{"id":71755,"date":"2023-06-08T10:26:53","date_gmt":"2023-06-08T08:26:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71755"},"modified":"2024-02-28T09:30:35","modified_gmt":"2024-02-28T08:30:35","slug":"abordaje-inicial-de-una-fractura-expuesta-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-inicial-de-una-fractura-expuesta-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Abordaje inicial de una fractura expuesta. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Abordaje inicial de una fractura expuesta. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. David Gonz\u00e1lez Ram\u00edrez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 504<\/p>\n

Initial management of an exposed fracture \u2013 Bibliographical Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 504<\/p>\n

Autores<\/strong>:<\/p>\n

Dr. David Gonz\u00e1lez Ram\u00edrez1<\/sup>, Dr. Felipe Moreno Arroyo2<\/sup>, Dra. Valery Montero Castillo3<\/sup>, Dr. Bryann Vividea Garc\u00eda4<\/sup>, Dra. Vilma Ver\u00f3nica G\u00f3mez Rizo5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2193-6301<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0009-3887-0603<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0https:\/\/orcid.org\/0009-0006-9498-3328<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-5171-0581<\/p>\n

5<\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0005-2915-8359<\/p>\n

Resumen<\/strong>: Una fractura implica la perdida de la continuidad \u00f3sea. Las fracturas abiertas presentan exposici\u00f3n al medio ambiente, donde dependiendo de su tama\u00f1o y grado de exposici\u00f3n \u00f3sea representan un riesgo significativo en el estado del paciente. Los miembros inferiores son los sitios com\u00fanmente afectados, debido a traumas de alta intensidad o lesiones de aplastamiento. La clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson estratifica el riesgo de infecci\u00f3n seg\u00fan el tama\u00f1o de la herida, lesi\u00f3n \u00f3sea y nivel de contaminaci\u00f3n. Las fracturas abiertas ponen en riesgo la integridad del paciente, por lo que se desarroll\u00f3 un sistema de clasificaci\u00f3n alternativo por la Asociaci\u00f3n de Trauma Ortop\u00e9dico (OTA), donde se otorga una puntuaci\u00f3n para evaluar la viabilidad de la extremidad. La evaluaci\u00f3n inicial incluye el sistema ATLS, donde es esencial la evaluaci\u00f3n neurovascular, que, en ausencia de s\u00edndrome compartimental se debe iniciar una secuencia de manejo, seg\u00fan el grado de la fractura. La terapia antibi\u00f3tica que se administra durante las primera tres horas reduce el riesgo de infecci\u00f3n. El manejo inicial implica la valoraci\u00f3n de una cobertura antibi\u00f3tica, desbridamiento, estabilizaci\u00f3n \u00f3sea y la cobertura o reconstrucci\u00f3n de tejidos. Donde una adecuada evaluaci\u00f3n inicial y manejo temprano mejorara el pron\u00f3stico de viabilidad de la extremidad.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> fractura expuesta, clasificaci\u00f3n de gustilo-anderson, trauma de alta intensidad, riesgo de infecci\u00f3n, cobertura antibi\u00f3tica<\/p>\n

Abstract<\/strong>:<\/strong> A fracture implies the loss of bone continuity. Open fractures present exposure to the environment, where depending on their size and degree of bone exposure they represent a significant risk in the patient’s condition. The lower limbs are the commonly affected sites, due to high-intensity traumas or crushing injuries. The Gustilo-Anderson classification is used to stratify infection risk based on wound size, bone lesion, and level of contamination. Open fractures present a significant risk of infection, due to contamination and degree of exposure. Therefore, an alternative classification system was developed by the Orthopedic Trauma Association (OTA), where a score is given to assess the viability of the limb. The initial evaluation includes the ATLS system, where neurovascular evaluation is essential, which, in the absence of compartment syndrome, a management sequence should be initiated, depending on the degree of the fracture. Antibiotic therapy given during the first three hours reduces the risk of infection. Initial management involves consideration of antibiotic coverage, debridement, bone stabilization, and tissue coverage or reconstruction. Where an adequate initial evaluation and early management will improve the prognosis of viability of the limb.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> open fracture, gustilo anderson classification, high intensity trauma, risk of infection, antibiotic coverage<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buena pr\u00e1ctica<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Una fractura expuesta es una lesi\u00f3n traum\u00e1tica grave , en la que el hueso lesiona el tejido blando que lo rodea y se vuelve visible, generando una comunicaci\u00f3n directa entre el hueso fracturado y el medio ambiente \u00a0[1]. Las fracturas expuestas est\u00e1n asociadas a mecanismos de trauma de alta intensidad o lesiones de aplastamiento [2], y estas fracturas al estar expuestas al medio tienen mayor riesgo de infecci\u00f3n [3]. \u00a0Se estima que entre el 66 al 75% de las fracturas abiertas dan lugar al crecimiento de microorganismos pat\u00f3genos [1]. Cuando se afecta la integridad de la piel, se pierde la barrera natural que act\u00faan contra la infecci\u00f3n. En donde es imperativo el diagn\u00f3stico precoz, as\u00ed como el inicio temprano del tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico a objeto de minimizar el riesgo de infecci\u00f3n [1].<\/p>\n

