{"id":71611,"date":"2023-05-26T10:47:26","date_gmt":"2023-05-26T08:47:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71611"},"modified":"2024-02-28T09:47:16","modified_gmt":"2024-02-28T08:47:16","slug":"estenosis-hipertrofica-del-piloro-una-revision-del-diagnostico-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-hipertrofica-del-piloro-una-revision-del-diagnostico-y-manejo\/","title":{"rendered":"Estenosis Hipertr\u00f3fica del P\u00edloro: una revisi\u00f3n del diagn\u00f3stico y manejo"},"content":{"rendered":"

Estenosis Hipertr\u00f3fica del P\u00edloro: una revisi\u00f3n del diagn\u00f3stico y manejo <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Federico Gamboa Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 465<\/p>\n

Hypertrophic Pyloric Stenosis: a review of the diagnosis and management <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/04\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 465 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Federico Gamboa Hern\u00e1ndez\u00a0 \u0363<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Zamora Quir\u00f3s \u1d47<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Lizano Villarreal\u00a0 \u0368<\/p>\n

Dr. Daniel Arroyo Sol\u00eds\u00a0 \u0369<\/p>\n

\u0363 M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8435-8293<\/p>\n

b <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0 https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0937-5493<\/p>\n

c <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4368-6642<\/p>\n

d <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5804-1743.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La estenosis hipertr\u00f3fica del p\u00edloro (EHP) es la principal causa de obstrucci\u00f3n g\u00e1strica en lactantes. A pesar de no conocerse su etiolog\u00eda exacta, se ha determinado que es una patolog\u00eda multifactorial con aspectos tanto ambientales como gen\u00e9ticos. Dentro de los factores predisponentes se encuentran el sexo masculino, el uso de macr\u00f3lidos, tabaquismo materno, antecedente de familiar de primer grado con mismo diagn\u00f3stico y mutaciones gen\u00e9ticas. La cl\u00ednica usual de los pacientes con EHP es la presencia de v\u00f3mitos no biliosos post-prandiales y alcalosis metab\u00f3lica hipoclor\u00e9mica hipocal\u00e9mica por deshidrataci\u00f3n. Asimismo, pueden presentar la oliva pil\u00f3rica, p\u00e9rdida de peso y retraso en el crecimiento. El diagn\u00f3stico de EHP se debe de sospechar con las manifestaciones cl\u00ednicas y se confirma con la medici\u00f3n del grosor muscular y la longitud del canal por medio de ecograf\u00eda abdominal. La EHP es una patolog\u00eda de resoluci\u00f3n quir\u00fargica, inicialmente se debe controlar los trastornos \u00e1cido-base y la deshidrataci\u00f3n y posterior a esto se puede llevar a cabo la cirug\u00eda. La cirug\u00eda que se realiza es una piloromiotom\u00eda extramucosa que puede ser tanto abierta como laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Estenosis hipertr\u00f3fica del p\u00edloro, estenosis del p\u00edloro, v\u00f3mitos en ni\u00f1os, piloromiotom\u00eda<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Pyloric stenosis (PS) is the main cause of gastric obstruction in infants. Despite not knowing the exact etiology, it is determined as a multifactorial pathology with predisposing factors such as the male sex, use of macrolides, a smoker mother, a history of a first-degree relative with the same diagnosis, and genetic mutations. The clinical manifestations of PS are the presence of postprandial non bilious vomiting and hypochloremic-hypokalemic metabolic alkalosis due to dehydration. In addition patients can present with a pyloric \u201colive\u201d, weight loss and stunted growth. The diagnosis of PS must be suspected clinically and confirmed with the measurements of muscular layer thickness and length of the pyloric canal with an abdominal ultrasound. PS is a pathology of surgical resolution. The acid-base disorders and dehydration must be assessed initially and surgery can be performed afterwards. The surgery is an extramucosal pyloromyotomy that can be through an open or laparoscopic approach.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: Hypertrophic pyloric stenosis, pyloric stenosis, vomiting in children, pyloromyotomy<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaramos que todos hemos participado en su elaboraci\u00f3n y no tenemos conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La estenosis hipertr\u00f3fica del p\u00edloro (EHP),\u00a0 fue descrita por primera vez en 1888 por Harald Hirschsprung (1). Es el principal causante de obstrucci\u00f3n g\u00e1strica en los lactantes debido a una hipertrofia de la capa muscular del esf\u00ednter pil\u00f3rico (2), y comprende una causa frecuente de v\u00f3mitos cuyo diagn\u00f3stico se ha logrado realizar a edades m\u00e1s tempranas debido al mayor conocimiento de la patolog\u00eda y acceso a estudios de gabinete (3). Ocurre aproximadamente en 2-4 de cada 1.000 nacidos vivos, predomina en pacientes del sexo masculino con una relaci\u00f3n masculino-femenino de 5:1 (4). Suele manifestarse en los lactantes entre 2-8 semanas de vida, con un pico de incidencia entre las semanas 3-5, sin embargo podr\u00eda incluso aparecer desde la primera semana y hasta el quinto mes de vida en casos muy aislados (2,4). Hay una mayor prevalencia en personas de raza blanca con ascendencia del norte de Europa. Se ha descrito una relaci\u00f3n de la EHP con beb\u00e9s prematuros, primog\u00e9nitos, parto por ces\u00e1rea, hijos de madres j\u00f3venes, y aquellos alimentados con chup\u00f3n. (5) La EHP se ha asociado tambi\u00e9n en pacientes con malrotaci\u00f3n intestinal, atresia de es\u00f3fago y agenesia del frenillo labial inferior. (4,6) El objetivo de esta revisi\u00f3n es poner al alcance del lector una herramienta para el adecuado diagn\u00f3stico y detecci\u00f3n de la patolog\u00eda, as\u00ed como un abordaje completo del mismo con el fin de lograr un desenlace favorable en la salud del paciente pedi\u00e1trico.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Para esta revisi\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de metaan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas, art\u00edculos de revisi\u00f3n y estudios observacionales en bases de datos como PubMed, Scielo, Elsevier y Google Scholar con la frase \u201cestenosis hipertr\u00f3fica del p\u00edloro\u201d. Se tomaron \u00fanicamente en cuenta los art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Todos los art\u00edculos utilizados fueron publicados en el periodo de 2018 a 2023. En total se recopilaron 41 art\u00edculos de los cuales se tomaron \u00fanicamente en cuenta 30. Los art\u00edculos excluidos no conten\u00edan informaci\u00f3n cl\u00ednicamente relevante para esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

