{"id":71620,"date":"2023-05-29T10:27:26","date_gmt":"2023-05-29T08:27:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71620"},"modified":"2024-02-28T09:46:36","modified_gmt":"2024-02-28T08:46:36","slug":"trombosis-venosa-profunda-diagnostico-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trombosis-venosa-profunda-diagnostico-y-manejo\/","title":{"rendered":"Trombosis venosa profunda: Diagn\u00f3stico y Manejo"},"content":{"rendered":"

Trombosis venosa profunda: Diagn\u00f3stico y Manejo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Ana Gabriela Alvarado Montero<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 10; 467<\/p>\n

Deep Vein Thrombosis: Diagnosis and Management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 10; 467<\/p>\n

Afiliaciones:<\/strong><\/p>\n

-Dra. Ana Gabriela Alvarado Montero. M\u00e9dico General en Hospital Enrique Baltodano Brice\u00f1o. Costa Rica, Guanacaste, Liberia.<\/p>\n

Grado acad\u00e9mico licenciatura en Medicina. Universidad Aut\u00f3noma de Centroam\u00e9rica, San Jos\u00e9, Costa Rica. Investigador independiente.<\/p>\n

-Dra. Elena Vega Pe\u00f1a, M\u00e9dico general, investigador independiente, Universidad de Iberoam\u00e9rica, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

-Dra. Fiorela Camila Badilla Peralta, M\u00e9dico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

-Dra. Camila S\u00e1nchez Rivera, M\u00e9dico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

-Dra. Valeria Calvo Vargas, M\u00e9dico general, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

-Dra. Margot Brice\u00f1o Arguedas, M\u00e9dico general, Investigador independiente, Universidad Aut\u00f3noma de Centroam\u00e9rica, San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

-Dra. Marylin V\u00edquez Fern\u00e1ndez, M\u00e9dico general, Investigador independiente, Universidad Aut\u00f3noma de Centroam\u00e9rica, San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de conflictos de inter\u00e9s: Entre todos los autores, no se revela alguna relaci\u00f3n financiera o personal con terceros y\/u organizaci\u00f3n que podr\u00edan influenciar inapropiadamente los resultados del art\u00edculo que se presenta para consideraci\u00f3n de esta revista. No hay conflictos de inter\u00e9s.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: Este art\u00edculo se realiz\u00f3 sin financiamiento externo no hubo alguna entidad que aportara financieramente para el desarrollo y preparaci\u00f3n de este art\u00edculo de revisi\u00f3n. Se realiz\u00f3 entre los integrantes, la recolecci\u00f3n, an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de los datos, redacci\u00f3n del art\u00edculo y en la decisi\u00f3n de ofrecer la propuesta de este art\u00edculo.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La trombosis venosa profunda (TVP) constituyen el espectro cl\u00ednico de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV), junto con la embolia pulmonar. Su incidencia anual se estima en 1-2 episodios por 1.000 personas y constituye la tercera causa de mortalidad cardiovascular en los pa\u00edses desarrollados. Establecer un diagn\u00f3stico certero de la TVP es primordial para evitar complicaciones agudas, como la embolia pulmonar, y cr\u00f3nicas asociadas al s\u00edndrome postromb\u00f3tico. (1)<\/p>\n

La trombosis venosa profunda de miembros inferiores es una entidad frecuente que debe ser tratada de forma adecuada dado que existe la posibilidad de que presente una complicaci\u00f3n eventualmente mortal. La ecograf\u00eda cl\u00ednica se ha desarrollado exponencialmente en la \u00faltima d\u00e9cada en distintos \u00e1mbitos de la medicina. De igual manera que ha ocurrido en otros campos de actuaci\u00f3n de la medicina interna, su uso se ha implantado en la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, tanto en la trombosis venosa profunda como en la embolia pulmonar. (7)<\/p>\n

