{"id":71734,"date":"2023-06-07T09:58:23","date_gmt":"2023-06-07T07:58:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71734"},"modified":"2024-02-28T09:33:06","modified_gmt":"2024-02-28T08:33:06","slug":"cierre-de-la-comunicacion-interauricular-en-el-paciente-adulto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cierre-de-la-comunicacion-interauricular-en-el-paciente-adulto\/","title":{"rendered":"Cierre de la comunicaci\u00f3n interauricular en el paciente adulto"},"content":{"rendered":"

Cierre de la comunicaci\u00f3n interauricular en el paciente adulto<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Lizano Villarreal<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 497<\/p>\n

Atrial septal defect closure in adults<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 497<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Lizano Villarreal\u00a0 \u0363<\/p>\n

Dr. Daniel Arroyo Sol\u00eds \u1d47<\/p>\n

\u0363 M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4368-6642<\/p>\n

\u1d47 M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5804-1743.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de financiamiento y conflictos de inter<\/u>\u00e9<\/u>s:<\/u><\/p>\n

Este art\u00edculo no cuenta con financiamiento externo ni conflictos de inter\u00e9s que declarar.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: <\/u><\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Este manuscrito no cuenta con im\u00e1genes o gr\u00e1ficos ni datos espec\u00edficos de pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La comunicaci\u00f3n interauricular (CIA) es la segunda cardiopat\u00eda cong\u00e9nita m\u00e1s frecuente en la adultez. Este diagn\u00f3stico tard\u00edo se debe principalmente a la lenta progresi\u00f3n de la patolog\u00eda y por esta raz\u00f3n, los pacientes pueden permanecer asintom\u00e1ticos durante un largo periodo de sus vidas. Sin embargo, si el defecto no se cierra, la calidad y esperanza de vida disminuyen. Aunque se considera un defecto simple, existen retos en cuanto al abordaje terap\u00e9utico, producto de la heterogeneidad de los defectos y complicaciones asociadas como arritmias, insuficiencia cardiaca derecha e hipertensi\u00f3n pulmonar. En la actualidad, hay distintas formas de cerrar el defecto en pacientes con CIA de tipo ostium secundum, para el cual tanto la t\u00e9cnica transcat\u00e9ter como la cirug\u00eda son opciones v\u00e1lidas y seguras dependiendo el contexto de cada paciente. Para los otros tipos menos comunes de CIA se recomienda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica; sin embargo, est\u00e1n surgiendo nuevos estudios sobre diferentes procedimientos menos invasivos, que podr\u00edan ser prometedores.<\/p>\n