En la actualidad a\u00fan no se ha logrado determinar una causa exacta de la patolog\u00eda; sin embargo, se considera multifactorial, tanto a nivel ambiental como gen\u00e9tico (4). Se ha descrito una clara asociaci\u00f3n entre el uso de macr\u00f3lidos en las primeras 2 semanas de vida y el desarrollo de la EHP,\u00a0 usualmente utilizados para el tratamiento de tosferina por Bordetella pertussis.<\/em> Esta asociaci\u00f3n se ha visto principalmente con la eritromicina como resultado de su efecto estimulante en la motilidad gastrointestinal al ser un agonista de la motilina (7). Cabe destacar que contrario a lo que se cre\u00eda anteriormente, la utilizaci\u00f3n de estos antibi\u00f3ticos por parte de la madre durante el embarazo o la lactancia no ha demostrado una clara asociaci\u00f3n con la patolog\u00eda (7). El fumado materno durante el embarazo se ha asociado a un aumento en el riesgo de desarrollar EHP de hasta 1.5 – 2 veces m\u00e1s. Por otra parte, recientemente se han descrito dos nuevos loci en los cromosomas 2 y 9 que confieren predisposici\u00f3n a desarrollar EHP, por lo que la patolog\u00eda cuenta adem\u00e1s con un componente gen\u00e9tico no despreciable (8). Incluso hasta un 6% de los hermanos de un paciente con EHP pueden llegar a desarrollar la misma patolog\u00eda, lo que corresponde a un riesgo 30 veces mayor que la poblaci\u00f3n general (9). Histol\u00f3gicamente se ha visto una inervaci\u00f3n deficiente del esf\u00ednter pil\u00f3rico, adem\u00e1s de una disminuci\u00f3n de la \u00f3xido n\u00edtrico sintasa (4,8).<\/p>\n

