{"id":71721,"date":"2023-06-06T10:58:48","date_gmt":"2023-06-06T08:58:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71721"},"modified":"2024-02-28T09:34:28","modified_gmt":"2024-02-28T08:34:28","slug":"cancer-de-nasofaringe-una-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cancer-de-nasofaringe-una-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de Nasofaringe: una revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

C\u00e1ncer de Nasofaringe: una revisi\u00f3n de literatura <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Pablo Murillo Nassar<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 493<\/p>\n

Nasopharyngeal cancer: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 493<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Pablo Murillo Nassar 1<\/sup>; Marianella Gei Alvarado 2<\/sup> ; Yerlin Vargas Montero 3<\/sup> ; Alexis de Jes\u00fas Castillo Cordero 4<\/sup><\/p>\n

1 M\u00e9dico General, investigador independiente, Hospital San Juan de Dios, San Jos\u00e9, Costa Rica ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9929-7021<\/p>\n

2 M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0005-4621-8878<\/p>\n

3.M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0006-8029-3000<\/p>\n

4.M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-5118-5864<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n

El carcinoma nasofar\u00edngeo es una patolog\u00eda poco com\u00fan que surge del revestimiento de la mucosa nasofar\u00edngea. Difiere en su epidemiolog\u00eda, histolog\u00eda, historia natural y respuesta al tratamiento de otros tipos de c\u00e1nceres de c\u00e9lulas escamosas de cabeza y cuello.Se caracteriza por tener una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica distinta y es m\u00e1s frecuente en el este y sureste de Asia. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, la incidencia del carcinoma nasofar\u00edngeo ha disminuido gradualmente en todo el mundo esto relacionado con los cambios en los estilos de vida, el mayor conocimiento de la enfermedad y sus factores de riesgo, tamizaje poblaci\u00f3n y mejoras en las metodolog\u00edas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

La variante end\u00e9mica del carcinoma nasofar\u00edngeo est\u00e1 invariablemente asociada con el virus de Epstein-Barr (EBV), y t\u00edpicamente se presenta como un subtipo histol\u00f3gico indiferenciado. Los niveles de ADN del virus han sido utilizados como herramienta para el tamizaje, pron\u00f3stico, tratamiento y supervivencia de los pacientes. Aunado a esto, la aplicaci\u00f3n y optimizaci\u00f3n de las terapias radio-quimioterap\u00e9uticas as\u00ed como la utilizaci\u00f3n de novedosas terapias inmunol\u00f3gicas han colaborado en el aumento de la supervivencia de los pacientes con carcinoma nasofar\u00edngeo.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>carcinoma, nasofaringe, virus de Epstein-Barr, nitrosaminas, adenopat\u00eda cervical<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong><\/p>\n

Nasopharyngeal carcinoma is a rare pathology that arises from the lining of the nasopharyngeal mucosa. It differs in its epidemiology, histology, natural history, and response to treatment from other types of head and neck squamous cell cancers. It is characterized by a distinct geographic distribution and is most common in East and Southeast Asia. In recent decades, the incidence of nasopharyngeal carcinoma has gradually decreased throughout the world, this is related to changes in lifestyles, greater knowledge of the disease and its risk factors, population screening, and improvements in diagnostic methodologies.<\/p>\n

The endemic variant of nasopharyngeal carcinoma is invariably associated with Epstein-Barr virus (EBV), and usually presents as an undifferentiated histologic subtype. Virus DNA levels have been used as a tool for screening, prognosis, treatment, and patient survival. In addition to this, the application and optimization of radio-chemotherapeutic therapies as well as the use of new immunological therapies have contributed to the increase in the survival of patients with nasopharyngeal carcinoma.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>nasopharynx, carcinoma, Epstein-Barr virus, nitrosamines, cervical adenopathy<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas:<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n\u00a0relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la\u00a0Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

La nasofaringe es la secci\u00f3n superior de la faringe, que se encuentra por detr\u00e1s de las coanas, limitado superiormente por el hueso esfenoides, por detr\u00e1s limitado por las primeras 2 v\u00e9rtebras cervicales, y por abajo su l\u00edmite es el paladar blando. Dentro de este segmento anat\u00f3mico, en sus paredes laterales, se encuentran las trompas de Eustaquio, el rodete tub\u00e1rico y la fosa de Rosenm\u00fcller.1<\/sup><\/p>\n

