{"id":71668,"date":"2023-06-01T10:10:41","date_gmt":"2023-06-01T08:10:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71668"},"modified":"2024-02-28T09:41:02","modified_gmt":"2024-02-28T08:41:02","slug":"enfermedad-diverticular-una-revision-actualizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-diverticular-una-revision-actualizada\/","title":{"rendered":"Enfermedad Diverticular: Una revisi\u00f3n actualizada"},"content":{"rendered":"

Enfermedad Diverticular: Una revisi\u00f3n actualizada<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Fernando Rom\u00e1n Sing<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 478<\/p>\n

Diverticular desease: An updated revision<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/05\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 478<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Fernando Rom\u00e1n Singa<\/sup><\/p>\n

Dra. Melissa Hidalgo Moralesb<\/sup><\/p>\n

Dra. Valeria S\u00e1nches L\u00f3pez<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Zamora Quir\u00f3sd<\/sup><\/p>\n

a<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2078-7484<\/u><\/p>\n

b <\/sup>M\u00e9dico General, Investigadora independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0003-9310-1643<\/u><\/p>\n

C <\/sup>M\u00e9dico General, Investigadora independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-7978-649X<\/u><\/p>\n

d<\/sup> M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0937-5493<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La enfermedad diverticular abarca una gran amplia de presentaciones cl\u00ednicas que van desde asintom\u00e1tica a emergencias. Los divert\u00edculos son protrusiones o sacos en la pared col\u00f3nica, son una de las alteraciones m\u00e1s comunes en colon. Su prevalencia aumenta con la edad y tiene una fuerte asociaci\u00f3n con dieta y estilo de vida, entre ellos dietas bajas en fibra y altas en carnes rojas, obesidad, fumado, sedentarismo y estre\u00f1imiento. Estos sacos se forman de forma m\u00e1s com\u00fan en el sigmoides, esto porque esta zona es de relativamente alta presi\u00f3n por su funci\u00f3n como reservorio de heces y peque\u00f1o di\u00e1metro comparado al resto del colon. Al haber una alta presi\u00f3n dentro del lumen de este segmento la mucosa y submucosa se hernian en zonas de debilidad parietal que es donde la vasa recta penetra a la muscular. La presencia de estos divert\u00edculos sin complicaciones o s\u00edntomas asociadas recibe el nombre de Diverticulosis. Cuando \u00e9sta se vuelve sintom\u00e1tica se divide en diverticulitis (complicada y no complicada), hemorragia diverticular, enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada y colitis segmental. El diagn\u00f3stico se basa en pruebas de imagen, entre estas la TAC es considerada el gold standard y en base a esta se clasifica el grado de severidad de la diverticulitis la cual posteriormente nos guiara al tratamiento definitivo. El tratamiento va desde manejo ambulatorio con analgesia, tratamiento sintom\u00e1tico y recomendaciones con respecto a cambios de estilo de vida hasta el ingreso hospitalario, uso de terapia antibi\u00f3tica intravenosa y resoluci\u00f3n quir\u00fargica. Este articulo aspira manifestar los elementos importantes para el reconocimiento de las diferentes entidades que engloban esta patolog\u00eda y el manejo de dichas manifestaciones.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> enfermedad diverticular, diverticulitis, hinchey, laparoscop\u00eda, cirug\u00eda general, gastroenterolog\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The diverticular disease encompasses a wide range of clinical presentations ranging from asymptomatic to emergencies. Diverticula are protrusions or sacs in the colonic wall, they are one of the most common alterations in the colon. Its prevalence increases with age and has a strong association with diet and lifestyle habits such as diets low in fiber and high in red meats, obesity, smoking, a sedentary lifestyle and constipation. These sacs are most found in the sigmoid, this is because this area manages a relatively high pressure due to its function as a reservoir for feces and has a small diameter compared to rhe rest of the colon. As the pressure rises within the lumen of this segment, the mucosa and submucosa herniate in areas of parietal weakness, which is where the vasa recta penetrates the muscularis. The presence of these diverticula without associated complications or symptoms is called diverticulosis. When