Palabras clave <\/strong><\/p>\n

Comunicaci\u00f3n interauricular, ostium secundum, cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas, hipertensi\u00f3n pulmonar<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Atrial septal defects (ASD) represent the second most common congenital heart disease in adulthood. This late diagnosis is mainly due to the slow progression of the disease, therefore, patients may remain asymptomatic for a long period of their lives. However, if the defect doesn’t get treated, the quality of life and life expectancy decreases. Although it is considered a simple defect, there are challenges in the therapeutic approach due to the heterogeneity of the defects and associated complications such as arrhythmias, right heart failure and pulmonary hypertension. Currently, there are different options to close the defect in patients with ostium secundum ASD, both transcatheter technique and surgery are valid and safe options depending on the context of each patient. For the other less common types of ASD, surgical intervention is recommended; however, new studies are emerging on different less invasive procedures, which could be promising.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Atrial septal defect, ostium secundum, congenital heart disease, pulmonary hypertension<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La comunicaci\u00f3n interauricular (CIA) constituye una comunicaci\u00f3n entre los atrios que permite la derivaci\u00f3n de sangre entre la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica y pulmonar (1). Representa la segunda cardiopat\u00eda cong\u00e9nita m\u00e1s com\u00fan en la edad adulta despu\u00e9s de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide (2,3). La mayor\u00eda de defectos son espor\u00e1dicos sin causa espec\u00edfica, o se encuentran asociados a s\u00edndromes gen\u00e9ticos, de los cuales el s\u00edndrome de Down es el principal con una prevalencia del 80% (1). El diagn\u00f3stico tard\u00edo se debe a que su progresi\u00f3n cl\u00ednica es muy lenta y por esta raz\u00f3n muchos pacientes no presentan s\u00edntomas hasta la vida adulta, cuando el aumento del flujo en la derivaci\u00f3n provoca un agrandamiento de cavidades derechas que puede conducir a hipertensi\u00f3n pulmonar (HP), fibrilaci\u00f3n auricular (FA) e insuficiencia tricusp\u00eddea (1). Al llegar a la cuarta d\u00e9cada de vida, la mayor\u00eda de estos pacientes presentan disnea de esfuerzo, fatiga, intolerancia al ejercicio, infecciones pulmonares frecuentes y palpitaciones por la presencia concomitante de arritmias (4,5). El cortocircuito de la CIA es fundamentalmente de izquierda a derecha, determinado por el tama\u00f1o del defecto y la magnitud del flujo (1,4). El crecimiento resultante de c\u00e1maras derechas produce un desplazamiento del septum interventricular hacia el ventr\u00edculo izquierdo que genera disfunci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, reduce su volumen sist\u00f3lico y el gasto cardiaco, lo que a su vez aumenta la derivaci\u00f3n de izquierda a derecha (6). El cierre del defecto se debe realizar cuando se diagnostica un cortocircuito hemodin\u00e1micamente significativo, ya que de no realizarse se asocia a una menor expectativa de vida (1). Adem\u00e1s, la progresi\u00f3n y crecimiento del defecto pueden ocasionar que una CIA grande no operada genere un fen\u00f3meno de Eisenmenger (inversi\u00f3n del cortocircuito) convirtiendo la condici\u00f3n en inoperable (1,5). Esta revici\u00f3n bibliogr\u00e1fica tiene como objetivo demostrar las diferentes opciones terap\u00e9uticas para el cierre de la CIA en el paciente adulto seg\u00fan la evidencia m\u00e1s reciente.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 mediante una b\u00fasqueda de art\u00edculos de revisi\u00f3n, metaan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas, estudios observacionales y gu\u00edas internacionales en las bases de datos Pubmed, Google Scholar y Elsevier. Las palabras clave utilizadas en la b\u00fasqueda fueron \u201cAtrial septal defect\u201d y \u201cAdult congenital heart disease\u201d. Se revisaron un total de 15 publicaciones para este art\u00edculo entre el periodo del 2015 al 2023.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Entre los diferentes tipos de CIA se encuentran:<\/p>\n

    \n
  1. CIA tipo ostium secundum: se localiza en la regi\u00f3n del foramen oval y representa aproximadamente un 80% de los casos (4). Se debe diferenciar del foramen oval permeable, ya que este, a diferencia de la CIA no es una deficiencia del tejido septal sino una comunicaci\u00f3n entre el septum primum y secundum (1).<\/li>\n
  2. CIA tipo ostium primum: se localiza en la parte anteroinferior del septum interauricular, las v\u00e1lvulas auriculoventriculares suelen tener malformaciones que resultan en insuficiencia valvular. Representa aproximadamente un 15% de los casos (4).<\/li>\n
  3. CIA tipo seno venoso superior: se localiza cerca de la desembocadura de la vena cava superior, suele estar asociado a drenaje venoso an\u00f3malo parcial o completo de las venas pulmonares. Representa aproximadamente un 5% de los casos (4).<\/li>\n
  4. CIA tipo seno venoso inferior: se localiza cerca de la desembocadura de la vena cava inferior. Representa menos de un 1% de los casos (4).<\/li>\n
  5. CIA tipo seno coronario: se localiza en el techo del seno coronario, comunicando la aur\u00edcula derecha, seno coronario y aur\u00edcula izquierda (7). Representa menos de un 1% de los casos (4).<\/li>\n<\/ol>\n