El c\u00e1ncer de rinofaringe es una neoplasia rara, siendo el 0,7% de todos los c\u00e1nceres reportados en el a\u00f1o 2018 a nivel mundial, pero teniendo una distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica muy desbalanceada.2,3<\/sup> Esta neoplasia se ha observado que posee una mayor incidencia en el sexo masculino (aprximadamente 2-3 veces mayor riesgo que las mujeres), y geogr\u00e1ficamente se presentan m\u00e1s casos en el sur-sureste asi\u00e1tico.2,4<\/sup> Anat\u00f3micamente, el sitio donde mayormente se ubica la lesi\u00f3n es en la fosita de Rosenm\u00fcller, y su presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es el carcinoma nasofar\u00edngeo.3,5<\/sup><\/p>\n

\u00a0A\u00fan siendo una neoplasia poco com\u00fan, su importancia radica en el impacto que puede llegar a tener en la calidad de vida y la supervivencia global del paciente, siendo esta \u00faltima ,en t\u00e9rminos generales, un 60% en etapas tempranas de la neoplasia, y un 30% de supervivencia en etapas avanzadas.4<\/sup> Otro factor que le da importancia a este tema es la alta tasa de met\u00e1stasis a sitios distantes, siendo uno de los c\u00e1nceres de cabeza y cuello con m\u00e1s posibilidad de hacerlo.2 <\/sup>Hay que resaltar que el carcinoma nasofar\u00edngeo se distingue de otros carcinomas de cabeza y cuello, teniendo epidemiolog\u00eda, histolog\u00eda, historia evolutiva y respuesta a tratamiento diferentes a otros carcinomas.5<\/sup><\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/u><\/strong><\/p>\n

Este trabajo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva. Con el fin de recolectar informaci\u00f3n\u00a0actualizada acerca de la RA, para esta publicaci\u00f3n se utiliz\u00f3 informaci\u00f3n consultada en idioma ingl\u00e9s\u00a0y espa\u00f1ol de las bases de datos (pubmed, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ,\u00a0ScienceDirect, Scielo, LILACS, UpToDate), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la\u00a0Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), as\u00ed como de la Biblioteca Nacional de Salud y\u00a0Seguridad Social (BINASSS), unidad de informaci\u00f3n cient\u00edfica de la Caja Costarricense del Seguro\u00a0Social. Tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 la base de datos de uso libre, PubMed.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: se utilizaron los art\u00edculos del 2018 al 2023, en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, tipo revisiones<\/p>\n

bibliogr\u00e1ficas, art\u00edculos originales, reportes de caso, revisiones sistem\u00e1ticas o metaan\u00e1lisis; que\u00a0incluyera alguna de las palabras clave o keywords:carcinoma, nasofaringe, virus de Epstein-Barr, nitrosaminas, adenopat\u00eda cervical. (as\u00ed como sus equivalentes en ingl\u00e9s: nasopharynx, carcinoma, Epstein-Barr virus, nitrosamines, cervical adenopathy).<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: art\u00edculos publicados antes del 2018, idiomas diferentes al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, e\u00a0investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer nasofar\u00edngeo es una enfermedad infrecuente, pero con un gran impacto en la calidad de vida y supervivencia global, que puede ir aproximadamente desde 60% si se detecta tempranamente hasta 30% si se diagnostica de forma tard\u00eda. Su incidencia a nivel mundial es de cerca de 80000 casos por a\u00f1o, con una mortalidad de 50000 casos por a\u00f1o.4<\/sup><\/p>\n

Se ha detectado una incidencia alta en el sur de China (25-80 casos por cada 100000 habitantes), siendo esta una regi\u00f3n end\u00e9mica debido a su alta incidencia.4,5<\/sup> Se ha determinado una incidencia intermedia en zonas como el sudeste asi\u00e1tico, norte y oriente medio de \u00c1frica y el \u00c1rtico con 15-25 casos por cada 100.000 habitantes. El resto del mundo se considera de bajo riesgo.4,5,6<\/sup><\/p>\n

Se han descrito dos picos de incidencia, el primero de 15 a 25 a\u00f1os y el segundo de 50 a 59 a\u00f1os.4,5<\/sup> Es 2 a 3 veces m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres, adem\u00e1s tiene mejor pron\u00f3stico en mujeres.5,7,8<\/sup> En cuanto a la supervivencia, esta disminuye con la edad, ya que la supervivencia a 5 a\u00f1os en pacientes j\u00f3venes (menores de 45 a\u00f1os) es de 72%, mientras que disminuye a 36% en pacientes mayores de 65 a\u00f1os.7<\/sup><\/p>\n