El trauma directo representa el principal mecanismo desencadenante donde dichas fracturas son asociadas frecuentemente a traumas de alta energ\u00eda como: a accidentes de tr\u00e1nsito y precipitaciones de gran altura [4]. El sitio m\u00e1s com\u00fan de fracturas expuestas es el miembro inferior, siendo la tibia la localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente [5]. Esta condici\u00f3n representa un desaf\u00edo cl\u00ednico significativo debido a su asociaci\u00f3n un alto riesgo de infecci\u00f3n y complicaciones adicionales [1]. Esta patolog\u00eda ha estado presente desde el inicio de los tiempos causando alta mortalidad y morbilidad, subrayando la importancia de un buen manejo [6].<\/p>\n

En la actualidad se ha progresado en un manejo que conserva la extremidad, en tiempos pasados la soluci\u00f3n para evitar sepsis y hemorragias era la amputaci\u00f3n de la extremidad afectada [6].<\/p>\n

A lo largo de los a\u00f1os, se han realizado avances significativos en el manejo de las fracturas expuestas, con el objetivo principal de preservar la viabilidad de la extremidad afectada y mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Esta revisi\u00f3n se centra en proporcionar una descripci\u00f3n general de las fracturas expuestas, incluyendo su epidemiolog\u00eda, clasificaci\u00f3n complicaciones y manejo. Se presentar\u00e1n los enfoques actuales en el manejo de estas lesiones, destacando las estrategias de control de infecciones y la importancia de una evaluaci\u00f3n integral y una intervenci\u00f3n temprana.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Se revisaron m\u00faltiples arti\u0301culos publicados en revistas cienti\u0301ficas en los \u00faltimos cinco a\u00f1os, se usaron las palabras claves \u201cfractura expuesta\u201d, \u201copen fracture<\/em>\u201d, \u201cdescripci\u00f3n general de fracturas expuestas\u201d, \u201coverview of open fractures<\/em>\u201d, \u201cmanejo de fracturas expuestas\u201d, \u201cmanagement of open fractures<\/em>\u201d. Los criterios de inclusi\u00f3n utilizados para los arti\u0301culos fueron los que presentaban enfoque en el manejo de esta patolog\u00eda y se excluyeron art\u00edculos que se enfocaban en otros temas. Entre las bases de datos utilizadas para buscar estos arti\u0301culos destacan Google Scholar, PUBMED y Scielo. Los arti\u0301culos utilizados para el presente documento se encuentran tanto en espan\u0303ol como en ingle\u0301s, y provienen de mu\u0301ltiples pai\u0301ses alrededor del mundo.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

En Estados Unidos se presentan 4-6 millones de fracturas al a\u00f1o, donde aproximadamente 150 000 corresponde a fracturas expuestas. Los datos anuales en M\u00e9xico reflejan aproximadamente 50 000 fracturas expuestas anuales [1]. A pesar de que el manejo es m\u00e1s complejo si tenemos exposici\u00f3n \u00f3sea. Las fracturas abiertas son infrecuentes y representan del 2,6% al 23,5% de las fracturas [7].<\/p>\n