    Diagn<\/strong>\u00f3<\/strong>stico<\/strong><\/p>\n

    En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, estos pacientes pueden presentar desdoblamiento del segundo ruido card\u00edaco y un soplo sist\u00f3lico de hiperflujo pulmonar (4). El electrocardiograma podr\u00eda mostrar un bloqueo de rama derecha, ondas P altas indicativas de crecimiento de atrio derecho y desviaci\u00f3n del eje cardiaco a la derecha (1,4). La radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede estar normal o mostrar reforzamiento en la vasculatura pulmonar y crecimiento de c\u00e1maras derechas (1,4). El estudio diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n es el ecocardiograma transtor\u00e1cico con Doppler color bidimensional (1), que tiene utilidad diagn\u00f3stica y pron\u00f3stica por estimaci\u00f3n cuantitativa (4). Sirve para determinar la localizaci\u00f3n y tama\u00f1o del defecto, lo cual es \u00fatil para valorar\u00a0 si el cierre transcat\u00e9ter es una opci\u00f3n disponible. Adem\u00e1s, sirve para cuantificar el grado de cortocircuito de izquierda a derecha, evaluar dilataci\u00f3n de c\u00e1maras derechas y la presencia de HP (5). En pacientes con malas ventanas ac\u00fasticas es necesario realizar ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica\u00a0 previo a la intervenci\u00f3n con el fin de medir el defecto, morfolog\u00eda del septo, tama\u00f1o del anillo y excluir presencia de drenaje venoso an\u00f3malo (4). La estimaci\u00f3n ecocardiogr\u00e1fica del radio entre los vol\u00famenes pulmonares y vol\u00famenes sist\u00e9micos, denominado cociente Qp\/Qs es un m\u00e9todo v\u00e1lido para las decisiones de intervenci\u00f3n quir\u00fargica\u00a0 (8). Se estima que una relaci\u00f3n Qp\/Qs \u22651,5:1 representa un flujo de derivaci\u00f3n significativo y que la mayor\u00eda de pacientes con este valor ser\u00e1n sintom\u00e1ticos y requerir\u00e1n de una intervenci\u00f3n para el cierre del defecto (2,5,9). Otros estudios de imagen como la resonancia magn\u00e9tica (RM) puede ser \u00fatil para determinar la morfolog\u00eda del defecto, medici\u00f3n de vol\u00famenes y funci\u00f3n ventricular, y la tomograf\u00eda computarizada se utiliza como alternativa en aquellos pacientes a quienes se les contraindique la RM (6).<\/p>\n

    El cateterismo cardiaco no se ejecuta de rutina para el diagn\u00f3stico y el tratamiento, ya que las t\u00e9cnicas de imagen no invasivas proporcionan la informaci\u00f3n necesaria del defecto y las consecuencias hemodin\u00e1micas con respecto a la sobrecarga de volumen del ventr\u00edculo derecho, que son la base de las decisiones terap\u00e9uticas (1). Sin embargo, se debe hacer en casos en que la presi\u00f3n de la arteria pulmonar (PAP) mediante la ecocardiograf\u00eda sea superior a 40\u202fmm Hg (4), pacientes con patolog\u00eda del ventr\u00edculo izquierdo y en pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria (1). Es imprescindible medir de forma invasiva la resistencia vascular pulmonar (RVP) de los pacientes que presenten signos de hipertensi\u00f3n de la arteria pulmonar de forma no invasiva (4).<\/p>\n

