{"id":71770,"date":"2023-06-09T10:24:59","date_gmt":"2023-06-09T08:24:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71770"},"modified":"2024-02-28T09:28:48","modified_gmt":"2024-02-28T08:28:48","slug":"empiema-estado-actual-del-manejo-medico-y-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/empiema-estado-actual-del-manejo-medico-y-quirurgico\/","title":{"rendered":"Empiema: estado actual del manejo m\u00e9dico y quir\u00fargico"},"content":{"rendered":"

Empiema: estado actual del manejo m\u00e9dico y quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Melisa Lizano Serrano<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 509<\/p>\n

Empyema: current state in the medical and surgical management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 509<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Melissa Lizano Serrano1<\/sup><\/p>\n

M\u00e9dico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0009-3810-1572<\/p>\n

Pablo Carazo Caballero<\/p>\n

M\u00e9dico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0000-8340-987X<\/p>\n

Marialaura Rivas Calder\u00f3n<\/p>\n

M\u00e9dico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

Universidad Aut\u00f3noma de Centro Am\u00e9rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-7245-1501<\/p>\n

Juliana Aguilar Par\u00eds<\/p>\n

M\u00e9dico General (Lic y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda)<\/p>\n

Universidad de Ciencias M\u00e9dicas<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0005-7557-0571<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El Empiema se define como la presencia de supuraci\u00f3n activa en el espacio pleural. Este ha sido un problema cl\u00ednico desde la antig\u00fcedad, por lo cual es tema de estudio desde entonces. A pesar de que su incidencia continua en aumento, su fisiopatolog\u00eda y manejo no est\u00e1 del todo claro. En la actualidad se cuenta con una amplia gama de m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, as\u00ed como de diferentes alternativas para su manejo que van desde la antibiotecoterapia y uso de fibrinol\u00edticos, hasta m\u00e9todos m\u00e1s invasivos como el drenaje por toracocentesis, toracostom\u00eda o la cirug\u00eda tor\u00e1cica video-asistida (VATS). Es por tanto que, esta revisi\u00f3n tiene como objetivo describirle al m\u00e9dico una serie de recomendaciones y los estudios que se han realizado hasta el momento, para orientarle hacia el manejo optimo, seg\u00fan los hallazgos del paciente, con el fin de conseguir un correcto abordaje del paciente para un resultado beneficioso del mismo.<\/p>\n

Palabras clave: Empiema, infecci\u00f3n pleural, exudado pleural paraneum\u00f3nico, terapia fibrinol\u00edtica, terapia antibi\u00f3tica, toracostom\u00eda, cirug\u00eda tor\u00e1cica video-asistida.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Empyema is defined as the presence of active suppuration in the pleural space. This has been a clinical problem for ages, which is why it has been studied ever since. Although its incidence continues to increase, its pathophysiology and management is not entirely clear. Currently there is a wide range of diagnostic methods, as well as different alternatives for its management. This ranges from antibiotic therapy and the use of fibrinolytics, to more invasive methods such as drainage by thoracentesis, thoracostomy or video-assisted thoracic surgery (VATS). Therefore, the purpose of this review is to provide physicians with a series of recommendations and the studies that have been carried out so far, a guide towards the optimal management, according to the patient’s findings. Knowing this, the physician can achieve a correct approach to the patient for a beneficial outcome thereof.<\/p>\n

Keywords: empyema, pleural infection, parapneumonic pleural effusion, fibrinolytic therapy, antibiotic therapy, thoracostomy, video-assisted thoracic surgery.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas ( CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El empiema se define como la presencia de una colecci\u00f3n purulenta en el espacio pleural, esta patolog\u00eda ha sido reconocida y estudiada desde la antig\u00fcedad, sin embargo, aun cuenta con ciertas dudas en relaci\u00f3n a su fisiopatolog\u00eda exacta y manejo \u00f3ptimo (1,2,3). Su incidencia continua en aumento, por lo que esto motiva al personal de salud al estudio de esta patolog\u00eda con el fin de poder realizar un abordaje correcto en busca de resultados beneficiosos para el paciente.<\/p>\n

Actualmente se cuentan con una amplia gama de m\u00e9todos diagn\u00f3sticos, los cuales incluye radiograf\u00eda de t\u00f3rax, ultrasonido de t\u00f3rax, tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax y toracocentesis con anal\u00edtica de la muestra. Sin embargo, cabe resaltar que, a pesar de contar con varios m\u00e9todos, se pretende realizar un diagn\u00f3stico lo antes posible para evitar su evoluci\u00f3n con consiguiente dificultad para su abordaje. En relaci\u00f3n al manejo del paciente una vez teniendo en cuenta su diagn\u00f3stico, su abordaje puede ser un tanto complicado por la cantidad de terapias m\u00e9dicas y quir\u00fargicas existentes y no necesariamente concluyentes (puntos a favor y en contra de cada terapia).<\/p>\n

Por tanto, el objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es brindar una serie de datos estad\u00edsticos, recomendaciones y descripciones de la patolog\u00eda, su diagn\u00f3stico y manejo para orientar al m\u00e9dico tratante hacia el abordaje r\u00e1pido y eficiente del paciente para un resultado positivo del mismo.<\/p>\n