it becomes symptomatic, it is divided into diverticulitis (complicated and uncomplicated), diverticular hemorrhage, symptomatic uncomplicated diverticular disease, and segmental colitis. The diagnosis is based on imaging tests, among these, CT is considered the gold standard and based on this, the degree of severity is classified, which will later guide us to the definitive treatment. Treatment ranges from outpatient management with analgesia, handling of symptoms and recommendations regarding lifestyle changes to hospital admission, use of intravenous antibiotic therapy, and surgical resolution. This article aspires to manifest the important elements of the recognition of the different entities that include this pathology and the management of said manifestations.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: diverticular disease, diverticulitis, hinchey, laparoscopy, general surgery, gastroenterology.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo y no poseemos conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada xon la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad diverticular es una causa importante de admisi\u00f3n hospitalaria la cual contribuye a los costes hospitalarios en pa\u00edses industrializados (1).\u00a0 Un divert\u00edculo es una protrusi\u00f3n en forma de saco en la pared colonia y es la alteraci\u00f3n m\u00e1s frecuente que se encuentra a este nivel (2). El t\u00e9rmino \u00b4\u00b4Diverticulosis\u00b4\u00b4 hace referencia a la presencia de estos sacos sin signos o s\u00edntomas de inflamaci\u00f3n. Es un hecho establecido que el estilo de vida occidental es un factor causal para el desarrollo de esta patolog\u00eda, esto se ha visto por su alta prevalencia en \u00e1reas desarrolladas. Estas protrusiones saculares se deben al aumento de presi\u00f3n en colon sigmoides que sirve de reservorio para las heces, al aumentar esta presi\u00f3n se hernian las capas mucosa y submucosa d\u00e1ndole el nombre de \u00b4\u00b4divert\u00edculo falso\u00b4\u00b4(1,2). Los divert\u00edculos al tener una pared sin muscular son m\u00e1s propensos a lesiones mec\u00e1nicas que dan lugar a sangrado o por estasis fecal dan lugar a un cuadro inflamatorio que predispone a la formaci\u00f3n de un absceso o ruptura con la consiguiente peritonitis. El termino enfermedad diverticular col\u00f3nica se desarrolla cuando la diverticulosis se vuelve sintom\u00e1tica (1,3). El rango de esta manifestaci\u00f3n es extenso y puede ir desde un simple sangrado que puede ser manejado de forma ambulatoria a diverticulitis complicada que amerita internamiento con terapia antibi\u00f3tica y resoluci\u00f3n quir\u00fargica. El m\u00e9todo de diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n es la tomograf\u00eda computarizada la cual permite establecer la severidad del cuadro agudo y de esta forma plantear el tratamiento adecuado (1). Debido a la alta gama de condiciones que supone esta enfermedad, el prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n es poder empoderar al lector con las herramientas para poder afrontar el abordaje inicial con el fin de lograr un desenlace \u00f3ptimo para el bien estar del paciente.<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Para la composici\u00f3n de esta revisi\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de literatura en el tema en revistas cient\u00edficas y bases de datos como Journal of Gastroenterology, Google Scholar, Elsevier y Pubmed. Todos los art\u00edculos revisados fueron publicados del 2018 al 2023, se recopilaron un total de 30 art\u00edculos pero solo se usaron 16 para esta revisi\u00f3n ya que los excluidos no conten\u00edan informaci\u00f3n relevante para el tema.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA Y EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La prevalencia de la enfermedad diverticular aumenta de forma paralela con la edad, con un 20% a partir de los 40 a\u00f1os a un 60% a los 60. La distribuci\u00f3n de esta dentro del colon depender\u00e1 en la geograf\u00eda. Pa\u00edses industrializados y del oeste tienen una prevalencia de 5-45% y 95% de estos sacos est\u00e1n localizados en el colon sigmoide. En Asia la prevalencia es entre un 13-25% y es de predominio de colon derecho (1). De los pacientes que desarrollan diverticulosis aproximadamente un 25% desarrollara enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada y de estos, una proporci\u00f3n a\u00fan m\u00e1s peque\u00f1a progresara a diverticulitis o alguna complicaci\u00f3n. (2)<\/p>\n