    Indicaciones para el cierre de la CIA:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En pacientes sin HP significativa, tanto sintom\u00e1ticos como asintom\u00e1ticos, es necesario cerrar cualquier tipo de CIA que tenga un cortocircuito de izquierda a derecha hemodin\u00e1micamente significativo, es decir, que se encuentre asociado a un agrandamiento c\u00e1maras derechas con una relaci\u00f3n Qp\/Qs \u22651,5:1, la presi\u00f3n de la arteria pulmonar debe ser inferior al 50% de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica sist\u00e9mica, la RVP debe ser menor a un tercio de la resistencia vascular sist\u00e9mica, y el paciente debe tener ausencia de cianosis y de enfermedad del ventr\u00edculo izquierdo (2,4). En caso de presentar disfunci\u00f3n sist\u00f3lica y diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, se debe realizar como parte del abordaje diagn\u00f3stico una prueba de oclusi\u00f3n con bal\u00f3n y valorar el beneficio de cerrar el cortocircuito de izquierda a derecha. Esto se realiza por el posible resultado negativo ante un aumento de la presi\u00f3n de llenado y en estos casos hay que considerar cierre fenestrado o incluso no cerrar el defecto (4). En pacientes con sospecha de embolismo parad\u00f3jico (embolismo sist\u00e9mico ante un shunt de izquierda a derecha) (5) o presencia del s\u00edndrome de platipnea-ortodesoxia, sin datos de hipertensi\u00f3n pulmonar ni enfermedad del ventr\u00edculo izquierdo, se debe cerrar el defecto independientemente del tama\u00f1o (2,4,9).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En casos de HP grave e irreversible, es decir RVP superior a dos tercios de la resistencia vascular sist\u00e9mica o presi\u00f3n arterial pulmonar superior a dos tercios de la presi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, se desaconseja el cierre de la CIA.\u00a0 En estos pacientes la CIA\u00a0 funciona como un mecanismo de sost\u00e9n del gasto card\u00edaco a expensas de la desaturaci\u00f3n, adem\u00e1s es una poblaci\u00f3n con una sobrevida reducida y una alta morbimortalidad (2). En algunos pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar moderada a grave puede evaluarse la seguridad de la cirug\u00eda. Si la RVP \u2265 5 UW no es seguro cerrar el defecto e incluso puede empeorar si se realiza el procedimiento; en estos casos se recomienda realizar una prueba de vasorreactividad para tomar la decisi\u00f3n de cerrar la CIA (4). Despu\u00e9s de esta prueba, las caracter\u00edsticas que indican que no se tolerar\u00e1 el cierre son: una disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco,\u00a0 aumento de la presi\u00f3n telediast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo y aumento de la presi\u00f3n de enclavamiento de la arteria pulmonar (2). Se puede tratar la HP con antagonistas del receptor de endotelina o inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y reevaluar la condici\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente, incluso se puede considerar un cierre fenestrado cuando la RVP sea < 5UW, si esto no ocurre no se recomienda proceder con la intervenci\u00f3n (1,2,4,9). Como se mencion\u00f3 anteriormente la presencia de hipertensi\u00f3n pulmonar irreversible es una contraindicaci\u00f3n del cierre (5), as\u00ed como el fen\u00f3meno de Eisenmenger o cuando se produzca desaturaci\u00f3n con ejercicio (4).<\/p>\n

    Momento de la intervenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El cierre electivo se debe realizar una vez que se diagnostica la CIA con repercusi\u00f3n hemodin\u00e1mica, no existe un l\u00edmite inferior con respecto a la edad (9). Con el l\u00edmite superior se recomienda el cierre antes de los 25 a\u00f1os, ya que est\u00e1 asociado a un mejor pron\u00f3stico. Sin embargo, los pacientes se ven favorecidos con el cierre del defecto a cualquier edad porque la calidad de vida mejora significativamente (1).<\/p>\n

