{"id":71776,"date":"2023-06-09T11:06:55","date_gmt":"2023-06-09T09:06:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71776"},"modified":"2024-02-28T09:27:16","modified_gmt":"2024-02-28T08:27:16","slug":"patologia-tiroidea-benigna-durante-el-embarazo-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/patologia-tiroidea-benigna-durante-el-embarazo-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Patolog\u00eda tiroidea benigna durante el embarazo: Revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Patolog\u00eda tiroidea benigna durante el embarazo: Revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Laura Carvajal Sol\u00f3rzano<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 511<\/p>\n

Benign Thyroid Pathology During Pregnancy: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 511<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Mar\u00eda\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Laura\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Carvajal\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Sol\u00f3rzano.\u00a0\u00a0\u00a0 San\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jos\u00e9,\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-6159-7838<\/u><\/li>\n
  2. Sophia\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Delgado\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Villalobos.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 San\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jos\u00e9,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2863-6054<\/u><\/li>\n
  3. Mariel\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jim\u00e9nez\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Segura.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 San\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jos\u00e9,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0004-3118-8154<\/u><\/li>\n
  4. Emmanuel\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ram\u00edrez\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 P\u00e9rez.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 San\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jos\u00e9\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-9952-8153<\/u><\/li>\n
  5. Valeria\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rojas\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Chac\u00f3n.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alajuela,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0007-5237-9832<\/u><\/li>\n
  6. Natalia\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Romero\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Morales.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Guanacaste,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0008-5221-7566<\/u><\/li>\n
  7. Carlos\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Valerio\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rodr\u00edguez.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 San\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Jos\u00e9,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Costa\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Rica.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0004-0261-4839<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

    1,<\/sup> 2,<\/sup> 3,<\/sup> 4,<\/sup> 5,<\/sup> 6<\/sup> M\u00e9dicos generales, egresados de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Investigadores independientes.<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Durante el embarazo ocurren varios cambios en la fisiolog\u00eda materna de la gl\u00e1ndula tiroidea con el prop\u00f3sito de mantener los niveles adecuados de las hormonas tiroideas y llevar a cabo de manera satisfactoria la gestaci\u00f3n, sin embargo, existen ciertos factores que pueden afectar tanto el inicio del embarazo as\u00ed como la continuaci\u00f3n del mismo. La patolog\u00eda tiroidea es la segunda afecci\u00f3n endocrinol\u00f3gica m\u00e1s frecuente durante el embarazo, y la m\u00e1s com\u00fan dentro de este grupo corresponde al hipotiroidismo subcl\u00ednico con una prevalencia de hasta un 5%.<\/p>\n

    Para el diagn\u00f3stico de estas patolog\u00edas resulta indispensable el uso de la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) e identificar los s\u00edntomas y signos de estas para que as\u00ed el tratamiento adecuado sea dado de manera oportuna seg\u00fan sea la alteraci\u00f3n. Los valores de TSH var\u00edan seg\u00fan la poblaci\u00f3n estudiada. Sin el debido tratamiento, la disfunci\u00f3n tiroidea materna puede provocar complicaciones serias a la unidad materno-fetal.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>embarazo, tiroides, hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis posparto<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    During pregnancy the physiology of the mother\u2019s thyroid gland presents several changes with the purpose of maintaining adequate levels of thyroid hormones, however, there are certain factors that can affect the beginning and continuation of the pregnancy. Thyroid pathology is the second most common endocrinologic affection during pregnancy, and the most frequent of these corresponds to subclinical hypothyroidism with a prevalence of up to 5%. For the diagnosis of these pathologies it is essential to use Thyroid Stimulating Hormone (TSH) and to identify symptoms as well as signs in the physical exam so that the appropriate treatment is given in a timely manner depending on the alteration. TSH values may vary according to the population studied. Without suitable treatment the maternal thyroid dysfunction can lead to severe complications for both the mother and the fetus.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>pregnancy, thyroid, hypothyroidism, hyperthyroidism, postpartum thyroiditis<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los trastornos tiroideos y su tratamiento durante el embarazo representan un tema de gran importancia para varias ramas de la medicina, puesto que pueden causar un impacto en el seguimiento del embarazo as\u00ed como en el feto. La patolog\u00eda tiroidea corresponde a la segunda afecci\u00f3n endocrinol\u00f3gica m\u00e1s frecuente durante el embarazo, despu\u00e9s de la diabetes mellitus. El trastorno tiroideo m\u00e1s frecuente es hipotiroidismo subcl\u00ednico, con una prevalencia de 1.5-5%, seguido del hipotiroidismo cl\u00ednico con prevalencia de 0.3-1.9%, aunque los porcentajes pueden variar seg\u00fan diferentes estudios. (1, 3)<\/p>\n