Existen diversos factores de riesgo que se han asociado con la enfermedad diverticular. Edad, factores gen\u00e9ricos, una alta ingesta de carnes rojas, baja ingesta de fibra, inactividad f\u00edsica, \u00edndice de masa corporal elevado (\u2265 25 kg\/m2<\/sup>) y el fumado (\u2265 40 paquetes a\u00f1o), se han asociado con un incremento en el riesgo de diverticulitis. (1)<\/p>\n

Dieta<\/u><\/p>\n

Dieta baja en fibra y alta en grasas y carnes rojas se han asociado con un riesgo aumentado de enfermedad diverticular sintom\u00e1tica. La fibra y las dietas vegetarianas pueden reducir la incidencia de esta al disminuir la inflamaci\u00f3n intestinal y al alterar la microbiota intestinal (1). Se presume que dietas bajas en fibra produce deposiciones menos voluminosas y tiempo prolongado de tr\u00e1nsito de las mismas, aumentado la presi\u00f3n intraluminal y con la consiguiente herniaci\u00f3n diverticular (3).<\/p>\n

Obesidad<\/u><\/p>\n

\u00a0<\/u>La obesidad es un factor de riesgo establecido para una pl\u00e9tora de patolog\u00edas del tracto digestivo ya que produce un estado de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de bajo grado, esta misma se ve perpetuada por el tejido adiposo que secreta citoquinas que promueven la inflamaci\u00f3n y la alteraci\u00f3n de la microbiota intestinal. Estudios de cohorte en mujeres con IMC \u2265 25-30 tuvieron un riesgo del 29-33% m\u00e1s de ser hospitalizadas a comparaci\u00f3n de mujeres con IMC menores a 25. De forma adicional, estas mismas pacientes con sobrepeso y obesidad tuvieron un aumento del 41% de riesgo de perforaci\u00f3n y de abscesos comparados a sus contrapartes con IMC normales. (4)<\/p>\n

Fumado<\/u><\/p>\n

El fumado puede promover el estado inflamatorio en el colon por m\u00faltiples mecanismos, entre ellas altera el balance entre las sustancias pro oxidantes y antioxidantes en los tejidos, causando aumento en los radicales libres y disminuyendo los antioxidantes protectores. Disminuye el crecimiento del crecimiento de la mucosa alterando la funci\u00f3n endotelial y a su vez la composici\u00f3n col\u00f3nica bacteriana. Aumenta la secreci\u00f3n del polip\u00e9ptido vasointestinal incrementando la motilidad col\u00f3nica y presi\u00f3n intraluminal que aumenta a\u00fan mas el da\u00f1o a la mucosa. La nicotina a su vez inhibe la inmunidad col\u00f3nica y sist\u00e9mica al promover la s\u00edntesis de citoquinas pro-inflamatorias como Interleucina 1 y factor de necrosis tumoral alfa en la mucosa. Se perjudica la perfusi\u00f3n sangu\u00ednea y este potencial de isquemia se perpetua por la vasoconstricci\u00f3n mediada por serotonina (4).<\/p>\n

