{"id":71787,"date":"2023-06-12T09:35:34","date_gmt":"2023-06-12T07:35:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=71787"},"modified":"2024-02-28T09:26:08","modified_gmt":"2024-02-28T08:26:08","slug":"tunelitis-asociada-a-cateter-de-tenckhoff-reporte-de-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tunelitis-asociada-a-cateter-de-tenckhoff-reporte-de-caso\/","title":{"rendered":"Tunelitis asociada a cat\u00e9ter de Tenckhoff. Reporte de caso"},"content":{"rendered":"

Tunelitis asociada a cat\u00e9ter de Tenckhoff<\/strong>. Reporte de caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Gonzalo Bogantes V\u00edquez<\/p>\n

Vol. XVIII; n\u00ba 11; 515<\/p>\n

Case report of tenkoff catheter-associated tunnelitis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/05\/2023<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/06\/2023<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. N\u00famero 11 Primera quincena de Junio de 2023 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XVIII; n\u00ba 11; 515<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Gonzalo Bogantes V\u00edquez, Hospital M\u00e9xico, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Josu\u00e9 Gonz\u00e1lez Cubero, Casa de Misericordia Pbro. Carlos Mar\u00eda Ulloa, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Johan Ram\u00edrez Campos, Hospital Rafael \u00c1ngel Calder\u00f3n Guardia, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Melissa Z\u00fa\u00f1iga Silva, Uvita Urgent Care, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Cada vez son m\u00e1s los casos recurrentes por infecci\u00f3n del t\u00fanel subcut\u00e1neo, empleado para la realizaci\u00f3n de di\u00e1lisis peritoneal cr\u00f3nica ambulatoria, llegando hasta la suspensi\u00f3n del cat\u00e9ter<\/p>\n

Las infecciones asociadas a di\u00e1lisis peritoneal (DP), corresponden a la principal complicaci\u00f3n de los pacientes en esta terapia de reemplazo renal, disminuyendo la sobrevida de la membrana peritoneal y empeorando el pron\u00f3stico del paciente. El reconocimiento precoz y un tratamiento oportuno de \u00e9stas son fundamentales para preservar esta modalidad dial\u00edtica.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento se recomienda iniciar con antibi\u00f3ticos de amplio espectro que cubran contra bacterias Gram positivas y Gram negativas. La v\u00eda de administraci\u00f3n preferible para los antibi\u00f3ticos es intraperitoneal debido a que ha mostrado ser superior a la v\u00eda intravenosa y mostrar menos efectos adversos de irritaci\u00f3n gastrointestinal, con una permanencia intraperitoneal del f\u00e1rmaco de al menos 6 horas.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: di\u00e1lisis peritoneal, infecciones, reemplazo renal, \u00a0antibi\u00f3ticos, \u00a0amplio espectro.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The cases of infection of the subcutaneous tunnel, used for chronic ambulatory peritoneal dialysis, are increasing, leading to the suspension of the catheter.<\/p>\n

Infections related to peritoneal dialysis (PD) are the main complication of the patients in the therapy of kidney replacement, decreasing the survival of the peritoneal membrane and worsening the patient’s prognosis. Early recognition and suitable treatment are fundamental to preserving this dialysis modality.<\/p>\n

It is encouraged to start the treatment with broad-spectrum antibiotics that cover Gram-positive and Gram-negative bacteria. The preferable administration route for the antibiotics is intraperitoneal since it has shown to be superior to the intravenous route by presenting less adverse effects of gastrointestinal irritation with an intraperitoneal permanence of the drug of at least 6 hours.<\/p>\n

KEYWORDS: peritoneal dialysis, infections, \u00a0kidney replacement, \u00a0antibiotics,\u00a0 broad-spectrum.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Dentro de los padecimientos cr\u00f3nicos que presentan la mayor\u00eda de las personas actualmente se encuentra la enfermedad renal cr\u00f3nica avanzada, resaltando que la prevalencia e incidencia se encuentra en aumento (1). Ante esto tenemos que el trasplante renal es la soluci\u00f3n m\u00e1s acertada, sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes debe cursar por un periodo de lista de espera para trasplante (2); en cuanto a la hemodi\u00e1lisis el gran costo de estas unidades para sustituci\u00f3n renal es muy alto. (3)<\/p>\n

Una de las barreras que se presenta ante estos pacientes son las infecciones asociadas a di\u00e1lisis peritoneal ya que representan gran morbimortalidad y corresponden a la segunda causa de muerte en los pacientes con ESRD, precedido \u00fanicamente por la enfermedad cardiovascular. (1-4-5)<\/p>\n

Ante lo anterior tenemos que el entrenamiento para que estos pacientes puedan realizar este procedimiento desde su hogar conlleva las limitantes en el manejo de las t\u00e9cnicas empleadas, tanto al cuido del cat\u00e9ter para di\u00e1lisis (Tenkoff) como a las t\u00e9cnicas del lavado de manos antes y despu\u00e9s de realizar la di\u00e1lisis peritoneal.<\/p>\n