Dentro de los factores de riesgo no hereditarios se ha descrito que la infecci\u00f3n con el virus de Epstein-Barr (EBV) es el m\u00e1s importante en zonas end\u00e9micas.3,4,5<\/sup> Existen otros factores como el tabaquismo, alimentos con conservantes (pescado preservado en sal), exposiciones laborales (polvo, formaldeh\u00eddo) y las enfermedades cr\u00f3nicas del tracto respiratorio, que pueden aumentar el riesgo.3,4,5,8<\/sup>\u00a0 Se ha estudiado la relaci\u00f3n del Virus del Papiloma Humano como factor de riesgo, pero a\u00fan no se ha determinado claramente su papel en la patog\u00e9nesis de la enfermedad.4,5<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se han mencionado factores de riesgo hereditarios, ya que tener un familiar con c\u00e1ncer nasofar\u00edngeo aumenta el riesgo hasta 7 veces, por lo que se ha sugerido la importancia de realizar un tamizaje a los familiares de primer grado de los pacientes con la patolog\u00eda.4,5<\/sup> Se ha relacionado con algunos haplotipos HLA, adem\u00e1s de polimorfismos gen\u00e9ticos en el gen CYP2A6 que ejerce su funci\u00f3n en el gen del metabolismo de las nitrosaminas.4,5,9<\/sup><\/p>\n

Etiolog\u00eda y fisiopatolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), existen tres subtipos histol\u00f3gicos de carcinoma nasofar\u00edngeo: escamoso queratinizante, no queratinizante (se subdivide en diferenciado e indiferenciado) y escamoso basaloide. El carcinoma nasofar\u00edngeo no queratinizante constituye la mayor\u00eda de casos en regiones end\u00e9micas (> 95%).3,7<\/sup><\/p>\n

La variaci\u00f3n geogr\u00e1fica de la incidencia del carcinoma nasofar\u00edngeo sugiere una etiolog\u00eda multifactorial.10<\/sup> En regiones end\u00e9micas se ha visto relaci\u00f3n del c\u00e1ncer nasofar\u00edngeo con diversos factores como el virus de Epstein-Barr (EBV), alto consumo de alimentos en conserva, fumado y predisposici\u00f3n gen\u00e9tica.5<\/sup><\/p>\n

Virus Epstein-Barr (EBV)<\/strong><\/p>\n

Aproximadamente alrededor de treinta versiones del gen del EBV se encuentran en el n\u00facleo de c\u00e9lulas malignas. La mayor\u00eda de las versiones son peque\u00f1os cromosomas circulares conocidos como episomas.8<\/sup> Es por esta raz\u00f3n que existe gran evidencia cient\u00edfica que respalda el rol del virus de Epstein-Barr en la patog\u00e9nesis del carcinoma nasofar\u00edngeo.5<\/sup> Esta asociaci\u00f3n ha guiado a nuevos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos utilizando test de serolog\u00edas virales, se detecta la presencia de ADN-EBV y la expresi\u00f3n del gen EBV en lesiones precursoras o en c\u00e9lulas tumorales.<\/p>\n

Las c\u00e9lulas del carcinoma nasofar\u00edngeo expresan un subgrupo espec\u00edfico de prote\u00ednas de EBV latente: EBNA 1 (ant\u00edgeno nuclear del virus Epstein-Barr 1), LMP1 (prote\u00edna latente de membrana 1), LMP2 (prote\u00edna latente de membrana 2) y el fragmento BamHI-A del genoma del EBV. Niveles altos de anticuerpos IgA con el ant\u00edgeno de la c\u00e1pside de EBV y ant\u00edgeno temprano son valiosas herramientas para la detecci\u00f3n de c\u00e1ncer nasofar\u00edngeo en \u00e1reas de alta incidencia.5,8<\/sup> El virus de Epstein-Barr es un factor de riesgo para el carcinoma nasofar\u00edngeo del tipo no queratinizante, su papel en la queratinizaci\u00f3n del c\u00e1ncer es menos pronunciado.7<\/sup><\/p>\n

Virus del papiloma humano (VPH)<\/strong><\/p>\n

El rol de este virus en la patog\u00e9nesis del carcinoma nasofar\u00edngeo no est\u00e1 tan bien definido como el del EBV y su frecuencia relativa var\u00eda notablemente entre regiones end\u00e9micas y no end\u00e9micas. En regiones end\u00e9micas, la positividad del p16 y la expresi\u00f3n del VPH ha sido reportado hasta en el 8% de los carcinomas no queratinizados indiferenciados.5,7<\/sup> El pron\u00f3stico de los pacientes con carcinoma nasofar\u00edngeo asociado al VPH tiene mejor pron\u00f3stico que los pacientes con esta patolog\u00eda asociada al EBV.5<\/sup><\/p>\n

Genes del ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA)<\/strong><\/p>\n