Actividad f\u00edsica<\/u><\/p>\n

Actividad f\u00edsica a largo plazo tiene beneficios con respecto el tracto gastrointestinal en disminuir el riesgo de c\u00e1ncer, colelitiasis y sangrados digestivos. El ejercicio promueve cambios hormonales que influencian la motilidad y secreci\u00f3n. Este aumento en la actividad col\u00f3nica puede aminorar la presi\u00f3n intraluminal y tiempo de tr\u00e1nsito, as\u00ed previniendo la estasis. Tambi\u00e9n se ha visto que previene cambios vasculares cr\u00f3nicos en sitios de sangrado diverticular. Pacientes con estilos de vida sedentarios (estar sentado \u2265 5 horas al d\u00eda) tienen un riesgo aumento en diverticulitis. Actividad no vigorosa y sedentaria no se han asociado con un aumento en perforaci\u00f3n u otra complicaci\u00f3n. (4)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Los divert\u00edculos se forman en zonas espec\u00edficas de debilidad parietal donde la vasa recta penetra la capa muscular. El t\u00edpico divert\u00edculo que se forma es un divert\u00edculo \u00b4\u00b4falso\u00b4\u00b4 donde la mucosa y submucosa se hernian a trav\u00e9s de esta capa musculares que solo cubierto por serosa (1). La motilidad anormal es un factor importante en el desarrollo de este, ya que estos pacientes tienen una contracci\u00f3n segmentaria desproporcionada donde estas contracciones separan el lumen en segmentos, este aumento en la presi\u00f3n intraluminal predispone a la herniaci\u00f3n de la mucosa y submucosa. Esto se explica por la Ley de Laplace (P=kT\u00f7R) donde la presi\u00f3n (P) es proporcional a la tensi\u00f3n parietal (T) e inversamente proporcional al radio del colon (R) y k es un factor de conversi\u00f3n. El colon Sigmoide es el segmento con el di\u00e1metro m\u00e1s peque\u00f1o y donde aumenta m\u00e1s la presi\u00f3n, por lo que es la zona donde m\u00e1s com\u00fanmente se encuentran los divert\u00edculos (1).<\/p>\n

Las 2 complicaciones m\u00e1s comunes de la diverticulosis (presencia de divert\u00edculos sin signos de inflamaci\u00f3n) son el sangrado y la diverticulitis (5). Cuando el divert\u00edculo se hernia, el vaso sangu\u00edneo responsable de la debilidad parietal en esa zona espec\u00edfica se envuelve en la c\u00fapula del divert\u00edculo, separado del lumen col\u00f3nico solo por la mucosa. Con el paso del tiempo, la vasa recta se expone a injuria en su lado luminal, lo cual resulta en engrosamiento exc\u00e9ntrico de la capa \u00edntima y adelgazamiento de la capa media del vaso. Estos cambios derivan en debilidad de la arteria, predisponi\u00e9ndola a ruptura en el lumen. La hip\u00f3tesis actual del desarrollo de la diverticulitis sugiere que estasis e impactaci\u00f3n fecal en el saco diverticular puede dar como resultado un fecalito (masa dura y pedregosa de heces) que puede llegar a obstruir el divert\u00edculo. Esta obstrucci\u00f3n puede llevar a estasis bacteriana y trauma local con la consiguiente isquemia, micro perforaci\u00f3n, inflamaci\u00f3n e infecci\u00f3n. Esta teor\u00eda se apoya de resecciones en espec\u00edmenes de pacientes con diverticulitis aguda que a menudo contienen un fecalito (2). Dependiendo de la ubicaci\u00f3n y evoluci\u00f3n de este proceso, se producen diversos grados de inflamaci\u00f3n local que dan como resultado un absceso o macro perforaci\u00f3n la cual concluye en peritonitis. (2,1)<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

La enfermedad diverticular abarca una gran amplia de entidades cl\u00ednicas que pueden cursar desde asintom\u00e1ticas a urgencias quir\u00fargicas. La diverticulosis (presencia de divert\u00edculos en colon sin datos cl\u00ednicos de inflamaci\u00f3n) a menudo cursa de forma asintom\u00e1tica y se diagnostica como hallazgo incidental (5,6), sin embargo, al haber presencia de s\u00edntomas se puede subdividir en otras entidades: Diverticulitis, enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada, hemorragia diverticular y colitis segmental asociada a diverticulosis. As\u00ed mismo, la diverticulitis se puede subdividir en no complicada y complicada. La complicada se define por la presencia de un absceso, fistula, obstrucci\u00f3n o perforaci\u00f3n intestinal (6,7).<\/p>\n