Las fracturas abiertas son m\u00e1s frecuentes en genero masculino que en el femenino, y se asociada a poblaci\u00f3n de baja escolaridad y bajos ingresos. Los labores pesados o con maquinaria representan un factor de riesgo laboral importante en la presentaci\u00f3n de una fractura expuesta [7]. La edad promedio en que se presentan las fracturas expuestas son 43.3 a\u00f1os, siendo los pacientes mayores de la cuarta d\u00e9cada la poblaci\u00f3n m\u00e1s afectada [4]. Dicho rango concuerda con la poblaci\u00f3n que en edad productiva que labura de 6 a 8 horas diarias, en horario de lunes a s\u00e1bado [7].<\/p>\n

El mecanismo primario es directo donde suele estar relacionado traumas de alta energ\u00eda [8]. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud estima que aproximadamente 1,25 millones de personas mueren cada a\u00f1o en accidentes de tr\u00e1fico y que el 75% de ellas son hombres [8]. En este sentido, aproximadamente m\u00e1s de la mitad de estas fracturas son atribuidas a accidentes de tr\u00e1fico y precipitaciones de gran altura [4]. Se estima La localizaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de las fracturas expuestas es la tibia, teniendo un rango de 20-40% del total; posterior a tibia sigue f\u00e9mur con un 12% [5].\u00a0 De las fracturas de tibia seg\u00fan la investigaci\u00f3n de L\u00f3pez Contreras et al, las fracturas del tercio medio de la tibia son las m\u00e1s comunes, y de estas un 80% eran complejas. As\u00ed mismo en este mismo estudio seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson las m\u00e1s comunes eran II y IIIB [9].<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de fracturas expuestas <\/strong><\/p>\n

A la hora de describir las fracturas expuestas existen m\u00faltiples clasificaciones, sin embargo, la Clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson es m\u00e1s conocida e utilizada [10]. Esta clasificaci\u00f3n se introdujo en 1976 y es utilizada mundialmente, especialmente debido a su utilidad para estratificar el riesgo de infecci\u00f3n de la fractura [10]. La Clasificaci\u00f3n de Gustilo-Anderson categoriza las lesiones dependiendo del tama\u00f1o de la herida, lesi\u00f3n \u00f3sea y nivel de contaminaci\u00f3n [11]. Las categor\u00edas son: grado I<\/strong> que implica una fractura expuesta con menos de 1 cent\u00edmetro de longitud y limpia; grado II<\/strong> que refiere a una fractura expuesta de mayor longitud a 1 cent\u00edmetro sin da\u00f1o extenso a los tejidos blandos, colgajos o avulsiones y\u00a0 grado III<\/strong> que describe ya sea una fractura segmentaria abierta, una fractura abierta con da\u00f1o extenso de los tejidos blandos o una amputaci\u00f3n traum\u00e1tica [12].<\/p>\n

En 1984, Gustilo et Anderson[11]; decidieron dividir el grado III en tres sub-categor\u00edas, esto debido a que luego de un estudio epidemiol\u00f3gico que realizaron, determinaron que hasta el 60% de las fracturas eran de grado III y de estas de un 10% a 50% presentaban infecci\u00f3n, por lo que a pesar que eran un mismo grado III ten\u00edan diferente progn\u00f3stico [11]. La divisi\u00f3n result\u00f3 de la siguiente manera: grado IIIA<\/strong> que describe las fracturas expuestas con adecuada cobertura de tejidos blandos sobre el hueso a pesar de la laceraci\u00f3n o colgajos extensos de tejidos blandos, o trauma de alta energ\u00eda a sin importar el tama\u00f1o de la herida; grado IIIB<\/strong> es aquella fractura expuesta con lesi\u00f3n extensa de tejidos blandos con desprendimiento peri\u00f3stico y exposici\u00f3n \u00f3sea, usualmente asociado con una extensa contaminaci\u00f3n; grado IIIC<\/strong> que refiere a una fractura abierta asociada con lesi\u00f3n arterial que requiere reparaci\u00f3n [11, 12]. La tasa de infeccio\u0301n en fracturas expuestas va a depender seg\u00fan el grado, se clasifica de la siguiente forma: grado I del 0% al 2%, grado II del 2% a 7%,\u00a0 grado III un 7%, grado IIIB del 10% a 50% y grado IIIC del 25% al 50% [12].<\/p>\n