En la poblaci\u00f3n con el alelo de HLA d\u00e9bil en la presencia de EBV, los ant\u00edgenos tienden a aumentar el riesgo de c\u00e1ncer nasofar\u00edngeo al contrario que presentan el alelo fuerte de HLA.8<\/sup>\u00a0 Los genes HLA que residen en la regi\u00f3n MHC del cromosoma 6p21 han sido reconocidos como loci de alto riesgo para el carcinoma nasofar\u00edngeo.3<\/sup><\/p>\n

Dieta<\/strong><\/p>\n

Ciertos alimentos utilizados en la dieta han sido relacionados con el aumento en la incidencia del carcinoma nasofar\u00edngeo. La cocci\u00f3n de alimentos curados con sal; ya que liberan nitrosaminas vol\u00e1tiles las cuales son transportadas por el vapor y distribuidas por la mucosa nasofar\u00edngea.El metabolito activo carcin\u00f3geno de las nitrosaminas induce da\u00f1o al ADN y produce inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica en la mucosa contribuyendo a la carcinog\u00e9nesis. El alto consumo de alimentos fermentados tambi\u00e9n contienen altos niveles de nitrosaminas y sustancias reactivadores del gen del Epstein-Barr.5,10<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/u><\/strong><\/p>\n

Como la mayor\u00eda de los tumores s\u00f3lidos, el carcinoma nasofar\u00edngeo se reconoce cada vez m\u00e1s no solo como un tumor locorregional sino tambi\u00e9n como una enfermedad sist\u00e9mica, incluso en ausencia de met\u00e1stasis a distancia. El impacto sist\u00e9mico de la enfermedad puede ser observable cl\u00ednicamente, por ejemplo debido a la alteraci\u00f3n del estado general o caquexia y en ocasiones por s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos.11<\/sup> Los s\u00edntomas y signos cl\u00ednicos del carcinoma de nasofaringe se correlacionan con la parte anat\u00f3mica involucrada. Una evaluaci\u00f3n integral de cabeza y cuello est\u00e1 indicada en pacientes con diagn\u00f3stico de carcinoma nasofar\u00edngeo.12<\/sup><\/p>\n

Etapas tempranas:<\/strong> Frecuentemente se origina en la fosa de Rosenm\u00fcller. Puede ser asintom\u00e1tico por un periodo prolongado.4,5<\/sup> La mayor\u00eda de los pacientes presentan enfermedad local y\/o regionalmente avanzada debido a este per\u00edodo asintom\u00e1tico prolongado o, en algunos casos, debido a un atraso en el diagn\u00f3stico.5<\/sup><\/p>\n

Los s\u00edntomas que se presentan son: diplop\u00eda, adormecimiento de cara, cefaleas causadas por disfunci\u00f3n de los pares craneales, obstrucci\u00f3n nasal, epistaxis, hipoacusia, ac\u00fafenos, otitis media, dolor \u201cde garganta\u201d y adenopat\u00eda cervical (presente en cerca del 75% de los pacientes, generalmente bilateral y posterior).13<\/sup><\/p>\n

En los pacientes que presentan adenopat\u00eda cervical sola, el hallazgo tisular de material gen\u00f3mico del VEB, mediante reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR), es un indicio fuerte de un tumor primario de nasofaringe y esa \u00e1rea se debe examinar de manera detallada.13<\/sup><\/p>\n

La triada cl\u00e1sica del carcinoma nasofar\u00edngeo es: masa cervical, epistaxis y otitis media serosa.4,5<\/sup> Es infrecuente, sin embargo, la aparici\u00f3n de estos s\u00edntomas individualmente es com\u00fan.4<\/sup><\/p>\n

Otitis media en un adulto sin antecedentes de esta afecci\u00f3n debe hacer sospechar un carcinoma nasofar\u00edngeo, especialmente si el paciente es de una etnia con alta incidencia de esta enfermedad.5<\/sup><\/p>\n

Etapas tard\u00edas:<\/strong> Se caracteriza por tumores ulcerados, sangrantes, exof\u00edticos y de gran tama\u00f1o con la sintomatolog\u00eda de las etapas tempranas, puede ocurrir erosi\u00f3n de la base del cr\u00e1neo, con afectaci\u00f3n de pares craneales (III-IV-V-VI-VII) por invasi\u00f3n del seno cavernoso, con tendencia a met\u00e1stasis cervicales tempranas, ocurriendo el 75%-90% durante el diagn\u00f3stico inicial (50% bilaterales).4,5<\/sup><\/p>\n