Incidencia <\/strong><\/p>\n

El exudado pulmonar paraneum\u00f3nico tiene una incidencia de aproximadamente el 14 al 19% en pacientes con una neumon\u00eda adquirida en la comunidad, de estos, se estima que el tercio desarrollar\u00e1n empiema (2). Como dato importante, por estudios realizados, se evidenci\u00f3 por medio de una tomograf\u00eda que el 44% de los pacientes con empiema adquirido en la comunidad contaban con una neumon\u00eda de base, por lo que el porcentaje restante pone en perspectiva la hip\u00f3tesis sobre la g\u00e9nesis del empiema a partir de una bronconeumon\u00eda adyacente (2). Se considera que el exudado paraneum\u00f3nico o empiema, es m\u00e1s com\u00fan en ni\u00f1os y adultos mayores (1), y dado el progreso del envejecimiento de la poblaci\u00f3n en la actualidad, su incidencia va en aumento.<\/p>\n

La tasa de mortalidad posterior al proceso infeccioso se estima (seg\u00fan los a\u00f1os posteriores a la infecci\u00f3n): a los 3 meses en un 8%, al a\u00f1o en 15%, 3 a\u00f1os en un 24% y a los 5 a\u00f1os en 30%, sin embargo, la mortalidad a largo plazo es atribuible a factores de comorbilidad del paciente (2).<\/p>\n

Definici\u00f3n y Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El espacio pleural es un compartimento en el cual se da una interacci\u00f3n de producci\u00f3n y reabsorci\u00f3n de l\u00edquido a un flujo de 700ml\/d, con reservorio de 15ml (por hemit\u00f3rax) aproximadamente; el objetivo de este l\u00edquido es lubricar ambas pleuras para una correcta mec\u00e1nica en la funci\u00f3n pulmonar normal. La alteraci\u00f3n en este balance conlleva a una acumulaci\u00f3n de l\u00edquido, la cual se puede a su vez dividir como tipo exudado o trasudado (tomando en cuenta los criterios de Light) (1,4,12).<\/p>\n

El empiema, por su parte, se define como una supuraci\u00f3n activa (presencia de pus) en el espacio pleural y es considerada la tercera fase del curso del derrame exudativo paraneum\u00f3nico (1,2,5,11). La primera fase, tambi\u00e9n llamada exudativa, o exudado paraneum\u00f3nico simple, se produce por un aumento del flujo desde los capilares de la pleura visceral al espacio pleural, como consecuencia de la inflamaci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar (1, 6). Algunos de los factores que permiten la acumulaci\u00f3n de l\u00edquido pleural, son propios del proceso inflamatorio como lo es la migraci\u00f3n de neutr\u00f3filos con la consiguiente liberaci\u00f3n de mediadores pro inflamatorios (interleucina 6 y 8, y factor de necrosis tumoral alfa) y el aumento del inhibidor del activador del plasmin\u00f3geno tisular (1, ,6).<\/p>\n

De no ser trata, evoluciona a la segunda fase, fase fibrinopurulenta o exudado paraneum\u00f3nico complicado, en la cual hay una invasi\u00f3n bacteriana del espacio pleural. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual la bacteria logra alcanzar el espacio pleural; las diferentes hip\u00f3tesis constan de implantaci\u00f3n por v\u00eda hemat\u00f3gena en ausencia de foco pulmonar (ya sea por infecci\u00f3n subdiafragm\u00e1tica, trauma o inclusive iatrog\u00e9nica), o por extensi\u00f3n de una infecci\u00f3n pulmonar adyacente (se considera que esta hip\u00f3tesis se presenta en la mayor\u00eda de los casos), sin embargo, el mecanismo exacto de desarrollo del empiema continua en duda (1, 2,13). En la segunda fase el exudado se torna infectado y su vez se forma tejido fibroso. Este proceso se debe a la combinaci\u00f3n del estado proinflamatorio dado por los neutr\u00f3filos activados, al metabolismo bacteriano (lo que lleva a un aumento de la producci\u00f3n de acido l\u00e1ctico y di\u00f3xido de carbono) y estimulaci\u00f3n de fibroblastos (en sinergia con el aumento del inhibidor del activador del plasmin\u00f3geno tisular, antes mencionado) (1,6). La tercera fase, fase organizativa o empiema, el deposito de fibrina, degradaci\u00f3n celular y desbridamiento bacteriano conducen a la formaci\u00f3n de septos y adherencias que complican la expansi\u00f3n pulmonar. (1).<\/p>\n

Es de suma importancia conocer los agentes etiol\u00f3gicos encontrados en el empiema con el fin de conducir una terapia antibi\u00f3tica \u00f3ptima para lograr erradicar el microorganismo implicado. Los principales agentes encontrados en empiema adquirido en la comunidad son: Streptococcus spp., <\/em>anaerobios, Staphylococcus aureus,<\/em> y Gram negativos (Enterobacter, Pseudomona, E. Coli)<\/em> (1,2).<\/p>\n

Por otra parte, los microorganismos hallados en empiema adquirido a nivel hospitalario son: Staphylococcus aureus<\/em> (10% resistentes a la meticilina), Gram negativos (Enterobacter, Pseudomonas<\/em> y Klebsiella),<\/em> Streptococcus spp, <\/em>enterococos y anaerobios (1,2). De tratarse de una infecci\u00f3n pleural ocasionada por un anaerobio, se ha demostrado que son responsables de una mayor duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, o presentaci\u00f3n at\u00edpica de los mismos lo que puede distorsionar la sospecha diagn\u00f3stica (2). Adem\u00e1s, como dato interesante del cual no se sabe con exactitud su raz\u00f3n, cuando se cultiva un Streptococcus Pneumoniae<\/em> en el l\u00edquido pleural, este suele ser el \u00fanico agente implicado a\u00fan si se ha realizado un cultivo en un estadio avanzado de la infecci\u00f3n (2).<\/p>\n