La peritonitis contin\u00faa siendo la principal complicaci\u00f3n de la di\u00e1lisis peritoneal y la causa m\u00e1s importante de hospitalizaci\u00f3n; el riesgo de desarrollar peritonitis es una de las barreras m\u00e1s importantes para la utilizaci\u00f3n de la di\u00e1lisis peritoneal, entre los riesgos asociados al aumento del desarrollo de la peritonitis son diabetes mellitus, edad avanzada, g\u00e9nero femenino, h\u00e1bito de fumado, alto \u00edndice de masa corporal previo al inicio de la di\u00e1lisis peritoneal, y la necesidad de hemodi\u00e1lisis previa. (2-6-7)<\/p>\n

Relacionado a la peritonitis tenemos que se ha descrito que un 50-60% de las infecciones son secundarias a bacterias Gram positivas, un 10-25% por bacterias Gram negativas, un 15% a cultivos negativos y el resto corresponde a infecciones por hongos, micobacterias y otros organismos. (3-6-8)<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Se trata de un masculino de 45 a\u00f1os, conocido portador de enfermedad renal cr\u00f3nica estadio V con cat\u00e9ter Tenkoff para soporte renal con di\u00e1lisis peritoneal cr\u00f3nica ambulatoria, hipertensi\u00f3n arterial, independiente para actividades b\u00e1sicas e instrumentales para la vida diaria.<\/p>\n

Consulta con historia de 2 d\u00edas de evoluci\u00f3n de dolor, eritema circundante y salida de secreci\u00f3n purulenta levemente f\u00e9tida en sitio de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter Tenkoff, ante el riesgo de peritonitis bacteriana se decide hospitalizaci\u00f3n para antibioticoterapia intravenosa. Se realiza valoraci\u00f3n con ultrasonido abdominal donde se diagnostica tunelitis asociado a cat\u00e9ter Tenkoff, se observa adem\u00e1s una colecci\u00f3n intraabdominal de 7 cc, se solicita citolog\u00eda de l\u00edquido peritoneal que descarta peritonitis bacteriana por lo que se decide cubrir con ceftazidime por 7 d\u00edas, sin embargo, usuario con mejor\u00eda infra-\u00f3ptima, se realiza cambio de cat\u00e9ter peritoneal, se solicita valoraci\u00f3n por infectolog\u00eda quienes indican extensi\u00f3n de antibioticoterapia con ceftazidime 14 d\u00edas asociado a vancomicina 1,5 g STAT con repetici\u00f3n de la dosis a los 10 d\u00edas, eventualmente curs\u00f3 con franca mejor\u00eda de cl\u00ednica y de bioqu\u00edmica.<\/p>\n

Asociado a tratamiento dirigido a proceso infeccioso se determina necesidad de continuar con di\u00e1lisis peritoneal con el siguiente esquema de intercambios: d\u00eda uno 1,5%, d\u00eda dos 1,5%, d\u00eda tres 1,5% y d\u00eda cuatro 4,25%, al cuarto d\u00eda usuario con datos de deshidrataci\u00f3n con balance negativo de 8 litros, ante esto decide realizar cambio en esquema de intercambio a cuatro d\u00edas: los primeros 3 d\u00edas 1,5% y el cuarto d\u00eda se disminuye de 4,5% previo a 2,3% con lo cual presenta franca mejor\u00eda de estado de hidrataci\u00f3n.<\/p>\n

Cursa posteriormente con franco buen estado general, sin datos de fiebre, hemo-din\u00e1micamente estable, adecuada hidrataci\u00f3n, sin datos de dificultad ventilatoria y con oximetr\u00eda adecuadas; no presenta dolor, no hay datos de infecci\u00f3n ni sangrado por sitio de inserci\u00f3n de cat\u00e9ter, se egresa con seguimiento por nefrolog\u00eda en consulta externa.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En cuanto al manejo m\u00e9dico de la tunelititis establecemos que la contenci\u00f3n del proceso infeccioso es vital para evitar complicaciones futuras que repercutir\u00edan de manera negativa en el usuario, complicaciones que van desde peritonitis hasta p\u00e9rdida del cat\u00e9ter; en primer lugar el manejo esta guiado hacia la sospecha de infecci\u00f3n por Staphylococcus aureus<\/u> ya se considera que este microorganismo es el principal causante de esta infecci\u00f3n en su mayor\u00eda, y en algunas ocasiones nos encontramos con pseudomonas.<\/p>\n

Tomando en cuenta lo anterior afirmamos que ante la sospecha de infecci\u00f3n aguda, cr\u00f3nica o dudosa se debe realizar una tinci\u00f3n de Gram y una ecograf\u00eda de este. (9)<\/p>\n