Enfermedad metast\u00e1sica: <\/strong>El carcinoma nasofar\u00edngeo tiene una tendencia a la diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica temprana.5<\/sup> Las met\u00e1stasis a distancia est\u00e1n presentes en el momento del diagn\u00f3stico en 5 a 11 % de los pacientes.5<\/sup> El sitio m\u00e1s frecuente de met\u00e1stasis es el hueso (75%), seguido por pulmones, h\u00edgado y n\u00f3dulos linf\u00e1ticos distales.4,5<\/sup><\/p>\n

S\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos:<\/strong> como la neutrofilia, fiebre de origen desconocido, osteoartropat\u00eda hipertr\u00f3fica y dermatomiositis son de importancia vital en el diagn\u00f3stico.4,5<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/u><\/strong><\/p>\n

Historia cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Es importante incluir factores de riesgo, lugar de procedencia del paciente, sintomatolog\u00eda cl\u00ednica y el tiempo de evoluci\u00f3n.4<\/sup><\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n

Valorar deformidades, aumento de volumen, exploraci\u00f3n cervical, presencia de epistaxis, obstrucci\u00f3n nasal, otitis a repetici\u00f3n y valoraci\u00f3n de pares craneales. Es importante valorar la presencia de sintomatolog\u00eda sugestiva de s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos.4<\/sup><\/p>\n

Ex\u00e1menes de laboratorio<\/strong><\/p>\n

Los estudios de laboratorio deben incluir biometr\u00eda hem\u00e1tica completa y qu\u00edmica sangu\u00ednea, incluidas pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, renal y fosfatasa alcalina. Tambi\u00e9n se sugiere medir los niveles del ADN del virus de Epstein-Barr.1,5<\/sup><\/p>\n

Pruebas diagn\u00f3sticas<\/strong><\/p>\n

Rinoscop\u00eda\/nasofaringoscopia<\/strong><\/p>\n

Se utiliza para la evaluaci\u00f3n de la regi\u00f3n anterior y posterior de las fosas nasales as\u00ed como para excluir lesiones submucosas como epicentro tumoral en nasofaringe, incluyendo la regi\u00f3n superior y posterior de las fositas de Rosenm\u00fcller.4<\/sup> El examen endosc\u00f3pico peri\u00f3dico es una de las principales modalidades para la evaluaci\u00f3n de seguimiento. La endoscop\u00eda de banda estrecha mejora la detecci\u00f3n de lesiones mucosas recurrentes (88% tanto para la sensibilidad como para la especificidad).11<\/sup><\/p>\n

Tomograf\u00eda de cr\u00e1neo y cuello contrastada<\/strong><\/p>\n

Permite definir la ubicaci\u00f3n tumoral y valorar la erosi\u00f3n \u00f3sea cortical, sin embargo, no es exacta para tejidos blandos ni para delimitar lesiones. Se utiliza para lesiones cervicales linf\u00e1ticas mayores de 1 cm.4<\/sup><\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica ha reemplazado la tomograf\u00eda axial computarizada como la primera prueba de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico, estadiaje, evaluaci\u00f3n de la eficacia y seguimiento del carcinoma nasofar\u00edngeo. Esto se debe a las ventajas de este estudio para la valoraci\u00f3n de tejidos blandos as\u00ed como la utilizaci\u00f3n de radiaci\u00f3n no ionizante. En comparaci\u00f3n con la TAC, puede identificar mejor la presencia de carcinoma nasofar\u00edngeo en etapa temprana, adem\u00e1s, tiene mayor sensibilidad y especificidad discriminativa para la invasi\u00f3n de la base del cr\u00e1neo, infiltraci\u00f3n de nervios craneales y de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos retrofar\u00edngeos.6<\/sup> La resonancia magn\u00e9tica es otra modalidad principal para la evaluaci\u00f3n de seguimiento, pero la interpretaci\u00f3n sigue siendo un reto ya que tanto el tumor recurrente como el post-terap\u00e9utico con cambios inflamatorios pueden mostrar una hiperintensidad en T2W, lo que podr\u00eda llevar a una distinci\u00f3n equ\u00edvoca entre los dos diagn\u00f3sticos.11<\/sup><\/p>\n

Tomograf\u00eda de t\u00f3rax<\/strong><\/p>\n

Es una prueba espec\u00edfica pero con poca sensibilidad. El 80% de las lesiones menores de 1 cm no son detectables por este m\u00e9todo.4<\/sup><\/p>\n

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones con tomograf\u00eda computarizada (TEP-TC)<\/strong><\/p>\n