    Opciones terap<\/strong>\u00e9<\/strong>uticas<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Murray ejecut\u00f3 el primer cierre quir\u00fargico de una CIA en 1948, fue realizado sin visualizaci\u00f3n directa y \u00fanicamente logr\u00f3 un cierre parcial del defecto. Posteriormente, en 1952 Lewis y Taufic publicaron la primera reparaci\u00f3n exitosa bajo visi\u00f3n directa, utilizando hipotermia y oclusi\u00f3n del flujo de entrada (9). Un a\u00f1o despu\u00e9s, en 1953 John Gibbon realiz\u00f3 la primera reparaci\u00f3n satisfactoria de una CIA usando circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea (CEC) (10). Desde entonces este abordaje ha tenido \u00e9xito, una mortalidad operatoria menor al 1% y excelente supervivencia a largo plazo (1,10).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El cierre percut\u00e1neo con dispositivo es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para la CIA de tipo ostium secundum siempre y cuando no haya contraindicaciones (4). Morfol\u00f3gicamente, es posible esta opci\u00f3n cuando el di\u00e1metro es \u2264 38\u202fmm con un borde tisular satisfactorio de aproximadamente 5\u202fmm (4,5). Los pacientes sometidos al cierre transcat\u00e9ter deben permanecer con antiagregaci\u00f3n plaquetaria con aspirina 75 mg\/d\u00eda por seis meses posteriores a la colocaci\u00f3n del dispositivo (4,5). Actualmente, en Estados Unidos hay dos dispositivos aprobados para el cierre transcat\u00e9ter, el Amplatzer Septal Occluder y el dispositivo Gore Cardioform. El primero aprobado por la FDA fue el Amplatzer, el cual tiene evidencia en su seguridad y eficacia, y se estima que este dispositivo se utiliza entre el 70 y 86% de los casos (11). En comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda, se ha demostrado efectividad y mortalidad similar; sin embargo, la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea ofrece una hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s corta, recuperaci\u00f3n pronta y evita la esternotom\u00eda, por lo que siempre que el paciente sea candidato es el abordaje recomendado (1,4). Abrahamyan et al. (3) demostraron en un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluy\u00f3 1390 pacientes con CIA, que la fibrilaci\u00f3n auricular de novo posterior al cierre transcat\u00e9ter fue la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, present\u00e1ndose en 14,9% de la poblaci\u00f3n, con mayor incidencia cuando se realiza posterior a los 60 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Nuevas t\u00e9cnicas transcat\u00e9ter est\u00e1n siendo propuestas para otros tipos de CIA. Hansen, et al. (12) publicaron un estudio sobre esta t\u00e9cnica en la CIA de tipo seno venoso superior, con el objetivo de evaluar la posibilidad de redirigir el flujo de la VCS y la vena pulmonar superior derecha a los atrios derecho e izquierdo utilizando un stent. Se report\u00f3 nula mortalidad en los resultados; sin embargo, la embolizaci\u00f3n del stent y el hemopericardio se describieron como posibles complicaciones. Durongpisitkul et al. (13) publicaron el primer cierre transcat\u00e9ter con \u00e9xito de una CIA del seno venoso inferior con drenaje an\u00f3malo de la vena pulmonar inferior derecha mediante stents recubiertos y no recubiertos, y el desv\u00edo de una vena pulmonar an\u00f3mala a la aur\u00edcula izquierda para evitar la oclusi\u00f3n de las venas hep\u00e1ticas. Si bien fue un procedimiento exitoso, es necesario realizar estudios con una poblaci\u00f3n m\u00e1s grande de pacientes y un mayor periodo de seguimiento.<\/p>\n