Cabe destacar, que, en su mayor\u00eda los empiemas tienen una naturaleza polimicrobiana y se estima que solo el 50% de los cultivos son positivos (este dato correspondiente al empiema adquirido en la comunidad, cuando se trata del nosocomial el cultivo es positivo hasta en un 85% de los casos), por lo que esto debe influir en el manejo con antibioterapia emp\u00edrica (2).<\/p>\n

Factores de Riesgo <\/strong><\/p>\n

Dentro de los factores de riesgo reconocidos en empiema se encuentran la presencia de comorbilidades, principalmente: enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, diabetes, hipoalbuminemia, alcoholismo, patolog\u00eda vascular perif\u00e9rica, insuficiencia cardiaca e hipertensi\u00f3n pulmonar (2, 3, 14). Adem\u00e1s de las comorbilidades, se ha asociado un mayor riesgo de empiema en pacientes postneumonectom\u00eda de un 2% hasta el 16% de los casos (10). Se ha logrado establecer que el riesgo es mayor cuando se trata de una neumonectomia derecha dado que el \u00e1rea es vascularizada por solo una arteria bronquial a diferencia del \u00e1rea izquierda (10).<\/p>\n

Como factor de riesgo para el desarrollo de empiema, se ha estudiado su relaci\u00f3n con el trauma. Se ha encontrado una incidencia de empiema postraum\u00e1tico en trauma tor\u00e1cico entre un 1.6 y 25% de los casos y en trauma penetrante de diafragma en 8.2% (13). Esta tasa de incidencia se ha relacionado a diferentes factores como lo son: un drenaje pleural persistente, contusi\u00f3n pulmonar, hemotorax retenido y contaminaci\u00f3n bilio-gastro-ent\u00e9rica en el caso de ser un trauma penetrante de diafragma (13).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Dado que la sintomatolog\u00eda de un derrame pleural es similar a la bronconeumon\u00eda, por lo tanto, inespec\u00edficos y a veces no evidenciados en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, se debe sospechar una infecci\u00f3n pleural en aquellos pacientes con una neumon\u00eda o sepsis que no responde al tratamiento antibi\u00f3tico luego de 48 a 72 horas de instaurado o en la tercera edad (dado que los procesos infecciosos suelen demostrarse de manera at\u00edpica con: perdida de peso, disnea y anemia) (1,2).<\/p>\n

Ante la sospecha cl\u00ednica de la presencia de una infecci\u00f3n pleural, se puede proceder a realizar un estudio de imagen para el diagn\u00f3stico de la misma. Dentro de los estudios de imagen \u00fatiles para el diagn\u00f3stico se encuentran la radiograf\u00eda de t\u00f3rax, el ultrasonido de t\u00f3rax y la tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax; estas permiten obtener informaci\u00f3n en cuanto al tama\u00f1o y la posible naturaleza del exudado, sin embargo, cuentan con algunas ventajas y desventajas para su implementaci\u00f3n.<\/p>\n

La radiograf\u00eda de t\u00f3rax evidencia la presencia de un derrame pleural cuando el volumen es mayor a 200 \u2013 250ml y puede orientar hacia la presencia de un derrame loculado cuando capta una opacidad que no se altera al cambiar la posici\u00f3n del paciente. Es por estas caracter\u00edsticas que pone en desventaja el uso de la radiograf\u00eda para el diagn\u00f3stico de un exudado cuando este se encuentra en estadios tempranos (menor cantidad de l\u00edquido acumulado y ausencia septos) (1).<\/p>\n

El ultrasonido de t\u00f3rax, por su parte, es m\u00e1s sensible para la detecci\u00f3n de un exudado en estadios tempranos que la radiograf\u00eda, adem\u00e1s, permite identificar el volumen, si se trata de un derrame loculado o con septos, diferenciar entre una consolidaci\u00f3n o atelectasia, e identificar la caracter\u00edstica del exudado por su ecogenicidad (por ejemplo, la presencia de pus genera hiperecogenicidad) (1,4). Adicional a las ventajas antes descritas, no solo es \u00fatil para el diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n es terap\u00e9utico como gu\u00eda para la toracocentesis y con ello disminuir las complicaciones. Es por ello y adem\u00e1s de ser de f\u00e1cil acceso y libre de radiaci\u00f3n, que se considera el estudio de imagen preferido, sin embargo, cuenta con algunas desventajas como lo son el grado de obesidad del paciente, presencia de enfisema subcut\u00e1neo o de un exudado maligno (asociado a c\u00e1ncer, el cual no se estudia por ultrasonido) que obligan a realizar una tomograf\u00eda computarizada de t\u00f3rax (1).<\/p>\n

Una vez realizado el estudio de imagen, si se cuenta con un l\u00edquido pleural mayor a 10mm en la radiograf\u00eda, o, mayor a 2-2.5cm en el ultrasonido o tomograf\u00eda, se debe realizar una toracocentesis con an\u00e1lisis del l\u00edquido pleural para diferenciar entre exudado paraneum\u00f3nico simple o complicado\/empiema (1,2,4).<\/p>\n