Ante la sospecha cl\u00ednica de TVP debe iniciarse el tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terap\u00e9uticas, hasta que el diagn\u00f3stico se descarte por imagen. Los factores de riesgo que se asocian m\u00e1s frecuentemente a TVP son: inmovilizaci\u00f3n, ingreso hospitalario, cirug\u00eda reciente, neoplasia y proceso infeccioso. Se debe estudiar la presencia de trombofilias en personas j\u00f3venes (menores de 40-45 a\u00f1os) sin factores de riesgo, con historia familiar de primer grado de TVP antes de los 45 a\u00f1os o episodios recurrentes. (9)<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong><\/p>\n

Trombosis Venosa Profunda, Anticoagulantes, Tromboembolismo, D\u00edmero-D<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

Deep vein thrombosis (DVT) constitutes the clinical spectrum of venous thromboembolic disease (VTE), together with pulmonary embolism. Its annual incidence is estimated at 1-2 episodes per 1,000 people and it constitutes the third cause of cardiovascular mortality in developed countries. Establishing an accurate diagnosis of DVT is essential to avoid acute complications, such as pulmonary embolism, and chronic complications associated with post-thrombotic syndrome. (1)<\/p>\n

Deep vein thrombosis of the lower limbs is a frequent entity that must be treated appropriately, since there is the possibility of a potentially fatal complication. Clinical ultrasound has developed exponentially in the last decade in different fields of medicine. In the same way that it has happened in other fields of internal medicine, its use has been implemented in venous thromboembolic disease, both in deep vein thrombosis and in pulmonary embolism. (7)<\/p>\n

Given the clinical suspicion of DVT, treatment with low molecular weight heparin at therapeutic doses should be started, until the diagnosis is ruled out by imaging. The risk factors most frequently associated with DVT are: immobilization, hospital admission, recent surgery, neoplasia, and infectious process. The presence of thrombophilia should be studied in young people (under 40-45 years of age) without risk factors, with a first-degree family history of DVT before the age of 45 or recurrent episodes. (9)<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Deep vein thrombosis; Anticoagulants; Thromboembolism; D-dimer<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), siendo ambas causantes de una importante morbimortalidad. Es la tercera enfermedad cardiovascular en frecuencia. (7)<\/p>\n

La trombosis venosa profunda de miembros inferiores es una entidad frecuente que debe ser tratada de forma adecuada dado que existe la posibilidad de que presente una complicaci\u00f3n eventualmente mortal, adem\u00e1s de poder desarrollar un s\u00edndrome postromb\u00f3tico en ocasiones discapacitante. Actualmente su tratamiento se diferencia en una fase aguda, un tratamiento a largo plazo y ocasionalmente un tratamiento extendido, que no solo tienen objetivos definidos sino que utilizan distintos f\u00e1rmacos e incluso diferentes dosis de cada uno de ellos. Se describen las opciones terap\u00e9uticas de anticoagulaci\u00f3n en cada una de las fases de tratamiento as\u00ed como algunos tratamientos (tromb\u00f3lisis, inserci\u00f3n de un filtro de vena cava inferior, cirug\u00eda) que ocasionalmente pueden tener cabida ante determinadas situaciones. (2)<\/p>\n

Los anticoagulantes a dosis terap\u00e9uticas durante al menos tres meses constituyen la piedra angular terap\u00e9utica. Las heparinas de bajo peso molecular han desplazado a las no fraccionadas en el tratamiento de la enfermedad debido a sus menores complicaciones. Se espera que la aparici\u00f3n de nuevos anticoagulantes orales optimice el tratamiento ambulatorio de la TVP. (12)<\/p>\n

Durante los \u00faltimos a\u00f1os, el armamento terap\u00e9utico de la TEV se ha enriquecido con la introducci\u00f3n de anticoagulantes orales directos (ACOD) que se asocian con beneficios adicionales en situaciones de emergencia donde los m\u00e9todos de monitorizaci\u00f3n son limitados4, incluido un menor riesgo de hemorragia mayor como hemorragia intracraneal. hemorragia. Debido a la evidencia anterior, las gu\u00edas internacionales fomentan el alta temprana de los pacientes con TEP de bajo riesgo y el tratamiento ambulatorio de los pacientes con TVP de bajo riesgo. Actualmente, la mayor\u00eda de los casos de TEV se diagnostican en el servicio de urgencias y un n\u00famero significativo de pacientes (>50 %) contin\u00faan siendo tratados como pacientes hospitalizados, incluidos aquellos potencialmente aptos para el tratamiento extrahospitalario. (11)<\/p>\n