    La cirug\u00eda est\u00e1 indicada en todas las CIA de tipo no ostium secundum y en las de tipo ostium secundum que no son favorables para cierre con dispositivo (1,5). El abordaje gold-standard<\/em> consiste en una esternotom\u00eda media bajo bypass cardiopulmonar donde se cierra la CIA a primera intenci\u00f3n en el caso de defectos peque\u00f1os o con un parche de pericardio aut\u00f3logo, hom\u00f3logo o heter\u00f3logo, de Gore-Tex, Dacron u otros materiales para defectos de mayor tama\u00f1o (1,9). La longitud de la incisi\u00f3n se puede disminuir, sin embargo, la esternotom\u00eda completa siempre se realiza y esto amerita una recuperaci\u00f3n m\u00e1s larga que en procedimientos menos invasivos (10). Actualmente, existen nuevas t\u00e9cnicas como la mini esternotom\u00eda parcial, toracotom\u00eda axilar vertical derecha y la toracotom\u00eda anterolateral derecha, esta \u00faltima en particular ofrece una ventaja est\u00e9tica superior especialmente en mujeres en quienes se oculta la incisi\u00f3n con el pliegue mamario (10,14). La canulaci\u00f3n de las cavas en estos procedimientos se consigue directamente a trav\u00e9s de la toracotom\u00eda, pero si la canulaci\u00f3n a\u00f3rtica es complicada se utiliza la canulaci\u00f3n femoral. A pesar de que existan t\u00e9cnicas menos invasivas, la esternotom\u00eda media tradicional es la t\u00e9cnica m\u00e1s sencilla, con el menor tiempo de isquemia y tiempo de bypass cardiopulmonar (1).<\/p>\n

    Goh et al. (15) publicaron un metan\u00e1lisis con el objetivo de comparar los resultados postoperatorios de la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva con el cierre transcat\u00e9ter, sugieren que \u00e9ste \u00faltimo se asocia a una menor estancia hospitalaria, menor tasa de fibrilaci\u00f3n auricular, menos derrames peric\u00e1rdicos y menor incidencia de neumot\u00f3rax; pero se asocia a una mayor cantidad de derivaciones residuales. A pesar de sus resultados, este estudio concluye que falta evidencia aleatorizada sobre la comparaci\u00f3n de estos dos procedimientos.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la mayor\u00eda de casos, el drenaje venoso an\u00f3malo parcial se asocia a la CIA de tipo seno venoso (4,9) y la forma m\u00e1s frecuente es la conexi\u00f3n de la vena pulmonar superior derecha a la VCS. Otra anomal\u00eda que puede estar presente es el s\u00edndrome de la cimitarra, en el cual la vena pulmonar derecha est\u00e1 conectada a la vena cava inferior y tienden a asociar secuestro del l\u00f3bulo pulmonar inferior derecho (4). Si el drenaje es hacia la aur\u00edcula y adyacente a la CIA, el procedimiento es el mismo que para la CIA de tipo ostium secundum, pero como se mencion\u00f3, en la mayor\u00eda de estos pacientes las venas pulmonares drenan a la VCS y se debe realizar la t\u00e9cnica de Warden o la t\u00e9cnica de \u201cdos parches\u201d (10). La t\u00e9cnica de Warden consiste en seccionar la VCS en la porci\u00f3n superior al drenaje de las venas pulmonares an\u00f3malas, luego el segmento superior se anastomosa al atrio derecho y el segmento que incluye el drenaje pulmonar se desv\u00eda hacia la CIA. Esta t\u00e9cnica tiene menor riesgo de lesionar el nodo sinusal, pero existen complicaciones como la obstrucci\u00f3n tard\u00eda de la VCS en la anastomosis al atrio derecho (10). La t\u00e9cnica de dos parches se basa en la colocaci\u00f3n de dos parches, uno de los parches cierra la CIA y el otro cierra la atriotom\u00eda derecha en la uni\u00f3n cavoatrial para evitar la estenosis de la VCS al atrio derecho. La incisi\u00f3n de la aur\u00edcula derecha suele extenderse a la VCS y existe el riesgo de lesionar el nodo sinusal (10).<\/p>\n

