{"id":71698,"date":"2023-06-05T09:41:40","date_gmt":"2023-06-05T07:41:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71698"},"modified":"2024-02-28T09:38:30","modified_gmt":"2024-02-28T08:38:30","slug":"sindrome-compartimental-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-compartimental-abdominal\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome compartimental abdominal"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome compartimental abdominal<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sof\u00eda Zamora S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 486<\/p>\n

Abdominal compartment syndrome<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 486<\/p>\n

Autora<\/strong><\/p>\n

Sof\u00eda Zamora S\u00e1nchez (1)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico general, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED). Investigadora independiente. Heredia, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-5770-5039.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome compartimental abdominal (SCA) se define como un aumento de la presi\u00f3n intraabdominal sostenida asociada a fallo multiorg\u00e1nico. Su incidencia var\u00eda considerablemente dependiendo del tipo, grado y causa que lo produzca, sin embargo su mortalidad permanece muy elevada independientemente de estos factores. Los factores de riesgo asociados al SCA m\u00e1s importantes son una disminuci\u00f3n de la compliance<\/em> de la pared abdominal y aumento del volumen intraabdominal.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico cl\u00ednico puede resultar dif\u00edcil pero generalmente los pacientes se presenta con dolor abdominal intenso, distensi\u00f3n abdominal y dificultad para respirar; sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo se realiza midiendo la presi\u00f3n intraabdominal, m\u00e1s frecuentemente mediante la medici\u00f3n de la presi\u00f3n vesical. El tratamiento del SCA se centra en aliviar la presi\u00f3n intraabdominal y restaurar el flujo sangu\u00edneo a los \u00f3rganos internos. Esto puede incluir la eliminaci\u00f3n de l\u00edquidos y tejidos acumulados en el abdomen, la administraci\u00f3n de medicamentos para reducir la inflamaci\u00f3n y la presi\u00f3n intraabdominal, y la cirug\u00eda si es necesario.<\/p>\n

    Palabras clave<\/strong><\/p>\n

    S\u00edndrome compartimental abdominal, hipertensi\u00f3n intraabdominal.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as an increase in sustained intra-abdominal pressure associated with multiple organ failure. Its incidence varies considerably depending on the type, degree and cause that produces it, however its mortality remains very high regardless of these factors. The most important risk factors associated with ACS are decreased abdominal wall compliance and increased intra-abdominal volume. Clinical diagnosis can be difficult, but patients generally present with severe abdominal pain, bloating, and shortness of breath; however, the definitive diagnosis is made by measuring intra-abdominal pressure, most commonly by measuring bladder pressure. ACS treatment focuses on relieving intra-abdominal pressure and restoring blood flow to internal organs. This may include removal of fluid and tissue buildup in the abdomen, administration of medications to reduce inflammation and intra-abdominal pressure, and surgery if necessary.<\/p>\n

    Keywords <\/strong><\/p>\n

    Abdominal compartment syndrome, intra-abdominal hypertension.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edndrome compartimental abdominal (SCA) es una complicaci\u00f3n potencialmente mortal que puede ocurrir en pacientes con lesiones abdominales, infecciones intraabdominales, hemorragias o despu\u00e9s de cirug\u00edas abdominales. Se produce cuando la presi\u00f3n intraabdominal aumenta debido a una acumulaci\u00f3n de l\u00edquido o tejido en el abdomen, lo que comprime los \u00f3rganos internos y reduce el flujo sangu\u00edneo.<\/p>\n

    En esta condici\u00f3n, la presi\u00f3n intraabdominal supera los l\u00edmites fisiol\u00f3gicos normales y afecta la funci\u00f3n y la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos intraabdominales, lo que puede dar lugar a una serie de complicaciones graves, como insuficiencia renal, fallo multiorg\u00e1nico y la muerte.<\/p>\n

    La detecci\u00f3n temprana y el tratamiento adecuado son fundamentales para evitar complicaciones graves y reducir el riesgo de mortalidad; por lo que esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene como objetivo proporcionar una compresi\u00f3n integral de esta condici\u00f3n para mejorar y facilitar su identificaci\u00f3n y tratamiento, as\u00ed como mejorar los resultados y calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