La EHP se caracteriza por una hipertrofia con consecuente estenosis del esf\u00ednter pil\u00f3rico, por lo que se produce una obstrucci\u00f3n g\u00e1strica importante (10). Las fibras musculares del antro pil\u00f3rico protruyen distalmente hacia el lumen duodenal produciendo una reflexi\u00f3n de la mucosa del duodeno (1).\u00a0 Por otro lado, a nivel renal inicialmente se desencadena un hiperaldosteronismo secundario por deshidrataci\u00f3n, aumentando la retenci\u00f3n de sodio y agua a expensas de la excreci\u00f3n de potasio (11). La p\u00e9rdida de secreciones g\u00e1stricas producto de los v\u00f3mitos conduce a deshidrataci\u00f3n, y concentraciones de cloruro e hidrogeniones bajas en sangre (1). Esto produce liberaci\u00f3n de aldosterona con el fin de eliminar el potasio en la orina y de forma compensatoria,\u00a0 reabsorber el sodio a cambio de un ion de hidr\u00f3geno, ocasionando una aciduria parad\u00f3jica, que da como resultado la aparici\u00f3n de alcalosis metab\u00f3lica hipoclor\u00e9mica e hipopotas\u00e9mica (1).<\/p>\n

Bas\u030ckovic et al (12), publicaron una revisi\u00f3n con el objetivo de determinar si el estado \u00e1cido-base de estos pacientes pod\u00eda por s\u00ed solo distinguir el diagn\u00f3stico de pacientes con EHP. Se concluy\u00f3 que en un escenario en que los m\u00e9todos de imagen no se encuentren disponibles el potencial de las pruebas \u00e1cido base es elevado, ya que existe una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre las determinadas variables \u00e1cido base en pacientes que vomitan producto de una estenosis pil\u00f3rica y los que vomitan por otras causas(12).<\/p>\n

Debido a que algunos pacientes desarrollan una deshidrataci\u00f3n importante pueden asociar ictericia. Esto se conoce como el s\u00edndrome ict\u00e9rico-pil\u00f3rico, una hiperbilirrubinemia indirecta secundaria a la deshidrataci\u00f3n (4, 9).\u00a0 Es importante mencionar, que el retraso en el diagn\u00f3stico puede desencadenar un desequilibrio electrol\u00edtico, p\u00e9rdida de peso y retraso del crecimiento (1).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Los pacientes suelen presentarse con v\u00f3mitos no biliosos de contenido g\u00e1strico que pueden ser en proyectil, que empeoran con el tiempo de acuerdo a la progresi\u00f3n de la obstrucci\u00f3n (4). Estos v\u00f3mitos se presentan usualmente dentro de los 15 minutos posteriores a la ingesta de lactancia materna, y permanecen con hambre, por lo que se les conoce como \u201cvomitadores hambrientos\u201d (4,9).\u00a0 Es relevante mencionar que los pacientes con trastornos de degluci\u00f3n, como anormalidades del sistema nervioso, o estructurales como paladar hendido, pueden no presentar v\u00f3mitos en proyectil. (9)<\/p>\n

En cuanto al examen f\u00edsico se ha descrito una masa palpable en la regi\u00f3n meso epig\u00e1strica llamada \u201coliva pil\u00f3rica\u201d, que al estar presente se considera patognom\u00f3nico de EHP (4,9). Sin embargo, no siempre est\u00e1 presente y es de dif\u00edcil exploraci\u00f3n, se requiere un examinador experimentado y es preferible explorar posterior a un episodio de v\u00f3mito para evitar la distensi\u00f3n del antro (4, 9). En algunos pacientes tambi\u00e9n se podr\u00eda observar una onda perist\u00e1ltica en el epigastrio que va de derecha a izquierda, precediendo el episodio de v\u00f3mito (9).<\/p>\n