    La disfunci\u00f3n tiroidea, de acuerdo con estudios epidemiol\u00f3gicos, es causante de complicaciones graves maternas y fetales: parto pret\u00e9rmino, aborto espont\u00e1neo, bajo peso al nacer (BPN), preeclampsia, diabetes gestacional, necesidad de realizar ces\u00e1rea, admisi\u00f3n a la unidad de cuidados intensivos (UCI), por lo que la identificaci\u00f3n y el manejo adecuado de estos trastornos son de mucha importancia y deben ser reconocidos oportunamente. (2)<\/p>\n

    Para el correcto entendimiento de las patolog\u00edas tiroideas durante el embarazo es fundamental abarcar los cambios fisiol\u00f3gicos que la tiroides presenta durante la gestaci\u00f3n as\u00ed como valorar la funci\u00f3n tiroidea (por lo general se analiza la TSH y la tiroxina). Con respecto a la sugerencia de los valores citados por la Asociaci\u00f3n Americana de la Tiroides (AAT) para la interpretaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea, estos deben ser evaluados seg\u00fan el trimestre en el cual se encuentre la embarazada. (4, 5)<\/p>\n

    El objetivo de este art\u00edculo es proporcionar una revisi\u00f3n actualizada acerca de los aspectos generales de la patolog\u00eda tiroidea benigna durante el embarazo.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 con la b\u00fasqueda de palabras y t\u00e9rminos clave como: embarazo, enfermedad tiroidea, fisiolog\u00eda tiroidea, hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Graves, terapia antitiroidea y tiroiditis posparto. Con respecto a los t\u00e9rminos anteriores, se hizo uso de los conectores: \u201ccon\u201d e \u201cy\u201d para obtener resultados convenientes. Los art\u00edculos fueron tomados de fuentes como las revistas \u201cThyroid\u201d y \u201cFrontiers in Endocrinology\u201d, adem\u00e1s se consult\u00f3 en Google Scholar, UpToDate, SciELO, Elsevier, PubMed, entre otros. Se revis\u00f3 un total de 27 publicaciones en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, de las cuales 20 se encuentran en el periodo entre 2018 – 2023. El alcance de la presente revisi\u00f3n se limita a generalidades de la patolog\u00eda tiroidea durante el embarazo as\u00ed como sus diferentes manifestaciones cl\u00ednicas y su manejo correspondiente.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Fisiolog\u00eda de la tiroides durante el embarazo<\/strong><\/p>\n

    Durante la gestaci\u00f3n ocurren variaciones fisiol\u00f3gicas que afectan directamente el desempe\u00f1o del eje hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fisis-tiroideo (HHT), estas se pueden enumerar:<\/p>\n