Este estudio tiene alta precisi\u00f3n y sensibilidad para identificar carcinoma nasofar\u00edngeo y puede proporcionar pistas importantes para el diagn\u00f3stico y tratamiento de met\u00e1stasis en ganglios linf\u00e1ticos cervicales con sitios primarios desconocidos. Sin embargo, la resoluci\u00f3n de los tejidos blandos en este estudio son peores que la resonancia magn\u00e9tica.6<\/sup> Sirve, adem\u00e1s, para el seguimiento postratamiento. Es altamente eficiente en las detecciones de met\u00e1stasis linf\u00e1ticas y \u00f3seas.4<\/sup><\/p>\n

Gamagraf\u00eda \u00f3sea<\/strong><\/p>\n

Se debe valorar la realizaci\u00f3n de gammagraf\u00eda \u00f3sea para la b\u00fasqueda de met\u00e1stasis a distancia.1<\/sup> El 75% de las met\u00e1stasis son \u00f3seas, especialmente en pacientes con estadios avanzados-N3.4<\/sup><\/p>\n

Detecci\u00f3n de ADN virus de EBV<\/strong><\/p>\n

El fuerte v\u00ednculo etiol\u00f3gico entre la infecci\u00f3n por el virus de Epstein-Barr y el carcinoma nasofar\u00edngeo est\u00e1 apoyado por los niveles anormales de anticuerpos anti-EBV, elevaci\u00f3n de los niveles circulantes de ADN del EBV y la expresi\u00f3n del gen EBV en las c\u00e9lulas tumorales. Presenta una sensibilidad del 96% y un 93% de especificidad.4,5<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo del carcinoma nasofar\u00edngeo se hace mediante biopsia guiada por endoscop\u00eda en el tumor primario nasofar\u00edngeo.5<\/sup> En el caso de que este no sea visible por endoscop\u00eda,se recomienda resonancia magn\u00e9tica o una tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones. Como de los primeros signos de esta patolog\u00eda generalmente la aparici\u00f3n de n\u00f3dulos cervicales es frecuente que los pacientes se realicen una biopsia o disecci\u00f3n cervical, sin embargo, no se recomienda ya que puede reducir la posibilidad de cura y tener un impacto en su tratamiento posterior.7<\/sup><\/p>\n

Tamizaje<\/strong><\/p>\n

Se ha descrito la utilizaci\u00f3n de tamizaje para zonas de alto riesgo, se determina el ant\u00edgeno viral en su c\u00e1pside usando IgA, en uni\u00f3n con el ADN del virus en plasma lo cual lo hace altamente eficiente.4<\/sup> Aunque el tamizaje temprano se encuentra disponible para familiares de primer grado con carcinoma nasofar\u00edngeo en algunos centros oncol\u00f3gicos en el sur de China, el tamizaje de rutina no ha sido una pr\u00e1ctica estandarizada en otras regiones.5<\/sup><\/p>\n

Estadiaje cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

El carcinoma nasofar\u00edngeo se estadifica cl\u00ednicamente de acuerdo con la octava edici\u00f3n (2017) del sistema de tumores, ganglios y met\u00e1stasis (TNM) de la Uni\u00f3n para el Control Internacional del C\u00e1ncer (UICC) y el Comit\u00e9 Conjunto Estadounidense sobre el C\u00e1ncer (AJCC).2,5<\/sup>\u00a0 Estudios han demostrado que el ADN de EBV en plasma combinado con la estadificaci\u00f3n TNM puede mejorar a\u00fan m\u00e1s el poder predictivo para evaluar el pron\u00f3stico de los pacientes con carcinoma nasofar\u00edngeo.6<\/sup> Adem\u00e1s, este sistema de estadiaje provee una gu\u00eda para la escogencia de un adecuado tratamiento para los pacientes con carcinoma nasofar\u00edngeo. (ver Tablas 1 y 2, en anexos)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/u><\/strong><\/p>\n

Los diagn\u00f3sticos diferenciales para el carcinoma nasofar\u00edngeo van desde infecciones y quistes nasofar\u00edngeos (quiste de Tornwaldt) hasta otras neoplasias, siendo las m\u00e1s comunes el linfoma o las met\u00e1stasis de otros sitios primarios.1,14<\/sup> Otro tumor que debe tomarse en cuenta cuando se estudia un paciente con una masa en nasofaringe, especialmente si es joven, es el angiofibroma, que aunque es un tumor vascular histol\u00f3gicamente benigno puede tener un comportamiento agresivo e invade usualmente \u00e1reas cercanas a la nasofaringe, pero puede llegar hasta espacios intracraneales.15<\/sup> Tambi\u00e9n pueden presentarse malignidades primarias m\u00e1s inusuales como el adenocarcinoma o el melanoma, este \u00faltimo presenta\u00a0 sintomatolog\u00eda muy inespec\u00edfica, por lo que el diagn\u00f3stico suele retrasarse.16,17<\/sup><\/p>\n