La prevenci\u00f3n de la TEV tambi\u00e9n evita una morbilidad significativa posterior a la TEV. Tres condiciones que pueden desarrollarse a pesar del tratamiento adecuado del TEV son el s\u00edndrome postromb\u00f3tico (PTS), la hipertensi\u00f3n pulmonar tromboemb\u00f3lica cr\u00f3nica (HPTEC) y el s\u00edndrome post-PE. El s\u00edndrome postromb\u00f3tico es un diagn\u00f3stico cl\u00ednico y se compone de una variedad de s\u00edntomas en las extremidades inferiores que persisten despu\u00e9s del tratamiento de la TVP, incluidos dolor, parestesias, pigmentaci\u00f3n de la piel, restricci\u00f3n funcional y, en raras ocasiones, \u00falceras por estasis venosa. El desarrollo de HPTEC despu\u00e9s de la EP no se ve afectado por la intensidad de la anticoagulaci\u00f3n despu\u00e9s de un evento de EP \u00edndice y probablemente representa una patobiolog\u00eda distinta de la EP aguda.\u00a0 Las deficiencias a largo plazo en el intercambio de gases y la disfunci\u00f3n ventricular derecha son objeto de estudio en curso bajo la etiqueta de \u00abs\u00edndrome post-PE\u00bb. La prevalencia y la gravedad potencial de estas afecciones deben tenerse en cuenta al determinar los posibles beneficios de prevenir el TEV. (13)<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Con base a las descripciones \u00abTrombosis venosa profunda\u00bb, \u00abmanejo\u00bb, \u00abdiagn\u00f3stico\u00bb, encontr\u00e1ndose un resultado de trombosis venosa profunda de 703 resultados en la b\u00fasqueda en los cinco a\u00f1os previos, se centr\u00f3 en art\u00edculos en el que se investiga pacientes con trombosis venosa profunda, realizando una revisi\u00f3n narrativa que evalu\u00f3 la investigaci\u00f3n de esta. Se realiz\u00f3 la b\u00fasqueda en las bases de datos de art\u00edculos en MEDLINE v\u00eda PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online, Google acad\u00e9mico).<\/p>\n

Inicialmente, se revisaron los t\u00edtulos, seguidamente los res\u00famenes y por \u00faltimo los art\u00edculos completos y se descartaron las patolog\u00edas que no hicieran menci\u00f3n a la trombosis venosa profunda. Se descartaron los art\u00edculos que fueran mayores de 5 a\u00f1os de publicaci\u00f3n al a\u00f1o actual.<\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

DEFINICI\u00d2N DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA<\/strong><\/p>\n

La trombosis venosa consiste en la aparici\u00f3n de un trombo (co\u00e1gulo) en una vena de la red vascular. Constituye la manifestaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETEV); la embolia pulmonar (EP) es menos frecuente, pero m\u00e1s grave. Por definici\u00f3n anat\u00f3mica, una vena se denomina profunda cuando discurre de forma sat\u00e9lite en relaci\u00f3n con una arteria. La trombosis venosa profunda (TVP) afecta principalmente a las extremidades inferiores, pero puede afectar a cualquier vena. (8)<\/p>\n

Su aparici\u00f3n se ve favorecida por tres elementos que forman la tr\u00edada de Virchow: lesi\u00f3n parietal por alteraci\u00f3n del endotelio vascular; estasis venosa; hipercoagulabilidad. (8)<\/p>\n