      \n
    1. El hipot\u00e1lamo secreta la hormona liberadora de tirotropina (TRH) la cual estimula a las c\u00e9lulas tirotropas de la hip\u00f3fisis para producir la hormona estimulante de la tiroides \u201ctirotropina\u201d (TSH). La TRH no aumenta durante un embarazo normal. Cuando la TRH atraviesa la placenta, estimula la hip\u00f3fisis fetal, lo que a su vez genera la secreci\u00f3n de (6)<\/li>\n
    2. Los niveles en suero de TSH y de la hormona cori\u00f3nica humana (hCG) var\u00edan de acuerdo con la edad gestacional (EG); ambas comparten la subunidad alfa , es por esto que la hCG tiene actividad tirotr\u00f3pica, actuando como estimulante de la tiroides. La TSH disminuye aproximadamente un 80% durante el primer trimestre. (6) El nivel m\u00e1s alto de hCG se alcanza a finales del primer trimestre, generando un aumento transitorio de la tiroxina libre, lo cual a su vez conlleva a una disminuci\u00f3n en los niveles de (7)<\/li>\n
    3. Los niveles de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) en el transcurso del embarazo llegan a duplicarse debido a que el estr\u00f3geno aumenta la cantidad de TBG a nivel hep\u00e1tico y de la sialilaci\u00f3n de TBG, reduciendo la eliminaci\u00f3n de TBG. (5, 7) De esta manera, los niveles de las hormonas tiroideas como tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) aumentan, sin afectar a T4 y T3 El feto depende de la T4 materna. (6)<\/li>\n
    4. La tiroides aumenta la producci\u00f3n de sus hormonas en un 40-100% para satisfacer las nuevas necesidades, esto mediante una hiperplasia glandular y mayor vascularizaci\u00f3n con un aumento de volumen de 3 mL del I trimestre al t\u00e9rmino, por lo que no cumple con la definici\u00f3n de tiromegalia (6)<\/li>\n
    5. El metabolismo del yodo se ve afectado por un aumento en la excreci\u00f3n renal del mismo, por otro lado durante la gestaci\u00f3n se incrementa la demanda, lo que puede originar una alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n (7,8,9) La OMS recomienda una ingesta de yodo aproximada de 250 \u00b5g por d\u00eda en las mujeres embarazadas. (5,10)<\/li>\n<\/ol>\n

      Fisiolog\u00eda de la tiroides fetal<\/strong><\/p>\n

      En el embri\u00f3n la primera gl\u00e1ndula endocrina en formarse es la tiroides; esta se forma a partir del d\u00eda 24 de EG, del endodermo, espec\u00edficamente de la faringe primitiva. La TSH se logra identificar a partir del d\u00eda 28 de EG y proviene, exclusivamente, de la madre. Conforme el embri\u00f3n crece, la tiroides del mismo desciende y a las 7 semanas de gestaci\u00f3n la tiroides adquiere su forma y ubicaci\u00f3n final. Sin embargo, la producci\u00f3n de hormonas por la tiroides fetal no ocurre hasta la semana 18. (3)<\/p>\n

      Hipotiroidismo en el embarazo<\/u><\/strong><\/p>\n

      Se define como la elevaci\u00f3n de la TSH durante la gestaci\u00f3n sin que haya alg\u00fan otro desencadenante como un tumor pituitario secretor de TSH, resistencia a la hormona tiroidea o hipotiroidismo central con TSH biol\u00f3gicamente inactiva. (2, 11, 12) El valor de TSH es variable en distintas poblaciones y ya de por s\u00ed es influenciado por los mismos efectos del embarazo; dicho esto, la AAT recomienda que cada centro de salud proporcione las cifras normales de TSH seg\u00fan el trimestre del embarazo. En caso de no tenerlos, la AAT junto con la Asociaci\u00f3n Americana de Endocrin\u00f3logos Cl\u00ednicos y las Gu\u00edas de la Sociedad de Endocrinolog\u00eda, proporcionan los valores adecuados para cada trimestre; primer y segundo trimestre con un l\u00edmite superior de 2.5 mU\/L y el tercero con un l\u00edmite superior de 3.0 mU\/L. (4, 11, 13, 14)<\/p>\n

      Independientemente de los niveles de T4 libre, un valor de TSH superior a 10 mU\/L puede definir hipotiroidismo cl\u00ednico o manifiesto. (14) Su causa m\u00e1s frecuente es la tiroiditis autoinmune conocida com\u00fanmente como tiroiditis de Hashimoto, aunque se pueden citar otras causas: hipotiroidismo preexistente, cirug\u00eda de la tiroides previa, haber recibido radioterapia por c\u00e1ncer de tiroides, bocio o hipertiroidismo. (2, 11)<\/p>\n

      Con respecto al hipotiroidismo subcl\u00ednico las causas m\u00e1s usuales corresponden a tiroiditis linfoc\u00edtica cr\u00f3nica, suplementaci\u00f3n inadecuada de levotiroxina, interacciones medicamentosas, pobre adherencia al tratamiento as\u00ed como su pobre monitorizaci\u00f3n. (5)<\/p>\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