Tratamiento<\/u><\/strong><\/p>\n

Debido a la dificultad para obtener m\u00e1rgenes quir\u00fargicos adecuados, sumado a que el carcinoma nasofar\u00edngeo es altamente sensible a radiaci\u00f3n ionizante, el principal tratamiento es la radioterapia, principalmente para la enfermedad no metast\u00e1sica.1,3,11<\/sup> En la radioterapia usualmente el volumen de radiaci\u00f3n abarca los ganglios linf\u00e1ticos bilaterales del cuello, supraclaviculares y retrofar\u00edngeos, ya que son altamente propensos a met\u00e1stasis ganglionares.1<\/sup> En la enfermedad no metast\u00e1sica se han mejorado las propiedades dosim\u00e9tricas y reducido la toxicidad, lo que ha provocado una mejora en el control locorregional y en la supervivencia, incluso, con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que es la m\u00e1s usada actualmente ya que permite conservar tejidos esenciales, se ha reducido a 7.4% la tasa de recurrencia en 5 a\u00f1os y se han reducido los efectos secundarios por toxicidad de la radiaci\u00f3n como los son la xerostom\u00eda, neuropat\u00eda del l\u00f3bulo temporal y trismus.1,3,7<\/sup><\/p>\n

En casos de enfermedad locorregional avanzada, la radioterapia puede ser insuficiente, por lo que se combina la quimioterapia con radioterapia.3,18<\/sup> Aunque existen diferentes opciones de f\u00e1rmacos y sus dosis, la quimioradioterapia concurrente es la primera l\u00ednea en el manejo en estos casos, siendo la quimioterapia a base de cisplatino con gemcitabina una de las opciones de primera l\u00ednea m\u00e1s utilizadas.3,7,18<\/sup> Otra opci\u00f3n que ha mostrado buenos resultados en estos casos, principalmente en pacientes con alto riesgo de met\u00e1stasis a distancia, es agregar quimioterapia de inducci\u00f3n previo a la quimio-radioterapia, aunque a\u00fan hay aspectos poco claros como los reg\u00edmenes y la intensidad ideal de la quimioterapia de inducci\u00f3n.3<\/sup><\/p>\n

En aproximadamente un 10% de los casos, los pacientes tratados por un carcinoma nasofar\u00edngeo locorregional presentan recurrencia de la enfermedad posterior al tratamiento con radiaci\u00f3n.3<\/sup> En estos casos la primera l\u00ednea de tratamiento es la cirug\u00eda, ya que se han descrito mayores tasas de supervivencia, por ejemplo con la disecci\u00f3n de cuello, que logra una supervivencia a cinco a\u00f1os de hasta 41%.3,6,12<\/sup> La radioterapia tambi\u00e9n puede considerarse en estos casos, pero com\u00fanmente se consideran radiorresistentes los tumores que recurren en el primer a\u00f1o, por lo que se recomienda la cirug\u00eda cuando sean resecables.3,19<\/sup> A pesar de que se prefiere la cirug\u00eda sobre la radioterapia, la nasofaringuectom\u00eda se reserva para pacientes que no tengan lesiones intracraneales ni afecci\u00f3n que involucra la arteria car\u00f3tida.7<\/sup><\/p>\n

Algunos estudios han indicado que el resultado y el pron\u00f3stico es similar si se trata con cirug\u00eda o se vuelve a irradiar, pero tambi\u00e9n se ha reportado que cuando se realiza una nasofaringuectom\u00eda endosc\u00f3pica los resultados son mejores y el paciente presenta una mejor calidad de vida con menos complicaciones comparado con la radioterapia.11<\/sup> La quimioterapia s\u00f3lo est\u00e1 indicada en casos en que el tumor no sea resecable, el paciente no sea apto para volver a someterse a radiaci\u00f3n y\/o cuando el paciente sea de alto riesgo con mal pron\u00f3stico.3,11<\/sup><\/p>\n

En los casos en que existe enfermedad metast\u00e1sica, la elecci\u00f3n del tratamiento va a ser muy individualizado, ya que estos pacientes son muy heterog\u00e9neos. La estratificaci\u00f3n del riesgo en estos pacientes se puede hacer de dos formas; la primera,\u00a0 basada en las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, por ejemplo, oligometastasis, met\u00e1stasis \u00fanicas en pulm\u00f3n o h\u00edgado, m\u00faltiples met\u00e1stasis a h\u00edgado.3<\/sup> La segunda forma se basa en el uso de biomarcadores pron\u00f3sticos, como la prote\u00edna C reactiva, lactato deshidrogenasa, alb\u00famina o hemoglobina.3<\/sup> En casos con factores favorables, usualmente se usan tratamientos curativos basados en quimio-radioterapia radical en el tumor primario y terapia ablativa en las oligometastasis. De no tener factores favorables y que no sea candidato a radioterapia o cirug\u00eda, el tratamiento se basa en quimioterapia.3,4<\/sup><\/p>\n