SIGNOS CL\u00cdNICOS<\/strong><\/p>\n

Los signos cl\u00ednicos son inconstantes, poco sensibles e inespec\u00edficos. Por lo tanto, hay que pensar en el diagn\u00f3stico de TVP a partir de una sintomatolog\u00eda compatible en ausencia de otro diagn\u00f3stico convincente. Los signos sugestivos asocian: dolor en la pantorrilla de intensidad variable que se incrementa al andar o con la presi\u00f3n profunda de los compartimentos musculares o, a veces, al poner en tensi\u00f3n el tr\u00edceps sural mediante la dorsiflexi\u00f3n forzada del pie (signo de Homans); edema. (8)<\/p>\n

Se debe sospechar la TVP en pacientes con dolor, hinchaz\u00f3n o edema, calor y eritema. Los s\u00edntomas son habitualmente unilaterales, pero pueden ser bilaterales. (9)<\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n

Existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de TVP. En pacientes hospitalizados de todo tipo existe un riesgo hasta de un 25% de TVP y en pacientes posoperatorios la TVP aumenta hasta tasas de 40% a 60% cuando no se administra profilaxis. Datos recientes sugieren que la profilaxis adecuada reduce esta tasa hasta 1% (2%-3%). Algunas escalas pueden ser de utilidad cl\u00ednica para identificar los factores de riesgo. La escala de Padua para pacientes hospitalizados y la de Caprini para pacientes posoperatorios pueden orientar acerca de las medidas correspondientes a seguir en cada caso. La escala de Caprini es la m\u00e1s utilizada para estratificar el riesgo de enfermedad tromb\u00f3tica y ha contribuido a establecer cuidados profil\u00e1cticos y atenuar la incidencia de TVP y EP. (12)<\/p>\n

Es fundamental prestar atenci\u00f3n a la presencia de factores de riesgo, historia de inmovilizaci\u00f3n prolongada, cirug\u00eda o trauma reciente, obesidad, TVP previa, neoplasias. (9)<\/p>\n

El tromboembolismo venoso posoperatorio (TEV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), es una complicaci\u00f3n rara pero letal y puede conducir a una alta tasa de mortalidad despu\u00e9s de la cirug\u00eda de columna toracolumbar (TLSS). Conocer los factores de riesgo relacionados con la TEV perioperatoria es muy importante para los cirujanos ortop\u00e9dicos, especialmente cuando planean realizar las operaciones electivas para los pacientes, como la artroplastia total articular o cirug\u00edas de columna toracolumbar. (14)<\/p>\n

El tromboembolismo venoso es una complicaci\u00f3n frecuente y una importante causa de muerte en pacientes con par\u00e1lisis. El c\u00e1ncer, la insuficiencia cardiaca, la EPOC, la obesidad y la paraplej\u00eda aguda fueron factores de riesgo de TEP. (15)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Estas estrategias diagn\u00f3sticas para TEV se pueden considerar en varias fases: primero, el historial y el examen f\u00edsico del paciente llevan al m\u00e9dico a sospechar TEV; en segundo lugar, se pueden realizar pruebas de detecci\u00f3n para descartar TEV; y finalmente, los pacientes en los que no se puede descartar una ETV se someten a un estudio de imagen m\u00e1s definitivo. (10)<\/p>\n

La ecograf\u00eda de extremidades inferiores se considera, hoy en d\u00eda, la prueba de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de la trombosis venosa profunda (TVP). Diversos estudios han demostrado una sensibilidad de entre el 91 y el 96% y una especificidad cercana al 100% cuando esta exploraci\u00f3n se realiza en el sistema venoso proximal (venas popl\u00edtea y femoral). Sin embargo, cuando se explora el territorio distal, la sensibilidad y la especificidad caen hasta entre un 44-75% y un 84-98%, respectivamente. (5)<\/p>\n

La ecograf\u00eda es una t\u00e9cnica dependiente del operador, se requiere capacitaci\u00f3n y entrenamiento peri\u00f3dico. Existen limitaciones del paciente, por mala ventana ac\u00fastica, que puede dificultar su valoraci\u00f3n (m\u00e1s frecuente en ecocardioscopia). En pacientes con obesidad m\u00f3rbida, la USC en extremidades inferiores puede ser compleja y dar falsos negativos. (7)<\/p>\n