      El Colegio Americano de Obstetras y Ginec\u00f3logos no recomienda realizar cribado universal para enfermedades tiroideas, aunque siempre se debe buscar patolog\u00eda tiroidea en aquellas mujeres que cumplan con criterios de riesgo para hipotiroidismo. Algunos de los criterios de riesgo: s\u00edntomas de hipotiroidismo, antecedentes heredofamiliares o personales de patolog\u00eda tiroidea, bocio, presencia de anticuerpos TPO, obesidad grado III o mayor \u00edndice de masa corporal, uso de amiodarona o litio, diabetes mellitus tipo 1, antecedente de enfermedades autoinmunes y\/o residir en zona geogr\u00e1fica cuyo d\u00e9ficit de yodo sea de moderado a severo. (2, 15)<\/p>\n

      Siempre se debe tomar en cuenta la cl\u00ednica del paciente y los valores del laboratorio para poder realizar el diagn\u00f3stico correcto. Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas que se pueden\u00a0observar: bradicardia, intolerancia al fr\u00edo, adinamia, xerosis, tricoclasia, aumento de peso, facies abotagadas y retardo en la relajaci\u00f3n de los reflejos osteotendinosos. (15)<\/p>\n

      En cuanto a las consecuencias del hipotiroidismo no tratado durante el embarazo, estas se relacionan seg\u00fan el grado de severidad. Hipertensi\u00f3n arterial, preeclampsia, parto pret\u00e9rmino, BPN, deterioro cognitivo del reci\u00e9n nacido son ejemplos de las secuelas que origina un hipotioidismo manifiesto. (10, 15)<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      La terapia con levotiroxina deber\u00e1 ser iniciada en el caso de un hipotiroidismo sintom\u00e1tico o hipotiroidismo cuyo TSH sea mayor o igual a 10 mU\/L. (10) Por otro lado, en pacientes con hipotiroidismo subcl\u00ednico est\u00e1 indicada solamente si la TSH es mayor que los niveles establecidos seg\u00fan el trimestre, con anticuerpos TPO positivos y, si la TSH es mayor a 2.5 mU\/L pero menor al valor m\u00e1ximo normal, con anticuerpos TPO positivos. (10, 16) La prevalencia de anticuerpos TPO positivos es alrededor de un 8-14% en mujeres en edad reproductiva. (17)<\/p>\n

      Cuando se establece el diagn\u00f3stico y la necesidad de levotiroxina, se recomienda establecer la dosis inicial para hipotiroidismo cl\u00ednico en 1.6 \u00b5g por kilogramo de peso, mientras que en hipotiroidismo subcl\u00ednico la dosis corresponde a 1 \u00b5g por kilogramo de peso. Se precisa obtener nuevas mediciones de TSH cada 4 semanas para valorar mejor\u00eda. (18) El valor de TSH meta en pacientes con hipotiroidismo manifiesto y subcl\u00ednico durante la gestaci\u00f3n y el posparto debe ser <2.5 mU\/L seg\u00fan las gu\u00edas del 2017 de la Asociaci\u00f3n Americana de la Tiroides. (19, 4)<\/p>\n

      En mujeres previamente conocidas hipotiroideas, al iniciar el embarazo requieren un aumento aproximado del 30% de la dosis de levotiroxina anteriormente usada, esto por la elevaci\u00f3n plasm\u00e1tica de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) generada por los estr\u00f3genos maternos. (11, 20)<\/p>\n

      Las consecuencias de un hipotiroidismo mal tratado durante la gestaci\u00f3n se relacionan seg\u00fan el grado de severidad (niveles de TSH); dentro de ellas: aborto, parto pret\u00e9rmino, muerte perinatal, preeclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta, alteraciones en el coeficiente intelectual y en el desarrollo neuropsicol\u00f3gico del feto. Para evitar estas consecuencias se recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina. (3, 11, 15, 18)<\/p>\n