    Definiciones <\/strong><\/p>\n

    La presi\u00f3n intraabdominal (PIA) es la presi\u00f3n dentro de la cavidad abdominal, generada por el contenido abdominal y las estructuras adyacentes. Aumenta con la inspiraci\u00f3n y disminuye con la espiraci\u00f3n, seg\u00fan la contracci\u00f3n y relajaci\u00f3n del diafragma, respectivamente (1\u20133). Su valor en adultos var\u00eda entre 5-7 mmHg, es mayor en obesos y en embarazadas (9-14 mmHg) (1,4).<\/p>\n

    La presi\u00f3n de perfusi\u00f3n abdominal (PPA), es la diferencia entre presi\u00f3n arterial media (PAM) y PIA, refleja de forma m\u00e1s fiable el flujo sangu\u00edneo eficaz y, por tanto, la perfusi\u00f3n espl\u00e1cnica, teniendo una mayor capacidad de predicci\u00f3n del fracaso de \u00f3rganos y mortalidad que la PIA o la PAM de forma aislada (2,5). Se ha demostrado que una PPA >60 mm Hg se correlaciona con una mejor supervivencia de hipertensi\u00f3n intraabdominal (HIA) y s\u00edndrome compartimental abdominal (SCA), as\u00ed\u0301 como con una menor probabilidad de desarrollo de una falla multiorg\u00e1nica (3,6\u20138).<\/p>\n

    La HIA se define como la PIA \u226512 mm Hg y se puede clasificar seg\u00fan su duraci\u00f3n en: hiperaguda: cuando dura segundos; por ejemplo, al re\u00edr, toser o estornudar; aguda: aquella que se mantiene durante horas, como en casos de un traumatismo abdominal o una hemorragia intraabdominal; subaguda: se desarrolla en d\u00edas, como en el caso de la pancreatitis aguda grave o el choque s\u00e9ptico; cr\u00f3nica: aquella que dura meses (como un embarazo) o a\u00f1os (como la obesidad m\u00f3rbida). Estas no causan SCA, pero pueden agravarlo cuando se superpone una de las causas agudas o subagudas (6,8).<\/p>\n

    El SCA es el aumento de la PIA sostenida por encima de 20 mmHg, con o sin disminuci\u00f3n de la PPA (< 60 mmHg), asociada a una nueva disfunci\u00f3n o fracaso de \u00f3rganos (1,3,7). El SCA se clasifica en primario, secundario y recurrente. El primario es aquel que se produce por una enfermedad en la regi\u00f3n abdominop\u00e9lvica (como en el caso de una pancreatitis aguda) y el secundario ocurre por condiciones no originadas a nivel abdominal, como, por ejemplo, una fluidoterapia agresiva en el choque s\u00e9ptico (6,7). Asimismo, el SCA recurrente se genera luego de un cierre de la pared abdominal o despu\u00e9s del tratamiento de un SCA primario o secundario (3,6).<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

    De acuerdo con un estudio realizado en Escandinavia (2014), la incidencia de HIA es del 39% y la de SCA es del 2% (9,10) mientras que en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la incidencia de SCA var\u00eda entre el 0.5 y 58.8% (9,11\u201314). En los pacientes con antecedente de trauma, las tasas de incidencia aumentan hasta el 14% (9,12). La prevalencia de SCA var\u00eda del 0 al 36.4% en pacientes con da\u00f1o visceral (9,15), y del 0.9 al 36.4% en pacientes sometidos a laparotom\u00eda por trauma abdominal (9,15,16).<\/p>\n

    Con base en la clasificaci\u00f3n de The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome<\/em> (WSACS), se reporta una incidencia del 23 al 27% en HIA grado I, del 9 al 14% en grado II, del 2 al 3% en grado III y del 1 al 2% en grado IV (7,9,15). A mayor grado de HIA incrementa el riesgo de mortalidad (9,10). La mortalidad asociada a SCA es elevada; en 2 art\u00edculos recientes se reporta una mortalidad del 47.1% y 53.1%, respectivamente (9,12,15).<\/p>\n

    Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

    La HIA y el SCA aparecen en situaciones cl\u00ednicas que reducen la distensibilidad (compliance) de la pared abdominal, aumentan el volumen intraabdominal o una combinaci\u00f3n de ambos. La WSACS recientemente ha definido las condiciones asociadas a la aparici\u00f3n de la HIA y su posterior evoluci\u00f3n al SCA (2,7).<\/p>\n