Par\u00e1metros que orientan hacia la presencia de un exudado paraneum\u00f3nico simple son: apariencia serosa, pH mayor a 7.20, glucosa mayor a 60mg\/dl, LDH menor a 1000 IU\/L, leucocitos menores a 10.000u\/L y cultivo negativo. Ahora bien, hay que tener en cuenta la cl\u00ednica del paciente y que el pH puede verse afectado por la presencia de aire, heparina o inclusive lidoca\u00edna en la muestra (1,2). Por el contrario, un exudado paraneum\u00f3nico complicado\/empiema se caracteriza por presentar un aspecto rubio, pH menor a 7.20, glucosa menor a 40mg\/dl, LDH mayor a 1000IU\/L, leucocitos mayores a 10.000u\/L (de predominio de polimorfonucleares) y cultivo que puede ser positivo (1,2).<\/p>\n

Se han estudiado marcadores alternativos, de los cuales el que ha evidenciado ser \u00fatil por su especificidad y funci\u00f3n como predictor de drenaje ante un empiema es la prote\u00edna C reactiva (1). Se demostr\u00f3 que un valor de la PCR mayor a 100mg\/dl en pacientes con un exudado no francamente purulento, ayud\u00f3 a identificarlo como un exudado paraneum\u00f3nico complicado y con ello la predicci\u00f3n de la necesidad de drenaje del mismo; por el contrario, un an\u00e1lisis del l\u00edquido pleural indicado con el valor de la procalcitonina no demostr\u00f3 ning\u00fan valor diagn\u00f3stico como para utilizarlo de rutina (1).<\/p>\n

En resumen, y siempre teniendo en cuenta la cl\u00ednica del paciente, se procura diagnosticar de manera pronta a los pacientes dado que el curso por el cual se desarrolla el empiema desde un exudado paraneum\u00f3nico simple es bastante r\u00e1pido (se desconoce con exactitud pero puede ser de una semana hasta 24-48hrs). El estudio de imagen se pretende coordinar de manera pronta ante la sospecha, para con ello realizar la toracocentesis (de ser necesaria) y poder realizar an\u00e1lisis del l\u00edquido de pleural para diferenciar entre las distintas fases o tipos de exudados y con ello poder manejarlo de manera pronta para que no avance a un estadio m\u00e1s complicado.<\/p>\n

Manejo <\/strong><\/p>\n

Dado el progreso relativamente r\u00e1pido de la patolog\u00eda, una vez contando con el diagn\u00f3stico, el principal objetivo del manejo es el control infecci\u00f3n con antibi\u00f3ticos, terapias m\u00e9dicas o quir\u00fargicas con el fin de evitar complicaciones y obtener un mejor resultado en el paciente. Esto se ha puesto en manifiesto en estudios donde se demostr\u00f3 que un manejo expectante con antibiotecoterapia aumenta los costos y el tiempo de hospitalizaci\u00f3n del paciente, de igual forma se demostr\u00f3 que el retraso en la realizaci\u00f3n de una toracostom\u00eda de m\u00e1s de 3 d\u00edas gener\u00f3 un aumento en la mortalidad (2).<\/p>\n

Actualmente el m\u00e9dico tratante cuenta con terapias m\u00e9dicas que incluye el uso de antibi\u00f3ticos, toracocentesis a repetici\u00f3n, toracostom\u00eda, administraci\u00f3n de terapia fibrinol\u00edtica y la pleuroscop\u00eda, as\u00ed como terapias de manejo quir\u00fargico los cuales se basan en la decorticaci\u00f3n por video-assisted thoracic surgery (VATS) o toracotom\u00eda. El reto en cuanto al abordaje est\u00e1 en decidir el manejo \u00f3ptimo para cada paciente teniendo en cuenta la variedad de m\u00e9todos disponibles.<\/p>\n

Manejo M\u00e9dico <\/strong><\/p>\n

Antibiotecoterapia <\/strong><\/p>\n

Como se mencionaron anteriormente, los microorganismos implicados en la infecci\u00f3n pleural var\u00edan seg\u00fan sea adquirida en la comunidad o intrahospitalaria, y es por tanto que la terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica va a ir dirigida ante la sospecha del caso que presente el paciente. Lo ideal es dirigir la antibiotecoterapia teniendo un cultivo positivo, sin embargo, este puede ser negativo en algunos casos lo que implica la administraci\u00f3n de terapia emp\u00edrica.<\/p>\n

Para la cobertura de un empiema adquirido en la comunidad (principalmente Streptococos resistentes a penicilina o Staphilococcus sensibles a la meticilina usualmente asociados a anaerobios), se recomienda la cobertura con metronidazol, amoxicilina \u2013 clavulonato, ampicilina \u2013 sulbactam, piperacilina \u2013 tazobactam, o, carbapenem. Tambi\u00e9n se recomienda una cefalosporina de tercera generaci\u00f3n en combinaci\u00f3n con metronidazol o Clindamicina (1,2). Solo en caso de demostrarse infecci\u00f3n por pneumococo, no es necesario implementar la cobertura contra anaerobios (2).<\/p>\n