      Hipertiroidismo en el embarazo<\/u><\/strong><\/p>\n

      El hipertiroidismo es menos frecuente que el hipotiroidismo con una prevalencia durante el embarazo de 0.1-0.4%. El hipertiroidismo cl\u00ednico se presenta con concentraciones bajas de TSH y<\/p>\n

      concentraciones elevadas de T4 y T3, las cuales superan los rangos de referencia normales seg\u00fan el trimestre en el cual se encuentra la mujer embarazada. (1, 2) La enfermedad de Graves es la causa m\u00e1s frecuente del hipertiroidismo cl\u00ednico (aproximadamente el 85% de los casos o bien afectando al 0.2% del total de los embarazos), otras causas: bocio multinodular y adenomas t\u00f3xicos. (2, 21, 22) La enfermedad de Graves se logra distinguir debido a la presencia de bocio as\u00ed como oftalmopat\u00eda y mixedema pretibial. (22)<\/p>\n

      El hipertiroidismo subcl\u00ednico, por otro lado, presenta niveles de TSH bajos con niveles normales de T4 y T3, usualmente es transitorio (durante el primer trimestre de embarazo) y es considerado como un hallazgo fisiol\u00f3gico, debido a que su causa es la estimulaci\u00f3n de la tiroides por parte de la hCG. (1, 2) El hipertiroidismo transitorio se resuelve con la disminuci\u00f3n de hCG en las semanas 10-12 del embarazo y no requiere tratamiento con f\u00e1rmacos antitiroideos. (10) Es importante no dejar de lado patolog\u00edas como la mola hidatiforme la cual tambi\u00e9n puede causar hipertiroismo transitorio gestacional. (1, 7, 22)<\/p>\n

      El mal control o ausencia de este aumenta el riesgo de complicaciones como: aborto espont\u00e1neo, parto pret\u00e9rmino, hematomas retroplacentarios, preeclamapsia, insomnio, \u00f3bitos e inclusive insuficiencia cardiaca materna. En el feto puede generar taquicardia, insuficiencia cardiaca e incluso hydrops fetal. (23)<\/p>\n

      La tormenta tiroidea en el embarazo es una complicaci\u00f3n rara de la enfermedad de Graves y su incidencia a\u00fan no est\u00e1 bien establecida; esta patolog\u00eda puede presentarse en un estado hipertiroideo agravado por alg\u00fan estr\u00e9s adicional o alg\u00fan precipitante ya sea una infecci\u00f3n, embarazo, labor y\/o preeclampsia, generando una descompensaci\u00f3n con distintos signos y s\u00edntomas como taquicardia, desregulaci\u00f3n de la temperatura corporal aunado a una alteraci\u00f3n en el estado de conciencia. Puede llegar a causar insuficiencia cardiaca y por eso el manejo debe ser en la UCI. (22) Diagn\u00f3stico<\/em><\/p>\n

      Dentro de las manifestaciones cl\u00ednicas se incluye taquicardia, diaforesis, sensibilidad al calor, ansiedad, disminuci\u00f3n en el peso corporal a pesar de presentar apetito normal o aumentado, tambi\u00e9n suele aparecer tremor distal. Su diagn\u00f3stico se basa en manifestaciones cl\u00ednicas y en estudios de laboratorio. Si existe sospecha se debe realizar TSH y en caso de que se encuentre <0.1 mU\/L, se debe obtener T4 libre o total, si este valor se encuentra normal, se debe solicitar T3 total. (5, 14)<\/p>\n

      Los valores de la TSH van a depender del tipo de la poblaci\u00f3n estudiada y hay variables dependientes como la etnia, ingesta de yodo, \u00edndice de masa corporal y estado materno; sin embargo, la AAT reconoce que para ciertas poblaciones hay escasez de informaci\u00f3n (5, 7), por lo que se propusieron valores en caso de que no haya rangos disponibles para la poblaci\u00f3n; para el primer y segundo trimestre la TSH el valor m\u00e1ximo aceptado como normal es de 2.5 mU\/L y para el tercero de 3.0 mU\/L. (5, 11, 14) Los anticuerpos anti-receptores de TSH tienen bastante utilidad para el diagn\u00f3stico de la enfermedad de Graves. (22)<\/p>\n