    Complicaciones<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con respecto al cierre transcat\u00e9ter las complicaciones son raras, pero se incluye la aparici\u00f3n de arritmias relacionadas con el dispositivo, embolismo, derrame peric\u00e1rdico y trombosis (1). La cirug\u00eda incluye complicaciones como derrame peric\u00e1rdico, taponamiento, insuficiencia y estenosis valvular en los casos de CIA de tipo ostium primum, bloqueos cardiacos y obstrucci\u00f3n tard\u00eda del tracto de salida del ventr\u00edculo izquierdo (1,2). En la reparaci\u00f3n de drenaje venoso an\u00f3malo puede ocurrir estenosis en los sitios de redirecci\u00f3n (1,4). Con respecto a la fibrilaci\u00f3n auricular, el cierre del defecto no disminuye su incidencia, por lo que en estos pacientes se debe considerar en el momento de la cirug\u00eda realizar una crioablaci\u00f3n o ablaci\u00f3n por radiofrecuencia, ya que el cierre de la CIA puede dificultar el acceso a la aur\u00edcula izquierda en futuras intervenciones (1,2,4). La aparici\u00f3n de arritmias tard\u00edas posterior a una reparaci\u00f3n quir\u00fargica no es infrecuente y las de mayor frecuencia son la taquicardia por reentrada intraauricular y el flutter auricular (4).<\/p>\n

    Seguimiento<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El seguimiento ecocardiogr\u00e1fico debe incluir la evaluaci\u00f3n del cortocircuito residual, el tama\u00f1o y la funci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho, insuficiencia tricusp\u00eddea y PAP (4). Algunos pacientes van a requerir de seguimiento especializado el resto de sus vidas; sin embargo, pacientes j\u00f3venes sin alteraci\u00f3n en los par\u00e1metros mencionados no requieren seguimiento regular (4).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No existe restricci\u00f3n con respecto al ejercicio en pacientes asintom\u00e1ticos sin HP, arritmias o disfunci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho. El embarazo no se aconseja en aquellos pacientes con HP precapilar (4). Se recomienda la profilaxis contra endocarditis infecciosa previo a un procedimiento con capacidad de producir una bacteriemia durante los 6 meses posteriores al cierre tanto percut\u00e1neo como quir\u00fargico, as\u00ed como profilaxis en pacientes con CIA y antecedente de endocarditis o una derivaci\u00f3n residual adyacente a un parche quir\u00fargico (2).<\/p>\n

    Conclusi<\/strong>\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las opciones terap\u00e9uticas para el cierre de la CIA han evolucionado en los \u00faltimos a\u00f1os. El cierre percut\u00e1neo con dispositivo de los defectos tipo ostium secundum se realizan desde hace m\u00e1s de 40 a\u00f1os y han demostrado seguridad y eficacia, por lo que se considera el abordaje de elecci\u00f3n en pacientes que son candidatos a esta intervenci\u00f3n. Para los pacientes que no son candidatos al cierre transcat\u00e9ter han surgido nuevas alternativas, los abordajes m\u00ednimamente invasivos tienen ventajas est\u00e9ticas, con corta estancia hospitalaria y pronta recuperaci\u00f3n. Sin embargo, actualmente todav\u00eda se prefiere el abordaje tradicional mediante esternotom\u00eda media, ya que no solo es la t\u00e9cnica m\u00e1s sencilla, sino que es la que tienen menor tiempo de isquemia y CEC, por esta raz\u00f3n, sigue posicion\u00e1ndose como el abordaje quir\u00fargico m\u00e1s adecuado. Tomando en cuenta los resultados prometedores de las t\u00e9cnicas m\u00ednimamente invasivas el cirujano cardiaco debe individualizar el caso y valorar al paciente tomando en consideraci\u00f3n la edad, sexo, peso y resultados est\u00e9ticos. En cuanto al momento de la intervenci\u00f3n, el cierre del defecto se debe realizar en el momento del diagn\u00f3stico de un cortocircuito significativo, idealmente antes de los 25 a\u00f1os y que los s\u00edntomas no se hayan establecido, esto ha favorecido el pron\u00f3stico y mejorado la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

    Bibliograf<\/strong>\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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