Las gu\u00edas recomiendan la realizaci\u00f3n de la ecograf\u00eda de miembros inferiores (MMII) dentro de una estrategia diagn\u00f3stica que incluya la estimaci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica y la determinaci\u00f3n del d\u00edmero-D. A pesar de estos datos, no existe un protocolo ecogr\u00e1fico universalmente aceptado para el diagn\u00f3stico de la TVP: en algunos centros se realiza una exploraci\u00f3n del sistema venoso proximal y en otros, de la totalidad del sistema venoso. Estos \u00faltimos basan su realizaci\u00f3n en la identificaci\u00f3n de una TVP distal, argumentado la trascendencia que puede tener su detecci\u00f3n. Sin embargo, esta \u00faltima t\u00e9cnica requiere m\u00e1s tiempo y un radi\u00f3logo m\u00e1s experimentado. Un estudio reciente aleatorizado ha demostrado que la realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda proximal seriada junto con la determinaci\u00f3n del d\u00edmero-D constituye una estrategia con resultados equivalentes a la realizaci\u00f3n de una ecograf\u00eda de la totalidad del sistema venoso de la extremidad. (5)<\/p>\n

Los biomarcadores pueden reforzar la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica y reducir a\u00fan m\u00e1s la necesidad de estudios de diagn\u00f3stico por im\u00e1genes. Estudios fundamentales han establecido el papel del d\u00edmero D para descartar TEV en pacientes con baja probabilidad cl\u00ednica previa a la prueba, y estudios m\u00e1s recientes se centran en refinar los puntos de corte utilizados para descartar TEV. Tambi\u00e9n se han investigado muchos otros biomarcadores con \u00e9xito variable. Esto incluye selectina P, generaci\u00f3n de trombina y prote\u00edna C reactiva. Actualmente, el d\u00edmero D sigue siendo el \u00fanico biomarcador en uso cl\u00ednico de rutina. (10)<\/p>\n

El modelo de Wells para la trombosis venosa profunda presenta problemas para su implementaci\u00f3n en las \u00e1reas de urgencias hospitalarias debido, fundamentalmente, a la complejidad de su aplicaci\u00f3n. La introducci\u00f3n del d\u00edmero D en un modelo de regresi\u00f3n permite simplificar el modelo de Wells y mantener su misma eficacia y seguridad, lo que podr\u00eda mejorar su implementaci\u00f3n en las \u00e1reas de urgencias hospitalarias. (3) El d\u00edmero-D presenta un elevado valor predictivo negativo (VPN) para el diagn\u00f3stico de enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV). Sin embargo, se ha descrito ETV en presencia de valores normales de d\u00edmero-D. (4)<\/p>\n

Los niveles de d\u00edmero D (producto de degradaci\u00f3n de la fibrina reticulada) suelen aumentar en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP). Como resultado, el d\u00edmero D es una prueba sensible para descartar tromboembolismo venoso (TEV), que abarca Trombosis venosa profunda \u00a0y\/o Embolismo pulmonar. El umbral del d\u00edmero D para categorizar la prueba como negativa generalmente se establece en un nivel bajo para lograr una mayor sensibilidad y mayor valor predictivo negativo (VPN). Sin embargo, un umbral bajo se asocia con poca especificidad (es decir, una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes que no tienen trombosis tienen una prueba de d\u00edmero D negativa), que reduce la utilidad cl\u00ednica de la prueba. La estrategia de interpretaci\u00f3n ajustada por edad utiliza un mayor d\u00edmero D con el aumento de la edad despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os para categorizar el resultado como negativo\/positivo (p. ej., l\u00edmite de 650 ng\/ml a los 65 a\u00f1os y 800 ng\/ml a los 80 a\u00f1os). (6)<\/p>\n