Aproximadamente un cuarto a un quinto de pacientes con diverticulosis asintom\u00e1tica desarrollara s\u00edntomas sin ninguna complicaci\u00f3n la cual define enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada. Esta se manifiesta con dolor abdominal, distenci\u00f3n abdominal y cambios en el patr\u00f3n defecatorio sin datos de inflamaci\u00f3n macrosc\u00f3pica (7). Esta se podr\u00eda confundir con s\u00edndrome de intestino irritable ya que ambas patolog\u00edas compartes mecanismos fisiopatol\u00f3gicos como hipersensibilidad visceral y alteraci\u00f3n de motilidad col\u00f3nica (6).<\/p>\n

La hemorragia diverticular ocurre en un 5-15% de los pacientes con diverticulosis y es el resultado de la ruptura de las arterias en el saco. Se presenta de forma t\u00edpica sin dolor abdominal, intermitente y con gran volumen que puede cesar de forma espont\u00e1nea, pero puede poner en riesgo la vida del paciente. El colon derecho es la fuente del sangrado en un 50-90% de los casos y se debe a que los divert\u00edculos tienen cuellos y domos m\u00e1s amplios lo cual expone m\u00e1s longitud de los vasos rectos a injuria. (1)<\/p>\n

Si el sangrado previene del colon izquierdo se presenta con sangre roja brillante y oscura o melan\u00f3tica si viene del colon derecho. se presenta en ausencia de diverticulitis (2,8).<\/p>\n

La colitis segmental asociada a diverticulosis se distingue por ser inflamaci\u00f3n segmental en el sigmoides la cual no necesariamente involucra el orificio diverticular lo que la diferencia de la diverticulitis. Su presentaci\u00f3n consiste en sangrado rectal, diarrea y\/o dolor abdominal. Esta entidad generalmente es benigna y autolimitada (6,8).<\/p>\n

La diverticulitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la diverticulosis con una incidencia del 10-25%. Esta a su vez se divide en complicada y no complicada.\u00a0 Las manifestaciones depender\u00e1n de la severidad del proceso inflamatorio y la presencia o no de complicaciones. El dolor abdominal es el s\u00edntoma principal, usualmente localizado en cuadrante inferior izquierdo de forma constante dado al compromiso del sigmoides que es donde m\u00e1s com\u00fanmente se forman los divert\u00edculos, sin embargo, pacientes pueden tener dolor en cuadrante inferior derecho o suprap\u00fabico. Asocian fiebre, nauseas o vomito, cambios en patr\u00f3n defecatorio con constipaci\u00f3n present\u00e1ndose en un 50% de los pacientes y diarrea en un 25-35% (hematoquecia es raro), 10-15% de los pacientes se presentan con s\u00edntomas urinarios, aumento en reactantes de fase aguda (Leucocitosis con neutrofilia) (9,8)<\/p>\n

La diverticulitis aguda complicada se define por la presencia de perforaci\u00f3n, absceso, fistula u obstrucci\u00f3n. Estas ocurren en aproximadamente un 12% y la m\u00e1s com\u00fan es la presencia de un absceso, seguido de peritonitis, obstrucci\u00f3n y fistula (8). Esta entidad se ha subclasificado en la clasificaci\u00f3n de Hinchey que se basa en los hallazgos encontrados en la tomograf\u00eda computarizadada. La divide en 4 categor\u00edas basado en la presencia de perforaci\u00f3n, se observa en la tabla 1 en anexos.<\/p>\n

El absceso diverticular sucede en un 17% de los pacientes con diverticulitis aguda. Su presentaci\u00f3n es similar a la de diverticulitis aguda, se debe sospechar en pacientes con diverticulitis no complicada que no presentan mejor\u00eda cl\u00ednica a pesar de 3 d\u00edas de terapia ATB (9).<\/p>\n