La inmunoterapia es una de las alternativas m\u00e1s alentadoras a futuro para el tratamiento del carcinoma nasofar\u00edngeo, ya que ha demostrado un gran progreso en casos de met\u00e1stasis o recurrencia de la enfermedad, por lo que se contin\u00faan realizando estudios en esta \u00e1rea con el fin de disponer de m\u00e1s y mejores opciones de tratamiento.3,9,20,21<\/sup><\/p>\n

En resumen, como se ha mencionado antes, el tratamiento inicial del carcinoma de nasofaringe va a depender del estadio de la enfermedad. Cuando se trata de un estadio I, la terapia se basa en radioterapia en monoterapia.12,13<\/sup> Cuando son estadios II, III o IV, el tratamiento es m\u00e1s variable e individualizado, puede tratarse con radioterapia, quimioterapia, quimioterapia de inducci\u00f3n o adyuvante, quimiorradioterapia o una combinaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas. Lo anterior se ampl\u00eda en la figura 3 en los anexos.12,13<\/sup><\/p>\n

Pron\u00f3stico y complicaciones<\/u><\/strong><\/p>\n

Factores de mal pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Tumorales: <\/strong>T3-T4, ganglios presentes N2-N3, invasi\u00f3n de base de cr\u00e1neo, invasi\u00f3n encef\u00e1lica, invasi\u00f3n perineural, embolismo vascular, tumores mal diferenciados.4<\/sup><\/p>\n

Cirug\u00eda: <\/strong>Se han identificado varios factores importantes de pron\u00f3stico adverso en pacientes que reciben cirug\u00eda. Estos incluyen la categor\u00eda T avanzada, gran tama\u00f1o del tumor, m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n positivos, presencia de tumor macrosc\u00f3pico en el seno esfenoidal, invasi\u00f3n del seno cavernoso y cuello uterino sincr\u00f3nico y met\u00e1stasis ganglionar.11<\/sup><\/p>\n

Postquir\u00fargico:<\/strong> Ruptura extracapsular, m\u00e1rgenes positivos, estadio de la enfermedad III-IV.4<\/sup><\/p>\n

Paciente: <\/strong>Comorbilidades asociadas a la enfermedad, tabaco, alcohol, p\u00e9rdida de peso mayor del 10%, depresi\u00f3n.4<\/sup><\/p>\n

Tratamiento: <\/strong>Mal estado funcional, interrupci\u00f3n del tratamiento, periodo libre de enfermedad menor de 6 meses, requerimiento de segunda l\u00ednea de tratamiento, enfermedad recurrente metast\u00e1sica.4<\/sup><\/p>\n

Viral: <\/strong>Epstein Barr se asocia a buen pron\u00f3stico4<\/sup>, sin embargo concentraciones altas de ADN del VEB en plasma o suero antes del tratamiento y despu\u00e9s de este es indicador de mal pron\u00f3stico13<\/sup>. Es importante asociar los niveles de ADN del VEB antes y despu\u00e9s del tratamiento junto con la estratificaci\u00f3n para valorar el pron\u00f3stico.5<\/sup><\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

Evitar el consumo de tabaco y alcohol, no ingerir alimentos ahumados, altos en sal y con nitrosaminas. La vacunaci\u00f3n contra Epstein-Barr podr\u00eda tener un papel importante, sin embargo, a\u00fan no se dispone de evidencia suficiente.4<\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de la rinofaringe contin\u00faa siendo un reto cl\u00ednico, pese a su baja incidencia, debido a su presentaci\u00f3n cl\u00ednica inespec\u00edfica en etapas tempranas, adem\u00e1s de ser un \u00e1rea de dif\u00edcil acceso para valorar si no se tiene el equipo adecuado ni la experiencia evaluando lo obtenido en dichos equipos,para visualizar la rinofaringe. Debido a esto es de suma importancia que el m\u00e9dico conozca acerca de este diagn\u00f3stico, con el fin de que ante la sospecha de diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de rinofaringe, se proceda de manera adecuada y a tiempo, para evitar el riesgo de met\u00e1stasis en la medida de lo posible, y a su vez, iniciar el tratamiento. Todo esto en aras de mejorar el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la<\/p>\n

fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento:<\/strong> El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan<\/p>\n

tipo de financiamiento externo<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda <\/u><\/p>\n

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