En un paciente con una puntuaci\u00f3n previa a la prueba de Wells \u00abpoco probable\u00bb y d\u00edmero D negativo, el diagn\u00f3stico de TVP puede excluirse razonablemente. Si la puntuaci\u00f3n de Wells es \u00abpoco probable\u00bb para TVP y la prueba de d\u00edmero D es positiva, se recomienda realizar CUS; si la USC es negativa est\u00e1 indicado realizar una evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica (US) venosa completa (preferiblemente en 48-72 horas); si la ecograf\u00eda venosa es negativa, el diagn\u00f3stico se excluye razonablemente. Si no se dispone de US, se indica realizar una segunda USC a los 5-7 d\u00edas. (11)<\/p>\n

Si la puntuaci\u00f3n de Wells es \u00abprobable\u00bb para TVP, se recomienda realizar CUS; si la USC es negativa, est\u00e1 indicado realizar una evaluaci\u00f3n de US venosa completa (preferiblemente en 48-72 horas) para descartar TVP distal aislada, si est\u00e1 disponible, o, en caso contrario, repetir la USC a los 5-7 d\u00edas.\u00a0 Si la puntuaci\u00f3n de Wells es \u00abprobable\u00bb para TVP con una evaluaci\u00f3n CUS positiva, se recomienda iniciar la terapia anticoagulante. Si el paciente tiene un CUS (ultrasonograf\u00eda compresiva extendida) positivo y una prueba de d\u00edmero D positiva, el diagn\u00f3stico de TVP se confirma independientemente de la probabilidad previa a la prueba de Wells. (11)<\/p>\n

La ecograf\u00eda Doppler venosa de las extremidades inferiores que incluye im\u00e1genes en modo B es la prueba de referencia para el diagn\u00f3stico en pacientes con alta probabilidad. El flujo Doppler puede valorar la TVP en venas proximales con especificidad de 94% y sensibilidad de 90%20. Su rendimiento es menor en el plano sural para diagnosticar TVP distal. La ecograf\u00eda con compresi\u00f3n positiva de la extremidad inferior es suficiente para justificar el tratamiento; no se recomienda la venograf\u00eda para la confirmaci\u00f3n. La ecograf\u00eda puede excluir de forma segura toda TVP distal proximal y sintom\u00e1tica. (12)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la TVP debe realizarse con diversas entidades como celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker, desgarros musculares con hematoma, traumatismos de partes blandas, edema de estasis, s\u00edndrome postromb\u00f3tico, artritis y linfedema.(9)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento para la TVP depende de diversos factores, como las causas, riesgos de sangrado, gravedad de los s\u00edntomas y preferencia del paciente. El objetivo principal es aliviar los s\u00edntomas agudos y disminuir el riesgo de recurrencia y el s\u00edndrome postromb\u00f3tico. El reposo en cama no es apropiado; se recomienda la movilizaci\u00f3n temprana. Se debe realizar medici\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica al inicio del tratamiento para valorar la funci\u00f3n renal y determinar la elecci\u00f3n del anticoagulante.\u00a0 La administraci\u00f3n de anticoagulantes es el pilar terap\u00e9utico de la TVP. El tratamiento se divide en tres fases. (12)<\/p>\n

Fases del tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores: El tratamiento anticoagulante de los pacientes con enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETV), y concretamente, los pacientes con trombosis venosa profunda de miembros inferiores (TVP) se puede dividir en 3 fases m\u00e1s o menos diferenciadas si bien cada vez con l\u00edmites m\u00e1s permeables y con finalidades diferentes. As\u00ed, tras el diagn\u00f3stico de la TVP se inicia el tratamiento de fase aguda, en el que la intenci\u00f3n del mismo es impedir la recidiva precoz y la progresi\u00f3n del trombo o su emigraci\u00f3n en forma de embolia (generalmente en forma de embolia pulmonar), facilitando la lisis del trombo. Esta primera fase aguda comprende los primeros 5 a 10 d\u00edas de tratamiento seg\u00fan la concepci\u00f3n cl\u00e1sica de tratamiento anticoagulante parenteral continuado de antivitaminas K (AVK), aunque la incorporaci\u00f3n de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en el tratamiento agudo (concretamente, rivaroxab\u00e1n y apixab\u00e1n) han modificado la duraci\u00f3n de este periodo entre 7 d\u00edas para apixab\u00e1n y 21 d\u00edas para rivaroxab\u00e1n. La segunda fase del tratamiento anticoagulante, denominada de tratamiento a largo plazo (o profilaxis secundaria), comprende el siguiente periodo desde el final de la fase aguda hasta los primeros 3 a 6 meses. En esta fase se pretende que la lisis del trombo se realice de la forma m\u00e1s completa posible. En la \u00faltima fase de tratamiento, tambi\u00e9n llamada tratamiento extendido (o profilaxis secundaria) pretende que no se produzca la recidiva tromboemb\u00f3lica venosa tard\u00eda y comprende desde los 3-6 meses de tratamiento anticoagulante al llamado tratamiento indefinido, inicialmente planteado de por vida, aunque se recomienda evaluaci\u00f3n al menos anual del riesgo de hemorragia y de recidiva tromboemb\u00f3lica del paciente con el fin de ser lo m\u00e1s eficientes posibles (2)<\/p>\n