En caso de tratarse de un empiema intrahospitalario, la cobertura debe ir dirigida contra anaerobios, Staphilococcus resistentes a la meticilina y Pseudomonas. Se recomienda la administraci\u00f3n de vancomicina, Cefepime y metronidazol, o, vacominica con piperacilina \u2013 tazobactam (1,2).<\/p>\n

La duraci\u00f3n de la antibiotecoterapia no est\u00e1 del todo clara, pero se recomienda en t\u00e9rminos generales, una duraci\u00f3n aproximada de 3 a 6 semanas (incluyendo la conversi\u00f3n de terapia parenteral a oral de haber mejor\u00eda cl\u00ednica) siempre dependiendo de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. (2).<\/p>\n

Solo en escenarios espec\u00edficos se puede considerar el uso de antibiotecoterapia \u00fanica sin drenaje para el manejo de un exudado paraneum\u00f3nico. Se podr\u00eda implementar en aquellos pacientes con una corta duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, una imagen de un exudado peque\u00f1o (1-2cm) o, en aquellos pacientes que ya presentaban un exudado m\u00ednimo en ausencia de los s\u00edntomas agudos (por ejemplo, en caso de un exudado por otra etiolog\u00eda como lo es una insuficiencia cardiaca). Si bien se ha demostrado que es eficaz la terapia antibi\u00f3tica \u00fanica en exudados paraneum\u00f3nicos simples, se ha encontrado un mal resultado en aproximadamente el 28 al 67% de empiemas tratados de manera ambulatoria, por lo que se requiere un monitoreo preferiblemente con imagen en pocos d\u00edas de instaurarse el tratamiento (2).<\/p>\n

Contrario a la antibiotecoterapia \u00fanica, si se trata de un paciente con s\u00edntomas y signos de infecci\u00f3n (fiebre, aumento del conteo de leucocitos, dolor tor\u00e1cico o aspecto t\u00f3xico) y una duraci\u00f3n de los s\u00edntomas que van desde d\u00edas a semanas, obliga a orientar el manejo hacia la realizaci\u00f3n de un procedimiento invasivo en lugar de un manejo m\u00e9dico\/expectante (2).<\/p>\n

Toracocentesis\u00a0<\/strong>Terap\u00e9utica<\/b><\/p>\n

Se ha demostrado en estudios realizados que la toracocentesis terap\u00e9utica puede resultar bastante \u00fatil para el drenaje de exudados paraneumonicos, se logr\u00f3 evidenciar un resultado favorable en hasta el 76% de los casos luego de 3 intervenciones, sin embargo, tambi\u00e9n se encontr\u00f3 que, si se realiza la toracocentesis con drenaje de m\u00e1s de 450ml en la primera intervenci\u00f3n, esta ten\u00eda mayor riesgo de fallo (1). Por estas razones es que se recomienda la toracocentesis cuando se trata de un exudado peque\u00f1o en estudio de imagen (1-2cm) con apariencia delgada (signo de menisco o anecoico en ultrasonido) y cuando son pocos d\u00edas de sintomatolog\u00eda presente (2). Si bien la toracocentesis puede resultar favorable de forma terap\u00e9utica y es de rutina para el diagn\u00f3stico, esta se asocia a complicaciones que si bien no son muy frecuentes, se asocian a una tasa importante de mortalidad. Estas complicaciones son principalmente asociadas a una toracocentesis de gran volumen, las cuales son: edema pulmonar por reexpansi\u00f3n, neumot\u00f3rax y dolor tor\u00e1cico, como consecuencia de una presi\u00f3n negativa excesiva. Es por tanto que se limita la toracocentesis a no m\u00e1s de 1000ml (4).<\/p>\n

Toracostom\u00eda<\/strong><\/p>\n

La toracostom\u00eda consiste en la introducci\u00f3n de un tubo en la cavidad pleural, este permite un drenaje continuo. No existe un consenso en cuanto al tama\u00f1o del calibre del tubo que se be usar, puesto que entre peque\u00f1o (<14F) o grande (15 -20 F o mayor a 20F) no se ha demostrado en estudios alguna asociaci\u00f3n en cuanto a mayor mortalidad, referencia a cirug\u00eda o bloqueo del flujo (en los de menor calibre) (1,2). Sin embargo, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se prefieren tubos de menor calibre ya que son f\u00e1ciles de introducir y genera menor dolor en el paciente, siempre y cuando puedan ser enjuagado de forma rutinaria con soluci\u00f3n salina y monitorizados (1,2). Cabe resaltar que la disminuci\u00f3n en el flujo en un tubo de menor calibre no es en si por un bloqueo (aunque tambi\u00e9n puede asociarse un bloqueo hasta en el 63% si no es enjuagado rutinariamente), sino, por un empiema loculado donde falla el drenaje del mismo (2).<\/p>\n

Terapia Fibrinol\u00edtica <\/strong><\/p>\n

La terapia intra pleural con fibrinol\u00edticos ha sido motivo de estudio desde hace unos a\u00f1os atr\u00e1s ya que se han encontrado ciertos puntos a favor de la implementaci\u00f3n de esta terapia, sin embargo, faltan m\u00e1s estudios que puedan demostrar un beneficio real y que defina sus pautas de manejo y recomendaciones para la aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo de esta terapia va dirigido al papel del dep\u00f3sito de fibrina involucrado en el exudado loculado y la formaci\u00f3n de adherencias que como resultado dificultan el drenaje y la expansi\u00f3n pulmonar (2).<\/p>\n