Abordaje diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la EHP debe sospecharse ante la presentaci\u00f3n cl\u00ednica previamente mencionada y se puede confirmar con estudios de imagen. El estudio de elecci\u00f3n es la ecograf\u00eda abdominal, que confirma el diagn\u00f3stico (13). Es un m\u00e9todo no invasivo que permite la visualizaci\u00f3n directa del p\u00edloro y la medici\u00f3n del mismo. Los valores del grosor muscular, di\u00e1metro y longitud var\u00edan en la literatura.\u00a0 Van Den Bunder et al (13), en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica publicada por el instituto brit\u00e1nico de radiolog\u00eda, determinaron que un grosor muscular \u22653\u202fmm es m\u00e1s preciso que \u22654\u202fmm o la combinaci\u00f3n de grosor muscular (\u22654\u202fmm) con la longitud del canal pil\u00f3rico (\u226516\u202fmm), por lo que se prefiere utilizar un valor mayor o igual a 3\u202fmm de grosor muscular para el diagn\u00f3stico de EHP (13). Debido a que la variaci\u00f3n de tan solo 1 mm puede hacer gran diferencia, el estudio recomienda realizar al menos 3 mediciones y tomar el valor promedio de las mismas (13). El di\u00e1metro antero-posterior es otra medici\u00f3n frecuentemente empleada para el diagn\u00f3stico. Un valor >14\u202fmm se considera anormal (14). Se han reportado casos en los que un espasmo del p\u00edloro puede simular la cl\u00ednica de la EHP sin hallazgos diagn\u00f3sticos al ultrasonido, por lo que se podr\u00eda sugerir hacer nuevamente la ecograf\u00eda 15-20 minutos despu\u00e9s (9). \u00a0Vinycomb et al (15) publicaron un estudio con el objetivo de determinar si el umbral diagn\u00f3stico de la ecograf\u00eda para la EHP deb\u00eda ajustarse en funci\u00f3n del peso al nacer, peso actual, edad gestacional, edad cronol\u00f3gica o edad gestacional corregida en el caso de los prematuros. Se evidenci\u00f3 que los valores ajustados a estos par\u00e1metros convierten esta herramienta diagn\u00f3stica estad\u00edsticamente m\u00e1s precisa, por lo que se deber\u00edan tomar en cuenta al realizar dicho estudio (15).<\/p>\n

Las radiograf\u00edas de abdomen pueden mostrar una dilataci\u00f3n g\u00e1strica con contornos ondulados llamado el \u201csigno del gusano\u201d indicando la presencia de hiperperistaltismo g\u00e1strico secundario a la obstrucci\u00f3n (16); sin embargo, son hallazgos inespec\u00edficos que no sirven para el diagn\u00f3stico de EHP y su uso se considera obsoleto (13).<\/p>\n

Anteriormente, se utilizaban los estudios contrastados del tracto gastrointestinal superior. Cada vez se usan menos, ya que estos involucran la utilizaci\u00f3n de radiaci\u00f3n ionizante y no permiten ver directamente el p\u00edloro (9). \u00a0En los estudios contrastados se han descrito algunos signos relacionados con la EHP. La presencia de un p\u00edloro elongado se conoce como el \u201csigno del cord\u00f3n\u201d. Cuando el p\u00edloro protruye hacia el antro forma el \u201csigno del hombro\u201d, y cuando el bario pasa a trav\u00e9s de la estrechez del conducto pil\u00f3rico hipertr\u00f3fico se conoce como \u201csigno del tracto doble\u201c (4). Cabe destacar que un espasmo del p\u00edloro puede asemejar los signos encontrados en los estudios contrastados, por lo que ante la presencia de los mismos se debe confirmar mediante una ecograf\u00eda (9).<\/p>\n