OTROS TRATAMIENTOS<\/strong><\/p>\n

Terapia compresiva<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de la terapia compresiva, tanto con vendajes como m\u00e1s habitualmente con medias el\u00e1sticas, tiene como objetivo principal reducir la incidencia de una complicaci\u00f3n relativamente frecuente como es el SPT, aunque durante la fase aguda tambi\u00e9n se puede utilizar para disminuir la sintomatolog\u00eda del paciente y permitir una deambulaci\u00f3n precoz. La publicaci\u00f3n del ensayo cl\u00ednico SOX25 cambi\u00f3 este paradigma al demostrar que la utilizaci\u00f3n de las medias compresivas (con una presi\u00f3n de 30-40 mmHg) no preven\u00edan el SPT, en comparaci\u00f3n con la utilizaci\u00f3n de \u00abmedias placebo\u00bb. (2)<\/p>\n

TRATAMIENTO INVASIVO<\/strong><\/p>\n

Trombectom\u00eda venosa<\/p>\n

Es un procedimiento quir\u00fargico indicado para pacientes en quienes no es posible realizar la tromb\u00f3lisis por cat\u00e9ter. Se lleva a cabo bajo anestesia general y previa organizaci\u00f3n del trombo. El abordaje se efect\u00faa a trav\u00e9s de la vena femoral y creaci\u00f3n de una f\u00edstula arteriovenosa para aumentar el flujo de la vena trombectomizada. Se debe practicar la flebograf\u00eda postrombectom\u00eda. La extracci\u00f3n quir\u00fargica del trombo venoso debe considerarse en los pacientes con trombosis ileofemoral extensa en quienes la p\u00e9rdida de la extremidad es inminente. Una contraindicaci\u00f3n es el caso de pacientes con TVP sin afecci\u00f3n ileofemoral o con alto riesgo quir\u00fargico. Se ha documentado una retrombosis temprana hasta en el 13% de los casos. La eficacia del procedimiento puede mantenerse un 75% en cuatro a\u00f1os. (12)<\/p>\n

Tromb\u00f3lisis<\/p>\n

Los f\u00e1rmacos trombol\u00edticos act\u00faan para disolver los co\u00e1gulos de sangre al activar al plasmin\u00f3geno. Esto crea una enzima denominada plasmina que rompe los enlaces entre las mol\u00e9culas de fibrina y que forman los co\u00e1gulos sangu\u00edneos. Los medicamentos pueden administrarse de modos sist\u00e9mico a trav\u00e9s de una vena perif\u00e9rica, locorregional por una vena cercana al co\u00e1gulo o directo mediante un cat\u00e9ter al trombo oclusivo. El \u00faltimo m\u00e9todo se dirige m\u00e1s directamente al plasmin\u00f3geno dentro del co\u00e1gulo y se ve afectado por inhibidores potenciales en la circulaci\u00f3n. Los principales f\u00e1rmacos suministrados son la estreptocinasa, la urocinasa y el activador del plasmin\u00f3geno tisular (TPA). El riesgo de inducir hemorragias con trombol\u00edticos ha sido el factor m\u00e1s importante que limita su uso en pacientes con TVP. (12)<\/p>\n