La perforaci\u00f3n con peritonitis difusa resulta de la ruptura de un absceso o un divert\u00edculo a la cavidad abdominal. Solo un 1-2% de los pacientes con diverticulitis aguda tienen perforaci\u00f3n con peritonitis purulenta o fecaloide, sin embargo, representan un 20% de mortalidad. Estos se presentan con distenci\u00f3n abdominal con dolor difuso a la palpaci\u00f3n, rigidez abdominal y dolor a la descompresi\u00f3n (9).<\/p>\n

La obstrucci\u00f3n col\u00f3nica es parcial en cuadros agudos por la estrechez luminal secundaria a la inflamaci\u00f3n peri col\u00f3nica o compresi\u00f3n de un absceso, obstrucciones m\u00e1s severas son raras en los cuadros agudos y usualmente se asocian a desarrollo de tejido de cicatrizaci\u00f3n por inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica. Dependiendo del grado y sitio de obstrucci\u00f3n los pacientes se presentan con dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, distenci\u00f3n abdominal, constipaci\u00f3n, timpanismo a la percusi\u00f3n y borborigmos pueden estar hiper o hipoactivos (9).<\/p>\n

Las fistulas diverticulares involucran el colon sigmoides y otra v\u00edscera proximal (9,10). Las m\u00e1s comunes son las fistulas colovesicales (65%), colovaginales (25%), coloentericas (7%) y colouterinas (3%). La fistulizaci\u00f3n de m\u00faltiples \u00f3rganos se ha descrito en 10% de los pacientes. Las fistulas colovesicales se presentan con infecciones del tracto urinario recurrentes, pneumaturia, fecaluria. En cuanto a las fistulas colovaginales y colouterinas la mayor\u00eda de las mujeres reportan secreci\u00f3n de gas o heces de la vagina la cual se puede identificar mediante un examen p\u00e9lvico. Fistulas coloentericas se deben sospechar cuando pacientes conocidos con enfermedad diverticular desarrolla diarrea acuosa severa ya que este es el s\u00edntoma principal, tambi\u00e9n se asocia a dolor abdominal y p\u00e9rdida de peso (10).<\/p>\n

ESTUDIOS DE IMAGEN<\/strong><\/p>\n

En la enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada la colonoscopia es el principal m\u00e9todo diagn\u00f3stico, sin embargo, esta contraindicada en el cuadro agudo (diverticulitis complicada o no complicada) por alto riesgo de perforaci\u00f3n, de igual forma como los elementos fisiopatol\u00f3gicos de la diverticulitis se llevan a cabo fuera de la pared col\u00f3nica este procedimiento tiene un rol m\u00ednimo en su diagn\u00f3stico y se reserva para cuando este evento se resuelve y para seguimiento al igual que descartar otras entidades como malignidades (2,11). El Ultrasonido abdominal se utiliza cuando la TAC esta contraindicada. Posee una sensibilidad y especificidad del 90%. Esta modalidad no es diagn\u00f3stica por si sola, no obstante, puede identificar ciertos hallazgos como engrosamiento de la pared col\u00f3nica e inflamaci\u00f3n de esta y descarta otros diagn\u00f3sticos (12,13). La tomograf\u00eda computarizada (TAC) es el Gold est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico dado a su alta sensibilidad y especificidad (98-100%) (14).\u00a0 La resonancia magn\u00e9tica tiene una alta sensibilidad y especificidad y se debe considerar en pacientes que no son candidatos para TAC o ultrasonido (15).<\/p>\n

ABORDAJE<\/strong><\/p>\n

Enfermedad diverticular sintom\u00e1tica no complicada<\/u><\/p>\n

Su manejo se centra en control de s\u00edntomas con la meta de evitar recurrencias, as\u00ed como diverticulitis y sus complicaciones. Las ultimas gu\u00edas recomiendan no ofrecer antibi\u00f3ticos a este grupo, aconsejar sobre el desuso de AINES y opioides por su riesgo de perforaci\u00f3n. En su lugar se puede utilizar analgesia simple como paracetamol o alg\u00fan antiespasm\u00f3dico. Con respecto cambios en el estilo de vida se les debe recomendar una dieta saludable, balanceada que incluya cereales integrales, frutas y vegetales. Estos pacientes generalmente padecen de estre\u00f1imiento por que se les debe recomendar el aumento en la ingesta de fibra y con ella de l\u00edquidos. Se les debe educar sobre la importancia del ejercicio, p\u00e9rdida de peso si son obesos y el cese de fumado (12).<\/p>\n