Con respecto a los diagn\u00f3sticos diferenciales, el reflujo fisiol\u00f3gico del lactante suele ser el principal diagn\u00f3stico diferencial en el que se piensa ante un paciente con v\u00f3mitos de contenido g\u00e1strico. Sin embargo, predominan otras caracter\u00edsticas cl\u00ednicas que lo diferencian de la EHP. En el reflujo los pacientes presentan un tipo de regurgitaci\u00f3n alimentaria sin esfuerzo, no son v\u00f3mitos en proyectil, rara vez asocian p\u00e9rdida de peso o trastornos hidroelectrol\u00edticos, y son de car\u00e1cter cr\u00f3nico y no progresivo como ocurre en la EHP (9).<\/p>\n

Las alergias a las prote\u00ednas de la dieta se pueden manifestar como v\u00f3mitos en el lactante. Usualmente, se presentan d\u00edas o semanas posterior a la introducci\u00f3n de la f\u00f3rmula. En aquellos casos en los que el paciente se alimenta exclusivamente con lactancia materna, la prote\u00edna de la leche de vaca en la dieta materna se puede transmitir a trav\u00e9s de la lactancia si la cantidad es suficiente (4,9).<\/p>\n

Una causa obstructiva es la gastritis eosinof\u00edlica cuyo diagn\u00f3stico se realiza por v\u00eda endosc\u00f3pica. Esta consiste en una infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica del tracto gastrointestinal causando obstrucci\u00f3n, reportado principalmente en adultos, pero se han documentado algunos casos en ni\u00f1os. Cl\u00ednica y radiol\u00f3gicamente puede asemejarse a la EHP; sin embargo, asocian hipereosinofilia y el cuadro se resuelve sin necesidad de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica (17).<\/p>\n

Abordaje terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

La EHP es una patolog\u00eda de resoluci\u00f3n quir\u00fargica. No se considera una cirug\u00eda de emergencia por lo que previo al procedimiento se debe controlar metab\u00f3licamente al paciente para definir el tiempo quir\u00fargico \u00f3ptimo (14). Los pacientes pueden presentar una deshidrataci\u00f3n severa y un trastorno \u00e1cido-base secundario a los v\u00f3mitos. Van den Bunder et al (18) en un estudio demostraron que la alcalosis metab\u00f3lica asociada puede desencadenar problemas respiratorios debido a alteraciones en el centro de la respiraci\u00f3n. Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que un nivel de bicarbonato s\u00e9rico >24 mmol\/L tiene una correlaci\u00f3n positiva con un aumento en el tiempo de extubaci\u00f3n postquir\u00fargico. En algunos casos se ha descrito una asociaci\u00f3n de la alcalosis metab\u00f3lica con apneas perioperatorias, podr\u00edan tener un mayor riesgo de presentarlas, sin embargo, no se ha logrado demostrar completamente (18). Adem\u00e1s, es importante corregir los trastornos hidroelectrol\u00edticos, ya que se ha demostrado que los pacientes que se presentan con hipocloremia asocian una mayor cantidad de v\u00f3mitos postoperatorios. Esto podr\u00eda generar la duda de si el paciente persiste con v\u00f3mitos por una resoluci\u00f3n incompleta de su estenosis pil\u00f3rica o por su trastorno hidroelectrol\u00edtico de fondo (19).<\/p>\n