La detecci\u00f3n de leucocitos en el Gram es se\u00f1al inequ\u00edvoca de inflamaci\u00f3n por infecci\u00f3n local y descarta la colonizaci\u00f3n del orificio por un microrganismo determinado, requiriendo por tanto antibioterapia sist\u00e9mica oral, intraperitoneal o intravenosa, pero no local, ya que \u00e9sta se ha demostrado ineficaz (10)<\/p>\n

Siendo evidente que la terapia antibi\u00f3tica debe comenzar de inmediato sin la espera del resultado del cultivo, se debe iniciar con antibi\u00f3ticos de amplio espectro contra Gram + y Gram-, siendo Ciprofloxacino oral 500-700mg c\/12h la mejor opci\u00f3n inicial tomando en cuenta la funci\u00f3n renal y el peso. (11)<\/p>\n

Posteriormente una vez obtenido el resultado del cultivo, y una vez conocida la sensibilidad al antibi\u00f3tico, se tratar\u00e1 seg\u00fan antibiograma. La duraci\u00f3n del tratamiento debe ser prolongada, no menos de dos semanas, con vigilancia semanal de la evoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n, pudiendo extenderse hasta cuatro semanas. Si en este tiempo no se logra remisi\u00f3n, habr\u00e1 que pensar en otras medidas, incluida la suspensi\u00f3n del cat\u00e9ter. Es importante dentro de la elecci\u00f3n de la antibioticoterapia tomar en cuenta el sinergismo, para de esta manera acelerar la curaci\u00f3n y disminuir la resistencia bacteriana. (9)<\/p>\n

M\u00e1s del 60% de las infecciones por Gram positivos van a ser por Staphylococcus aureus, por tanto, la elecci\u00f3n emp\u00edrica de un antibi\u00f3tico antiestafiloc\u00f3cico es recomendable. (12, 13) troidle brady el antibi\u00f3tico m\u00e1s usado por su comodidad, acci\u00f3n\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 seguridad es la vancomicina. Se recomienda guiar el inicio de la antibioticoterapia seg\u00fan sospecha, y se realiza generalmente con cefalosporinas de primera generaci\u00f3n, cefalexina o cefalotina, pero hay que advertir que m\u00e1s del 50% de los Staphiloccocos Aureus son resistentes, por tanto, ser\u00e1 necesario un antibiograma para estar seguros de lo que estamos tratando. La sulfamida, sulfametoxazol trimetoprim, por su buena tolerancia, costo\/beneficio, su penetrabilidad en los tejidos inflamados y la seguridad, tambi\u00e9n se ha empleado, pero tiene el inconveniente de aparici\u00f3n de resistencias en tratamientos prolongados.\u00a0 Los antibi\u00f3ticos con acci\u00f3n sinergia empleados sobre todo contra la infecci\u00f3n por Staphiloccocos Aureus son la rifampicina y la clindamicina<\/p>\n

La mayor\u00eda de las infecciones por Gram negativos son debidas a pseudomonas principalmente, la xantomona. (14)\u00a0 Por tanto, la antibioterapia habr\u00e1 que dirigirla contra las pseudomonas, siendo lo m\u00e1s usados: ciprofloxacino, amigluc\u00f3sidos y cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n, en concreto la ceftazidima. (15). Cuando la infecci\u00f3n es causada por Pseudomonas aeruginosa, la antibioterapia espec\u00edfica en muchos casos es poco exitosa y habr\u00e1 que acudir al tratamiento coadyuvante como el destapamiento y pelado del dacr\u00f3n externo, con limpieza de los tejidos del lecho subcut\u00e1neo del cat\u00e9ter.\u00a0 Si con un tratamiento combinado de ceftazidima y un aminogluc\u00f3sido, por ejemplo, a las dos semanas, no hay mejor\u00eda, lo mejor ser\u00e1 retirar el cat\u00e9ter, plantearlo antes en caso de sospecha de peritonitis.<\/p>\n

Es importante tomar estas medidas preventivas para lograr evitar cualquier complicaci\u00f3n que evite la retirada del cat\u00e9ter subcut\u00e1neo.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La clave del tratamiento de la tunelitis se basa en el inicio oportuno de antibioticoterapia emp\u00edrica guida por sospecha y eventualmente esta debe ser dirigida seg\u00fan tinci\u00f3n de Gram.<\/p>\n

El tratamiento consecuente debe estar guiado por el resultado del cultivo para poder crear la gu\u00eda terap\u00e9utica enfocada en el microorganismo especifico, tomando siempre en cuenta el resultado de la prueba de sensibilidad a antibi\u00f3ticos, esto con el fin de poder evitar complicaciones.<\/p>\n

Entre las posibles complicaciones m\u00e1s frecuentes tenemos, necesidad de retiro del cat\u00e9ter y peritonitis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA <\/strong><\/p>\n

    \n
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      \n
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