      \n
    1. Disminuci\u00f3n de la compliance<\/em> de la pared abdominal: insuficiencia respiratoria aguda, especialmente con presi\u00f3n intrator\u00e1cica elevada (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, uso de PEEP, presencia de auto-PEEP, etc.), cirug\u00eda abdominal con cierre primario o a tensi\u00f3n, hematoma en la pared abdominal o en vaina de los rectos, traumatismo abdominal grave, quemaduras graves, con escaras abdominales, obesidad (\u00edndice de masa corporal >30), posici\u00f3n en prono y posici\u00f3n semiincorporada (cabecera elevada>30\u00b0).<\/li>\n
    2. Aumento del volumen intraabdominal: dilataci\u00f3n del tracto gastrointestinal (gastroparesia, distensi\u00f3n g\u00e1strica, \u00edleo, v\u00f3lvulo, pseudo-obstruccio\u0301n col\u00f3nica, etc.), masa intraabdominal o retroperitoneal (como abscesos o tumores), hemoperitoneo o hematoma retroperitoneal, neumoperitoneo (incluyendo laparoscopia con elevada presi\u00f3n de insuflaci\u00f3n), ascitis (disfunci\u00f3n hep\u00e1tica).<\/li>\n
    3. Combinaci\u00f3n de ambos factores (fuga capilar\/resucitaci\u00f3n con fluidos): sepsis grave y choque s\u00e9ptico. pancreatitis aguda grave, infecci\u00f3n intraabdominal complicada, resucitaci\u00f3n masiva con fluidos (> 5 litros\/24 horas), politransfusio\u0301n (> 10 unidades de concentrados de hemat\u00edes\/24 horas), quemaduras extensas, politraumatismo grave, cirug\u00eda de control de da\u00f1os, acidosis (pH<7,2), hipotermia (temperatura corporal<33.\u00b0C), coagulopat\u00eda (recuento plaquetario<55,000\/mm3. TP>15 segundos o<50 %. APTT>2 veces por encima de valores normales o INR>1,5) (2,7).<\/li>\n<\/ol>\n

      Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

      Los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos implicados en la afectaci\u00f3n de diversos \u00f3rganos y sistemas por la HIA son: a) reducci\u00f3n del retorno venoso (RV) de los \u00f3rganos intraabdominales por compresi\u00f3n mec\u00e1nica por la HIA, lo que aumenta la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica capilar, con aumento de la resistencia venosa y congesti\u00f3n venosa, aumento de la permeabilidad capilar e incremento progresivo de la PIA, b) disminuci\u00f3n del drenaje linf\u00e1tico abdominal y c) la HIA comprime y colapsa las v\u00edsceras intraabdominales como el tracto gastrointestinal (TGI) y estructuras venosas contenidas en los espacios peritoneal y retroperitoneal, como el sistema porto-cava, con reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos intraabdominales (1).<\/p>\n

      A nivel del sistema nervioso central (SNC), este incremento puede generar una elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal, con una reducci\u00f3n de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, ya que afecta el retorno venoso (3,6,17,18).<\/p>\n

      A nivel cardiovascular, se produce un aumento de la presi\u00f3n venosa central y de la presi\u00f3n capilar pulmonar, as\u00ed\u0301 como una disminuci\u00f3n del retorno venoso, un incremento de las resistencias vasculares y una reducci\u00f3n del gasto card\u00edaco(3,6,17,18).<\/p>\n

      Por otro lado, el incremento de la PIA causa un aumento de las presiones de la v\u00eda a\u00e9rea y de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica, y una reducci\u00f3n de la distensibilidad total del sistema respiratorio, sobre todo, de la pared tor\u00e1cica por compresi\u00f3n diafragm\u00e1tica. Entonces, se produce un incremento del espacio muerto y del shunt <\/em>intrapulmonar, lo que conduce al desarrollo de atelectasias. Todo esto crea una tendencia hacia la hipercapnia y la hipoxemia (3,6,17,18).<\/p>\n

      Con respecto a los efectos a nivel gastrointestinal, si la PIA es >20 mmHg, se produce una disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de la mucosa intestinal, mientras que si la PIA es >40 mmHg, ocurre una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n de la arteria cel\u00edaca y mesent\u00e9rica superior. Entre tanto, la disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en la mucosa intestinal deriva en un descenso del pH intramucoso g\u00e1strico y en una isquemia posterior. A nivel hep\u00e1tico, se da una disminuci\u00f3n del aclaramiento del lactato, as\u00ed\u0301 como una reducci\u00f3n en el resto de sus funciones metab\u00f3licas, con la posibilidad de que ocurra una elevaci\u00f3n de las enzimas hep\u00e1ticas por hipoxia hepatocelular y lesi\u00f3n centrolobulillar (3,6,17,18).<\/p>\n