Inicialmente, se debe suspender la v\u00eda oral posterior al diagn\u00f3stico de EHP. Se puede colocar una sonda nasog\u00e1strica (SNG) en los pacientes que presenten una distensi\u00f3n g\u00e1strica relevante; en aquellos pacientes a quienes no se les coloque la SNG se deben aspirar, sin embargo se debe tomar en cuenta las posibles repercusiones (20).\u00a0 En un estudio de cohorte retrospectivo, Lee et al (21) demostraron que la colocaci\u00f3n de SNG podr\u00eda empeorar el trastorno \u00e1cido-base del paciente al aspirar el contenido g\u00e1strico que empeorar\u00eda la alcalemia. Adem\u00e1s mencionan que se asoci\u00f3 a una prolongaci\u00f3n en el tiempo para llevar a cirug\u00eda y un mayor tiempo en el egreso del postoperatorio (21). Se deben tomar laboratorios como bioqu\u00edmica, y gases arteriales para determinar el estado \u00e1cido-base y trastornos hidroelectrol\u00edticos asociados. Los inhibidores de bomba de protones (IBP) pueden ayudar como tratamiento de la alcalosis metab\u00f3lica al suprimir la producci\u00f3n de HCl y as\u00ed acelerar la correcci\u00f3n del defecto. Fourie et al (22) investigaron la correcci\u00f3n del pH en EHP con el uso de Pantoprazol IV, donde se evidenci\u00f3 que los v\u00f3mitos posteriores a la cirug\u00eda fueron significativamente menores en el grupo de pacientes que se trat\u00f3 con este medicamento, esto se correlacion\u00f3 con una disminuci\u00f3n del tiempo hospitalario (22). Si el paciente se encuentra en un estado de shock hipovol\u00e9mico secundario a deshidrataci\u00f3n se debe reanimar a 20 cc\/kg con soluci\u00f3n salina o lactato de Ringer (14). Para la soluci\u00f3n de mantenimiento se recomienda una soluci\u00f3n mixta (de acuerdo a su peso, f\u00f3rmula Holliday-Segar) con cloruro de potasio (2-4 mEq\/kg en 24h) si no existe una patolog\u00eda renal subyacente (14, 23), adem\u00e1s se deben suplementar las p\u00e9rdidas adicionales por v\u00f3mitos, uso de SNG y otras (20).<\/p>\n

Una vez estabilizado el paciente se puede proceder a programar el procedimiento quir\u00fargico. A finales del siglo 19 se realizaba una gastro-entero anastomosis. Sin embargo, fue hasta el a\u00f1o 1911 que Fredet Ramstedt ejecuta la piloromiotom\u00eda extramucosa que se utiliza actualmente (19). La cirug\u00eda se puede efectuar tanto de forma abierta como laparosc\u00f3pica. La primera involucra tradicionalmente una incisi\u00f3n transversal a nivel del cuadrante superior derecho del abdomen, lateral al m\u00fasculo recto abdominal derecho (24). Se accede a la cavidad por planos, se retrae el reborde hep\u00e1tico hacia superior y se sujeta el est\u00f3mago con una compresa o gasa h\u00fameda para exponer el p\u00edloro. Se incide sobre la pared anterior de la serosa del p\u00edloro hipertr\u00f3fico con el bistur\u00ed hasta alcanzar la submucosa, extendiendo la incisi\u00f3n hasta la vena pil\u00f3rica, dejando algunas fibras musculares intactas hacia el extremo duodenal para evitar una perforaci\u00f3n(24). Cabe mencionar que adem\u00e1s de la incisi\u00f3n tradicional transversal en cuadrante superior derecho, se puede realizar una incisi\u00f3n transumbilical, que a pesar de ser cirug\u00eda abierta es menos invasiva y se asocia a un mejor resultado est\u00e9tico.\u00a0 Adem\u00e1s, es mejor aceptado tanto por los pacientes cuando crecen como por sus padres (25). Una de las principales complicaciones quir\u00fargicas es la piloromiotom\u00eda incompleta que no ocurre por dejar estas fibras del extremo duodenal intactas, sino por no extender la incisi\u00f3n hacia el extremo opuesto proximal (antro) adecuadamente (24).<\/p>\n

