es una de las complicaciones m\u00e1s temidas cuando se realiza una t\u00e9cnica locorregional por sus repercusiones a nivel cardiovascular y neurol\u00f3gico. Habitualmente, esta entidad se asocia a la realizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas locorregionales aunque en nuestro caso se produjo durante la infiltraci\u00f3n con AL del cuero cabelludo para una craneotom\u00eda. El aumento brusco de la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de AL se produce por la absorci\u00f3n masiva de \u00e9ste en la zona de la infiltraci\u00f3n o por una inyecci\u00f3n intravascular inadvertida2<\/sup>. Se han descrito como factores predisponentes para desarrollar TSAL la liposolubilidad del AL y su grado de absorci\u00f3n. Los AL m\u00e1s liposolubles como la bupivaca\u00edna se consideran m\u00e1s potentes y m\u00e1s t\u00f3xicos.<\/p>\n

    Asimismo, el grado de absorci\u00f3n depender\u00e1 del grado de vascularizaci\u00f3n del tejido infiltrado y de las caracter\u00edsticas individuales del paciente como la patolog\u00eda de base o la edad2<\/sup>. En el 89% de los casos se produce cl\u00ednica neurol\u00f3gica, y de estos, en el 45% no se producir\u00e1n alteraciones cardiovasculares. A nivel cerebral, el AL produce una desincronizaci\u00f3n cortical y subcortical por la supresi\u00f3n de v\u00edas inhibitorias mediadas por receptores \u00e1cido gamma aminobut\u00edrico y por la activaci\u00f3n de v\u00edas excitatorias mediadas por receptores N-metil-D-aspartato.<\/p>\n

    Los signos neurol\u00f3gicos m\u00e1s com\u00fanmente observados son las convulsiones, la agitaci\u00f3n y la disminuci\u00f3n del nivel de consciencia. En un 18% de los casos, estos signos pueden ser precedidos por disartria, entumecimiento perioral, sabor met\u00e1lico, tinnitus, disforia, confusi\u00f3n o mareo. A nivel cardiovascular, el AL bloquea los canales de sodio, potasio y calcio mioc\u00e1rdicos resultando en un efecto inotr\u00f3pico negativo. Tambi\u00e9n ha sido descrito aumento del riesgo de arritmias por reentrada.<\/p>\n

    El mejor tratamiento para reducir el riesgo de TSAL es la prevenci\u00f3n2<\/sup>. Si a pesar de adoptar todas las medidas preventivas para el desarrollo de una TSAL se presentara dicha complicaci\u00f3n, merece la pena mencionar la importancia de realizar un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y aplicar un tratamiento eficaz para mejorar su pron\u00f3stico.<\/p>\n

    La TSAL con implicaci\u00f3n neurol\u00f3gica corresponde a una intoxicaci\u00f3n de grado severo. La cl\u00ednica neurol\u00f3gica suele preceder a la cardiovascular pudiendo llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria. Por ello es importante actuar con rapidez, asegurando unas medidas de reanimaci\u00f3n adecuadas a la vez que se inicia el tratamiento de la TSAL. Las convulsiones tambi\u00e9n pueden ser tratadas con f\u00e1rmacos empleados habitualmente como el tiopental, el propofol o las benzodiacepinas. Si se produjera una parada card\u00edaca, se deben iniciar las maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar avanzada.<\/p>\n

    La EL se considera el mejor ant\u00eddoto para revertir el efecto t\u00f3xico de los AL3<\/sup>. En el a\u00f1o 2006 se describieron los dos primeros casos en los que se emple\u00f3 la EL de forma efectiva en el tratamiento de la TSAL. Aunque se desconoce su mecanismo de acci\u00f3n exacto, se cree que act\u00faa desplazando las mol\u00e9culas lipof\u00edlicas del AL. La efectividad de la EL se ha demostrado para la TSAL producida por bupivaca\u00edna, levobupivaca\u00edna, lidoca\u00edna, ropivaca\u00edna, priloca\u00edna y mepivaca\u00edna.<\/p>\n

    En nuestro centro, disponemos de un protocolo de actuaci\u00f3n para la TSAL (figura 1) que consiste en la administraci\u00f3n de EL al 20% a dosis de 1.5 mL\/kg por v\u00eda endovenosa en bolo durante 1 minuto, seguido de una perfusi\u00f3n de 15 mL\/kg\/h. Tras 5 minutos se debe revalorar al paciente y si no se recupera la estabilidad hemodin\u00e1mica se puede repetir el bolo hasta un m\u00e1ximo de tres bolos de 1.5 mL\/kg consecutivos dejando entre ellos un intervalo de unos 5 minutos.<\/p>\n

    Ante la refractariedad del cuadro, se debe mantener la perfusi\u00f3n de EL doblando la velocidad de infusi\u00f3n a 30 mL\/kg\/h. La dosis m\u00e1xima total no debe superar los 12 mL\/kg. Cabe destacar que la administraci\u00f3n de EL no est\u00e1 exenta de efectos secundarios. La disnea, las reacciones al\u00e9rgicas y la hipercoagulabilidad destacan de entre los efectos secundarios agudos mientras que de forma subaguda puede producirse hepatomegalia, esplenomegalia y trombocitopenia, especialmente en aquellos casos en los que han sido necesarias dosis elevadas de EL (> 300 mL\/d\u00eda o infusi\u00f3n > 12.5 mL\/min).<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La TSAL es una complicaci\u00f3n rara y con una alta mortalidad, por lo que la prevenci\u00f3n es la herramienta m\u00e1s importante para reducir el riesgo. Para ello hace falta introducir cambios en la t\u00e9cnica de punci\u00f3n, valorar disminuir la dosis, usar f\u00e1rmacos coadyuvantes, utilizar AL que sean menos t\u00f3xicos y emplear nuevas herramientas que ayuden en la pr\u00e1ctica diaria anest\u00e9sica como es la ecograf\u00eda en el caso de las t\u00e9cnicas locorregionales. En caso de que se produzca dicha complicaci\u00f3n, es importante realizar un diagn\u00f3stico r\u00e1pido y es necesario tener un protocolo de actuaci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. M\u00f6rwald EE, Zubizarreta N, Cozowicz C, Poeran J, Memtsoudis SG. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in orthopedic patients receiving peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42: 442\u2013445.<\/li>\n
    2. Espinoza A. M. Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sicos locales y utilidad de los l\u00edpidos al 20%. Rev Chil Anest. 2010;39:76-84.<\/li>\n
    3. Rosenberg P.H. La emulsi\u00f3n de l\u00edpidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anest\u00e9sicos locales en adultos probablemente es \u00fatil, pero faltan evidencias. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008;55:67-8.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local en una craneotom\u00eda con el paciente despierto Autora principal: Marta Antelo Adran Vol. XVIII; n\u00ba 10; 464<\/p>\n","protected":false},"author":672,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[692,17522,17521,17520,17519],"class_list":["post-71608","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-caso-clinico","tag-emulsion-lipidica","tag-sintomas-cardiovasculares","tag-sintomas-neurologicos","tag-toxicidad-sistemica-por-anestesicos-locales","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nIntoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local en una craneotom\u00eda con el paciente despierto<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Intoxicaci\u00f3n por anest\u00e9sico local en una craneotom\u00eda con el paciente despierto Autora principal: Marta Antelo Adran Vol. XVIII; 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