      Tratamiento<\/strong><\/p>\n

      El hipertiroidismo transitorio fisiol\u00f3gico del embarazo (mediado por hCG) no requiere de tratamiento alguno. La mayor\u00eda de embarazadas con hipertiroidismo cl\u00ednico deben usar medicamentos antitiroideos (MAT) como las tionamidas, cuya meta principal es disminuir la cantidad de T4 libre mediante la disminuci\u00f3n de la organificaci\u00f3n del yodo y su uni\u00f3n a la monoyodotirosina y diyodotirosina. Ejemplos de medicamentos de este grupo son metimazol (5-30 mg\/d\u00eda), carbimazol (10-40 mg\/d\u00eda) y propiltiouracilo (100-400 mg\/d\u00eda, 2 a 3 veces al d\u00eda). Se debe reevaluar la funci\u00f3n tiroidea cada 4 semanas ya que sobretratar esta patolog\u00eda podr\u00eda causar hipotiroidismo fetal debido a que estos medicamentos atraviesan la placenta. (5, 24) La meta del tratamiento con MAT es mantener un estado eutiroideo en la paciente con la dosis m\u00ednima posible. En mujeres con s\u00edntomas leves se puede considerar la suspensi\u00f3n de los MAT. (22)<\/p>\n

      Si la paciente antes de estar embarazada se encuentra en tratamiento farmacol\u00f3gico con metimazol este debe ser sustituido por propiltiouracilo (PTU) y reevaluar la funci\u00f3n tiroidea en 2 semanas. (25)<\/p>\n

      Se prefiere el uso de PTU en el primer trimestre sobre el metimazol y carbimazol debido a que estos \u00faltimos se han relacionado con un aumento en la incidencia de malformaciones cong\u00e9nitas. Posteriormente, en el segundo y tercer trimestre se prefiere metimazol, aunque la terapia con PTU puede ser continuada. Aproximadamente un 3-5% de las pacientes presenta efectos secundarios, siendo el m\u00e1s frecuente la reacci\u00f3n al\u00e9rgica. (2)<\/p>\n

      Entre los efectos adversos de PTU se encuentra: hidronefrosis, quistes faciales, agranulocitosis, hepatotoxicidad y vasculitis (2); por otro lado, los efectos adversos identificados con el uso de metimazol y carbimazol son atresia coanal, atresia esof\u00e1gica, aplasia cutis y onfalocele. (24)<\/p>\n

      Los betabloqueadores (por ejemplo propranolol 10-40 mg cada 6 u 8 horas) se usan para tratar la sintomatolog\u00eda en conjunto con los MAT, y al igual que los MAT, deben ser usados con las dosis m\u00e1s bajas posibles porque se han relacionado con restricci\u00f3n de crecimiento intrauterino (RCIU), bradicardia fetal e hipoglicemia neonatal. (24)<\/p>\n

      El yodo radioactivo est\u00e1 contraindicado y la tiroidectom\u00eda se recomienda solo en algunos casos espec\u00edficos como reacciones adversas a MAT y pobre adherencia al tratamiento, preferiblemente en el segundo trimestre. (2, 5, 24)<\/p>\n

      Uso de MAT y lactancia materna:<\/em><\/strong><\/p>\n

      A partir de varios estudios se logr\u00f3 concluir que PTU y metimazol son secretados en cantidades peque\u00f1as en la leche materna (LM), por lo que la exposici\u00f3n de un neonato a LM de una madre en tratamiento con MAT es m\u00ednima. (2) Se considera una lactancia materna segura cuando las dosis de PTU son menores a 450 mg\/d\u00eda o metimazol 20 mg\/d\u00eda y se recomienda monitoreo de la funci\u00f3n tiroidea del neonato. (4, 25)<\/p>\n