A pesar que es una de las clasificaciones m\u00e1s utilizadas a nivel mundial, esta cuenta con limitaciones. Esto debido a que intenta clasificar una variedad grande de lesiones con diferentes patrones de lesi\u00f3n, mecanismos y severidades en categor\u00edas peque\u00f1as y r\u00edgidas [11]. Otra limitaci\u00f3n que se reporta es la fiabilidad inter observador limitada [13]. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones tiene un valor pron\u00f3stico importante para predecir infecci\u00f3n, la no uni\u00f3n y otras complicaciones en fracturas expuestas [5].<\/p>\n

Debido a las limitaciones anteriormente mencionadas, en el 2010 la Asociaci\u00f3n Ortop\u00e9dica del Trauma (OTA) creo una clasificaci\u00f3n para estas fracturas expuestas [14]. Esta clasificaci\u00f3n eval\u00faa cinco factores diferentes: lesi\u00f3n de piel, muscular, o arterial, p\u00e9rdida \u00f3sea y contaminaci\u00f3n; cada una de estas categor\u00edas se dividen en leve, moderado y severo y da un puntaje de 1 a 3 [10]. Esta escala es de gran utilidad ya que permite evaluar la viabilidad del miembro y presenta una fiabilidad interobservador excelente [14].<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

Las fracturas expuestas son una emergencia ortop\u00e9dica, aunque sean aisladas [15]. Los principales pilares de tratamiento son la cobertura antibi\u00f3tica temprana, desbridamiento y lavado de los tejidos, clasificaci\u00f3n de la lesi\u00f3n a los tejidos blandos, estabilizaci\u00f3n \u00f3sea y cobertura o reconstrucci\u00f3n de los tejidos blandos [15]. Los principales objetivos del manejo son evitar la infecci\u00f3n y restablecer la funci\u00f3n.\u00a0 En las fracturas expuestas, al haber mayor riesgo de infecci\u00f3n, no solo puede causar problemas en el proceso de curaci\u00f3n, si no que posteriormente puede causar no uni\u00f3n e inestabilidad \u00f3sea continua que proponen un riesgo de morbilidad importante para el paciente [3]. Todas las fracturas expuestas deben empezar a ser valoradas por medio del protocolo de revisi\u00f3n del ATLS, muchas de estas son causa de trauma de alto impacto por lo que se debe realizar una evaluaci\u00f3n minuciosa y descartar lesiones que pongan en peligro la vida del paciente. Adicionalmente, se debe evaluar el da\u00f1o neuromuscular de todas las extremidades afectadas [4] y se debe tener un alto \u00edndice de sospecha de s\u00edndrome compartimental en estas fracturas. Si hay hemorragia en el sitio de la lesi\u00f3n se debe realizar presi\u00f3n externa para detenerla y si esto no es suficiente se deben tomar abordajes m\u00e1s extremos [4]. El da\u00f1o vascular se debe reparar quir\u00fargicamente en las primeras tres a cuatro horas, pero en extremidades calientes puede ser hasta seis horas [4]<\/p>\n

Profilaxis Antitet\u00e1nica <\/strong><\/p>\n

Es importante administrar toxoide tet\u00e1nico y antibi\u00f3tico como parte de la valoraci\u00f3n inicial de estos pacientes. [12, 16]. En pacientes con esquema incompleto de toxoide tet\u00e1nico, este se debe completar lo antes posible. Adem\u00e1s, se puede realizar inmunizaci\u00f3n pasiva mediante la administraci\u00f3n de inmunoglobulina antitet\u00e1nica (TIG), preferiblemente de origen humano, en pacientes con heridas sucias o esquema de vacunaci\u00f3n incompleto [12]. En adultos y ni\u00f1os mayores de diez a\u00f1os se realiza inmunizaci\u00f3n activa con toxoide tet\u00e1nico (TT) o con la vacuna contra difteria y t\u00e9tano (Td) a dosificaci\u00f3n de 0,5 mililitros v\u00eda intramuscular o subcut\u00e1nea. En cuanto a la inmunoglobulina se utiliza la misma dosis en adultos y ni\u00f1os a una dosis de 250 UI v\u00eda intramuscular, aumentada la dosis a 500 U si se aplica alguna de estas condiciones: herida de m\u00e1s de 12 horas, presencia o riesgo de contaminaci\u00f3n fuerte, o si el paciente pesa m\u00e1s de 90 kg [12].<\/p>\n

Terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica<\/strong><\/p>\n