La t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica de piloromiotom\u00eda fue descrita por primera vez en 1991 (24). Ambas t\u00e9cnicas son utilizadas de forma segura y no se ha demostrado una diferencia en cuanto a complicaciones menores o mayores, o tiempo de hospitalizaci\u00f3n (19). Al inicio la duraci\u00f3n de la cirug\u00eda puede ser extensa, ya que la curva de aprendizaje de los cirujanos es mayor que con la cirug\u00eda abierta; sin embargo, al aumentar su experiencia el tiempo de duraci\u00f3n se reduce significativamente en comparaci\u00f3n a la t\u00e9cnica abierta, y con esto se reduce la morbilidad (26). Lunger, et al (27) en un metan\u00e1lisis publicado en el Journal of Surgical Research, determinan que la evidencia actual no permite determinar si un abordaje quir\u00fargico es superior al otro (27).<\/p>\n

Los principales riesgos durante la cirug\u00eda son la hemorragia y perforaci\u00f3n de la mucosa. Posterior a la cirug\u00eda, pueden presentar infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico, dehiscencia de la herida, gastroparesia en pacientes con v\u00f3mitos persistentes posteriores a las 48\u202fh postquir\u00fargicas (1). Algunos estudios han documentado un mayor riesgo de piloromiotom\u00eda incompleta por laparoscopia que por cirug\u00eda abierta (28). Sin embargo, la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica proporciona mejores resultados est\u00e9ticos en el paciente y una menor incidencia de v\u00f3mitos postoperatorios (28). En cuanto al pron\u00f3stico, la mayor\u00eda de pacientes se recupera de forma completa.<\/p>\n

Posterior a la piloromiotom\u00eda el m\u00fasculo pil\u00f3rico retoma su tama\u00f1o original. Tarda aproximadamente 8 meses para cicatrizar, remodelarse y adquirir caracter\u00edsticas de normalidad (20). Esto se correlaciona con la edad, peso, duraci\u00f3n de los s\u00edntomas y un estado nutricional favorable durante la recuperaci\u00f3n, que se puede relacionar a un aumento de peso significativo a las 6-8 semanas postquir\u00fargicas (29). La mortalidad es baja en estos pacientes, pero en algunos pa\u00edses puede incluso alcanzar un 9,5%, esto suele atribuirse a la deshidrataci\u00f3n y trastornos hidroel\u00e9ctricos que se presentan en pacientes con diagn\u00f3stico y abordaje tard\u00edo o corregidos de forma inadecuada, as\u00ed como a las infecciones de sitio quir\u00fargico (1).<\/p>\n

Cabe destacar que se han descrito terapias no quir\u00fargicas para la EHP. Lauriti, et al (30) publicaron una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis sobre el uso de atropina para el manejo de EHP. Su uso para la patolog\u00eda se basaba en que su acci\u00f3n antimuscar\u00ednica tendr\u00eda un efecto de relajaci\u00f3n sobre el m\u00fasculo liso del esf\u00ednter pil\u00f3rico. En dicho estudio se encontr\u00f3 que la terapia con atropina \u00fanicamente alcanzaba una tasa de \u00e9xito del 80% de los casos, comparado con un 100% de los pacientes operados con piloromiotom\u00eda. Por lo tanto recomiendan este abordaje \u00fanicamente en un grupo muy selecto de pacientes con importantes antecedentes quir\u00fargicos abdominales o contraindicaciones para el uso de anestesia general (30).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los v\u00f3mitos en el lactante son una condici\u00f3n frecuente en su desarrollo, raz\u00f3n por la cual es fundamental reconocer la estenosis hipertr\u00f3fica del p\u00edloro como parte del diagn\u00f3stico diferencial, al ser \u00e9sta una de las principales enfermedades gastrointestinales de las primeras semanas de vida. A pesar de que conlleva una mortalidad baja, usualmente las fatalidades ocurren por un mal abordaje preoperatorio. El pronto reconocimiento de las caracter\u00edsticas del cuadro cl\u00ednico y un adecuado abordaje inicial minimizan el agravamiento de su condici\u00f3n, y a su vez, permiten que el pron\u00f3stico del paciente pedi\u00e1trico sea m\u00e1s favorable, y reciba cuanto antes el tratamiento quir\u00fargico que amerita para la resoluci\u00f3n de su enfermedad.<\/p>\n

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