Filtro de vena cava<\/p>\n

En pacientes con ETV y contraindicaci\u00f3n para anticoagulaci\u00f3n, diversas sociedades (American Heart Association, Society of Interventional Radiology, American College of Radiology, entre otras) recomiendan la colocaci\u00f3n de un filtro de vena cava (FVC). El procedimiento se lleva a cabo por intervencionismo con el empleo de una gu\u00eda por imagen, en el cual se inserta un cat\u00e9ter a trav\u00e9s de la piel dentro de una vena en el cuello (yugular interna) o en la parte superior de la pierna (femoral), hasta avanzar a la vena cava inferior en el abdomen. Se inyecta un material de contraste dentro de la vena para determinar si se localiz\u00f3 correctamente el FVC. Luego se coloca el FVC a trav\u00e9s del cat\u00e9ter y dentro de la vena. Una vez que se halla en la posici\u00f3n correcta, se libera el filtro y ello hace posible que se expanda y se adhiera a las paredes del vaso sangu\u00edneo. Las indicaciones para colocar un FVC son la contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n (enfermedad vascular cerebral, operaci\u00f3n mayor), complicaci\u00f3n por la anticoagulaci\u00f3n y fracaso del tratamiento anticoagulante. Otras indicaciones para su colocaci\u00f3n son los pacientes politraumatizados graves y parapl\u00e9jicos de forma profil\u00e1ctica, embolia arterial parad\u00f3jica por un defecto en el tabique interauricular, preoperatorio de intervenciones de alto riesgo, como en la cirug\u00eda de cadera, con aparentes buenos resultados; sin embargo, su alto costo y la falta de unanimidad en los hallazgos no lo hacen aconsejable como medida sistem\u00e1tica. (12)<\/p>\n

SEGUIMIENTO<\/strong><\/p>\n

La aparici\u00f3n de una trombosis venosa justifica un estrecho seguimiento y un estudio etiol\u00f3gico para determinar el riesgo personal de recidiva y, en ocasiones, el riesgo tromb\u00f3tico de los familiares. Puede proponerse un control mediante ecograf\u00eda Doppler pasados 3-6 meses de tratamiento anticoagulante eficaz, en particular en caso de trombosis proximal o recidivante, con el fin de buscar posibles secuelas y un posible s\u00edndrome postromb\u00f3tico. (8)<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La trombosis venosa profunda es una enfermedad frecuente, sobre todo en personas de edad avanzada y\/o pacientes hospitalizados. Su diagn\u00f3stico es a menudo dif\u00edcil y se basa, en primer lugar, en la ecograf\u00eda Doppler venosa. Su peligrosidad proviene del riesgo de embolia, que puede comprometer el pron\u00f3stico vital, y de la isquemia aguda, que compromete el pron\u00f3stico funcional. Sus secuelas potenciales para el paciente no son despreciables, debido a la aparici\u00f3n de un s\u00edndrome postromb\u00f3tico. El tratamiento se basa principalmente en la terapia anticoagulante, lo que a\u00f1ade el riesgo de hemorragia. Estos factores hacen que el diagn\u00f3stico preciso y temprano de la enfermedad resulte crucial. El tratamiento de la TVP se basa principalmente en la anticoagulaci\u00f3n administrada a dosis curativa despu\u00e9s de haber evaluado el riesgo hemorr\u00e1gico. La elecci\u00f3n de la especialidad depende de las contraindicaciones y la autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n de los productos (8)<\/p>\n

Cada laboratorio tenga un punto de corte de referencia espec\u00edfico para la prueba del d\u00edmero D y es necesaria una correcci\u00f3n por edad durante la interpretaci\u00f3n de este valor. (11)<\/p>\n

El tratamiento invasivo se centra en dos posibilidades: extracci\u00f3n del trombo e interrupci\u00f3n de la vena cava inferior. (12)<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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