      Tiroiditis Postparto (TP):<\/u><\/strong><\/p>\n

      Se clasifica como una condici\u00f3n autoinmune la cual cursa con inflamaci\u00f3n linfoc\u00edtica de la tiroides. Este tipo de tiroiditis suele manifestarse hasta 1 a\u00f1o despu\u00e9s de una gestaci\u00f3n o un aborto. Lo m\u00e1s com\u00fan es que se presente en mujeres con antecedentes de enfermedades autoinmunes (por ejemplo, diabetes mellitus). Presenta elevaciones de anticuerpos antitiroideos (ATA) y puede llegar a desarrollar un hipotiroidismo primario autoinmune. Un factor de riesgo es el haber presentado un episodio de tiroiditis posparto en un embarazo previo (hasta en un 70%). (26)<\/p>\n

      La tiroiditis posparto causa un agotamiento de las reservas de hormonas tiroideas, normalmente hay una progresi\u00f3n a eutiroidismo y luego a hipotiroidismo, para que posteriormente se de la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea. (10, 27) La mayor\u00eda de las pacientes con esta disfunci\u00f3n recuperan la funcionalidad tiroidea en 1 a\u00f1o, aunque tambi\u00e9n puede mantenerse en un estado de hipotiroidismo o llegar a desarrollarlo gradualmente posterior a la recuperaci\u00f3n (10-20%). (4, 26, 27) Se recomienda tomar niveles de ATA 4 meses despu\u00e9s del parto en mujeres en las cuales se sabe que presentan elevaciones de estos anticuerpos. (27)<\/p>\n

      No se ha demostrado que se pueda prevenir la TP con la administraci\u00f3n de yodo o T4 en embarazadas con ATA elevados. Sin embargo, la suplementaci\u00f3n con selenio presenta beneficios para la disminuci\u00f3n en la actividad inflamatoria en mujeres embarazadas con hipotiroidismo\u00a0autoinmune y tambi\u00e9n reduce el riesgo de TP en mujeres con anticuerpos peroxidasa tiroideos positivos. (26)<\/p>\n

      Con respecto al tratamiento de la etapa tirot\u00f3xica no se recomienda la utilizaci\u00f3n de MAT, debido a que es una tiroiditis destructiva en la cual la s\u00edntesis de las hormonas no est\u00e1 aumentada. Durante esta fase se puede ofrecer propranolol a dosis bajas en caso de que se presente con sintomatolog\u00eda; esta terapia farmacol\u00f3gica es segura para la lactancia materna y se debe extender por pocas semanas. (4) Una vez resuelta esta fase, se debe solicitar la TSH en 4 – 8 semanas para evaluar la etapa hipotiroidea. (26)<\/p>\n

      El tratamiento para la fase hipotiroidea corresponde a levotiroxina si se encuentra levemente sintom\u00e1tica o en caso que se est\u00e9 pensando en otro embarazo. 12 meses despu\u00e9s de haber recibido levotiroxina se puede iniciar con el descenso gradual de la misma, con seguimiento de TSH cada 6-8 semanas. (4, 26)<\/p>\n

      A toda aquella mujer que haya presentado TP se le debe de medir los niveles de TSH anualmente en b\u00fasqueda de hipotiroidismo. (4)<\/p>\n

      Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. La comprensi\u00f3n de la fisiolog\u00eda materna tiroidea y los cambios de esta durante la gestaci\u00f3n resultan imprescindibles para el diagn\u00f3stico as\u00ed como el manejo de las distintas disfunciones tiroideas que pueden ocurrir a lo largo de \u00e9ste.<\/li>\n
      2. Est\u00e1 demostrado que la patolog\u00eda tiroidea benigna durante el embarazo puede causar graves consecuencias para la unidad materno-fetal, las cuales mediante el uso del tratamiento farmacol\u00f3gico adecuado se pueden prevenir y evitar.<\/li>\n
      3. A pesar de que hoy en d\u00eda no se utiliza un cribado universal para las enfermedades tiroideas en el embarazo, es importante que el m\u00e9dico analice y estudie a la paciente embarazada en b\u00fasqueda de cl\u00ednica sugestiva de trastornos tiroideos y as\u00ed iniciar los estudios correspondientes.<\/li>\n<\/ol>\n

        Conflictos de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n

        No existe alg\u00fan conflicto de inter\u00e9s por declarar.<\/p>\n

        Financiamiento<\/strong><\/p>\n

        Los autores no recibieron financiamiento alguno por o para realizar este art\u00edculo.<\/p>\n

        Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

          \n
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