      Asimismo, el ri\u00f1\u00f3n es uno de los \u00f3rganos de mayor vulnerabilidad y la oliguria constituye uno de los signos m\u00e1s precoces. Esta se produce por una disminuci\u00f3n del filtrado glomerular y una activaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La oliguria es frecuente si la HIA es >15 mm Hg, mientras que la anuria ocurre si la HIA es >30 mm Hg (3,6,17,18).<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      El diagn\u00f3stico cl\u00ednico es complejo. La presentaci\u00f3n del SCA generalmente incluye un abdomen tenso, distendido, disnea, ortopnea, dolor abdominal, sensaci\u00f3n de plenitud, hipotensi\u00f3n o hipertensi\u00f3n, hipercapnia y oliguria (9,12,19). Por el contrario, se ha descrito que el paciente ventilado presenta edema y distensi\u00f3n abdominal (9,12).<\/p>\n

      La medici\u00f3n del per\u00edmetro abdominal o la palpaci\u00f3n abdominal, la radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax o abdomen, la ecograf\u00eda abdominal y la tomograf\u00eda computarizada (TC) son insensibles a la presencia de HIA. Sin embargo, los dos \u00faltimos medios diagn\u00f3sticos son necesarios para determinar la causa y tomar decisiones terap\u00e9uticas (1\u20133).<\/p>\n

      El requisito m\u00e1s importante para el diagn\u00f3stico y tratamiento del SCA es la medici\u00f3n de la PIA, que puede medirse de manera directa o indirecta, intermitente o continua (9,20). La PIA debe medirse en pacientes con 2 o m\u00e1s factores de riesgo (9,16). En tales casos, la PIA debe ser monitoreada a intervalos de 4 a 6h, con monitorizaci\u00f3n de la PIA por hora restringida a pacientes que sufren de disfunci\u00f3n org\u00e1nica grave (9,19). La presi\u00f3n intraabdominal se puede medir indirectamente utilizando cat\u00e9teres intrag\u00e1stricos, intracol\u00f3nicos, intravesicales o de la vena cava inferior (21,22).<\/p>\n

      La medici\u00f3n de la presi\u00f3n intravesical es el m\u00e9todo est\u00e1ndar para detectar HIA y SCA (7,21). Es simple, m\u00ednimamente invasivo y preciso (21). Se puede realizar con los suministros disponibles de forma rutinaria en la unidad de cuidados intensivos mediante los siguientes pasos (21,23): se pinza el tubo de drenaje del cat\u00e9ter de Foley del paciente, se instila soluci\u00f3n salina est\u00e9ril (hasta 25 ml) en la vejiga a trav\u00e9s del puerto de aspiraci\u00f3n de la sonda de Foley, una aguja de calibre 18 unida a un transductor de presi\u00f3n se inserta en el puerto de aspiraci\u00f3n. La presi\u00f3n se mide al final de la espiraci\u00f3n en posici\u00f3n supina despu\u00e9s de asegurarse de que no haya contracciones de los m\u00fasculos abdominales. El transductor debe ponerse a cero al nivel de la l\u00ednea medio axilar (21,23).<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      El tratamiento de la HIA y el SCA consiste en medidas de apoyo y, cuando sea necesario, descompresi\u00f3n abdominal (21).<\/p>\n

      Existe una serie de medidas no quir\u00fargicas para la prevenci\u00f3n y el manejo de estas entidades, que se basan en cuatro pilares fundamentales (3,6,7): a) disminuir o evacuar el contenido intraluminal, mediante la inserci\u00f3n de una sonda nasog\u00e1strica o rectal; iniciar con agentes procin\u00e9ticos; disminuir o suspender la nutrici\u00f3n enteral; administrar enemas, y realizar la descompresi\u00f3n por medio de una colonoscopia; b) evaluar el drenaje de las lesiones ocupantes de espacio a nivel abdominal, mediante un cat\u00e9ter percut\u00e1neo o una cirug\u00eda; c) mejorar la distensibilidad de la pared abdominal, asegurando una adecuada sedaci\u00f3n y analgesia; valorar la posici\u00f3n de anti-Trendelemburg, y como \u00faltima opci\u00f3n, considerar el bloqueo neuromuscular; d) optimizar la resucitaci\u00f3n con fluidoterapia y evitar una sueroterapia agresiva, para lo cual se debe efectuar un balance h\u00eddrico neutro o incluso negativo.<\/p>\n