El primer estudio realizado logr\u00f3 evidenciar el beneficio del uso de la estreptoquinasa y la uroquinasa mediante el aumento del l\u00edquido drenado del empiema y reducci\u00f3n de la necesidad de cirug\u00eda, sin embargo, este estudio demostr\u00f3 tener un valor limitado dado que se realiz\u00f3 en un poca cantidad de pacientes y adem\u00e1s, la eficacia de la terapia fue representada por el aumento en el volumen de drenado, cuando ya se ha evidenciado que los fibrinoliticos poseen un efecto estimulante de la producci\u00f3n de l\u00edquido pleural. Sin embargo, este estudio fue el que puso un punto de partida para los estudios que m\u00e1s adelante se realizaran procuraran encontrar el beneficio de la implementaci\u00f3n de la terapia con fibrinol\u00edticos (1).<\/p>\n

Uno de los estudios realizados fue el Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST). Su primera edici\u00f3n demostr\u00f3 que no hubo beneficio de la implementaci\u00f3n de la estreptoquinasa, lo que motiv\u00f3 a estudiar otro tipo de agentes para el desbridamiento de fibrina (2). Su segunda edici\u00f3n puso en manifiesto el beneficio de la implementaci\u00f3n intra pleural de activador del plasmin\u00f3geno tisular (t-PA) en combinaci\u00f3n de desoxirribonucleasa (ADNasa) para el empiema, en comparaci\u00f3n del placebo (1, 2, 6, 8). Los resultados obtenidos fueron la disminuci\u00f3n significativa de la opacidad en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax luego de 7 d\u00edas de la aplicaci\u00f3n de la terapia y disminuci\u00f3n de la necesidad de cirug\u00eda (4%, comparado al placebo que es de un 16%) (1). Posterior a este estudio, dado que los resultados fueron prometedores, se publicaron otros art\u00edculos que lograron demostrar una disminuci\u00f3n de la necesidad de una cirug\u00eda de hasta un 91%. (1). Si bien estas cifras parecen prometedoras, se ha evidenciado una tasa de fallo de esta terapia hasta en el 30% de los pacientes (2).<\/p>\n

A su vez, la pauta que se utiliza como dosis de la terapia con fibrinol\u00edticos, fue la implementada en el estudio MIST2 (esto dado a que los estudios realizados posterior a este, demostraron que esa fue la pauta \u00f3ptima para la fibrin\u00f3lisis), la cual se basa en una dosis de tPA de 10mg y ADNasa de 5mg en conjunto, dos veces al d\u00eda con clampeo del tubo de la toracostomia, para permitirle a estos agentes actuar, por al menos 2 horas con posterior drenaje para una fibrin\u00f3lisis efectiva (2, 6, 8). En pacientes en quienes no se demostr\u00f3 una mejor\u00eda cl\u00ednica luego de implementar este r\u00e9gimen por 3 d\u00edas, no se recomienda extender la terapia dado que no demostr\u00f3 un cambio en la tasa de necesidad de cirug\u00eda y, en su lugar, aumenta la estancia hospitalaria (2).<\/p>\n

Si bien, esta terapia a\u00fan carece de estudios en relaci\u00f3n al manejo de esta condici\u00f3n, un art\u00edculo publicado en el 2021 por Chaddha et al., resume una serie de recomendaciones realizadas por un grupo de 18 neum\u00f3logos y 4 cirujanos tor\u00e1cicos de 5 pa\u00edses diferentes para orientar hacia el uso de esta terapia en la practica cl\u00ednica (6). Este grupo de m\u00e9dicos recomiendan la administraci\u00f3n de la terapia fibrinol\u00edtica antes de considerar la cirug\u00eda si se trata de un paciente con un exudado paraneum\u00f3nico en la fase fibrinopurulenta, de lo contrario, si se trata de un empiema (fase organizativa) se sugiere la intervenci\u00f3n por VATS (de ser candidato) (6).<\/p>\n

Ligado a los beneficios encontrados por la serie de estudios realizados en relaci\u00f3n a esta terapia, un estudio logr\u00f3 demostrar que la terapia fibrinol\u00edtica es m\u00e1s costoefectiva que la decorticaci\u00f3n por VATS para un exudado paraneum\u00f3nico en sus primeras fases (definido por costo y margen de utilidad en salud), por lo que a pesar de que la informaci\u00f3n a\u00fan es deficiente en este abordaje, le da un punto a favor para su implementaci\u00f3n (9).<\/p>\n

Irrigaci\u00f3n intra pleural <\/strong><\/p>\n

La irrigaci\u00f3n intra pleural es una nueva terapia que ha probado ser beneficiosa en algunos pacientes con infecci\u00f3n pleural. Esta consiste en un lavado de la cavidad pleural mediante la administraci\u00f3n de bolos de soluci\u00f3n salina por el tubo de la toracostom\u00eda. Un estudio publicado en pacientes con un drenaje incompleto luego de 24 horas de haber sido instaurada la toracostom\u00eda, que fueron sometidos a irrigaci\u00f3n pleural con soluci\u00f3n salina en bolos de 250ml 3 veces al d\u00eda demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n en la necesidad de realizar una cirug\u00eda tras la irrigaci\u00f3n (11%) en comparaci\u00f3n a los pacientes sin irrigaci\u00f3n con solo drenaje por toracostom\u00eda (47%) (1,2). Expertos recomiendan la administraci\u00f3n de irrigaciones solo en los casos de aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la terapia fibrinol\u00edtica (coagulopat\u00eda no corregida) y no son candidatos para cirug\u00eda (6).<\/p>\n