Colitis segmental asociado a diverticulosis<\/u><\/p>\n

Actualmente no hay manejo espec\u00edfico para esta entidad seg\u00fan las gu\u00edas. Su manejo se basa en el uso de antibi\u00f3ticos, salicilatos con dieta alta en fibra. La cirug\u00eda se reserva para aquellos casos que son refractarios al tratamiento m\u00e9dico (8).<\/p>\n

Diverticulitis no complicada<\/u><\/p>\n

Las gu\u00edas m\u00e1s recientes recomiendan que la utilizaci\u00f3n de antibioticoterapia se use de forma selectiva en lugar de rutinaria en pacientes con diverticulitis no complicada. En los pacientes inmunocompetentes los cuales se ha probado por medio de im\u00e1genes la ausencia de complicaciones se pueden manejar de forma conservativa. Se les instruye en la ingesta de dieta l\u00edquida clara y tomar acetaminof\u00e9n para analgesia, se debe evitar el uso de AINES ya que se asocian con enfermedad complicada. Si los malestares contin\u00faan 2 a 3 d\u00edas despu\u00e9s, antibioticoterapia puede ser iniciada. Se debe tomar en cuenta que el uso de antibi\u00f3ticos permanece de primera l\u00ednea en pacientes con presentaci\u00f3n severa, con m\u00faltiples comorbilidades e inmunosupresos (15). La antibioterapia emp\u00edrica adecuada debe cubrir bacterias anaerobias y aerobias gran negativas. Para infecciones leve a moderada se puede usar Amoxicilina-clavul\u00e1nico, cefalosporina de 3 generaci\u00f3n + metronidazol, quinolona + metronidazol o Ertapenem. Para infecciones graves se puede usar Piperacilina + Tazobactam y Imipenem o Meropenem con una duraci\u00f3n de 5 a 10 d\u00edas (16).<\/p>\n