      El tratamiento definitivo del SCA en la mayor\u00eda de las causas distintas de la ascitis tensa implica la descompresi\u00f3n quir\u00fargica emergente del abdomen a trav\u00e9s de una laparotom\u00eda media (7,9,12,24\u201326). La mayor\u00eda de los autores coinciden en que la laparotom\u00eda descompresiva se debe realizar en pacientes con insuficiencia org\u00e1nica nueva o progresiva con PIA > 20 mmHg (7,9,27\u201329).<\/p>\n

      Debido a sus riesgos, los cirujanos e intensivistas deben buscar un cierre fascial definitivo r\u00e1pido tan pronto como sea posible pues reduce la mortalidad y las complicaciones postoperatorias significativamente (9,12). Se ha sugerido que el cierre abdominal se realice dentro de los primeros 5 a 7 d\u00edas posteriores a la descompresi\u00f3n abdominal si es que el paciente fue sometido a una descompresi\u00f3n temprana antes de desarrollar una lesi\u00f3n org\u00e1nica (9,12,29).<\/p>\n

      En el abdomen abierto, la pared abdominal se puede cerrar mediante diferentes m\u00e9todos: a) el cierre por medio de pinzas o grapas para aproximar la piel; b) la cobertura mediante una bolsa transl\u00facida esterilizada denominada bolsa de Bogot\u00e1\u0301<\/em>; c) el cierre con un parche de Wittmann o el cierre din\u00e1mico tipo ABRA (Abdominal re- aproximation Anchor System<\/em>); d) la t\u00e9cnica s\u00e1ndwich; e) el cierre con materiales prot\u00e9sicos o coberturas siliconadas; f ) las t\u00e9cnicas de cierre con terapia de presi\u00f3n negativa (3,6,7).\u00a0 Las m\u00e1s utilizadas hoy en d\u00eda son las t\u00e9cnicas que usan presi\u00f3n negativa. El cierre asistido por aspiraci\u00f3n, tambi\u00e9n llamado VAC (Vacuum-Assisted Closure<\/em>), aplica una presi\u00f3n negativa que favorece la retracci\u00f3n de la musculatura abdominal y permite el cierre diferido de la fascia. Se produce, entonces, una absorci\u00f3n y la evacuaci\u00f3n del contenido l\u00edquido abdominal, lo que facilita el control de la PIA (6).<\/p>\n

      El cierre primario tard\u00edo sin la presencia de tensi\u00f3n es la forma de cierre definitivo de elecci\u00f3n en el abdomen abierto. El riesgo de aparici\u00f3n de infecci\u00f3n, f\u00edstulas enterocuta\u0301neas y problemas de la herida disminuyen si se realiza un cierre primario. Sin embargo, la morbimortalidad en el cierre primario se asocia a un cierre en presencia de tensi\u00f3n en la fascia (9,30). En caso de que el cierre primario no se pueda realizar, las opciones de cierre definitivo incluyen pr\u00f3tesis permanentes, que comprenden mallas absorbibles y no absorbibles, y cierre con tejido aut\u00f3logo cubierto con injerto de piel sobre una base de tejido granulado (9,31).<\/p>\n

      Conclusiones<\/strong><\/p>\n

      En conclusi\u00f3n, el SCA es una complicaci\u00f3n grave en la que aumenta la presi\u00f3n intraabdominal, lo que comprime los \u00f3rganos internos y reduce el flujo sangu\u00edneo. Se presenta en pacientes con factores de riesgo tales como lesiones traum\u00e1ticas en el abdomen, cirug\u00eda abdominal previa, infecciones o hemorragias intraabdominales.<\/p>\n

      Es importante detectar y tratar el SCA lo antes posible, ya que puede concluir en fallo multiorg\u00e1nico y muerte si no se realiza de manera temprana y adecuada. El diagn\u00f3stico se basa en una combinaci\u00f3n de s\u00edntomas cl\u00ednicos, pruebas de imagen y los m\u00e1s importante monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n intraabdominal. El tratamiento del SCA debe ir orientado a reducir la presi\u00f3n intraabdominal y restaurar el flujo sangu\u00edneo a los \u00f3rganos internos, ya sea de manera conservadora o a trav\u00e9s de cirug\u00eda descompresiva.<\/p>\n

      En general, es importante aumentar la consciencia sobre el SCS y la necesidad de una atenci\u00f3n m\u00e9dica temprana y adecuada para reducir complicaciones y mejorar los resultados de los pacientes.<\/p>\n

      Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

        \n
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