Toracoscop\u00eda <\/strong><\/p>\n

La toracoscopia es una intervenci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva realizada por el neum\u00f3logo, donde se introduce un acceso uniportal el cual permite la entrada de instrumentos semirr\u00edgidos (videoscopio), este facilita la visualizaci\u00f3n de la cavidad pleural, adem\u00e1s de realizar drenaje, pleurodesis con diferentes agentes e inclusive la toma de biopsia (2,4). Esta se realiza en el paciente mediante sedaci\u00f3n y con respiraci\u00f3n espontanea del mismo (2,4).<\/p>\n

Las ventajas de realizar la toracoscopia se pueden resumir ya sea de forma diagn\u00f3stica (para estadiaje, toma de biopsias, e inclusive descartar otra causa no infecciosa de pleuritis) o terap\u00e9utica al realizar pleurodesis, drenaje del espacio pleural e inclusive desbridamiento de adherencias, siempre y cuando no sea una fibrosis que impide la reexpansi\u00f3n pulmonar (2,4). Se ha demostrado que la toracoscopia tiene un resultado positivo evidenciado por la ausencia de necesidad de realizar otro procedimiento en hasta el 75 al 91% de los pacientes, sin embargo, este estudio se realiz\u00f3 en pacientes con un aproximado de 6 d\u00edas de haberse instaurado una toracostom\u00eda con tubo de drenaje, si bien consiste en una t\u00e9cnica m\u00ednimamente invasiva que parece ser eficiente, se requiere de m\u00e1s estudios que confirmen su beneficio como m\u00e9todo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico en el empiema (2,4).<\/p>\n

Manejo Quir\u00fargico <\/strong><\/p>\n

El manejo quir\u00fargico se basa principalmente en drenaje o decorticaci\u00f3n por video assited thoracoscopic surgery (VATS), drenaje abierto o decorticaci\u00f3n por toracotom\u00eda. Este manejo se requiere principalmente en aquellos pacientes en quienes no hubo una respuesta positiva luego del manejo m\u00e9dico, con presencia de sepsis (5 a 7 d\u00edas posteriores al abordaje m\u00e9dico instaurado), o por otro lado, directo a cirug\u00eda en los pacientes que cuentan con evidencia de pulm\u00f3n no expandible, colecciones m\u00faltiples, ultrasonido con datos de hiperecogenicidad y fibrosis pleural, o, tomograf\u00eda computarizada con apariencia gelatinosa y fibrosis (1,2).<\/p>\n

Manejo m\u00e9dico versus Manejo quir\u00fargico <\/strong><\/p>\n

Dado que no se encuentra del todo claro cual abordaje inicial es el ideal, se han realizado una serie de estudios para valorar los resultados y as\u00ed elegir entre un manejo m\u00e9dico (drenaje por toracostomia con o sin terapia intrapleural) o un manejo quir\u00fargico (decorticaci\u00f3n por VATS o toracotom\u00eda) como primer paso.<\/p>\n

Un estudio realizado en el 2004 que comparan los resultados entre drenaje por toracostom\u00eda versus toracotom\u00eda abierta demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n en la estancia hospitalaria (5 d\u00edas) cuando se realiz\u00f3 la toracotom\u00eda abierta que cuando se realiz\u00f3 drenaje por toracostom\u00eda (5), sin embargo, un estudio posteriormente publicado por Semenkovich et al.en el 2019 demostr\u00f3 que la estancia hospitalaria fue menor en drenaje por toracostom\u00eda (media de 14 d\u00edas vs 15 d\u00edas en toracotom\u00eda) (3,7). Adem\u00e1s, se relacion\u00f3 una mayor tasa de complicaciones en aquellos con toracostom\u00eda que los que fueron sometidos a cirug\u00eda abierta (toracotom\u00eda) (5).<\/p>\n

Se estim\u00f3, seg\u00fan un estudio realizado por Semenkovich et al., que el 20% de los pacientes con drenaje por toracostom\u00eda inicial requiri\u00f3 de una toracotom\u00eda posteriormente, y que su tasa de \u00e9xito (no requiri\u00f3 otro procedimiento) a los 30 d\u00edas y supervivencia a los 30 d\u00edas de realizado es de un 37% cuando se trat\u00f3 de una toracostom\u00eda en comparaci\u00f3n a un 58% de los pacientes con toracotom\u00eda (3). La tasa de readmisi\u00f3n y reintervenci\u00f3n tambi\u00e9n demostr\u00f3 ser mayor en aquellos pacientes sometidos a drenaje por toracostom\u00eda (21% de readmisi\u00f3n a los 30 d\u00edas vs 13.4% en toracotom\u00eda) (3,7). Cabe resaltar que la tasa de mortalidad fue mayor cuando el abordaje fue m\u00e9dico y no quir\u00fargico (3, 7), sin embargo, esto puede deberse a que la mayor\u00eda de los pacientes que fueron tratados con drenaje por toracostom\u00eda con o sin implementaci\u00f3n de terapia intra pleural, asociaban comorbilidades mayores y sepsis.<\/p>\n