Diverticulitis complicada<\/u><\/p>\n

A esta poblaci\u00f3n de pacientes se les da ingreso hospitalario para reposo intestinal, terapia antibi\u00f3tica IV, resucitaci\u00f3n con fluidoterapia IV y posible intervenci\u00f3n (8). El manejo de la diverticulitis Hinchey Ib y II (asociada a abscesos) inicia con antibioticoterapia de amplio espectro, abscesos peque\u00f1os (menos de 4 cm) pueden tener la oportunidad de resolver con solo ATB.\u00a0 Abscesos mas grandes (mayores a 5 cm) justifican el uso de drenaje percut\u00e1neo guiado por TAC si este se encuentra localizado y el paciente esta hemodinamicamente estable (5,8). Las tasas de \u00e9xito inmediato, definida por la habilidad de drenar el absceso y llegar a la resoluci\u00f3n de las manifestaciones de sepsis tienen un rango del 49%-94%. El fallo al realizar de forma exitosa esta intervenci\u00f3n es indicaci\u00f3n de intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Es importante notar que a pesar del \u00e9xito de esta maniobra, hay una alta recurrencia de la enfermedad. Estudios sistem\u00e1ticos realizados por el \u00b4\u00b4World Journal of Gastroenterology\u00b4\u00b4 un 28% de los pacientes con absceso no tuvieron cirug\u00eda ni recurrencia. Las tasas de recurrencia seg\u00fan sus estudios despu\u00e9s de un cuadro agudo con absceso fueron del 61% y 71% en los pacientes tratados con drenaje percut\u00e1neo. 42% tuvo m\u00e1s de un cuadro de recurrencia y el 46% de las recurrencias fueron m\u00e1s severas (5). Para la diverticulitis Hinchey III y IV (peritonitis purulenta y fecaloide) se recomienda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica si el paciente tiene peritonitis cl\u00ednica difusa, si se encuentra hemodinamicamente inestable o si el tratamiento conservador ha fallado a pesar de varios d\u00edas con la misma (8). La resecci\u00f3n quir\u00fargica del segmento afectado es necesaria para alivio de los s\u00edntomas cuando esta se asocia a fistula u obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica. Hist\u00f3ricamente se realizaba sigmoidectom\u00eda junto con procedimiento de Hartmann, sin embargo, este se relaciona con cirug\u00eda subsecuente para restaurar la continuidad intestinal. Tambi\u00e9n se asocia a una alta tasa de complicaciones perioperatorias y un riesgo de estoma permanente, pese a que esto se relaciona m\u00e1s con la enfermedad y comorbilidades del paciente m\u00e1s que con el procedimiento quirurgo como tal.\u00a0 Como otra alternativa se ha propuesto la sigmoidectom\u00eda con anastomosis primaria con o sin ileostom\u00eda en asa de derivaci\u00f3n que se asoci\u00f3 con mortalidad global menor. Estudios comparativos entre Hartmann y anastomosis primaria han encontrado resultados comparables (2.) \u00a0El lavado laparosc\u00f3pico se ha propuesto como medida para controlar la peritonitis purulenta (no la fecaloide) permitiendo la resecci\u00f3n electiva posterior con anastomosis primaria. El prop\u00f3sito de este procedimiento es pasar de una peritonitis purulenta a una diverticulitis aguda que se pueda tratar por medio de ATB y posterior al evento inflamatorio agudo, realizar el procedimiento quir\u00fargico (2,11). \u00a0Actualmente este no se recomienda ya que se ha concluido por medio de una revisi\u00f3n sist\u00e9mica que se asocia a m\u00e1s complicaciones comparada a la resecci\u00f3n primaria, por lo que esta es la medida \u00f3ptima para el manejo de diverticulitis complicada perforada ya que su tasa de complicaciones es menor que la de Hartmann, sin embargo, el abordaje quir\u00fargico m\u00e1s apropiado debe elegirse con el contexto especifico de cada paciente individual (2).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad diverticular es una entidad que se debe en gran parte a h\u00e1bitos diet\u00e9ticos y de estilo de vida, su prevalencia va en aumento y es una raz\u00f3n significativa de altos costes hospitalarios. Ante la presentaci\u00f3n de paciente mayor con dolor en fosa iliaca izquierda y cambios en patr\u00f3n defecatorio se debe de sospechar. Ante casos sin datos de inflamaci\u00f3n se puede dar tratamiento ambulatorio con manejo sintom\u00e1tico, ante casos agudos se debe valorar uso de terapia antibi\u00f3tica de forma individual y resoluci\u00f3n quir\u00fargica para los pacientes que lo ameriten. Ante el alta hospitalaria, todo paciente debe recibir educaci\u00f3n sobre la importancia de cambios en dieta, bajar peso y aumentar la actividad f\u00edsica. Ante su presentaci\u00f3n frecuente en pacientes mayores que tienen una alta probabilidad de tener otros factores de riesgo y que por ende los hagan en pacientes de riesgo es importante reconocer las caracter\u00edsticas del cuadro cl\u00ednico y que un adecuado abordaje minimizara la probabilidad de una complicaci\u00f3n y por ende favorecer\u00e1 el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Clasificaci\u00f3n de Hinchey <\/strong>(8)<\/td>\n<\/tr>\n
1a) Presencia de absceso peri c\u00f3lico<\/p>\n

1b) Presencia de flegm\u00f3n peri c\u00f3lico<\/td>\n<\/tr>\n

2) Absceso p\u00e9lvico, intraabdominal o retroperitoneal<\/td>\n<\/tr>\n
3) Peritonitis purulenta generalizada<\/td>\n<\/tr>\n
4) peritonitis fecaloide<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Tabla 1<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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