\u00a0En relaci\u00f3n a la comparaci\u00f3n entre el manejo de un exudado paraneum\u00f3nico tratado por drenaje por toracostom\u00eda versus VATS, se ha demostrado una menor estancia hospitalaria cuando se realiza el procedimiento VATS (12 d\u00edas vs 14 d\u00edas en toracostom\u00eda) y una tasa de ausencia reintervenci\u00f3n 30 d\u00edas posteriores y sobrevida a los 30 d\u00edas de un 55% comparado al 37% en toracostom\u00eda (3, 5). Estos resultados tambi\u00e9n se observaron al estudiar la comparaci\u00f3n entre el drenaje con aplicaci\u00f3n de terapia fibrinol\u00edtica por toracostom\u00eda y desbridamiento o decorticaci\u00f3n por VATS.<\/p>\n

En resumen, si bien, son mejores los resultados cuando se realiza un manejo quir\u00fargico que el m\u00e9dico, esto depende del estado del paciente, sus comorbilidades y si es candidato o no a un manejo invasivo. Por tanto, a grandes rasgos se recomienda que de ser un exudado paraneum\u00f3nico simple, este puede resolver con drenaje por toracocentesis. Si se trata de un derrame paraneum\u00f3nico complicado se prefiere la intervenci\u00f3n por VATS, pero si no es candidato a cirug\u00eda, se puede implementar el drenaje por toracostom\u00eda con aplicaci\u00f3n de terapia fibrinol\u00edtica. En la fase organizativa o empiema, se puede realizar drenaje por toracostom\u00eda con pendiente realizaci\u00f3n de intervenci\u00f3n quir\u00fargica (VATS o toracotom\u00eda) o intervenci\u00f3n quir\u00fargica sin toracostom\u00eda previa si hay importante fibrosis con dificultad de expansi\u00f3n pulmonar (2, 4).<\/p>\n

Cirug\u00eda por Video Assisted Thoracoscopic Surgery y Toracotom\u00eda <\/strong><\/p>\n

El objetivo de la decorticaci\u00f3n es permitir la expansi\u00f3n pulmonar al eliminar la pleura fibrosada. Por muchos a\u00f1os el gold standard fue la decorticaci\u00f3n por toracotom\u00eda (abierta), sin embargo, en la actualidad ha ido en aumento la implementaci\u00f3n de VATS por sus beneficios, por ejemplo, es menos invasiva, requiere menor tiempo de recuperaci\u00f3n y se ha asociado a reducci\u00f3n del dolor, as\u00ed como de complicaciones respiratorias en los pacientes (1, 7).<\/p>\n

Varios estudios han demostrado una tasa de mortalidad hospitalaria de decorticaci\u00f3n por VATS de un 4 a 7% en comparaci\u00f3n a un 10.6% de la toracotom\u00eda (7). El resultado de menor tasa de mortalidad con VATS tambi\u00e9n fue observada en periodo de 30 d\u00edas, 6 meses y 1 a\u00f1o posterior a la intervenci\u00f3n (7).<\/p>\n

Estudios realizados han estimado una tasa de conversi\u00f3n de VATS a toracotom\u00eda que van desde el 3% al 60%, estos valores realmente no pueden definir el \u00e9xito completo de la cirug\u00eda por VATS dado que es dependiente del cirujano operante y adem\u00e1s del tiempo de progresi\u00f3n de la patolog\u00eda que puede dificultar una escisi\u00f3n \u00f3ptima (7).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El empiema es una patolog\u00eda que ha demostrado una incidencia en aumento esto asociado al envejecimiento de la poblaci\u00f3n sus las comorbilidades asociadas, lo que obliga a conocer del tema para un abordaje \u00f3ptimo.<\/p>\n

Dado que su sintomatolog\u00eda es similar a una bronconeumon\u00eda (que a su vez se considera un proceso etiopatogenico del empiema) y cuenta con un r\u00e1pido progreso entre las distintas fases, se debe sospechar lo antes posible para confirmar el diagn\u00f3stico y con ello iniciar la terapia m\u00e9dica o quir\u00fargica correspondiente de manera pronta para evitar complicaciones mayores.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al tratamiento, cada terapia cuenta con sus ventajas y desventajas, demostradas en gran cantidad de estudios, pero que resulta complejo encasillar hacia un manejo concreto. A pesar de que a\u00fan faltan m\u00e1s estudios en este tema, lo descrito anteriormente le permite al m\u00e9dico conocer de los resultados disponibles hasta el momento de cada terapia, para orientar el abordaje del paciente teniendo en cuenta el estado cl\u00ednico en el que este encuentra, por ejemplo, si el paciente es candidato a cirug\u00eda o no, si cuenta con un exudado paraneum\u00f3nico simple o por el contrario es un empiema con fibrosis, y si presenta sepsis o tiene correcta evoluci\u00f3n cl\u00ednica a la antibiotecoterapia.<\/p>\n

La clave para el correcto manejo de esta patolog\u00eda com\u00fan y con alta morbilidad se basa en actuar de manera r\u00e1pida y eficiente ante la sospecha cl\u00ednica, y con ello la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y abordaje personalizado para lograr un resultado beneficioso para el paciente.<\/p>\n

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